Un síntoma frecuente y de difícil manejo

Transcripción

1 Un síntoma frecuente y de difícil manejo Artículo: Un síntoma nocturno común que puede ser difícil de manejar debido a las dudas sobre su etiología, evaluación diagnóstica adecuada y tratamiento óptimo. Dres. Richard E. Allen, Karl A. Kirby Los calambres en las piernas son un síntoma nocturno común que puede ser difícil de manejar debido a las dudas sobre su etiología, evaluación diagnóstica adecuada y tratamiento óptimo. Se presentan en el 50 al 60% de los adultos y en aproximadamente el 7% de los niños. Son algo más comunes en las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad. Hasta un 20% de los pacientes que experimenta calambres en las piernas tiene síntomas diarios lo suficientemente molestos como para dar lugar a la solicitud de atención médica. Características clínicas Los calambres en las piernas son dolorosos y discapacitantes, con una duración promedio de 9 minutos por episodio. El episodio agudo puede estar seguido de episodios recurrentes por hora y de dolor residual. Suelen ser nocturnos y están asociados al insomnio secundario. Por lo general, están involucrados los músculos posteriores de la pantorrilla, pero también son comunes los calambres del pie y del muslo. Pueden ser descritos como espasmo, endurecimiento, punzada, deformación, rigidez, hinchazón o convulsión muscular. Los calambres pueden ser isométricos o causar movimientos de las extremidades, como la flexión plantar extrema del pie.

2 Fisiopatología y etiología "No se han asociado con hipovolemia (causada por deshidratación) o con alteraciones de electrolitos como el potasio, el sodio y el magnesio" El mecanismo preciso de los calambres en las piernas se desconoce pero se han propuesto varias causas como las miopáticas, las neurológicas y las metabólicas. La mayoría de los casos son idiopáticos. Los estudios electromiográficos indican que los calambres en las piernas se originan en la neurona motora inferior con descargas nerviosas involuntarias hiperactivas y de alta frecuencia. Algunos científicos han propuesto la hipótesis de que nuestro estilo de vida "civilizado" ya no requiere ponerse en cuclillas en forma repetitiva, lo que estira los tendones de las piernas y los músculos. Otros han sugerido que durante el decúbito nocturno el pie se halla pasivamente en flexión plantar y las fibras del músculo de la pantorrilla están acortadas casi al máximo, de modo que la estimulación tan desinhibida del nervio conduce al calambre. Las investigaciones del ejercicio muestran que una causa importante de calambres en las piernas es la fatiga muscular. Los estudios de resistencia en atletas comprobaron que una intensidad de los ejercicios mayor a la normal se asocia con calambres en las piernas. El mecanismo de esta asociación no está claro.

3 La disfunción o el daño nervioso también han sido propuestos como causa de calambres en las piernas debido a la elevada prevalencia en pacientes con trastornos neurológicos, como el parkinsonismo. También se han propuesto las causas metabólicas, por la elevada prevalencia en los pacientes sometidos a hemodiálisis asociada a hiperfosfatemia, pero no a hiper o hipocalcemia. Los pacientes con niveles bajos de hormona paratiroidea que están en hemodiálisis tienen menor incidencia que la esperada de calambres en las piernas. Ni los calambres nocturnos ni los asociados al ejercicio se han asociado con hipovolemia (causada por deshidratación) o con alteraciones de electrolitos como el potasio, el sodio y el magnesio. Un estudio de pacientes con cirrosis alcohólica demostró que los calambres en las piernas no están relacionados con los cambios en los niveles de creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, zinc, glucosa, alanina transaminasa, bilirrubina total, o albumina. Los calambres musculares son reportados como un efecto adverso de cientos de medicamentos, pero solo algunos son específicos de las piernas. Los calambres en las piernas relacionados con los medicamentos se asocian más comúnmente con la sacarosa férrica por vía intravenosa, los estrógenos conjugados, el raloxifeno, el naproxeno y la teriparatida, aunque la incidencia general es muy baja. Otros fármacos relacionados con calambres en las piernas son: daclizumab, levalbuterol, albuterol, ipratropio, pregabalina, bromocriptina, bupropión, celecoxib, cetirizina), cromo, cinacalcet, ciprofloxacina, donepecilo, eszopiclona, fluoxetina, lansoprazol, rivastigmina, sertralina, telmisartán, zolpidem.

4 Los calambres en las piernas también han sido reportados en estudios de medicamentos como el clonazepam, el citalopram, el celecoxib, la gabapentina y el zolpidem, los que, paradójicamente, se utilizan para el tratamiento de los calambres en las piernas. Un estudio reciente halló una asociación entre los calambres en las piernas y el uso de quinina, al año siguiente a la prescripción nueva de diuréticos, estatinas y agonistas ß de acción prolongada inhalados. Sin embargo, el estudio se complicó por el empeoramiento de enfermedades subyacentes como la enfermedad vascular, y el aumento del contacto médico-paciente. En general, se cree que diuréticos como la hidroclorotiazida causan calambres en las piernas por alteraciones electrolíticas, pero no han sido incluidos en las revisiones basadas en la evidencia. Varias condiciones médicas se asocian con calambres en las piernas. Un estudio de veteranos ambulatorios halló que el 75% de las personas con enfermedad vascular periférica, el 63% de las personas con hipopotasemia y el 62% de los sujetos con enfermedad arterial coronaria tenían calambres en las piernas. Casi el 60% de los pacientes con cirrosis relata la aparición de calambres en las piernas; la mayoría de ellos son pacientes mayores con enfermedad avanzada. Los calambres se han relacionado con enfermedades neurológicas como el parkinsonismo y las neuropatías periféricas. La estenosis del canal lumbar también se asocia con calambres en las piernas. El daño nervioso provocado por el tratamiento anticanceroso puede ser una causa de calambres en las piernas, como lo demuestra un estudio pequeño que halló que el 82% de los pacientes con cáncer estaba afectado por este síntoma.

5 La hemodiálisis se asocia a los calambres, no así la enfermedad renal crónica. La insuficiencia venosa también está relacionada con los calambres en las piernas, pero la investigación no ha demostrado que estén causados por hipoxia tisular o metabolitos tóxicos. Por otra parte, el tratamiento de la insuficiencia venosa no alivia los calambres. Históricamente, el embarazo ha sido asociado a los calambres en las piernas, a pesar de que es difícil diferenciar si la causa principal es el embarazo o la insuficiencia venosa. Evaluación diagnóstica "La clave para identificar la posible causa de los calambres en las piernas es la historia del paciente" Las manifestaciones típicas son la aparición nocturna, el endurecimiento muscular visible y el dolor repentino e intenso. La descripción de los síntomas debe diferenciar los calambres en las piernas de otras condiciones comunes. El síndrome de las piernas inquietas se caracteriza por una necesidad irresistible de mover o sacudir las piernas, sin dolor o tensión muscular. A pesar de estas notables diferencias, los estudios han hallado dificultad para distinguir el síndrome de las piernas inquietas de los calambres en las piernas. La claudicación es un síntoma muscular doloroso inducido por el ejercicio, a veces similar al calambre, que se alivia con el descanso.

6 Las mioclonías hípnicas son sacudidas repentinas que se producen a menudo al comienzo del sueño. El trastorno del movimiento periódico de las extremidades es una dorsiflexión lenta, indolora, repetitiva y rítmica de los dedos de los pies, las rodillas y las caderas durante el sueño. Los movimientos duran segundos y se repiten a intervalos de segundos a minutos. La neuropatía periférica se describe principalmente como entumecimiento, hormigueo y descarga eléctrica", con posibles calambres secundarios. Las mialgias y la miositis, que a veces ocurren por el tratamiento con estatinas, pueden manifestarse en cualquier grupo muscular y provocar dolor intenso, debilidad y poca tolerancia al ejercicio. El ejercicio se asocia a calambres musculares durante o inmediatamente después de su ejecución. La fatiga muscular localizada también provoca calambres y puede aparecer en una persona sedentaria que realiza un esfuerzo o un ejercicio. Por el contrario, los pacientes con buen estado físico pueden experimentar calambres en las piernas cuando cambian la intensidad de su rutina de ejercicios. La historia debe incluir una revisión de los medicamentos y de las condiciones médicas existentes. Aunque es importante identificar y analizar las condiciones médicas asociadas, no hay datos que indiquen que el tratamiento de esas condiciones mejore los calambres en las piernas. Examen físico En el examen físico rara vez se pueden observar los calambres en las piernas, ya que son involuntarios, impredecibles y por lo general nocturnos. El resultado del examen puede indicar una causa médica subyacente como la enfermedad vascular periférica.

7 El examen adecuado incluye la inspección de las piernas y de los pies, la palpación de los pulsos, y la evaluación de la sensibilidad táctil y dolorosa, y las características de los reflejos tendinosos profundos. Se debe registrar la presión arterial para evaluar los factores de riesgo cardiacos y vasculares. La enfermedad neurológica también puede manifestarse como temblores, trastornos de la marcha, o asimetrías. Laboratorio Los análisis de sangre de rutina no son útiles porque no se ha demostrado que los calambres en las piernas se asocien con alteraciones electrolíticas, anemia, alteraciones de la glucemia o de la función tiroidea o, nefropatía. Algunos análisis específicos, pueden estar indicados en pacientes seleccionados para identificar condiciones médicas subyacentes, como las enzimas hepáticas en la cirrosis, la colesterolemia en las enfermedades cardiovasculares y la vitamina B12 en las neuropatías relacionadas. Del mismo modo, no son necesarios otros estudios diagnósticos, como los estudios de la conducción nerviosa, la ecografía y la angiografía, a menos que se indiquen para confirmar condiciones médicas específicas. Tratamiento En la actualidad, no hay un tratamiento seguro y eficaz para los calambres en las piernas. El estiramiento pasivo y el masaje profundo del tejido son inofensivos; son maniobras controladas por el paciente, que se sugieren como una prueba terapéutica a pesar de la escasez de pruebas que hay sobre su efectividad.

8 Un estudio aleatorizado de pacientes que interrumpieron la quinina no mostró ningún efecto del estiramiento; sin embargo, durante mucho tiempo, para prevenir los calambres en las piernas se ha recomendado el estiramiento del gemelo. También se cree que el estiramiento forzado inhibe y alivia el calambre agudo mientras que la dorsiflexión del pie puede ser útil. La evidencia sugiere que el ejercicio liviano, como unos pocos minutos de bicicleta fija o cinta caminadora antes de acostarse pueden aliviar los calambres nocturnos en las piernas. Si la causa es la fatiga muscular, algunos pacientes podrían beneficiarse con el ejercicio graduado y/o la fisioterapia. Se ha demostrado que la quinina tiene cierta eficacia para los calambres nocturnos en las piernas, pero ya no se usa más. En 2010, la Food and Drug Administration de EE.UU. publicó una advertencia sobre las múltiples interacciones farmacológicas de la quinina, y afirmó que los efectos adversos graves potencial son superiores al escaso beneficio que brinda. Una pequeña proporción de pacientes que toma quinina presenta reacciones de hipersensibilidad fatal y trombocitopenia, pero este efecto puede ocurrir en forma impredecible después de una sola dosis. Con niveles tóxicos de quinina pueden producirse arritmias cardíacas, cinconismo (causando dolor de cabeza, tinnitus y mareos), y síndrome urémico hemolítico. Estudios pequeños han mostrado cierto beneficio de otros medicamentos. Debido a la baja calidad de las pruebas, no se puede recomendar ningún medicamento para el tratamiento de rutina de los calambres en las piernas, pero en algunos pacientes se puede considerar la prescripción de carisoprodol, diltiazem, gabapentina, orfenadrina, verapamilo y complejo de vitamina B12.

9 El magnesio ha mostrado un beneficio mixto en mujeres adultas no embarazadas como así ciertos resultados positivos en el embarazo. Las multivitaminas y la suplementación de sodio también han mostrado beneficios en las mujeres embarazadas, aunque hay que tener en cuenta el riesgo potencial derivado del aporte de sodio. Una evidencia limitada apoya el uso rutinario de antiinflamatorios no esteroides, potasio o calcio. No hay ninguna investigación sobre cómo tratar las enfermedades subyacentes acompañadas por calambres en las piernas. Sin embargo, la aparición de calambres en las piernas es una oportunidad importante para que los médicos de familia hagan el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades como la insuficiencia venosa, la enfermedad vascular periférica y la neuropatía periférica. El diagnóstico diferencial entre los calambres en las piernas y el síndrome de piernas inquietas puede ser muy problemático. Un enfoque razonable para un paciente con síntomas mixtos puede ser el uso de fármacos dopaminérgicos. Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti