Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente

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1 Solicitud para ayudar a pagar los costos del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente está exclusivamente diseñado para los niños de hogares con ingresos por debajo del 300% del nivel federal de pobreza y que no cumplen con los requisitos de ningún otro seguro médico público o privado que ayude a pagar el plan KP para individuos y su familia CA Platinum 0/20 de Kaiser Permanente El Programa de Salud Infantil requiere 2 solicitudes Una de ellas es para el plan KPIF KP CA Platinum 0/20 y la otra es para un subsidio de Beneficios comunitarios para ayudar a pagar el plan KPIF Ésta es la solicitud para el subsidio de Beneficios comunitarios Deberá presentarla al mismo tiempo que presenta la solicitud de sus hijos para el plan KPIF KP CA Platinum 0/20 Los requisitos de elegibilidad se aplican para el subsidio de Beneficios comunitarios Las inscripciones a este programa subsidiado de beneficencia son limitadas Quiénes tienen derecho al Programa de Salud Infantil? Para tener derecho al Programa de Salud Infantil necesita llenar 2 solicitudes distintas, una para el plan KPIF KP CA Platinum 0/20 y otra para el subsidio Quién puede utilizar esta solicitud? Utilice esta solicitud para uno o más de sus hijos que cumplan los requisitos para el subsidio del Programa de Salud Infantil Si alguna persona le ha ayudado a llenar esta solicitud, deberá completar la sección "Puede elegir a un representante" en la página 6 Puedo hacer mi solicitud en línea? Haga su solicitud más rápidamente en myoneeapporg Qué documentos se necesitan? La información del empleador y del ingreso de cada miembro de su familia (por ejemplo, los recibos de sueldo, los formularios W-2 o los estados de cuenta de salarios e impuestos) Por qué le pedimos esta información? Para saber si sus hijos califican para el subsidio del Programa de Salud Infantil Mantendremos toda la información que nos proporcione en forma privada y segura como lo exige la ley Necesita ayuda para llenar esta solicitud? Teléfono: Llame a nuestro Centro de ayuda al En Espanol: Llame a nuestro centro de ayuda gratis al NECESITA AYUDA PARA LLENAR SU SOLICITUD? Visite KPORG/CHC o llámenos al Para obtener una copia de este formulario en español, llame al Si necesita ayuda en un idioma distinto al inglés, llame al e infórmele al representante de Servicio al cliente cuál es el idioma que necesita Le conseguiremos ayuda sin costo alguno para usted CA 1

2 PREGUNTAS acerca de mi subsidio: A quién necesita incluir en esta solicitud de subsidio? Infórmenos de todos los miembros de la familia que viven con usted Si usted presenta una declaración de impuestos, necesitamos saber de cada una de las personas listadas su declaración ( necesita presentar una declaración de impuestos para obtener un subsidio ) Incluya a: A sí mismo Su cónyuge Su pareja de hecho que necesita cobertura de salud Sus hijos menores de 26 años que viven con usted Cualquier persona que está incluida en su declaración de impuestos aunque no viva con usted Cualquier otra persona menor de 26 años que cuide y viva con usted NO incluya a: Los hijos de su pareja de hecho Sus padres que aunque viven con usted presentan su propia declaración de impuestos (si usted es mayor de 26 años) s parientes adultos quienes presentan su propia declaración de impuestos Llene la página 3 para usted y las páginas 4 y 5 para cada miembro de su familia, incluyéndolo a usted Si hay más de 6 miembros en su familia, necesitará hacer copias de las páginas 4 y 5 y adjuntarlas Mantendremos toda la información que nos proporcione en forma privada y segura como lo exige la ley Usaremos la información personal únicamente para verificar su elegibilidad para un subsidio o apoyo financiero Por cuánto tiempo recibiré el subsidio? El subsidio para el Programa de Salud Infantil terminará después de 12 meses a partir de su fecha efectiva pero no después del 31/12/2014 En ese momento recibirá una notificación por escrito sobre cómo renovar la participación de sus hijos en el Programa de Salud Infantil Cuánto pagaré mensualmente? La cantidad que pagará depende de su ingreso En ningún caso será más de $20 mensuales Necesito enviar dinero con esta solicitud? debe mandar dinero con esta solicitud Instrucciones: Use únicamente tinta azul o negra Si tiene que hacer cambios, táchelos y ponga sus iniciales Conteste todas las preguntas completamente Las solicitudes incompletas serán rechazadas DEBE proporcionar copias de la prueba más reciente de ingresos de todas las fuentes de ingreso señaladas o se rechazará su solicitud Utilice la lista de control disponible para los documentos de apoyo requeridos para verificar estas fuentes Es posible que se le pida que proporcione información adicional para confirmar elegibilidad Haga una copia de su solicitud completa para mantener es sus archivos CA 2

3 Quién será el contacto principal de Kaiser Permanente para esta solicitud de subsidio de Beneficios Comunitarios? Ésta será la persona que reciba la factura de todos los costos no cubiertos por el subsidio de Beneficios Comunitarios Esta persona podría o no estar haciendo una solicitud para cobertura de cuidados de la salud mbre Segundo mbre Apellido Número de Seguro Social (Opcional) Sexo ( apartado postal) Ciudad Estado Código Postal País postal (Opcional y puede incluir apartado postal) Ciudad Estado Código Postal País Número de teléfono principal Número de teléfono alterno (Opcional) Podemos contactarlo por correo electrónico con respecto al estatus de su solicitud de subsidio? de correo electrónico (Opcional) Vive alguien que solicita el subsidio de Beneficios comunitarios en esta solicitud en una dirección distinta? mbre mbre mbre mbre Número de miembros de familia que solicitan el subsidio de Beneficios comunitarios que viven en la dirección del solicitante Número de miembros de familia que solicitan el subsidio de Beneficios comunitarios que viven en otra dirección CA 3

4 Quién hace la solicitud para el programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? mbre Segundo mbre Apellido Fecha de Sexo Parentesco con el nacimiento contacto principal (MM/DD/AA) Número de Seguro Social (opcion onal) Estado Civil l) Estado civil Cuál es el estatus migratorio de esa persona? ta: El estatus migratorio no afecta la elegibilidad para el subsidio de Beneficios comunitarios Qué idioma prefiere esa persona? Opcional: Es esta persona un estudiante de tiempo completo? En qué escuela? Uno Dos Tres Cuatro Cuál es la cantidad del ingreso por trabajo que recibe cada persona en su hogar? Incluya información de cada miembro de la familia, ya sea que hagan su solicitud para la cobertura de cuidados de la salud que serán subvencionados por Kaiser Permanente o no Uno Esta persona, trabaja por su cuenta o está desempleado? mbre del Empleador(es) Salario y propinas (antes de impuestos) Frecuencia: Por hora, a la semana, cada dos semanas, a la quincena, al mes, al año Cuántas horas a la semana? Tiene esta persona ingresos de otras fuentes? Si la respuesta es sí, indique la fuente, la cantidad y la frecuencia: Desempleo, pensión, seguro social, cuenta de jubilación, pensión alimenticia, agricultura o pesca, alquiler de propiedades, regalías Tiene esta persona planes de presentar una declaración de impuestos este año? Dos Tres Cuatro Cinco Seis Tiene alguien deducciones de ingresos? Algunas cosas se pueden deducir en una declaración de impuestos Díganos Cada uno de ellos puede hacer que el costo de la cobertura de atención de la salud sea un poco más bajo Alguien en su hogar paga pensión alimenticia, manutención de los hijos o intereses sobre un préstamo estudiantil? Tiene alguien más otras deducciones que no fueron incluidas en los cálculos de trabajo por su cuenta? Haga una lista de las personas que tienen esas deducciones, el tipo de la deducción, la cantidad de la deducción y con qué Quién tiene la deducción? De qué tipo de deducción se trata? Cuánto se paga? Con qué frecuencia? CA 4 CA 5

5 Complete esta sección si reportó que alguien en su hogar trabaja por cuenta propia Quién trabaja por cuenta propia? En qué tipo de trabajo? Cuál es el ingreso neto (las ganancias después de pagar los gastos del negocio) que recibe de este trabajo por cuenta propia? A la semana o al mes? Otras coberturas sobre cuidados de la salud a las que los niños de esta solicitud son elegibles Medi-Cal Seguro de Salud por el trabajo de alguien Otra cobertura de cuidados de la salud Puede elegir un representante Puede dar a una persona de confianza permiso para hablar con nosotros sobre esta solicitud, ver su información, y actuar en su nombre en asuntos relacionados con esta solicitud, incluyendo la obtención de información acerca de su solicitud y para firmar la solicitud en su nombre Esta persona es un "representante autorizado" Si en cualquier momento necesitara cambiar a su representante, llámenos Si usted es un representante legalmente designado de alguien en esta solicitud, presente la comprobación con la solicitud mbre del representante autorizado (mbre, Segundo mbre, Apellido) Ciudad Estado Zona postal Número de teléfono mbre de la organización de Identificación (Opcional) Al firmar, usted, el solicitante, permite a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre esta solicitud, y actuar en su nombre en todos los asuntos futuros relacionados con esta solicitud Firma Fecha Certificación de la solicitud Al firmar esta solicitud, certifico que la información incluida en ella es correcta y precisa En caso de que la información en esta solicitud o de cualquier comunicación posterior relativa a esta solicitud sea incorrecta o esté incompleta, cualquier subsidio para cubrir los costos de la cobertura de salud podría darse por terminado Escriba el nombre en letra de molde Envíe por correo esta solicitud a: Charitable Health Coverage Operations PO Box Oakland, CA Firma Si Kaiser Permanente determina que usted no es elegible para el subsidio de beneficios comunitarios, quisiera que continuemos con el proceso de su solicitud para el plan KP CA Platinum 0/20? / Iniciales CA 6

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