Terapéutica endoscópica en perforaciones o fístulas esofágicas

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1 Terapéutica endoscópica en perforaciones o fístulas esofágicas El cierre endoscópico de perforaciones, fístulas o dehiscencias de sutura gastrointestinales es técnicamente factible Pueden realizarse inmediatamente de reconocidas, evitando la demora en la organización de la cirugía Evitan el trauma generado por una toracotomía o laparoscopia o el riesgo asociado a una re operación La perforación iatrogénica esofágica luego de una endoscopia o cirugía puede ser un evento devastador. Mortalidad 10-40% Raju. Gastrointestinal Endoscopy Clinics Of North America (2007) Freeman, Van Woerkom.Ann Thorac Surg.(2007) Pomi, Rappa, Brandolino. Rev. Méd. Urug ( 2005)

2 Terapéutica endoscópica en perforaciones o fístulas esofágicas Perforaciones : instrumentales : endoscopia,dilat, intub quirúrgicas : Nissen traumáticas : heridas Fístulas esófago- aéreas : neoplásicas fallas de sutura post RT ingestión de cáusticos congénitas

3 Terapéutica endoscópica en fístulas o El éxito del cierre depende : *de la experiencia en la elección del método * del uso de diferentes opciones en el cierre dependiendo del tamaño y características del tejido Clips metálicos Adhesivos Stent plásticos : Poliflex Stent metálicos auto expansibles recubiertos Cirugía El método debe ser elegido de acuerdo a cada paciente World Journal Of Gastroenterology(2010) Diseases of the Esophagus (2009)

4 Terapéutica endoscópica en fístulas o El uso de Stent metálicos auto expansibles recubiertos (SEMS) en la paliación del cáncer esofágico esta bien establecido. Estos SEMS exitosos en patologías malignas, tienen limitaciones en estenosis benignas porque no estas diseñados para ser removidos. En pacientes con larga expectativa de vida pueden ser potencialmente peligrosos Karbowski, Schembre, Kozarek, Low. Surg Endosc (2008) 22: Han, Song,Lee, Choi. Radiology (!996) Ell,May,Hahn, Endoscopy (1995) Low, Kozarek,Surg Endosc (2003)

5 Terapéutica endoscópica en fistulas o perforaciones esofágicas El desarrollo de Stents plásticos (SEPS) ha añadido una nueva opción terapéutica en estenosis o fistulas de origen benigno como puente en el alivio temprano de la disfagia y en disminución de la formación de fistulas cuando la QT o RT redujo el tumor Éxito : % alivio de la disfagia en patología B y 86% para patología M 75%-92% oclusión de fistula o perforación Decker,Lipper,Hirner.Surg Endosc (2001) Repici,Conio, De Angelis, rizzetto, Saracco. Gastrointes Endosc(2004) Langer, Wenzl,Miholic,Mang, Zacherl.Ann Thorac Surg (2005)

6 Terapéutica endoscópica en fístulas o perforaciones esofágicas STENTS PLASTICOS De elección: en dehiscencias de sutura : la fistula es inmediatamente tapada La alimentación se reanuda tempranamente Reduce los días de estadía intrahospitalaria Removibles y evitan la morbilidad potencial de una reparación quirúrgica Curan en aprox. 3 semanas No se aconseja metálicas recubiertas : migran en ausencia de estenosis ( post QT, RT o cirugía) y son difíciles de remover Freeman,Van Woerkom,Ascioti. Ann Thorac Surg(2007)

7 Terapéutica endoscópica en fístulas o perforaciones esofágicas COMPLICACIONES Perforación : durante la dilatación o colocación Stent reparación quirúrgica si desarrolla complicaciones sépticas Sangrado : rara y limitada una vez colocado el Stent Migración : tardía. Incidencia : depende diseño del Stent (copa) o uso endoclips. No se opone al éxito clínico dependiendo del momento de la misma. Plásticos son mas fácilmente extraíbles. Re-Estenosis : Tumor por encima, tejido hiperplasico o esofagitis por reflujo(argón dilataciones- nuevo Stent )

8 Terapéutica endoscópica en fístulas o CLIPS METALICOS Usados ampliamente para hemostasia o marcación de lesiones Desde 1993 endoclips para cierre perforaciones Se aplican luego de la cauterización de los bordes de la perforación o fistula Cierre aprox. en 3 semanas El tamaño de la perforación :3-25mms Mantienen en topografía los Stents Journal of Digestive Diseases 2010 Gastrointes Endoscc,2007

9 Terapéutica endoscópica en fistulas o Los sellantes de fibrina son agentes quirúrgicos hemostáticos y adhesivos, derivados principalmente de productos de plasma humano utilizados por más de veinte años Reproducen los pasos finales en la cascada de coagulación, formando un coágulo de fibrina estable, deteniendo la pérdida sanguínea y ayudando en el proceso normal de cicatrización

10 Terapéutica endoscópica en fistulas o ADHESIVOS Pequeñas fistulas con el mediastino pueden sellarse con métodos adhesivos Varias sesiones se requieren para su cierre cada 1-2 días La fistula se canula a través de una guía, se remueve y se pasa un cepillo de citología en el revestimiento del tracto para lograr un tejido en bruto, luego a través del catéter se coloca el adhesivo Debe evitarse en fistulas con vía aérea

11 Terapéutica endoscópica en fistulas o Hombre 47 años En 08/08 - FGC : desde los 35 cm a los 39 lesión vegetante circunferencial, compromete el cardias y se continua a nivel del fondo gástrico. A- P: Infiltración esofágica por un adenocarcinoma mod. a bien diferenciado 10/09/08 FGC: a 30 cms de la arcada dentaria anastomosis esófago gástrica, con orificio fistuloso de unos 5-6 mm de diámetro STENT METALICO RECUBIERTO - Ultra Flex Buen posicionamiento fluoroscópico, endoscópico y no hay fuga al pasar contraste.

12 Terapéutica endoscópica en fistulas o

13 Terapéutica endoscópica en fistulas o

14 Terapéutica endoscópica en fistulas o

15 Terapéutica endoscópica en fístulas o Hombre 27 años operado herida de arma : fistula traqueo esofágica 4/05/07 FGC: a 21 cm de la arcada dentaria estenosis que impide el paso del endoscopio y 10 mm por encima en cuadrante lat. derecho pequeño orificio fistuloso (fistula esófago traqueal) Se realiza marcado, se pasa guía a estomago, se realiza dilatación y posteriormente se posiciona Stent plástico Control endoscópico y radiológico correcto

16 Terapéutica endoscópica en fistulas o

17 Terapéutica endoscópica en fistulas o 04/ 07/ 07 Se retira stent plastico con pinza de diente raton 12/07/07 FGC: aprox. a19 cms de la arcada dentaria área de mucosa irregular,circunferencial con tejido de granulación, y mas distalmente área de convergencia de pliegues y discreta disminución del calibre de la luz.

18 Terapéutica endoscópica en fístulas o

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