UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA SELECCIÓN DE STENTS EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA. Unidad de Cirugía Cardiovascular, Guatemala, junio TESIS DE GRADO PABLO ESTEBAN PÉREZ PINETTA CARNET GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

2 UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN MEDICINA SELECCIÓN DE STENTS EN PACIENTES SOMETIDOS A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA. Unidad de Cirugía Cardiovascular, Guatemala, junio TESIS DE GRADO TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD POR PABLO ESTEBAN PÉREZ PINETTA PREVIO A CONFERÍRSELE EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, SEPTIEMBRE DE 2014 CAMPUS CENTRAL

3 AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR RECTOR: VICERRECTORA ACADÉMICA: VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN: VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA: VICERRECTOR ADMINISTRATIVO: SECRETARIA GENERAL: P. EDUARDO VALDES BARRIA, S. J. DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J. P. JULIO ENRIQUE MOREIRA CHAVARRÍA, S. J. LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DECANO: VICEDECANO: SECRETARIA: DIRECTOR DE CARRERA: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN MGTR. JOAQUIN BARNOYA PEREZ TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO LIC. MAYRA LORENA GARRIDO ORTIZ DE SIERRA LIC. SAMUEL ALEJANDRO JOVEL BANEGAS

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6 Resumen Antecedentes: La enfermedad coronaria es la patología más importante en el mundo occidental en el presente siglo. Para el año 2020 será la mayor causa de mortalidad a nivel mundial. Los stents son el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos. Se encuentran disponibles stents medicados y no medicados, reduciendo los primeros el riesgo de reestenosis posterior en pacientes de riesgo moderado y severo. Se ha demostrado que el 74% de pacientes con riesgo leve de reestenosis, reciben un stent medicado no indicado, aumentando los gastos ya que este stent es aproximadamente $600 más caro. Objetivos: determinar la cantidad de stents medicado y no medicados que se colocan en UNICAR. Evaluar el riesgo de reestenosis intrastent de los pacientes en UNICAR, para evaluar si la selección del stent es la adecuada y determinar el impacto económico que brindaría establecer el riesgo de reestenosis anterior al procedimiento. Diseño: estudio observacional, retrospectivo descriptivo. Materiales y métodos: Se evaluó 318 fichas clínicas en UNICAR en el año 2011 a junio del La determinación del riesgo se realizó mediante el instrumento CathPCI desarrollado por la universidad de Harvard. Así mismo se utilizó la prueba de chi cuadrado, OR y una regresión logística para analizar la relación de las variables independientes con la variable dependiente. Resultados: Se colocaron un total de 280 stents medicados y 38 stents no medicados. Se realizaron un total de 119 procedimientos incorrectos en el grupo de pacientes con riesgo leve de reestenosis. Estos pacientes no tenían indicación de recibir un stent medicado y el costo adicional de poner este tipo de stent en estos pacientes asciende a $71,400. Las pruebas de chi cuadrado y OR (p=.05) mostraron la relación estadística entra cada variable y la selección de un stent medicado sobre un no medicado. Sexo (chi cuadrado=.74, OR=.72, p=.3883), consumo de tabaco (chi cuadrado=1.17, OR=1.56, p=.274), diabetes (chi cuadrado=.4.12, OR=.2.02, p=.0423), enfermedad vascular periférica (chi cuadrado=5.76, OR=8.04, p=.0164), hipertensión (chi cuadrado=.0012, OR=1.006, p=.9877), indicación de la intervención (chi cuadrado=5.21, p=.3903), estatus de la intervención (chi cuadrado=7.14, p=.0281), intervención previa (chi cuadrado=7.67, p=.216), clase funcional de la NYHA (chi cuadrado=4.04, p=.2572), long. De la lesión mayor de 30mm (chi cuadrado=3.90, OR=2.59, p=.0482), diámetro de la lesión mayor de 3mm (chi cuadrado=.03, OR=1.085, p=.8584), más de 2 vasos con 70% de estenosis ((chi cuadrado=4.38, OR=6.52, p=.0364) Limitaciones: se excluyeron papeletas por ausencia de datos. Conclusiones: Se colocaron un total de 280 stents medicados y 38 stents no medicados. En 119 procedimientos con riesgo leve de reestenosis se colocó un stent medicado no indicado. El uso de estos 119 stents medicados no indicados se traduce en $71,400 de gasto innecesario. Los criterios que UNICAR parece utilizar para decidir que se debe utilizar un stent medicado sobre un no medicado son la

7 presencia de enfermedad vascular periférica y diabetes mellitus, el estatus de emergencia y urgencia de la intervención, la longitud de la lesión mayor de 30mm y la presencia de 2 vasos con más del 70% de estenosis al momento de la angiografía.

8 Índice 1. Introducción 1 2. Marco teórico Generalidades Intervención coronaria percutánea Diseño de los stents medicados Plataforma de los stents Revestimiento de los stents Medicamentos Liberación de medicamentos desde el stent Seguridad y eficacia de stents medicados 9 3. Objetivos Materiales y métodos Resultados Análisis y discusión de resultados Conclusiones Recomendaciones Bibliografía 38

9 1. Introducción La enfermedad coronaria es la patología más importante desde el punto de vista epidemiológico en el mundo occidental en el presente siglo. Durante el año 2007 se reportaron muertes debido a ella, representando el de todas las muertes. Uno de los procedimientos de elección para tratar esta patología consiste en realizar una intervención coronaria percutánea en la cual se utilizan stents para restablecer el flujo sanguíneo coronario. Los stents pueden ser medicados y no medicados, y son susceptibles a presentar reestenosis posterior a la intervención. Esta reestenosis se presenta con menor frecuencia en los stents medicados, ya que estos secretan fármacos que inhiben la proliferación celular del músculo liso endotelial, por lo que se ve disminuida la reestenosis. Esta ventaja ha provocado que este tipo de stents sea el más utilizado dentro de las intervenciones. Por esto, el Massachusetts General Hospital evaluó intervenciones midiendo el riesgo de reestenosis intrastent (Target vessel revascularization risk, TVR) y se demostró que el porcentaje de uso del stent medicado es alto dentro de todos los niveles de TVR. Se mostró que un 74% de pacientes con TVR menor de 10 (que corresponde a un riesgo bajo), reciben un stent medicado, el cual no está indicado. Se estima que este gasto que imponen los stents medicados asciende a $ 1.57 billones en los Estados Unidos. (4) El presente estudió de carácter observacional, descriptivo y retrospectivo fue realizado evaluando las papeletas de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea en UNICAR. Actualmente la intervención percutánea coronaria para la colocación de un stent es el tratamiento de elección en la enfermedad coronaria, que causa en el mundo muertes. Existen dos tipos de stents, los medicados y los no medicados. Los primeros reducen el riesgo de reestenosis posterior a su colocación únicamente en pacientes con riesgo moderado y elevado de reestenosis. Se inició analizando un total de 423 papeletas, de las cuales se excluyeron fueron excluidas debido a ausencia de datos necesarios para el estudio y 47 por presentar más de una lesión tratadas con stents durante el mismo procedimiento. Se trabajó finalmente con 318 expedientes los de los cuales se tomó la información necesaria para el CathPCI, un instrumento desarrollado por la universidad de Harvard en Estados Unidos, el cual es capaz de medir, en base a las características del paciente, el riesgo que este tiene de desarrollar reestenosis intrastent posterior a la intervención y comparar el stent que se les fue colocado. Esto permite analizar si el stent utilizado fue el correcto en base al riesgo de 1

10 reestenosis y establece los gastos extras generados por colocar un stent medicado no necesario. Se utilizaron los programas Megastat y EpiInfo para realizar el análisis estadístico mediante el cálculo de Chi cuadrado y OR con una p= Así mismo se realizó una regresión logística de forma secuencial para evaluar la asociación simultánea de las variables independientes de la variable dependiente. 2

11 1. Marco Teórico 2.1 Generalidades Las arterias coronarias suministran un flujo sanguíneo constante de sangre rica en oxígeno hacia el corazón, el cual se encarga de bombear alrededor de 2000 galones de sangre hacia todo el cuerpo cada día. Si se forma una placa en las arterias coronarias, un bloqueo se puede desarrollar, reduciendo el flujo sanguíneo hacia el corazón llevando a una enfermedad coronaria (EC). La EC impide el aporte adecuado de sangre hacia el miocardio y es una de las mayores causas de muerte a nivel mundial, especialmente en países desarrollados. De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, la EC es responsable de aproximadamente de 20% de las muertes en los Estados Unidos Durante el año Por consiguiente, los procedimientos cardiovasculares realizados en los Estados Unidos han incrementado a más del triple en la última década. Se estima que este incremento sea cada vez mayor debido a poblaciones más añosas y con mayores tazas de obesidad y diabetes mellitus. En América Latina se estima que la enfermedad coronaria corresponde al 33.7%de las muertes. (5) Existen diversas intervenciones para restaurar el flujo sanguíneo coronario: 1. Aterectomia (catéter que es utilizado para remover la placa formada). 2. Angiogenesis(a través de terapia genética). 3. Braquiterapia (radiación betta y gamma). 4. Angioplastia (remover o comprimir la placa mediante el uso de un catéter, un balón o un stent). 5. Bypass coronario (mediante cirugía realizar una nueva conexión coronaria). (6) A través de todas estas, la intervención coronaria percutánea (ICP) y el bypass coronario, son métodos bien establecidos para tratar la EC. El uso combinado de balones, stents y una variedad de medicamentos puede detener la isquemia cardiaca y es seguido por la disolución del coágulo o trombo, abrir la obstrucción y restaurar el flujo sanguíneo normal hacia el miocardio. 2.2 Intervención Coronaria Percutánea La ICP fue introducida para tratar la EC, Gruentzig y Myler fueron los primeros en realizar una angioplastia durante una cirugía de bypass en el año La ICP sola era inadecuada, con un riesgo elevado de cierre abrupto del lumen coronario, reestenosis tardía, remodelamiento constrictivo de la arteria así como hiperplasia del endotelio, lo que llevo a la introducción de los stents no medicados (bare metal stents, BMS). (5) 3

12 El BMS es una pequeña malla de alambre que es colocada colapsada en un balón, el cual es introducido dentro de la estrechez de la arteria para su posterior expansión dentro del vaso. Una vez expandido, el BMS funciona como un soporte mecánico que mantiene permeable el lumen del vaso. Los BMS generalmente resultan muy favorables en los resultados clínicos iniciales, sin embargo la reestenoisis del vaso suele ocurrir en un 20% a 30% de los casos. Esta reestenois se debe a una estenosis intrastent, la cual es definida como una estenosis de diámetro superior al 50% en el área del vaso donde se colocó el stent, debida a una excesiva proliferación de intima dentro del stent. (5) Este problema fue tratado en sus inicios con la repetición de la angiografía lo cual no era lo más conveniente. Posteriormente se probó con medicación sistémica para prevenir la reestenosis, la cual mostró no ser adecuada para este problema debido a las pequeñas dosis del medicamente que alcanzaban sl sitio de la estenosis. Sin embargo la medicación local mostró ser efectiva para prevenir la reestenosis. (7) Existen actualmente tres estrategias de medicación local: (a) perivascular, (b) intraluminal y (c) endoluminal. La administración perivascular del fármaco se basa en polímeros cargados con una droga que inhibe la proliferación celular e inmunosupresores, los cuales se aplican a la superficie exterior de la adventicia del vaso sanguíneo. La absorción del fármaco en la pared del vaso se produce por difusión pasiva. La administración intraluminal implica la deposición de la solución del fármaco cargado en nanopartículas en la pared del vaso para su posterior penetración en el endotelio. La administración endoluminal incluye el uso de stents medicados (drug eluting stents, DES) cargados con los fármacos que inhiben el ciclo celular del músculo liso lo puede reducir significativamente la reestenosis intrastent. Múltiples evaluaciones clínicas han mostrado la superioridad de los DES para la reducción de la reestenosis intrastent en comparación con el BMS, Así mismo, la utilización de un DES ha mostrado disminuir la tasa de mortalidad en 2 años pos ICP en un 50%. (7) Actualmente se han introducido diversos DES. Los DES de primera generación como los liberadores de sirolimus y los de paclitaxel ha mejorado los resultados para las intervenciones coronarias reduciendo el riesgo de reestenosis. A pesar de esto recientemente ha surgido debate acerca de la seguridad de los DES de primera generación, principalmente por la trombosis tardía. Así, la segunda generación de DES como de zotarolimus y everolimus han sido introducidos con prometedores resultados anti reestenóticos. (6) 4

13 2.3 Diseño de los stents medicados En 1994 fueron introducidos los BMS pero su alta tasa de reestenosis llevo a la introducción en el año 2002 de los DES. Desde entonces la práctica de la cardiología intervencionista ha visto reducida drásticamente la reestenosis intrastent y la necesidad de repetidas revascularizaciones. (8) Se ha demostrado que cada material de los stents tiene sus ventajas y desventajas y no es posible que un solo material tenga todos los requerimientos deseados. Ako et al. Reportaron criterios de diseño para el DES ideal en base a tres perspectivas complementarias: eficacia, seguridad y facilidad de uso. La facilidad de uso consiste en un material flexible, una estructura delgada y una naturaleza de expansión. La eficacia incluye una liberación uniforme de medicamento, una aplicación específica a la enfermedad y una configuración específica a la lesión. La seguridad incluye stents bio degradables y formación de coágulos bio degradables. (8) Los DES consisten en tres componentes: Plataforma del stent Durante la implantación los stents son colocados sobre un catéter con balón y se introducen al sistema cardiovascular por la arteria femoral o radial, a pesar de que este procedimiento tiene desventajas, sigue en uso. Los stents deben tener una superficie lisa y deben poseer un alto nivel de flexibilidad para permitir la adecuada colocación dentro del tortuoso sistema cardiovascular. Durante la expansión el stent debe experimentar un mínimo acortamiento y aplicarse sobre la geometría del vaso. (8) (9) Revestimiento del Stent La ICP no puede ser realizada sin dañar el vaso sanguíneo y así estimular la reestenosis. La liberación de medicamentos en el lugar de la lesión es una clara solución a este problema. Como resultado, muchos de los actuales DES consisten en una armazón metálica rodeada por una matriz de polímeros conteniendo medicamento, estos polímeros unen el medicamento al stent y modulan su secreción hacia el tejido arterial. Algunas reacciones adversas pueden ser producidas por estos polímeros. Así, la bio compatibilidad de dichos polímeros usados como revestimiento del stent es de suma importancia. Para una supresión efectiva del crecimiento de la íntima, el polímero del DES debe ser no trombótico, no tóxico para las células, que no produzca inflamación y debe fomentar la curación arterial mediante reendotelización. (7) (10) 5

14 La superficie del stent debe ser compatible para prevenir la formación de trombos y su posterior embolización hasta que el proceso de reendotelización sea terminado. El DES debe ser capaz de ser estirado sin alterar su estructura. El llenado del balón durante una implantación lleva a una alteración del revestimiento del polímero lo cual es observado en los stents de primera generación. Asimismo el polímero necesita secretar el medicamento en un rango controlado y predecible. Los polímeros utilizados como revestimiento de los stents pueden ser clasificados en: 1. Polímeros no degradables como el acetato de polietileno, metacrilato, poliuretano y silicona. 2. Polímeros biodegradables como el ácido poliglicólico. 3. Polímeros biológicos como el ácido hialurónico y la fibrina. (7) El método más eficiente de facilitar la adhesión del medicamento y su secreción desde un stent involucra el uso de un revestimiento sintético como el acetato de polietileno. Los DS de primera generación fueron revestidos con este polímero para proveer una secreción controlada de la droga antireestenótica. Este tipo de polímeros ha sido sustituido por otro tipo de polímeros como la fosforil colina. Estos polímeros avanzados imitan los fosfolípidos de la superficie exterior de los glóbulos rojos, resultando en una mínima formación de trombos. Recientemente, una nueva generación de DS está siendo desarrollada utilizando polímeros bio absorbibles que se degradan con el tiempo. (9) (10) Medicamentos La secreción local del medicamento usando DS provee una solución biológica y mecánica y ha surgido como un prometedor manejo en la reestenosis intrastent. Para que la secreción local del medicamento sea exitosa, necesita vencer algunos desafíos. Primero se tiene que decidir cuál es el agente más apropiado para ser utilizado, segundo la determinación de la proporción de la dosis sistémica que se necesita para ser aplicada localmente y tercero la identificación de un vehículo biocompatible que pueda secretar el medicamento por la ventana terapéutica requerida. (5) (11) Cuatro clases de drogas (antiinflamatorios, antitrombóticos, antiproliferativos e inmunosupresores) son candidatas para su utilización en los DES. Estos medicamentos inhiben una o más vías bioquímicas que promueven la reestenosis. (5) 6

15 Paclitaxel Paclitaxel, es una molécula lipofílica de uso muy común como componente en el tratamiento de quimioterapia contra el cáncer. La eficacia de este medicamento en reducir la hiperplasia de la íntima después de la utilización de un stent ha sido bien demostrada. Su mecanismo de acción es la polimerización de la alfa y beta unidad de tubulina, estabilizando así los microtúbulos, los cuales son necesarios para la transición entre G2 y fase M de la mitosis. Paclitaxel también inhibe la proliferación y migración del músculo liso al provocar cambios estructurales en el citoesqueleto. (8) Sirolimus/Rapamisina Este medicamento es un antibiótico macrocíclico con potentes propiedades inmunosupresoras. Su mecanismo de acción consiste en unirse a proteínas específical del citosol (proteína FK-506), bloqueando así la proliferación celular. Inhibe también muchas fases de la cascada reestenosis, como la inflamación, la hiperplasia de la íntima, síntesis del colágeno y otras proteínas y migración del músculo liso. El sirolimus también es un inhibidor potente de la inflamación sin generar toxicidad a pequeñas dosis. (8) Zotarolimus y Eberolimus Estos medicamentos son análogos del sirolimus. Ellos se unen a la proteína FK- 506 e inhiben la proliferación del músculo liso y las células T. Estos compuestos tienen también una mayor relación octanol/agua que el sirolimus lo que promueve una liberación más lenta desde el stent. Esta lenta liberación y su posterior difusión de la molécula facilitan el mantenimiento de niveles terapéuticos de la droga. Otro beneficio consiste en que su carácter lipofílico favorece el paso a través de la membrana celular para inhibir la proliferación de la íntima en el tejido diana. (9) Tacrolimus El tacrólimus es un agente inmunosupresor que también se une a la proteína FK El complejo resultante interactúa e inhibe la calcineurina inhibiendo así la señalización del infosito T y la secreción de interleucina 2. Experimentos han demostrado que el tacrolimus permite regeneración endoterial más rápido que el sirolimus. Sin embargo, la inhibición del músculo liso con tacrolimus es alrededor 100 veces más lento que con sirolimus. (8) 7

16 Biolimus A 9 Biolimus es un análogo altamente lipofílico del sirolimus el cual se une también a la proteína FK-506 he inhibe reversiblemente el siclo celular del músculo liso. Este medicamento posee también características antiinflamatorias y antiproliferativas. (8) Actinomicina D Este medicamento es un inhibidor de la proliferación celular como paclitaxel, La actinomicina D afecta la fase S del ciclo celular formando un complejo estable con el ácido de oxiribonucleico de doble cadena inhibiendo de esta forma la síntesis de ácido ribonucleico impidiendo así la proliferación celular. La eficacia de la actinomicina en DS fue evaluada en el estudio ACTION pero fue detenido prematuramente debido a altas tasas de reestenosis en el grupo de actinomicina. (8) Dexametasona La reestenosis después de una implantación de stent es caracterizada principalmente por una respuesta inflamatoria debido a una lesión durante el proceso, lo que genera una intensa respuesta fibrocelular que incluye proliferación del músculo liso. La dexametasona y otros corticoesteroides son drogas antiinflamatorias cuyo uso se encuentra en un gran rango de enfermedades inflamatorias he inhiben la proliferación de fibrolastos, músculo liso y macrófagos. (8) Anticuerpos Una alternativa para prevenir la reestenosis es reducir la trombogenicidad de los stents intracoronarios. Para esto se ha evaluado el uso de un stent recubierto con un polímero de celulosa que posee anticuerpos antiplaquetarios en conejos. El estudio mostró que estos anticuerpos inhiben la agregación plaquetaria dentro del stent reduciendo así la formación del trombo, mejorando el flujo sanguíneo e inhibiendo alteraciones del flujo. (9) El uso de stents recubiertos con anticuerpos está en una etapa experimental; no han entrado en la rutina clínica. 2.4 Liberación del medicamento desde el stent La liberación del medicamento desde el stent es un avance revolucionario para mitigar los efectos negativos de la angeoplastia con balón, generando una respuesta inmune y previniendo la hiperplasia del músculo liso en los estados 8

17 reestenoticos. El éxito está fuertemente asociado con una liberación efectiva de una droga potente hacia el sitio blanco a una concentración terapéutica por un tiempo suficiente. Existen dos perfiles básicos de secreción del medicamento. Primero el perfil de secreción de dos fases con una explosión en la secreción y segundo un perfil de secreción lineal sin explosión en la secreción. En la primera, la concentración del medicamento aumenta rápidamente lo que permite mantener los niveles elevados desde el principio. En la segunda se produce una secreción constante por lo que la concentración es mantenida por el tiempo prolongado que el medicamento está siendo secretado. (8) (11) 2.5 Seguridad y eficacia de los stents medicados Una evolución significativa ha ocurrido en la tecnología basada en catéteres desde la introducción de la angioplastia con balón por Andreas Gruntzig en Luego, la angioplastia con balón fue mejorada por la introducción de los BMS y subsecuentemente por los DES. Los DES han revolucionado el tratamiento cardiovascular eliminando virtualmente la reestenosis. Pero con el aumento en el uso de los DES, se han identificado factores que afectan la seguridad del uso de este tipo de stent tales como la trombosis tardía y la muerte. (9) La controversia acerca de la seguridad y eficacia de los DS persiste por lo que como cualquier otra terapia los DES deben ser seleccionados correctamente. Evidencia preliminar sugiere que el stent liberador de sirolimus puede incrementar la mortalidad. (6) (9) (11) La trombosis del stent es un evento adverso fatal que suele llevar a un infarto cardiaco o la muerte. La causa exacta de la trombosis no es totalmente comprendida y se ha visto relacionada con factores del procedimiento y predisposición del paciente. (12) Los stents de primera generación fueron ampliamente adoptados por los cardiólogos intervencionistas hasta en un 90% de todos los procedimientos realizados en Estados Unidos en el año Los polímeros de larga duración en los stents de primera generación han sido relacionados a una inflamación local llevando un remodelamiento del vaso y su posterior trombosis. Debido a esto un factor importante acerca de la eficacia de los DES es el uso del polímero. Se ha demostrado que el stent revestido con metacrilato tiene propiedades de apoptosis en las células del músculo liso pudiendo generar mayor trombosis. (9) (13) La infección del stent es otra rara complicación de su uso. Schoenkerma y Lundstrom reportaron tres casos de infección del stent; dos con aneurismas micóticos que se rompieron hacia las cámaras cardiacas, y otro generando una pericarditis purulenta. (5)(14)(15) 9

18 2.6 Uso de stent no medicado contra stent medicado Los beneficios del DS en la ICP son mayores en aquellos pacientes con un mayor riesgo de reestenosis. Estos grupos de riesgo se clasifican en leve si tienen menos de un 10% de reestenosis, moderado entre 10 a 20% y alto más del 20%. (8) 3.7 Riesgo de reestenosis El riesgo de reestenosis se ve afectado por: Variables dependientes del paciente: (9) Sexo masculino Hipercolesterolemia Hipertensión arterial Tabaquismo Diabetes Angina inestable Angina estable Variables dependientes de la lesión: (9) Arteria descendente anterior Localización proximal Lesiones en bifurcaciones Estenosis pre ICP Estenosis post ICP Lesiones calcificadas Lesiones largas Oclusiones totales Presencia de circulación colateral. 10

19 3. Objetivos 3.1 General Determinar el riesgo de reestenosis que tenían los pacientes que fueron tratados con stents en UNICAR. 3.2 Específico Determinar la cantidad de stents medicados y no medicados que se colocan en UNICAR Identificar las características personales de los pacientes que fueron tratados con los dos tipos de stent, tales como sexo y consumo de tabaco Identificar los antecedentes que presentan los pacientes que fueron tratados con stents medicados y no medicados Identificar las enfermedades de base que presentan los pacientes que fueron tratados con stents medicados Identificar los criterios que utiliza UNICAR para elegir el tipo de stent a colocar Determinar el beneficio económico que brindaría la determinación del riesgo de reestenosis previa a la intervención percutánea coronaria. 4. Materiales y métodos Este trabajo de investigación consistió en un estudio observacional, descriptivo restrospectivo, en el cual se evaluó las fichas clínicas de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea para colocación destent en UNICAR en los años del 2011 a junio La determinación del riesgo de reestenosis se realizó mediante el instrumento CathPCI desarrollado por la universidad de Harvard y que permite mediante datos de historia clínica y angiográficos, establecer el riesgo de reestenosis intrastent en 1 año que puede tener un paciente. 4.1 Unidad de análisis Pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea en la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala en los años 2011, 2012 y hasta junio de

20 4.2 Población La población estuvo comprendida por las papeletas de pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea en la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala. 4.3 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Registros de pacientes de ambos sexos sometidos a intervención coronaria percutánea en la Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala en los años 2011, 2012 y hasta junio Mayores de 18 años Criterios de exclusión Papeletas que no estuvieran completas al momento del estudio y no se puedan recabar los datos necesarios. Pacientes con más de 2 lesiones coronarias tratadas con stents en el mismo procedimiento. 4.4 Técnicas e instrumentos La técnica utilizada fue el análisis de las papeletas. De estas se obtuvieron los datos necesarios para ser introducidos en el NCDR CathPCI, el cual fue el instrumento utilizado en este trabajo de investigación. Este es un programa que permite medir el riesgo de reestenosis que posee el paciente en base a diversas características las cuales son 1 : Historia del paciente Edad Sexo Diabetes mellitus, Hipertensión arterial Angioplastia previa Infarto agudo al miocardio con elevación del ST Infarto previo sin elevación del ST Angina estable e inestable Enfermedad vascular periférica. 1 Ver anexo tabla 3 12

21 Clasificación funcional de la NYHA. Tabaquismo Datos angiográficos Número de lesiones tratadas Diámetro de stent mayor de 3 mm Longitud del stent mayor de 30 mm Más de dos vasos con 70% de estenosis. En base a estos datos, el programa es capaz de calcular el riesgo del paciente y clasificarlo en leve (menor de 10%), moderado (entre 10 y 20%) y severo (mayor de 20%). 4.5 Plan de procesamiento y análisis de datos Se utilizó una plantilla para recopilar los datos obtenidos de las papeletas de los pacientes de UNICAR Los datos obtenidos se ingresaron al NCDR CathPCI el cual calculó el riesgo de reestenosis intrastent que tenía cada paciente Los riesgos obtenidos con el NCDR CathPCI se analizaron según la terapéutica de stent que se les brindó un UNICAR Los resultados obtenidos se analizaron en base a los objetivos establecidos. Dichos análisis se realizaron mediante los programas Megastat y Epidat, con los cuales se calculó el chi cuadrado para evaluar la asociación estadística entre el stent utilizado en la ICP y los factores estudiados con un nivel de significancia del 5%.Además se hizo un análisis multivariante de regresión logística de forma secuencial para evaluar la asociación simultánea de las variables independientes de la variable dependiente Los datos se presentaron en gráficos, según el tipo de variable, para observar la distribución general de los valores encontrados en las variables de estudio. 13

22 5 Resultados Se analizó un total de 423 papeletas, de las cuales se excluyeron fueron excluidas debido a ausencia de datos necesarios para el estudio y 47 por presentar más de una lesión tratadas con stents durante el mismo procedimiento. Se trabajó finalmente con 318 expedientes los de los cuales se tomó la información necesaria para el CathPCI, y este calculó el riesgo de reestenosis que tenía cada paciente. Se utilizaron los programas Megastat y EpiInfo para realizar el análisis estadístico mediante el cálculo de Chi cuadrado y OR con una p= Así mismo se realizó una regresión logística de forma secuencial para evaluar la asociación simultánea de las variables independientes de la variable dependiente. 5.1 Tabla 1. Características generales de los pacientes según riesgo de reestenosis N=318 Grupos de riesgo de reestenosis Variable Total N= 318 (%) Bajo n= 153 (%) Moderado n=136 (%) Severo n=29 (%) Stents medicados usados 280 (88.05) 119 (77.77) 132 (97.05) 29 (100) Edad de pacientes, media 61 años años años años Sexo masculino 206 (64.77) 93 (60.78) 88 (64.70) 25 (86.20) Tabaco 235 (73.89) 108 (70.58) 107 (78.67) 20 (68.96) Diabetes 221 (69.49) 103 (67.32) 96 (70.58) 22 (75.86) Enfermedad vascular 51 (16.03) 16 (10.45) 30 (22.05) 5 (17.24) periférica Hipertensión arterial 243 (76.41) 110 (71.89) 109 (80.14) 24 (82.75) Intervención previa Sin intervención previa 270 (84.90) 149 (97.38) 112 (82.35) 9 (31.03) <= 1 año 33 (10.37) 1 (0.65) 13 (9.55) 19 (65.51) >1 año o no recuerda el 15 (4.71) 3 (1.96) 11 (8.08) 1 (3.44) tiempo Estatus de la intervención Electiva 168 (52.83) 90 (58.82) 67 (49.26) 11 (37.93) Urgencia 108 (33.96) 56 (36.60) 36 (26.47) 16 (55.29) Emergencia 42 (13.20) 7 (4.57) 33 (24.26) 2 (6.89) Indicación de la intervención Sin dolor precordial 36 (11.32) 27 (17.64) 8 (5.88) 1 (3.44) Dolor precordial atípico 32 (10.06) 22 (14.37) 10 (7.35) 0 (0) Angina estable 46 (14.46) 15 (9.80) 24 (17.64) 7 (24.13) Angina inestable 68 (21.38) 26 (16.99) 37 (27.20) 5 (17.24) Infarto agudo sin 46 (14.46) 14 (9.15) 18 (13.23) 14 (48.27) elevación del ST Infarto agudo con elevación del ST 90 (28.30) 49 (32.02) 39 (28.67) 2 (6.89) NYHA 1 70 (22.01) 31 (20.26) 29 (21.32) 10 (34.48) 14

23 Variable Total N= 318 (%) Bajo n= 153 (%) Moderado n=136 (%) Severo n=29 (%) (42.76) 64 (41.83) 60 (44.11) 12 (41.37) 3 55 (17.29) 24 (15.68) 26 (19.11) 5 (17.24) 4 57 (17.92) 34 (22.22) 21 (15.44) 2 (6.89) Longitud de lesión mayor de 84 (26.41) 26 (16.99) 42 (30.88) 16 (55.29) 30mm Diámetro de lesión mayor de 62 (19.49) 45 (29.41) 14 (10.29) 3 (10.34) 3mm >2 vasos con >= 70% of de estenosis 42 (13.20) 2 (1.30) 34 (25) 6 (20.68) Fuente: datos tesis La tabla anterior muestra las características generales de los pacientes según el riesgo de reestenosis que presentaron. Se encontró que se colocó un total de 119 stents medicados en pacientes con riesgo bajo (77.7%), 132 en pacientes con riesgo moderado (97%) y 29 en pacientes con riesgo severo (100%). Los pacientes con riesgo moderado tenía una media de edad de 63.9 años, los de riesgo moderado de años y los de riesgo severo de 58.9 años. 5.2 Tabla 2. Tipo de stent utilizado según variable relacionada con el riesgo de reestenosis N=318 Variable Stent medicado (%) Stent no medicado (%) Tipo de stent n=280 (88) n=38 (12) Sexo M 179 (64) 27 (71) F 101 (36) 11 (29) Tabaco Si 191 (68) 22 (58) No 89 (32) 16 (42) Diabetes Si 200 (71) 21 (55) No 80 (29) 17 (45) Enfermedad Vascular periférica Si 50 (98) 1 (2) No 230 (82) 37 (97) Hipertensión arterial Si 214 (76) 29 (76) No 66 (24) 9 (24) 15

24 Variable Stent medicado Stent no medicado Indicación de la intervención Sin dolor precordial 29 (10) 7 (18) angina estable 42 (15) 4 (11) No elevacion ST 41 (15) 5 (13) dolor precordial atipico 26 (9) 6 (16) IAMCEST 79 (28) 11 (29) Inestable 63 (23) 5 (13) Estatus de la intervención Emergencia 55 (20) 1 (3) Urgencia 79 (28) 15 (39) Electiva 146 (52) 22 (58) Intervención previa Menor de 1 año 33 (12) 0 (0) Sin intervención previa 232 (83) 38 (100) No recuerda o más de un año 15 (5) 0 (0) Clasificación funcional de NYHA 1 63 (23) 7 (18) (41) 21 (55) 3 52 (19) 3 (8) 4 50 (18) 7 (18) Long. De lesión mayor de 30mm Si 79 (28) 5 (13) No 201 (72) 33 (87) Diámetro de lesión mayor de 3mm Si 55 (20) 7 (18) No 225 (80) 31 (82) Más de 2 vasos con 70% de estenosis Si 42 (15) 1 (3) No 238 (85) 37 (97) Fuentes: datos tesis La tabla anterior muestra la distribución de ambos tipos de stents dentro de las diversas variables que tiene relación con la presencia de reestenosis. Se realizaron 153 intervenciones en pacientes con riesgo leve de desarrollar 16

25 reestenosis intrastent, de los cuales se le colocó a 119 un stent medicado no indicado, estableciendo que la selección de stent no fue la adecuada en estos casos. Así mismo se realizaron 136 intervenciones en pacientes con riesgo moderado y 29 con riesgo severo los cuales recibieron el tratamiento adecuado. Se puede observar también que 213 pacientes eran fumadores (68%), y de estos, 191 recibieron un stent medicado (90% de todos los fumadores). De los 221 pacientes con presencia de diabetes, 200 (90%) recibieron un stent medicado. Se tuvieron 51 pacientes con presencia de enfermedad vascular periférica, de los cuales 50 (98%) recibieron un stent medicado. Así mismo, se presentaron 243 pacientes con hipertensión arterial, de los cuales 214(88%) recibieron un stent medicado. La indicación de la intervención demostró que 36 pacientes se presentaron sin dolor precordial y 29 recibieron un stent medicado. 32 se presentaron a los servicios de la unidad con dolor precordial atípico y 25 recibieron un stent medicado. 69 se presentaron con angina inestable, de los cuales 63 recibieron un stent medicado. La angina estable se presentó en 45 pacientes y 39 recibieron un stent medicado. En infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST se presentó en 46 pacientes y 41 de ellos recibieron un stent medicado. Finalmente 90 pacientes se presentaron con IAMCEST y 83 recibieron un stent medicado. Dentro de la variable de estatus de la intervención 54 pacientes con estatus de emergencia recibieron un stent medicado y 2 un stent no medicado. En el estatus de urgencia 83 recibieron un stent medicado y 11 un stent no medicado. Finalmente, los pacientes que se presentaron con estatus de electiva, 143 recibieron un stent medicado y 25 un stent no medicado. En relación a la variable de clasificación de la NYHA, los pacientes que fueron clasificado en grado 1, 58 fueron tratados con stent medicado y 12 con un stent no medicado. En la clasificación grado 2, 117 recibieron un stent medicado y 19 un stent no medicado. Dentro de la clase 3, 52 pacientes recibieron un stent medicado y 3 un stent no medicado. Finalmente en la clase 4 de la NYHA, 53 recibieron un stent medicado y 4 un stent no medicado. La tabla 1 también muestra los valores de chi cuadrado y valores de p para cada variable analizada. Las variables que tuvieron significancia estadística fueron el consumo de tabaco, la presencia de diabetes y enfermedad vascular periférica, el estatus de la intervención, la presencia de intervención previa, la longitud de la lesión y la presencia de 2 vasos con 70% de reestenosis, por lo que se establece que existe una relación entre la presencia de la variable y la selección del stent al momento de intervención. 17

26 5.3Tabla 3. Chi cuadrado, OR y valores de ˆpˆ para variables relacionadas con el riesgo de reestenosis instrastent Variable Chi cuadrado OR Valor de p Sexo Tabaco Diabetes Enfermedad vascular periférica Hipertensión arterial Indicación de la intervención Estatus de la intervención Intervención previa Clasificación de la NYHA Long. De la lesión mayor de 30mm Diámetro de la lesión mayor de 3mm Más de 2 vasos con 70% de estenosis Fuente: datos tesis 5.4Tabla 4. Regresión logística Variable Valor de p Intervención previa.0216 (menor de 1 año) Estatus de la intervención.0281 (emergencia y urgencia) Enfermedad vascular.0164 Fuente: datos tesis La tabla anterior muestra los datos obtenidos de la regresión logística que evaluó la asociación simultánea de las variables independientes de la variable dependiente. Se puede establecer con una significancia estadística que la presencia de intervención previa menor de 1 año, el estatus de la intervención de emergencia y la presencia de enfermedad vascular, influyen en la selección del stent medicado sobre un stent no medicado. 6 Análisis y discusión de resultados Se ha demostrado que los stents medicados brindan ventaja evitando la reestenosis posterior a su colocación en pacientes con riesgo moderado y severo. Sin embargo, Amit y colaboradores en el año 2012 demostraron que el uso de 18

27 stents medicados es alto dentro de cualquier categoría de riesgo de reestenosis y que los stents medicados son utilizados en el 90% de todas las intervenciones realizadas en los Estados Unidos. Así mismo demostraron que el 74% de pacientes con riesgo leve de reestenosis reciben un stent medicado no indicado, por lo que ascienden los gastos innecesariamente a $1.57 billones en los Estados Unidos (esto en base a que analizaron 1.5 millones de intervenciones entre 2003 y 2011). Durante los años analizados se colocaron un total de 280 stents medicados (88% de todas las intervenciones estudiadas) versus 38 stents no medicados (12 % de todas las intervenciones estudiadas). Este dato es más elevado que la situación actual del uso de stents en Estados Unidos que establece que en el 74% de las intervenciones percutáneas realizadas, se es utilizado un stent medicado. (4)(9) Una publicación reciente realizada en los Estados Unidos, en la cual se entrevistó a 112 cardiólogos intervencionistas, mostró que alrededor del 81% de estos utilizaban el stent medicado para evitar complicaciones posteriores a la intervención, que les pudiera acarrear problemas legales. Sin embargo nos es posible establecer si esa es la causa del alto porcentaje de uso de este tipo de stent en UNICAR, ya que no es la finalidad del trabajo. (15) Los resultados del estudio mostraron la siguiente distribución en cuanto al stent utilizado según el riesgo de desarrollar reestenosis. 6.1 Gráfica 1. Stent utilizado según riesgo de reestenosis 100% 80% 60% 40% Stent medicado Stent no medicado 20% 0% Leve Moderado Severo Fuente: datos tesis Se puede observar que se realizaron 153 intervenciones en pacientes con riesgo leve de desarrollar reestenosis. De estos, el 78% recibieron un stent medicado el cual no está indicado en estas intervenciones debido al riesgo que presentaban. Se ha demostrado que los stents medicado reducen el riesgo de reestenosis en 19

28 pacientes con riesgo moderado y severo de desarrollar la estenosis posterior a la colocación del stent. Se determinó entonces que estas 119 intervenciones no tuvieron una selección adecuada de stent. Esta selección inapropiada se traduce en un gasto innecesario de $71,400, ya que un stent medicado es aproximadamente $600 más caro que un stent no medicado. Así mismo la terapia de anticoagulación aumenta los gastos. La última guía de la Asociación Americana del Corazón sobre el manejo de las intervenciones percutáneas coronarias del año 2011, establecen que pacientes que son tratados con un stent medicado, deben tener una terapia de antiagregación plaquetaria de 1 año con aspirina y clopidogrel, en comparación de recibir un stent no medicado, cuya indicación de antiagregación plaquetaria es de aspirina indefinidamente y clopidogrel por 1 mes. El uso de clopidogrel adicional en pacientes con riesgo leve de reestenosis que recibieron un stent medicado asciende a Q 6000 anuales.(16) (18) (19) 6.2 Gráfica 2. Stent utilizado según sexo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado M F Fuente: datos tesis La selección del tipo de stent viene dada por las características tanto clínicas como angiográficas del paciente. El sexo no jugó un papel con significancia estadística al momento de seleccionar un stent (chi cuadrado =.73, p =.3883, OR = 0.72). El 87% (179) de pacientes masculinos recibieron un stent medicado mientras que el 90% (101) de mujeres recibieron un stent medicado. Es controversial seleccionar el stents según el sexo. Se ha establecido que las mujeres presentan protección cardiovascular a hasta los 55 años y que debido a ellos se puede utilizar un stent no medicado. Sin embargo la guía de la Asociación 20

29 Americana del Corazón sobre el manejo de la intervención coronaria percutánea hace referencia a que el sexo no debe indicar el tipo de stent a utilizar, ya que si bien es cierto, las mujeres presentan factores protectores gracias a la acción hormonal femenina, cuando estas presentan afección cardiaca y por ende una enfermedad arterial coronaria, las lesiones suelen ser de igual magnitud que la de los hombres.(16) 6.3 Gráfica 3. Stent utilizado según consumo de tabaco 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis El consumo de tabaco en los pacientes no mostró significancia estadística al momento de analizar la selección del stent en base a esta variable (chi cuadrado = 1.17, p =.274, OR = 1.56). El 90% de pacientes fumadores recibieron un stent medicado mientras que un 10% de fumadores recibieron un stent no medicado. Sin embargo se pudo determinar que el 89% de pacientes no fumadores recibieron un stent medicado. Se ha establecido que el tabaco es un importante factor para seleccionar un stent medicado sobre un no medicado según la Asociación Americana del Corazón en la guía de 2011 sobre el manejo de la intervención coronaria percutánea. Se ha demostrado que el tabaco juega un papel importante para desarrollar reestenosis luego de que el stent fue colocado. La teoría muestra que el tabaco afecta el endotelio vascular, predisponiéndolo a que se generen trombos que provoquen una estenosis posterior. Así mismo, se ha establecido que los pacientes con consumo de tabaco tienen más prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular como lo son la dislipidemia y la diabetes mellitus. Se ha demostrado además que el tabaquismo acelera la formación de ateroesclerosis debido a que la nicotina estimula la formación de placas 21

30 ateroescleróticas más rápidamente. El tabaco presenta también un efecto vasoconstrictor a nivele coronario por lo que reduce el flujo por este lecho vascular. Finalmente, el tabaco estimula el proceso de agregación plaquetaria, principalmente a los cambios endoteliales que provoca. (20) La gráfica muestra un mal procedimientos en el 32% de pacientes que recibieron un stent medicado y no son fumadores (86 pacientes). Debemos establecer que esta gráfica no muestra la distribución de los pacientes no fumadores que recibieron un stent medicado en cuanto a riesgo de reetenosis por lo que no se puede establecer que todos ellos no necesitaran uno de estos stents. Sin embargo tomando únicamente en cuenta los 119 pacientes cuyo riesgo de reestenosis es leve y que recibieron un stent medicado, podemos observar dentro de este grupo que 32 de ellos no eran fumadores, y recibieron un stent medicado no indicado si individualizamos la variable tabaco. 6.4 Gráfica 4. Beneficio de utilizar stents no medicados en no fumadores con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta el no fumar Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis La gráfica anterior muestra la reducción del uso de los stents medicados en un 21%,si este no es utilizado en pacientes con riesgo leve de reestenosis que no son fumadores. Este porcentaje corresponde a 32 stents medicados menos, que significa un ahorro de $19,200 para la UNICAR. 22

31 6.5 Gráfica 5. Stent utilizado según presencia de diabetes mellitus 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis. La diabetes mellitus es un importante factor que demostró estadísticamente ser tomado en cuenta para seleccionar el tipo de stent (chi cuadrado = 4.12, p =.0423, OR = 2.02).Se demostró que los pacientes que presentan diabetes mellitus tienen 2 veces más de probabilidad de recibir un stent medicado. Se evidenció que el 71% de los stents medicados fueron colocados en pacientes diabéticos. Se ha demostrado que la diabetes mellitus es un factor importante asociado al desarrollo de reestenosis intrastent posterior a un procedimiento. Un estudio publicado en New England Journal of medicine en enero del 2013, demostró que los stents medicados reducen el riesgo de reestenosis en pacientes diabéticos. El 90% de pacientes con diabetes mellitus recibieron un stent medicado. La presencia de diabetes mellitus aumenta la capacidad oxidativa de las placas ateroescleróticas, por lo que son más susceptibles al aumento rápido de tamaño debido a una acumulación mayor. Así mismo se ha establecido que los pacientes con diabetes mellitus tienen arterias coronarias de calibre menor elevando así la probabilidad de una oclusión. Finalmente se demostró que la diabetes aumenta el riego de procedimientos de reintervención posterior si se es utilizado un stent no medicado.(15) (21) Por otra parte, la diabetes mellitus debe ser fundamental al momento de analizar una intervención coronaria, no únicamente por la selección del stent, sino que además, la presencia de esta comorbilidad es esencial para iniciar a analizar otras terapéuticas. Según datos obtenidos por el estudio FREEDOM, pacientes diabéticos con lesiones trivasculares, se benefician de ser sometidos a una cirugía 23

32 para colocación de bypass coronario. Este puede ser el motivo por el que la presencia de diabetes puede ser tomada en cuenta en gran porcentaje al momento de realizar la intervención coronaria. 6.6 Gráfica 6. Stent utilizado según presencia de enfermedad vascular periférica 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis La enfermedad vascular periférica mostró significancia estadística en relación a la selección del tipo de stent (chi cuadrado = 5.76, p =.0164, OR = 8.04). Se evidenció que los pacientes que presentaban enfermedad vascular periférica tienen 8 veces más de probabilidad de recibir un stent medicado. 50 pacientes de 51 que poseían enfermedad vascular periférica, recibieron un stent medicado correspondiendo al 98% de este grupo de pacientes. El paciente que recibió un stent no medicado que presentaba enfermedad vascular periférica poseía factor angiográficos de protección como la presencia de un diámetro de lesión mayor de 3mm y correspondía a un riesgo de leve de reestenosis por lo que la terapéutica fue adecuada. La enfermedad vascular periférica se ha relacionado con altos niveles de colesterol y factores de riesgo cardiovascular concomitantes, por lo que es un factor predisponente a una reestenosis posterior y se recomiendo utilizar un stent medicado. (22) Sin embargo podemos observar que la terapéutica no es la adecuada en los pacientes que no presentan enfermedad vascular periférica y reciben un stent medicado. Se evidenció que82% de los stents medicados son utilizados en pacientes que no presentan enfermedad vascular periférica. Una vez más no podemos establecer que todos estos pacientes no debieron recibir un stent 24

33 medicado ya que la gráfica no establece los pacientes sin enfermedad vascular periférica y que poseen riesgo leve de reestenosis. 6.7 Gráfica 7. Beneficio de usar stents no medicados en pacientes sin enfermedad vascular periférica con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta el no tener enfermedad vascular periférica Stent medicado Stent no medicado La gráfica anterior muestra el cambio en el porcentaje de stents utilizados si no se utilizan stents medicados en pacientes que no presentan enfermedad vascular periférica. Se puede determinar que existiría una disminución de 46% en el uso de stents medicados. Este porcentaje corresponde a 104 stents medicados menos, lo que significaría $ 60,000 de ahorro para UNICAR. 6.8 Gráfica 8. Stent utilizado según presencia de hipertensión arterial 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis. 25

34 La hipertensión arterial no mostró tener significancia estadística al momento de analizarla en base a la selección del tipo de stent (chi cuadrado =.00123, p =.9877, OR = ). Se ha demostrado que la hipertensión arterial es uno de los factores que influye en gran porcentaje en la generación de reestenosis por lo que es un factor que predispone a un paciente a recibir un stent medicado.estudios publicados en la revista Circulation en el año 2009, mostraron que pacientes con hipertensión arterial desarrollaban reestenosis luego del procedimiento en un 35% de los casos. Se ha demostrado que la hipertensión arterial afecta el endotelio vascular, aumentando el riesgo de formación de trombos intraluminales. Así mismo, se ha establecido que pacientes con hipertensión arterial suelen tener otros factores de riesgo cardiovascular. Así mismo se puede observar un porcentaje del 88% de pacientes sin hipertensión arterial que recibieron un stent medicado, según las guías, no indicado. Este porcentaje muestra los pacientes de todos los riesgos de reestenosis que no presentan hipertensión arterial y que recibieron un stent medicado. Por ende, se analizó los pacientes con riesgo leve de reestenosis, que recibieron un stent medicado no indicado, y que además carecían de hipertensión arterial, lo cual resultó en 35 pacientes con estas características. 6.9 Gráfica 9. Beneficio de usar stents no medicados en pacientes no hipertensos con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta el no tener HTA Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis La gráfica anterior muestra una disminución del 23% en el uso de stents medicados dentro del grupo de pacientes con riesgo leve de reestenosis. Esto se 26

35 traduce en 35 stents medicados menos, que significan $ 21,000 de ahorro para UNICAR Gráfica 10. Distribución del tipo de stent utilizado según indicación de la intervención 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Stent medicado Stent no medicado 20% 10% 0% Sin dolor precordial angina estable No elevación ST Dolor precordial atípico IAMCEST Angina inestable Fuente: datos tesis La indicación de la intervenciónno mostró significancia estadística para seleccionar un tipo de stent (chi cuadrado = 5.21, p =.3903). Hay que establecer que la terapéutica es la adecuada en cuanto a las diversas presentaciones clínicas de la enfermedad arterial coronaria. El estudio FAME-2 demostró que los pacientes que presentan angina estable se benefician del tratamiento con un stent medicado ya que se reduce el riesgo del paciente en un 11% de ser sometido a una reintervención debido a una reestenosis. Los datos obtenidos en este estudio muestran que el 92% de los pacientes con angina estable fueron tratados con un stent medicado.así mismo, la Asociación Americana del Corazón en la guía publicada en el año 2011 sobre el maneja de la intervención coronaria percutánea, ha establecido que la stent medicado está indicado también en pacientes que presentan síndrome coronario agudo (angina inestable, infarto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST e infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST). Los datos muestran que el 90% de todos los pacientes que se presentaron con un síndrome coronario agudo recibieron un stent medicado que estaría indicado.(16) (23) 27

36 6.11 Gráfica 11. Stent utilizado según estatus de la intervención 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Emergencia Urgencia Electiva Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis El estatus de la intervención mostró relación con significancia estadística al momento de seleccionar el stent (chi cuadrado = 7.14, p =.0281). El 98% de pacientes con estatus de emergencia recibieron un stent medicado, 86% de pacientes con estatus de urgencia recibieron un stent medicado y 85% de pacientes con estatus de electiva recibieron un stent medicado. Se ha asumido que los pacientes que se presentan hemodinámicamente estables, presentaran lesiones no significativas y menor cantidad de factores de riesgo para desarrollar reestenosis por lo que deberán ser tratadas con un stent no medicado. (16) Evaluando el estatus de emergencia y electivo por separado, se encontró que los pacientes con status de emergencia tienen 8 veces más probabilidad de recibir un stent medicado (chi cuadrado = 5.83, OR = 8.28, p =.03). Así mismo, no se mostró significancia estadística al momento de evaluar el estado de urgencia con el de electiva (chi cuadrado =.40, OR =.79, p =.65) Se pudo observar que el 88% de pacientes con estatus de electiva, recibieron un stent medicado no indicado, sin embargo esta gráfica representa a todos los pacientes con estatus de electiva que recibieron un stent medicado sin importar el riesgo de reestenosis. Debido a esto se determinó que se presentaron 67 pacientes con riesgo leve de reestenosis con estatus de electivo y que recibieron un stent medicado. 28

37 6.12 Gráfica 12. Beneficio de usar stents no medicados en pacientes con estatus electivo con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta el estatus de electivo Stent medicado Stent no medicado La gráfica anterior muestra una reducción del 44% en el uso de stents medicados dentro del grupo de riesgo leve de reestenosis, si se les coloca un stent no medicado a pacientes con riesgo leve de reestenosis. Este porcentaje se traduce en 67 stents medicados menos, que significan $40,200 de ahorro para UNICAR Gráfica 13. Stent utilizado según intervención previa 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Menor de 1 año sin intervención previa No recuerda o más de 1 año Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis 29

38 La presencia de intervención previa mostró relación estadísticamente significativa con la selección del stent (chi cuadrado = 7.67, p =.021). El 100% de pacientes con intervención menor a 1 año recibieron un stent medicado, Así mismo, los 38 stents no medicados fueron utilizados en pacientes que nunca habían sido sometidos a una intervención. Los pacientes con una intervención menor de un año y que son sometidos a una reintervención, fueron pacientes con riesgo moderado y severo de desarrollar reestenosis, por lo que el uso de un stent medicado está indicado, y el procedimiento fue el adecuado en estos casos. Se ha demostrado que pacientes que son sometidos a una nueva intervención en plazo menor a un año, son pacientes en los cuales el stent medicado está indicado, ya que se evidencia fácilmente que la terapéutica anterior no fue la adecuada.(8) (13) 6.14 Gráfica 14. Stent utilizado según clasificación de la NYHA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis No se encontró significancia estadística al momento de analizar la clasificación de la NYHA con la selección del stent(chi cuadrado = 4.04, p =.2572). Sin embargo. Algunas publicaciones establecen que pacientes con clase funcional de la NYHA 1 y 2 debería de recibir un stent no medicado, ya que se ha demostrado que estos pacientes tienen riesgo leve de desarrollar reestenosis debido a poseer lesión coronarias pequeñas. (16) Tomando en cuenta lo anterior, se encontró que de los 119 pacientes con riesgo leve de desarrollar reestenosis y que fueron tratados con un stent medicado, 68 tiene clase funcional 1 y 2 de la NYHA por lo que el procedimiento en ello no fue el correcto. 30

39 6.15 Gráfica 15. Beneficio de usar stents no medicados en pacientes con clase 1 y 2 de la NYHA con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta la clase funcional de la NYHA Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis. La gráfica anterior muestra una reducción del 45% en el uso de los stents medicados si se utiliza un stent no medicado en pacientes con clase funcional 1 y 2 de la NYHA con riesgo leve de desarrollar reestenosis. Este porcentaje corresponde a 68 stents medicados menos, que se traducen en $ 41,000 de ahorro para UNICAR. 6.16Gráfica 16. Stent utilizado según longitud de la lesión mayor de 30mm 100% 90% 80% 70% 60% 50% Si 40% No 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis 31

40 Finalmente se analizan las variables angiográficas. La longitud de la lesión mayor de 30 mm mostro significancia estadística (chi cuadrado = 3.90, p =.0482, OR = 2.59). El 94% de pacientes que presentaban lesión mayor de 30 mm recibieron un stent medicado. Se evidenció que los pacientes con una lesión mayor de 30mm tienen 2 veces más de probabilidad de recibir un stent medicado que un stent no medicado. Se ha establecido que las lesiones grandes mayores de 30mm de largo poseen un mayor riesgo de reestenosis, por lo que un stent medicado está indicado en estos pacientes. Estas lesiones denominadas largas, suelen relacionarse con un mayor número factores de riesgo cardiovascular como la diabetes mellitus y la enfermedad vascular periférica y son de alto pronóstico de reesntenosis. (14) (16) 6.17Gráfica 17. Stent utilizado según diámetro de la lesión mayor de 3mm 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis El diámetro de la lesión no mostro relación con significancia estadística para la selección del stent (chi cuadrado =.03, p =.1.085, OR =.8584). Sin embargo, la guía de la Asociación American del Corazón establece que el diámetro de los vasos es un factor protector ya que mientras más diámetro se posea, mayor es el flujo que puede atravesar por el sitio. Así mismo, mientras mayor es el diámetro de una lesión, se reduce el riesgo de que se presente una reestenosis. Esto debido a que el contacto entre las superficies endoteliales es menor, por lo que se reduce la agregación plaquetaria. Además, se ha demostrado que la velocidad de formación de una placa ateroesclerótica es menor mientras más grande es el diámetro de un vaso. Esto es sugerido por estudios que demuestran que se 32

41 produce una placa ateroesclerótica más rápidamente en vasos como los coronarios o iliacos que en vasos de mayor calibre como la aorta. (18) Se pudo determinar también que existe un 89% de pacientes que presentaban una lesión con diámetro mayor de 3mm recibieron un stent medicado. Una vez más esta gráfica muestra a todos los pacientes sin importar el riesgo de reestenosis. Del grupo de 119 pacientes con riesgo leve de reestenosis que recibieron un stent medicado, 39 poseen un diámetro de lesión mayor de 3mm Gráfica 18. Beneficio de usar stents no medicados en pacientes sin diámetro de lesión mayor de 3mm con riesgo leve de reestenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Leve actual Leve tomando en cuenta el diámetro de lesión mayor de 3mm Stent medicado Stent no medicado Fuente: datos tesis La gráfica anterior muestra una reducción del 26% en el uso de stents medicados en pacientes con riesgo leve de reestenosis, si se coloca un stent no medicado en pacientes que presentan una lesión diámetro mayor a 3mm. Este porcentaje corresponde a 39 stents medicados menos, que se traducen en un ahorro de $23,400 para UNICAR. 33

42 6.19 Gráfica 19. Stent utilizado según presencia de más de 2 vasos con 70% de estenosis 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Stent medicado Stent no medicado Si No Fuente: datos tesis La presencia de más de 2 vasos con 70% de estenosis mostró relación con significancia estadística (chi cuadrado = 4.38, p =.0364, OR = 6.52). Los pacientes con lesiones con 70% o más de estenosis poseen un mayor riesgo de reestenosis. El 98% de pacientes que presentan esta característica recibieron un stent medicado. Se determinó que los pacientes con presencia de más de 2 vasos con 70% de reestenosis tienen 6 veces más probabilidad de recibir un stent medicado. Un estudio publicado en el año 2012 en la New EnglandJournal of medicine demostró que el 895 de pacientes con lesiones con más de 70% de estenosis, presentaban reetenosis en el período de un año si eran tratadas en una angioplastía con balón o con un stent no medicado, por lo que deben ser tratadas con un stent medicado. (18) Finalmente, la regresión logística determinó los factores que realmente influencia la selección del stent, y los resultados se muestran en la tabla siguiente: 6.20 Tabla 4. Resultados de regresión logística Variable Valor de p Intervención previa.031 (menor de 1 año) Estatus de la intervención.036 (emergencia y urgencia) Enfermedad vascular.019 Fuente: datos tesis 34

43 Se puede determinar que la selección de un stent medicado sobre un stent no medicado se encuentra condicionada principalmente a la presencia de una intervención previa, el estatus hemodinámico en que se presenta el paciente a los servicios de salud y la presencia de enfermedad vascular periférica. En conclusión se puede establecer que se realizó un total de 119 procedimientos incorrectos en el grupo de pacientes con riesgo leve de reestenosis. Estos pacientes no tenían indicación de recibir un stent medicado y el costo adicional de poner este tipo de stent en estos pacientes asciende a $71,400. Se puede establecer que los factores que influyen para seleccionar un stent medicado sobre un stent no medicado la presencia de enfermedad vascular y diabetes mellitus, el estatus de la intervención, la longitud de la intervención mayor de 30mm y la presencia de 2 vasos con más del 70% de estenosis al momento de la angiografía. 35

44 7. Conclusiones 7.1 En UNICAR se colocaron un total de 280 (88%) stents medicados y 38 (12%) stents no medicados en los años de estudio. 7.2 Se observaron 153 pacientes con riesgo leve de reestenosis, 136 con riesgo moderado y 29 con riesgo severo. 7.3 Existieron 119 pacientes con riesgo leve de reestenosis que recibieron un stent medicado y por ende un procedimiento no adecuado. 7.4 El uso de stents medicados en pacientes con riesgo leve conlleva un gasto innecesario de $71,400 a UNICAR. 7.5 El sexo del paciente no representan una indicación para seleccionar un stent sobre el otro. 7.6 El fumar no mostró significancia estadística al momento de elegir un tipo de stent. 7.7 Si se toma en cuenta el no fumar para seleccionar un stent no medicado sobre un medicado, se reduce el uso de stents medicados innecesarios en un 21%. 7.8 Los pacientes diabéticos están más propensos a recibir un stent medicado. 7.9 La presencia de enfermedad vascular periférica condiciona a seleccionar un stent medicado La hipertensión arterial no mostró significancia estadística al momento de seleccionar el tipo de stent Si se toma en cuenta la ausencia de hipertensión arterial en un paciente, se puede reducir el uso de stents medicados en un 23% Pacientes con estatus de emergencia y urgencia reciben un stent medicado. 36

45 7.13 La intervención menor de 1 año condiciona al paciente a recibir un stent medicado La clase funcional de la NYHA no influye al momento de seleccionar un stent La longitud de la lesión mayor de 30mm condiciona al paciente a recibir un stent medicado Poseer más de 2 vasos con 70% de reestenosis condiciona al paciente a recibir un stent medicado El diámetro de la lesión mayor de 3mm no mostro significancia estadística para seleccionar el tipo de stent Los criterios que UNICAR parece utilizar para seleccionar un stent medicado sobre un no medicado son la intervención previa, la enfermedad vascular periférica y el estatus de la intervención. 8. Recomendaciones 8.1 Llenar adecuadamente las papeletas con los datos de historia clínica básicos en pacientes cardiológicos, ya que se perdieron expedientes que pudieron ser analizados debido a esta falta de información. 8.2 Realizar en UNICAR una evaluación de riesgo de reestenosis antes de la intervención para evitar gastos innecesarios. 8.3 Realizar un trabajo futuro para evaluar las causas del porque los intervencionistas utilizan un stent medicado sobre un no medicado. 8.4 Trabajar en prevención y promoción de la salud cardiovascular debido a la alta tasa de incidencia de este tipo de patologías está presentando en nuestro país. 8.5 Prestar mayor atención a la historia de tabaquismo en los pacientes para reducir el uso de stents medicados innecesarios. 8.6 Tratar con stents no medicados a pacientes sin hipertensión arterial ya que reduce el número de stents medicados innecesarios. 37

46 9. Bibliografía 9.1 Saia F, Marzocchi A, Serruys PW. Drug-elutingstents. Thethirdrevolution in percutaneous coronary intervention. Ital Heart J. 2005;6(4): DIsponible en: by a2 U01n2ivAermsietyri coafnvmirgeidniicaaulasesrs o ocnia0t7io/1n1./a20ll1r2igh 9.2 Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009;119(25): Disponible en: bya2 U01n2ivAermsietyri coafnvmirgeidniicaaulasesrs o ocnia0t7io/1n1./a20ll1r2ights 9.3 Lopez JJ, Keyes MJ, Nathan S, et al. Rapid adoption of drug-eluting stents: clinical practices and outcomes from the early drug-eluting stent era. Am Heart J. 2010;160(4): Marinho de Souza M, Gawryszewsk VP, Ordun P, Sanhueza A, Espinal M. Cardiovascular disease mortality in the Americas: current trends and disparities. Heart : Vélez H, Rojas, W, Borrero J, Restrepo J. Cardiología. Capítulo 35: Cardiología Intervencionista. Editorial Ediciones biológicas Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, et al. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation. 2009;119(25): Guadalajara JF. Cardiología. Capítulo 9: Hemodinámia cardiovascular. Editorial Mendez Editores (2012) Gualano SK, Gurm HS, Share D, et al. Temporal trends in the use of drugeluting stents for approved and off-label indications: a longitudinal analysis of a large multicenter percutaneous coronary intervention registry. ClinCardiol. 2010; 33(2): DIsponibleen: bya2 U01n2ivAermsietyri coafnvmirgeidniicaaulasesrs o ocnia0t7io/1n1./a20ll1r2ights. 38

47 9.9 Amin AP, Spertus JA, Cohen DJ, et al. Use of drug-eluting stents as a function of predicted benefit: clinical and economic implications of current practice [published online July 9, 2012]. Arch Intern Med. doi: disponible en: NHS National Institute for Health and Clinical Excellence. Drugeluting stents for the treatment of coronary artery disease. Disponibleen: Krone RJ, Rao SV, Dai D, et al; ACC/NCDR Investigators. Acceptance, panic, and partial recovery the pattern of usage of drug-eluting stents after introduction in the U.S. (a report from the American College of Cardiology/ National Cardiovascular Data Registry). JACC CardiovascInterv. 2010;3(9): Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. N Engl J Med 2012;366:54-63[Erratum, N Engl J Med 2012;366: Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am CollCardiol 2007;49: Stefanini GG, Kalesan B, Serruys PW, et al. Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS): 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. Lancet 2011;378: Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet2012;379: De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI 39

48 versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367: Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am CollCardiol 2011;58:e44-e Kalesan B, Pilgrim T, Heinimann K, et al. Comparison of drug-eluting stents with bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. EurHeart J 2012;33: Guo N, Maehara A, Mintz GS, et al. Incidence, mechanisms, predictors, and clinical impact of acute and late stent malapposition after primary intervention in patients with acute myocardial infarction: an intravascular ultrasound substudy of the Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS- AMI) trial.circulation 2010;122: Nakazawa G, Finn AV, Joner M, et al. Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction patients: an autopsy study. Circulation 2008;118: Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary heart disease in patients with diabetes: part II: recent advances in coronary revascularization. J Am CollCardiol 2007;49: Stettler C, Allemann S, Wandel S, et al. Drug eluting and bare metal stents in people with and without diabetes: collaborative network metaanalysis. BMJ 2008;337:a1331-a Stone GW, Kedhi E, Kereiakes DJ, et al. Differential clinical responses to everolimus-eluting and paclitaxel-eluting coronary stents in patients with and without diabetes mellitus.circulation 2011;124: Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22,844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ 2012;345:e5170-e

49 10. Anexos 10.1 Tabla 1: Definición conceptual de estatus de la IPC Estatus de la IPC: situación en la cual se realiza la intervención. Electiva: función cardiaca del paciente estable. El procedimiento puede ser programado sin aumentar el riesgo de alteraciones cardiacas. Urgencia: no tener status electivo, no status de emergencia, procedimiento requerido durante la misma hospitalización realizada para minimizar deterioro clínico, empeoramiento de síntomas, dolor precordial súbito, infarto agudo al miocardio, angina en reposo. Emergencia: Disfunción isquémica, disfunciones (edema pulmonar, isquemia en curso). Mecánicas (shock) Tabla 2: Clasificación funcional de la NYHA Clase funcional de la NYHA: clasificación funcional de la cardiopatía en base a criterios clínicos. Clase funcional I:Actividad ordinaria sin síntomas. No hay limitación de la actividad física. Clase funcional II: El paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo disnea con esfuerzos intensos. Clase funcional III: La actividad física que el paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea. Clase funcional IV: El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o en reposo, y es incapaz de realizar cualquier actividad física. 41

50 11.3 Tabla 3: CAthPCI 42