Papel de las prótesis endoscópicas en el tratamiento de las estenosis en pacientes con enfermedad de Crohn

Transcripción

1 Revisiones Papel de las prótesis endoscópicas en el tratamiento de las estenosis en pacientes con enfermedad de Crohn Ferran González-Huix 1, Carmen Loras Alastruey 2 1 Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Clinica Girona, Girona. 2 Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa. Resumen La estenosis es una de las formas de presentación fenotípica de la enfermedad de Crohn (EC). La cirugía de resección intestinal o la plastia quirúrgicas son la opción terapéutica indicada, cuando se ha perdido la respuesta al tratamiento médico. Las dilataciones neumáticas endoscópicas son efectivas en casos seleccionados de estenosis cortas, con poca inflamación y sobre todo cuando aparecen en anastomosis quirúrgicas previas. La colocación de stents a nivel de las estenosis por EC son una opción teóricamente atractiva pero de la que hay escasísima experiencia clínica publicada. Las indicaciones y el tipo de stent a utilizar no se conocen. Los escasos datos publicados sugieren que deben utilizarse stents cubiertos, con intención de ser extraídos a las pocas semanas de su inserción, en estenosis con poca inflamación y administrando a la vez tratamiento antiinflamatorio. Su indicación se debe limitar a los pacientes con estenosis cortas recidivantes sintomáticas que tengan riesgo quirúrgico alto y requieran dilataciones repetidas. Es necesario investigar el efecto de este tipo de tecnología endoscópica sobre la mucosa inflamada de la EC. Summary The structuring disease phenotype is one of the distinct symptom complex phenotypes for patients with Crohn s disease (CD). Intestinal resection or stricturoplasty is the therapy indicated when the response to medical treatment is loss. Endoscopic therapy including pneumatic balloon dilatation has been used over a long period of time in selected patients with scarred and short Crohn s strictures specially those appearing in previous surgical anastomosis. The role of endoluminal stenting in this setting is an attractive option with controversial and limited data. The indications and type of stent to use are unknown. Authors recommend use covered stents with intention to remove in short periods of time after insertion and administering concomitant anti-inflammatory therapy. Indications should be limited to recurrent short symptomatic strictures in high surgical risk patients and/or after repeated dilatations. Further studies are necessary to known the effect of stent over inflammatory CD mucosa and clarify the impact of this endoscopic technology on the management of Crohn s fibroestenosing disease. Palabras clave Enfermedad de Crohn. Estenosis. Prótesis expandibles. Keywords Crohn s disease, stricture, stent. Introducción La estenosis en la EC se produce como consecuencia de la inflamación crónica transmural que se sigue de procesos de remodelación tisular, con hipertrofia de las células mesenquimales, hiperplasia y fibrosis. Aparece, de forma más frecuente, en íleon terminal, en las anastomosis ileocólicas y en el recto, y se reconoce como clínicamente relevante cuando se constata un estrechamiento constante de la luz intestinal con dilatación pre-estenótica acompañada de síntomas obstructivos. Aproximadamente un tercio de los pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) presentan estenosis en los primeros 10 años del diagnóstico (1). La historia natural de las formas estenosantes de EC muestra que al menos el 40% de los pacientes que han requerido una resección ileal por estenosis presentan nueva sintomatología obstructiva tras 4 años de la intervención y que se hace necesario reintervenir al 50% en el periodo de 15 años tras la cirugía inicial (2). 151

2 La consecuencia final de resecciones repetidas por estenosis puede llegar a ser un síndrome de intestino corto. Otros datos epidemiológicos de interés son el hecho reconocido de que esta complicación es más frecuente en la EC que en la colitis ulcerosa y que su incidencia es mucho mayor en la EC que afecta sólo al intestino delgado respecto a la que se localiza exclusivamente en colon (64 % versus 5%). Un metaanálisis evaluando 516 pacientes con EC que requieren plastias de estenosis (estricturoplastias) por clínica obstructiva refractaria indica que el 32% de las mismas se realizan en íleon terminal, el 36% en yeyunoíleon y el 24% en yeyuno, produciéndose recurrencia de la estenosis en el lugar de la plastia en un 2,8 a 5% (3). Tratamiento de la estenosis en la enfermedad de Crohn La cirugía con resección o la estricturoplastia ha sido el tratamiento clásico y habitual de los pacientes con EC que presentan estenosis sintomáticas que no responden a la terapéutica médica habitual incluyendo esteroides, inmunosupresores y fármacos biológicos. Desde hace más de dos décadas se han intentado tratamientos endoscópicos de esta complicación que, esencialmente, han consistido en la dilatación de la estenosis con balones neumáticos, y ocasionalmente bujías, y la inyección de substancias antiinflamatorias o infliximab directamente en la zona de la estenosis, tras haberla dilatado. La eficacia de la dilatación es relativa ya que solo está indicada en estenosis cortas, en número reducido (3 o menos), y con poca o ninguna inflamación asociada. El resultado es mejor en pacientes con estenosis a nivel de anastomosis previas y el riesgo menor cuando la inflamación asociada es poco importante. Un metaanálisis recientemente publicado indica que la efectividad de las dilataciones en esta situación es del 34% con una sola dilatación y de un 24% adicional con dilataciones repetidas (4). Sin embargo el problema de la reestenosis repetida tratada con nuevas dilataciones neumáticas motiva, en un número significativo de casos, que finalmente, sea necesario intervenir al paciente para obtener una resolución clínica eficaz de la estenosis. La impresión general es que ello ocurre con mayor frecuencia cuando existe inflamación asociada no controlada. Por ello, se ha preconizado el uso de tratamiento concomitante con esteroides, o bien inmunosupresores y/o fármacos biológicos, sistémicos, tópicos o inyectados en el punto de la estenosis (5,6). Prótesis expandibles en el tratamiento de la estenosis por enfermedad de Crohn La colocación de prótesis expandibles en la estenosis por EC se ha indicado en pacientes con riesgo quirúrgico alto o contraindicación para la cirugía que presentaban estenosis recidivantes sintomáticas (7). La evolución tecnológica de las prótesis expandibles digestivas en los últimos años y su efectividad demostrada en el tratamiento de la estenosis maligna del tubo digestivo, ha permitido aplicar esta tecnología para resolver las estenosis benignas de cualquier origen y localización y, entre ellas, las consecuentes a la EC. El objetivo de las prótesis o stents digestivos es recanalizar la luz intestinal obstruida, generalmente por procesos tumorales o inflamatorios, y mantenerla permeable a fin de resolver el cuadro obstructivo agudo del paciente y permitir la aplicación de las medidas terapéuticas adecuadas. Los stents expandibles en el colon inicialmente fueron utilizaron como tratamiento paliativo definitivo de la obstrucción maligna del colon, sin intención de ser extraídas después de su colocación. La evidencia de que los stents pueden conseguir este objetivo recanalizador evitando la cirugía y con costes presumiblemente más bajos, ha extendido sus indicaciones y ha estimulado el diseño de nuevos stents de material, funciones y características más adecuadas a la causa de la estenosis. En indicaciones benignas y para determinadas localizaciones se han diseñado stents totalmente cubiertos para facilitar su extracción posterior. Así hoy en día se dispone de prótesis expandibles metálicas, de plástico y biodegradables, de diferentes longitudes y diámetros, con cobertura de silicona parcial o total y con diferentes sistemas de transporte y liberación que pueden permitir su colocación, prácticamente, en cualquier localización del tracto digestivo alto, colon e incluso en íleon terminal (8,9) (Figura 1). En la enfermedad de Crohn la experiencia mundial publicada sobre la colocación de stents expandibles es muy corta y se recoge en la Tabla I (7, 10-15). En total son 8 estudios de casos clínicos que incluyen 10 pacientes a los que se han insertado 17 stents, siendo la serie más larga de 2 casos. Todos ellos presentaban estenosis sintomáticas generalmente recidivantes aunque en 6 casos no se había rea lizado antes ninguna dilatación. En 5, las estenosis eran rectocólicas, en 4 a nivel de anastomosis ileocólicas, y en uno en la válvula ileocecal. Se insertaron diferentes tipos de prótesis: 9 no recubiertas, 2 parcialmente recubiertas y 6 con cobertura completa. En 4 casos el stent se insertó con éxito como puente a una cirugía ya programada, mientras que en otros tres pacientes se consiguió la resolución de la estenosis a los 2 meses, 3 años y 4,5 años. Un paciente, falleció de una neoplasia no relacionada con la enfermedad, a los 19 meses de la inserción del stent, y otros dos, a los que se colocó stents no recubiertos, presentaron complicaciones graves relacionadas con el mismo: uno perforación y otro perforación y fístula a los 51 y 32 meses del procedimiento respectivamente. En nuestro medio se ha realizado una revisión retrospectiva (16) (Tabla II), que ha recogido la experiencia de 6 hospitales incluyendo un total de 11 pacientes. Todos ellos en tratamiento con inmunosupresores y/o fármacos biológicos por estenosis sintomáticas refractarias por EC. En 3 la estenosis se localizaba en sigma, en 2 en el colon y en 6 a nivel de anastomosis ileocólicas. En 9 casos se ha- 152 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

3 REVISIONES a) Stent totalmente cubierto TTS. b) Stent de plástico tipo Poliflex. c) Stent metálico totalmente cubierto no TTS. d) Stent biodegradable no TTS. Figura 1. Diferentes tipos de stent de colon. Tabla I. Casos publicados de colocación de prótesis expandibles en la enfermedad de Crohn. Autor Año Nº Localización Longitud Trat. Previo Tipo Stent Tiempo (seg.) Evolución Matsuhashi 1997/ Colon - DB 1 SR (15x50 mm) 1 m ME OK a los 3 a IC anast DB 3 SR? 5 m ME OK a los 4,5 a Whole Colon - No 1 SNR - TB 3 set IQ* Wada Colon - No 1 SNR 32 m KO perf y fístula Bickston Ileo-cecal - DB 2 SNR (10x60 mm) 8 set OK a los 2 m* Dafnis Colon 5 cm No 4 SNR (22x90 mm) 19 m Exitus x n. pulm Martines IC anast 6 cm DB 1 SR (18/24x80 mm) 1 set IQ* Small Recto - No 2 SPR (30x117-57) 1 set IQ* Keranen Anast - No 1SR 1,5 m IQ* 1 SNR 51 m KO perf IC: ileo-cólica; DB: dilat balón; SR: stent recubierto; TB: traqueo-bronquial; SNR: stent no recubierto; SPR: stent parcialmente recubierto; IQ*: puente a cirugía. Vol. 10 Nº 3 Año

4 Tabla II. Revisión retrospectiva de los pacientes con estenosis sintomática por EC a los que se colocó un stent expandible en España. Pacientes Localización Longitud Tratamiento previo Tipos prótesis Tiempo Evolución 1 Sigma 3 cm Dilatación (x 6) PR 20x80 4 semanas Recidiva 6 m PR 20x80 1 semana 11 meses SR 2 Anastomosis IC 5 cm Dilatación + inyección esteroides (x5) PR 20x60 6 semanas 18 meses SR 3 Colon 4 cm Dilatación (x1) R 24x80 5 semanas 48 meses SR 4 Sigma 2 cm Dilatación (x2) R 20x80 4 meses Recidiva 5 Anastomosis IC 2 cm Dilatación (x3) R 20x60 2 semanas (migración espontánea) 7 meses SR 6 Anastomosis IC 4 cm Dilatación (x4) R 20x60 8 semanas Recidiva 13 m IQ 7 Sigma 3 cm Dilatación (x2) R 20x60 5 días migración IQ a los 3 m 8 Anastomosis IC 6 cm No R 20x60 Pdt. extracción Pendiente PR 20x90 9 Doble estenosis - No R las 2 8 semanas migración Dilatación a los de colon 22x60/18x50 12 m 4 m SR 10 Anastomosis IC - Dilatación (x1) R 18x60 1 sem migración 3 años SR R 18x60 Recolocada 2 meses 11 Anastomosis IC 2 cm Dilatación (x4) R 16x60 Migración 3 semanas IQ IC: ileo-cólica; PR: parcialmente recubierta; R: recubierta; SR: sin recidiva; IQ: intervención quirúrgica bían rea lizado entre 1 y 6 dilataciones antes de plantear la indicación del stent. Se insertaron un total de 15 stents: 4 parcialmente recubiertos y 11 totalmente recubiertos, de 6 a 9 cm de longitud y de 16 a 24 mm de diámetro. En los nueve casos con estenosis distantes del margen anal, se pasó el stent a través del canal del endoscopio. Para ello se indicaron prótesis montadas en catéteres de inserción estrechos que pueden ser introducidas por el canal de trabajo de un colonoscopio estándar. En estos casos, aunque el diámetro del stent, una vez expandido es menor (entre 16 y 20 mm), es posible su inserción en localizaciones alejadas del margen anal a las que no se podría acceder con stents montados en catéteres de inserción más ancho que no pasan por el canal del endoscopio. Solo en 3 se utilizaron stents de estas características, insertados paralelamente al endoscopio, y siempre para estenosis localizadas en los centímetros previos al margen anal (recto-sigma). Un 70% de los pacientes presentaron mejoría hasta la desaparición de los síntomas obstructivos después de un seguimiento de entre 7 y 48 meses. Seis de 15 prótesis migraron espontáneamente coincidiendo con la resolución de los síntomas obstructivos y fueron expulsadas o retiradas sin otros problemas. En un 30,7% (4 de 13), la extracción del stent fue dificultosa, siempre por impactación o crecimiento de tejido en las partes no cubiertas o extremos de la prótesis. No ha habido ninguna complicación grave y, al finalizar el estudio, 2 prótesis cubiertas y 2 parcialmente cubiertas se mantienen a las 8 a 16 semanas. Se concluyó que este tratamiento es eficaz y seguro en las estenosis cortas, recidivantes y sintomáticas, refractarias a las dilataciones, pudiendo plantearse como un tratamiento alternativo a las mismas (Figura 2). Qué prótesis debemos insertar en las estenosis por EC? Aunque la experiencia es corta, tanto de los datos publicados como de la serie de pacientes recogida en nuestro entorno, es posible sacar algunas orientaciones en cuanto a las características e indicaciones de este tratamiento. La dilatación con balones neumáticos debe considerarse aun el mejor tratamiento endoscópico de las estenosis por EC cuando estas son cortas (menos a 4-5 cm), únicas o en número inferior a 3, situadas en algún tramo accesible del tubo digestivo y que presenten poco o ningún componente inflamatorio. En estenosis de estas características, aunque se sugieren posibles ventajas de la dilatación endoscópica sobre la estricturoplastia quirúrgica, no hay estudios controlados que permitan aclarar la cuestión. La decisión de aplicar una u otra técnica se debe tomar dependiendo de las condiciones, experiencia y aspectos individuales de cada centro hospitalario. La colocación de stents en las estenosis por EC debe considerarse actualmente una terapéutica excepcional y alternativa. Puede plantearse en casos de estenosis recurrentes 154 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

5 REVISIONES a) Pase del stent TTS a través del canal del endoscopio. b) Despliegue del stent. c) Despliegue del stent. Figura 2. Colocación de stent metálico TTS en estenosis de sigma por EC. situación por no hay datos científicos que lo demuestren. No es aconsejable dejar el stent, una vez insertado, durante periodos prolongados y, en principio, debe considerarse su retirada en un periodo inferior a 6-12 semanas. La migración espontánea de la prótesis no debe considerarse una complicación grave, ya que generalmente ocurre cuando ha conseguido dilatar lo suficiente como para que se produzca y la salida espontánea o su extracción no comporta excesivas dificultades. Es aconsejable no utilizar stents con mucha fuerza radial y acortamiento, como los de acero, ya que al expandirse y rectificar su posición pueden inducir decúbitos sobre la mucosa e incrementar el riesgo de perforación, probablemente más elevado cuando se colocan a nivel de acodaduras o ángulos. Otro aspecto técnico a considerar, cuando se utilizan stents totalmente cubiertos, es la importancia de prever la situación en que quedará el stent una vez expandido. Si alguno de sus extremos queda enfrentado a la pared intestinal y no a la luz, el stent puede funcionar de forma incorrecta. Debe intentarse, por tanto que las prótesis, sobre todo si tienen cobertura completa, queden encaradas hacia la luz intestinal por sus dos extremos siguiendo un eje paralelo a la misma. Cuando la estenosis está situada a una distancia mayor a cm de margen anal (proximal a sigma), deben utilizarse prótesis montadas en el interior de un catéter de iny refractarias al tratamiento endoscópico y médico intensivo y en los que la cirugía esté desaconsejada o tenga un riesgo elevado. No se dispone de un stent específicamente diseñado para el tratamiento de las estenosis por EC. Cuando se plantea su inserción se utilizan prótesis que se han pensado para tratar estenosis de otras causas y, a veces, situadas en otras localizaciones anatómicas (esófago, duodeno, tráquea o árbol biliar). Algunas orientaciones para escoger el stent más apropiado pueden ser útiles, aunque siempre basadas en la experiencia personal y sin datos de evidencia científica demostrada. Como en todas las estenosis benignas, debe desaconsejarse utilizar prótesis que no tengan una cobertura plástica (stents no cubiertos) ya que el riesgo de inclusión tisular por crecimiento por dentro de la malla es muy elevado lo que significa una dificultad considerable para su extracción posterior (17). La presión del stent sobre la mucosa induce crecimiento de tejido hiperplásico entre la malla y en los bordes de los stents a los pocos días de su colocación. Este fenómeno, habitual en cualquier localización del tubo digestivo, no se sabe cómo puede desa - rrollarse en pacientes con inflamación activa, como en la EC. Es posible que la administración concomitante de tratamiento antiinflamatorio con esteroides, inmunosupresores y/o fármacos biológicos sea aconsejable en esta Vol. 10 Nº 3 Año

6 serción estrecho que pase por el canal del endoscopio (stents TTS: Through The Scope). En la actualidad no se dispone de stents TTS cubiertos total o parcialmente de diámetro superior a 20 mm una vez liberados y expandidos. El material de los stents (acero, nitinol o plásticos) es otro aspecto a considerar en el tratamiento de las estenosis benignas, pero nuevamente no se dispone de evidencia científica que permita decidir cuál podría ser el más adecuado a las características de las estenosis por EC. Un planteamiento atractivo podría ser la utilización de stents biodegradables. Estos están construidos de polidioxanonas, materiales plásticos que son la base de algunas suturas quirúrgicas y que se degradan espontáneamente en semanas. En la actualidad se dispone de este tipo de stents para localización esofágica, aunque algunos autores los han insertado también en colon. El planteamiento de utilizar este tipo de stents en patología benigna tendría la ventaja de que no se requiere su extracción posterior ya que se biodegrada espontáneamente a partir de los 2-3 meses de su inserción. Si se piensa en su colocación en estenosis benignas de colon debe considerarse, no obstante, que no hay stents biodegradables TTS. En consecuencia únicamente puede plantearse su colocación en localizaciones distales del tubo digestivo (rectosigma). Además no se conoce el efecto de la degradación de la estructura de polidioxanona del stent en una mucosa como la de los pacientes con EC. Otro aspecto a considerar en la indicación de un stent es la dificultad técnica considerable que significa colocarlo en localizaciones proximales del colon (colon transverso y ascendente) o en intestino delgado. Además no se dispone de prótesis digestivas que pasen por el canal de un enteroscopio lo que hace inviable la inserción de un stent en yeyuno o ileon próximal o medio, si no es a través de una enterostomía quirúrgica. Por último, debe considerarse de forma especial en los pacientes con EC la interrelación entre la mucosa inflamada y la prótesis. No se dispone en la actualidad de estudios que puedan orientar sobre el efecto de esta interrelación y por tanto, no se puede prever qué puede ocurrir si se deja un stent durante periodos prolongados en una estenosis con mucosa inflamada. Conclusión En resumen, desde el punto de vista del tratamiento endoscópico de las estenosis por EC, las dilataciones con balón neumático son la terapéutica de elección y las prótesis solo deben plantearse en situaciones de refractariedad tras tratamiento endoscópico (dilataciones neumáticas) y médico intensivo en pacientes con riesgo quirúrgico alto. Los stents deben colocarse con intención de ser retirados en un plazo no superior a 4 meses y deben tener cobertura plástica a ser posible completa para facilitar su posterior extracción. Aunque no hay información sobre el efecto de los stents sobre la mucosa inflamada, se ha sugerido que es prudente evitar su colocación cuando hay inflamación grave y administrar fármacos antiinflamatorios (esteroides, inmunosupresores o biológicos) al mismo tiempo. Dada la rápida expansión de los tratamientos endoscópicos con stents en las estenosis digestivas se hace necesario ampliar la experiencia científica, y en concreto en las estenosis con inflamación asociada para perfilar adecuadamente su posible utilidad e indicaciones en la EC. Bibliografía 1. Cosnes J, Cattan S, Blain A, et al. Long term evolution of disease behavior of Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: Rutgeers P, Geboes K, Vantrappen G, et al. Predictibility of postoperative course of Crohn s disease. Gastroenterology 1990;99: Tichansky D, Cagir B, Yoo E, Marcus SM, Fry RD. Strictureplasti for Crohn s disease: meta-analysis. Dis Colon Rectum 2000; 43: Hassan C, Zullo A, De Francesco V, et al. Systematic review: endoscopic dilatation in Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: East JE, Brooker JC, Rutter MD, Saunders BP. A pilot study of intraestricture steroid versus placebo injection after balloon dilatation of Crohn s strictures. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: Biancone L, Cretella M, Tosti C, Palmieri G, Petruzziello C, Geremia A, et al. Local injection of infliximab in the postoperative recurrence of Crohn's disease. Gastrointest Endosc 2006; 63: Matsuhashi N, Nakajima A, Suzuki A, Akanuma M, Yazaki Y, Takazoe M. Nonsurgical strictureplasty for intestinal strictures in Crohn's disease: preliminary report of two cases. Gastrointest Endosc 1997; 45: Baron TH, Harewood GC. Enteral self-expandable stents. Gastrointest Endosc 2003; 58: Gonzalez-Huix F. Abadal Villayandre JM. Materiales y tipos de prótesis de colon. En J.M. Abadal Eds. Stent de Colon Editorial médica Panamericana, S.A. (ISBN: ). 10. Wada H, Mochizuki Y, Takazoe M, Matsuhashi N, Kitou F, Fukushima T. A case of perforation and fistula formation resulting from metallic stent for sigmoid colon stricture in Crohn s disease. Tech Coloproctol 2005; 9: Bickston SJ, Foley E, Lawrence C, Rockoff T, Shaffer HA Jr, Yeaton P. Terminal ileal stricture in Crohn's disease: treatment using a metallic enteral endoprosthesis. Dis Colon Rectum 2005; 48: Dafnis G. Repeated coaxial colonic stenting in the palliative management of benign colonic obstruction. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19: Martines G, Ugenti I, Giovanne M, Memeo R, Iambrenghi OC. Anastomotic stricture in Crohn s disease: bridge to surgery using a metallic endoprosthesis. Inflamm Bowel Dis; 14: Small AJ, Young-Fadok TM, Baron TH. Expandable metal stent placement for benign colorectal obstruction: outcomes for 23 cases. Surg Endosc 2008; 22: Keränen J, Lepistö A, Udd M, Halttunen J, Kylänpää L. Outcome of patients after endoluminal stent placement for benign colorectal obstruction. Scand J Gastroenterol 2010; 45: Loras C, Pardo L, Pérez Roldan F, Espinós JC, González P, Barrio J, Igea F, Pérez-Miranda M, González-Huix F, Gornals JB, Fernández-Bañares F, Esteve M. Endoscopic treatment with self-expanding metal stents in Crohn's disease strictures. JCC 17. Jahanmohan S, Raju GS. Tissue ingrowth in a fully covered self-expandable metallic stent. Gastrointest Endosc 2008; 68: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA