Evidencia/Prueba para Seguro de Seguro de Vida Grupal Este formulario es para los residentes de:

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1 Evidencia/Prueba para Seguro de Seguro de Vida Grupal Este formulario es para los residentes de: AR, CO, FL, GA, IN, IA, KS, ME, MD, MO, NY, OR, PA, SD, TX, y WI. La Evidencia/Prueba de seguro se requiere en cualquiera de las siguientes circunstancias: Si un empleado/asociado solicita cobertura durante el periodo de inscripción pero desea una cantidad mayor a la garantizada por la póliza; Si la póliza de CNA reemplaza la cobertura de otra compañía, y el empleado/asociado desea una cantidad mayor a la que tenia con la otra compañía de seguro o elige cobertura por primera vez; Si el empleado/asociado no solicita cobertura a tiempo, o después que termine el periodo de inscripción; Si el empleado/asociado desea un aumento de su cobertura. Instrucciones para el Patron/Administrador de Beneficios: 1. Por favor complete la Sección 1 del formulario como corresponde al plan que requiere evidencia de seguro. Escriba claramente con tinta azul o negra. No podemos aceptar copias por fax o fotocopias, las solicitudes escritas con lápiz, o que se hayan cambiado sin ser aprobadas por el Departamento de EOI. Los formularios de inscripción no se consideran Solicitudes de EOI. 2. Cuando complete su parte, entréguela al empleado para que complete la Sección 2. Instrucciones para el Empleado/Asociado: 1. Se requiere que usted tenga la NOTIFICACION AL PROPUESTO ASEGURADO ACERCA DE LAS PRACTICAS DEL BURO DE INFORMACION MÉDICA Y DE PRACTICAS INFORMATIVAS. Por favor léala detenidamente y guárdela con sus demás documentos. 2. Por favor complete la Sección 2 del formulario. Si la información no esta completa, habrán demoras en el proceso. Escriba claramente con tinta azul o negra. No podemos aceptar fotocopias o copias por, los formularios escritos con lápiz o que se hayan cambiado sin ser aprobadas por el Departamento de EOI. Los formularios de inscripción no se consideran Solicitudes de EOI. 3. La información acerca de su cónyuge o dependiente debe ser completada si solicita cobertura para su cónyuge o dependientes. De no ser así, deje la sección en blanco. 4. La información de beneficiarios solo se aplica a su seguro de vida Básico, Suplemental o Voluntario. Usted, el empleado es el beneficiario de su cónyuge o sus Dependientes si estos solicitan cobertura. Usted debe comunicarse con el Administrador de Beneficios o el Departamento de Recursos Humanos si desea cambiar sus beneficiarios. Si tiene un beneficiario irrevocable, su beneficiario irrevocable debe firmar el formulario. Si usted reside en Texas o Wisconsin y nombra un beneficiario que no sea su cónyuge, su cónyuge beneficiario debe firmar el formulario. 5. Si hace cambios al formulario, por favor escriba sus iniciales y la fecha en la sección del cambio. 6. Retenga esta sección del formulario y asegúrese de obtener una copia de la solicitud que ha completado. Su Administrador de Beneficios o el Departamento de Recursos Humanos le suministrara la dirección* donde debe enviar la solicitud. EOI Processing Department CNA Group Benefits PO Box (6 th floor) Overland Park, KS EOI Processing Department CNA Group Benefits PO Box Maitland, FL *La dirección correcta aparece en el Manual Administrativo de CNA Pagina 1 ORIGINAL A CNA (Revised 9/2003) SB127328E1

2 Compañía que Subscribe (aqui llamada la Compañía ): * CNA Group Life Assurance Company Continental Assurance Company Solicitante: Por Favor Lea y Retenga Esta Pagina NOTIFICACIÓN AL PROPUESTO ASEGURADO ACERCA DEL BURÓ DE INFORMACIÓN MÉDICA Y PRÁCTICAS INFORMATIVAS Para poder evaluar y administrar su cobertura de seguro apropiadamente, debemos obtener cierta información necesaria con relación a su capacidad de ser asegurado. Usted es nuestra fuente de información más importante, pero también podremos obtener información de otras fuentes, incluyendo instituciones y profesionales médicos, patrones, y otras compañías de seguros. En algunas ocasiones también será necesario llevar a cabo una investigación y obtener un reporte de consumidor. Esto normalmente se lleva acabo a través de una entrevista personal o telefónica con usted. Si se entrevista a otra persona, le informaremos sus derechos de ser entrevistado acerca de la preparación del reporte de consumidor. La información acerca de su capacidad de ser asegurado es confidencial. Usted tiene derecho a ser notificado y a examinar (y copiar si lo desea), detalles acerca de la información relacionada a usted que se encuentre en nuestros expedientes, incluyendo la índole y cantidad de información obtenida a través de reportes a consumidores. Usted también tiene derecho a procurar correcciones, cambios, o a eliminar la información que usted considere incorrecta. La Compañía también puede hacer disponible la información en sus expedientes a otras compañías de seguros con las cuales usted ha solicitado cobertura para seguros de vida o accidente, o beneficios. En algunas circunstancias, y de acuerdo a los dictados de la ley, podremos suministra información a otras entidades sin su autorización especifica. La Compañía hará un breve reporte acerca de su capacidad de ser asegurado para el Buró de información Médica, una entidad una organización no lucrativa de compañías de seguros de vida que administra un intercambio de información para sus afiliados. Si usted solicita un seguro de vida o salud, o efectúa un reclamo para beneficios de otro de los afiliados del Buró, el Buró, al nosotros solicitarlo, nos suministrarán la información contenida en sus expedientes. Al recibir una petición suya, el Buró le suministrará la información que se encuentre en su expediente. (La información Médica solamente se le suministrará a su medico). Si usted no está seguro de la validez de la información en su expediente del Buró, usted puede comunicarse con este y procurar una corrección de acuerdo a los procedimientos indicados en el Acto Federal de Reportes Equitativos de Crédito. La dirección de la oficina de información del Buró es Post Office Box 105, Essex Station, Boston, Massachussets 02112, el teléfono es (617) Recorte y guarde esta pagina. * A no ser que se indique lo contrario, la compañía es CNA Group Life Assurance Company. Si CNA Group Life Assurance Company no esta autorizada para aprobar su solicitud de cobertura, la cobertura será suministrada por Continental Assurance Company. Pagina 2 ORIGINAL A CNA (Revised 9/2003) SB127328E1

3 Evidencia para Seguro de Vida Grupal Compañía que Suscribe (Aquí llamada la Compañía ): * CNA Group Life Assurance Company Continental Assurance Company POR FAVOR ECRIBA CLARAMENTE CON TINTA NEGRA O AZUL Sección 1: Información del Patrón/Asociación # de Póliza: Nombre de Empleado/Asociado Nombre de Contacto No. de Teléfono Dirección de Dirección del Empleado/Asociado Dirección Ciudad Estado Código Postal Fecha de Empleo del Empleado/Asociado Salario Anual Oficio o Profesión Clase 1. Se solicita una cantidad mayor a la garantizada por la póliza? Reemplaza CNA una póliza de otra compañía?... Si es así, estaba este empleado/asociado cubierto en el plan anterior por la misma cantidad que solicita? Se solicita cobertura después de la fecha de inscripción?... Si es así, la Cantidad Garantizada de cobertura no se aplicará. Si No Cantidades Máximas Disponibles según la Póliza Básico $ Suplementario/Voluntario $ Cónyuge $ Hijo $ Cantidad de Cobertura para el Empleado/Asociado Cantidad Total de Seguro Cantidades de Seguro Proveídas por el Patrón/Asociacion Cantidad Presente (si existe)_ Cantidad Solo Garantizada para Nuevos Solicitantes (sí solicitan a tiempo) Básico de Empleado...$ $ $ $ = $ Suplementario/Voluntario Empleado/Asociado...$ $ $ $ = $ Básico de Cónyuge...$ $ $ $ = $ Suplemental de Cónyuge..$ $ $ $ = $ Hijos...$ $ $ $ = $ Cantidad Total que Requiere Aprobación Sección 2: Información de Empleado/Asociado Nombre Legal Completo Teléfono de día Dirección Ciudad Estado Código Postal Teléfono Alternativo Género No. de Seguro Social Fecha de Nacimiento Lugar Nombre Legal del Cónyuge Género No. de Seguro Social Fecha de Nacimiento Lugar Nombre de los Hijos Género No. de Seguro Social Fecha de Nacimiento Lugar Nombre del Beneficiario Principal # de Seguro Social Parentesco Dirección Completa Este acuerdo debe ser firmado por cualquier beneficiario irrevocable o por su cónyuge si usted reside en Texas o Wisconsin y usted nombra un beneficiario que no es su cónyuge. Al firmar este formulario yo apruebo al beneficiario antes mencionado: Firma del Cónyuge o Beneficiario Irrevocable Escriba el Nombre Fecha L419548B99 Pagina 3 ORIGINAL A CNA (Revised 9/2003) SB127328E1

4 (Para ser completado por el empleado y/o el cónyuge. Solo Sección 3: Declaración de Salud del Empleado y los debe completar para las personas que solicitan cobertura. Dependientes 1. Estatura del Empleado: Peso 1a. Estatura del Cónyuge: Peso: 2. Indique si usted o uno de sus dependientes han tenido un seguro de vida o salud pospuesto, tasado, alterado, rechazado, cancelado o le han rechazado la renovación... Si No Si afirmativo, indique las fechas, nombre de la compañía y los motivos: 3. En lo que tenga conocimiento, indique si usted o sus dependientes han recibido tratamiento o consultas para cualquiera de las siguientes: a. Epilepsia o cualquier problema mental o emocional Si No b. Presión anormal, ataque del corazón, murmullo cardiaco; otros problemas de la sangre, corazón, o circulatorios. Si No c. Problemas de los pulmones o vías respiratorias. Si No d. Ulcera del estomago o duodeno, problemas del recto, la vesícula o las vías digestivas. Si No e. Problemas en los riñones o vías urinarias, albúmina, pus o azúcar en la orina, problemas de la próstata o genitales. Si No f. Problemas de tiroides, diabetes, gota, de los ojos u oídos, decoloración o lesiones de la piel o la boca. Si No g. Artritis, reumatismo, o problemas de la espalda, espina dorsal, cuello, huesos, músculos o coyunturas. Si No h. Cáncer, tumores, glándulas linfáticas inflamadas u otros problemas de la piel. Si No i. Alcoholismo, adicción a drogas o abuso de substancias. Si No j. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido, o problemas relacionados al SIDA Si No 4. En lo que tenga conocimiento, indique si en los últimos 5 años usted o sus dependientes han recibido tratamiento o se han Si No consultado debido a impedimentos físicos, deformidades, enfermedades, cirugía, lesiones, o han sido evaluados por alguna condición que no aparezca en la pregunta número 3, o si usted o una de sus dependientes se encuentra embarazada en este momento. 5. Por favor complete los siguientes para cada respuesta afirmativa en las secciones 3 y 4: Pregunta y Letra Persona Condición Médica Tratamiento Fechas DeHasta Resultados Doctores y Hospitales Nombres y Direcciones 6. Se encuentra usted trabajando su horario regular?... Si No Si la respuesta es no, por favor explique el motivo USTED DEBE FIRMAR LA SECCIÓN DE RECONOCIMIENTO (SECCIÓN 4) Y LA AUTORIZACIÓN (SECCIÓN 5) PARA QUE SU SOLICITUD SEA PROCESADA SECCIÓN 4: RECONOCIMIENTO YO DECLARO que he recibido y he leido, o alguien me ha leido el Aviso al Propuesto Asegurado Acerca del Buro de Informacion Medica y Practicas Informativas (si es aplicable). YO CERTIFICO que he leído, o alguien me ha leído la solicitud completada. YO COMPRENDO Y ACEPTO que las declaraciones en esta solicitud son completas y verdaderas en lo que yo tengo conocimiento y convicción, y que esta solicitud será parte del contrato de seguro. YO COMPRENDO que las declaraciones en esta solicitud se consideran representaciones y no garantías, y que el seguro que yo solicito, si es aprobado, será basado en estas declaraciones. Si esta solicitud es aprobada, yo comprendo que mi seguro entrara en vigencia de acuerdo a las cláusulas del contrato de seguro. Aviso Importante: Si sus respuestas en esta solicitud no son correctas o son falsas, la Compañía tiene derecho a rechazar sus beneficios o a cancelar su seguro, de acuerdo a la cláusula de incontestabilidad de contrato de seguro. Aviso de Fraude: Aviso de Fraude: Cualquier persona que conscientemente y con intento de defraudar a una compañía de seguro, o si otra persona entrega una solicitud para cobertura o para beneficios y esta contiene información falsa, o que ha omitido información con el propósito de engañar o confundir los hechos, comete un fraude de seguro el cual es un crimen que puede ser sujeto a penalidades civiles a un máximo de cinco mil dólares, y el valor del reclamo por cada violación de la ley. Fecha Firma del Empleado Firma del Cónyuge (si solicita seguro) *Si no se indica lo contrario, la compañía que suscribe es CNA Group Life Assurance Company. Si CNA Group Life Assurance Company no esta autorizada para suscribir la cobertura de su solicitud de seguro, la compañía que suscribe será Continental Assurance Company. *** CONTINUA EN LA PAGINA 5 *** L419548B99 Pagina 4 ORIGINAL A CNA (Revised 9/2003) SB127328E1

5 USTED DEBE FIRMAR LA SECCIÓN DE RECONOCIMIENTO (SECCIÓN 4) Y LA AUTORIZACIÓN (SECCIÓN 5) PARA QUE SU SOLICITUD SEA PROCESADA SECCIÓN 5: AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN Compañía que Suscribe (aquí llamada la Compañía ):* CNA Group Life Assurance Company Continental Assurance Company Continental Casualty Company Proveedor de Información en este documento quiere decir cualquier médico, practicante de medicina, hospital, clínica, otros centros relacionados a la medicina, banco de liquidación, compañía de seguros, (incluyendo compañías afiliadas a la compañía), agentes, proveedores de servicios, el Buró de Información Médica, Inc. (MIB), el buró de crédito, u otra agencia de consumidores, su empresa o la Administración de Veteranos. Información recibida de un Proveedor de Información puede incluir consultas, consejos, diagnósticos, prognosis, tratamientos o cuidados para cualquier condición física o mental incluyendo información acerca de HIV o SIDA, abuso de drogas o alcohol, y problemas mentales (excepto notas de psicoterapia) y/o información financiera, reporte de consumidores, u otra información no médica o información personal relacionada a mi persona. YO AUTORIZO a cualquier Proveedor de Información a que le suministre a la compañía toda la información solicitada sin tomar en cuenta previas restricciones o limitaciones. Para facilitar mi solicitud, yo autorizo a todos los Proveedores de Información (excepto al MIB) para que le entregue la información a la compañía, sus agentes, proveedores de servicios o a cualquier entidad que represente a la compañía para que obtengan y transmitan la información. YO COMPRENDO que la información obtenida por medio de esta Autorización es aprobada por mí, y puede ser adquirida por la compañía para determinar mi elegibilidad para el seguro. Yo comprendo que esta autorización se mantendrá vigente por veinticuatro meses a partir de la fecha de mi firma. Yo comprendo que si no firmo esta Autorización, la compañía puede rechazar mi solicitud para el seguro. YO COMPRENDO que la compañía puede retener o tener acceso a información adquirida de cualquiera de mis solicitudes anteriores a la compañía o a sus afiliados aun en situaciones en las cuales el seguro no fue aprobado. Yo autorizo a la compañía para que use o divulgue esta información al considerar mi solicitud para el seguro. YO COMPRENDO que puedo revocar esta Autorización en cualquier momento mientras lo haga por escrito, con excepción de los siguientes casos: (i) si un individuo ha tomado alguna acción con relación a la autorización antes de la fecha de revocación, o (ii) si la autorización fue suministrada con el propósito de obtener el seguro, y otra ley le da el derecho a la compañía rechazar un reclamo o cobertura bajo las cláusulas de la póliza. YO COMPRENDO que la información obtenida con esta Autorización puede ser divulgada y no es la responsabilidad de Proveedor de Información y es protegida bajo la ley de privacidad del Acta de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud.. YO COMPRENDO que puedo solicitar una copia de esta Autorización, y estoy de acuerdo que una copia de esta Autorización es tan válida como la original. Fecha Firma del Empleado Fecha del Cónyuge (si solicita seguro) *Si no se indica lo contrario, la compañía que suscribe es CNA Group Life Assurance Company. Si CNA Group Life Assurance Company no esta autorizada para suscribir la cobertura de su solicitud de seguro, la compañía que suscribe será Continental Assurance Company. ORIGINAL PARA EL DEPARTAMENTO DE BENEFICIOS GRUPALES DE CNA; COPIA PARA EL SOLICITANTE L419548B99 Pagina 5 ORIGINAL A CNA (Revised 9/2003) SB127328E1

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