7 úlceras en las extremidades inferiores

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1 7 úlceras en las extremidades inferiores Juana González Pérez Introducción En este capítulo se va a aprender a diferenciar entre úlceras venosas, arteriales y neuropáticas y a cómo aplicar los vendajes adecuados para facilitar la cicatrización de las úlceras de la extremidad inferior (EEII). 1 Dichas úlceras de la extremidad inferior requieren un tratamiento especial porque necesitan un buen diagnóstico para garantizar una buena calidad de tratamiento, por eso es importante saber detectar la etiología de este tipo de úlceras. Tipos de úlceras y factores riesgo en la EEII Las úlceras pueden clasificarse en: u Venosas. u Arteriales. u Neuropáticas. Se debe conocer su causa, porque si ésta no se corrige, nunca se conseguirá curarlas. En capítulos anteriores ya se ha descrito que la úlcera sólo es una complicación más en un paciente al que se le debe practicar un plan de cuidados. En este plan de cuidados del paciente, primero hay que atender las necesidades sistémicas y luego las propias de la úlcera. Existen factores de riesgo no modificables como son: la edad, el sexo y la raza. Estos factores favorecerán el tener mayor facilidad para desarrollar una patología u otra, pero son factores intrínsecos al paciente en los cuales los profesionales sanitarios no pueden incidir; sin embargo, hay otros factores de riesgo sí modificables, como: u Tabaquismo. u Diabetes. u Hipertensión arterial (HTA). u Estado nutricional del paciente. u Hiperviscosidad de la sangre. u Insuficiencia renal crónica. u Sedentarismo. u Sobrepeso. Es en esta relación de factores sobre los que el profesional sanitario debe trabajar, educando al paciente y controlándolos para que su úlcera pueda cicatrizar correctamente.

2 Úlceras en las extremidades inferiores Diferencias entre úlceras arteriales, venosas y neuropáticas Úlceras arteriales Para reconocer este tipo de úlceras se procederá de la siguiente forma: u Exploración física del paciente con palpación de los pulsos pedio y tibial posterior. u Si se encuentran pulsos presentes a todos los niveles, no hay problema arterial. u En el caso de tener dudas en encontrar los pulsos se debe realizar un índice tobillo/brazo. Si es superior a 0,8 no hay compromiso arterial. Importante: si es inferior a 0,8 no se puede colocar un vendaje compresivo. Qué es y para qué sirve un índice tobillo/brazo? El índice tobillo/brazo es el cociente entre la presión sistólica en el tobillo más elevada, dividido por la presión braquial más elevada, es decir, se toma la tensión arterial sistólica (TAS) en el brazo derecho y se toma la tensión arterial sistólica en el brazo izquierdo, eligiéndose la TAS más elevada. 2 Tomar la tensión arterial sistólica en la arteria pedia y en la arteria tibial posterior del pie derecho, y se elige la TAS más elevada. Así, el índice derecho, será: TAS más elevada, dividido por la TAS más elevada del pie derecho. Igual sucederá con el pie izquierdo. Para qué sirve el índice tobillo/brazo? Una persona sana tumbada en una camilla tendrá la misma tensión arterial tanto en los brazos como en las piernas (al estar tumbada hay menos resistencias periféricas en las piernas, por tanto puede que sea un poco más elevada en las piernas). Una presión arterial que es inferior en el tobillo respecto al brazo implica una oclusión arterial entre el corazón y la pierna. Esta oclusión es lo que representaría la enfermedad arterial periférica o isquemia de las extremidades inferiores. Por tanto, el índice tobillo/brazo es una prueba fácil que pueden realizar todas las enfermeras/os y que va a ayudar a descartar que la úlcera sea arterial, si es que éste es normal. El índice tobillo/brazo se valora como un examen: u Con valores superiores a 1,30 las arterias no colapsan y es patológico. u Entre 0,90-1,30 es normal. u Entre 0,90-0,70 el paciente tiene una estenosis leve. u Entre 0,70-0,50 tiene una estenosis moderada. u Entre 0,50-0,30 tiene una estenosis grave. u Inferior a 0,30 sería un criterio de ingreso porque el paciente tiene riesgo de perder la extremidad.

3 Úceras en las extremidades inferiores Diagnóstico de la úlcera arterial Es muy importante porque si no se suprime la causa que la ocasiona no será curada correctamente. 3 En primer lugar se debe diagnosticar si es arterial para remitir al paciente a un servicio de cirugía vascular donde se intentará su revascularización quirúrgica o endovascular conforme el protocolo del servicio, además de la administración de fármacos anticoagulantes o antiagregantes, según se precise, colocación de tacos en la cabecera de la cama para ayudar que la sangre llegue al pie y caminar para favorecer la formación de circulación colateral. Si el paciente se queja de dolor al caminar, se denomina claudicación intermitente, pero aunque le duela tiene que caminar, parar y continuar. M. Muñoz La rehabilitación consiste en masajes, ejercicios isométricos y estimula- Imagen 1. Material para la medición del índice tobillo/brazo ción para favorecer la mejor oxigenación del tejido, por lo tanto se conseguirá una mejoría de las úlceras. Estas úlceras son muy dolorosas, por lo que hay que tener en cuenta la administración de analgesia, siempre que sea necesaria. Ante úlceras arteriales hay que educar al paciente sobre el abandono del hábito del tabaco, ya que la nicotina produce estenosis arterial, que dificulta más la curación de las úlceras. Consideraciones sobre las úlceras arteriales En cuanto a las úlceras arteriales es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones especiales: No siempre se han de desbridar, como es el caso de los dedos del pie. Se momifican y se espera que se delimite la necrosis, pero no se desbridan. Es mejor una gangrena seca (que sería la momificación) que una gangrena húmeda, que se provocaría si se desbridan los dedos del pie. Entre los dedos con úlceras, siempre hay que separar los espacios interdigitales y colocar gasas que sirvan para crear espacio entre los dedos ulcerados. Colocar un vendaje almohadillado que mantenga el pie caliente y aumente la microcirculación, nunca un vendaje apretado o compresivo. Por lo demás, se aplicarán los mismos cuidados de limpieza e higiene que en el resto de heridas.

4 Úlceras en las extremidades inferiores Las principales características de las úlceras arteriales son: u Piel brillante, delgada y pálida. u Ausencia de vello. u Extremidad fría. u Fondo blanquecino con bordes bien definidos. u Exudado escaso-moderado. u Dolor intenso. DAE Ilíaca interna Femoral común Úlceras venosas Ilíaca externa Son las úlceras más frecuentes, suelen ser secundarias a una insuficiencia venosa crónica o a haber padecido con antelación trombosis venosa (Ver Imagen 2). En la exploración del paciente se pueden encontrar: Peronea Tibial posterior Peronea Femoral superficial Poplítea u Venas varicosas. u Telangiectasias, son las arañas vasculares. u Edema, acompañado de pesadez y calambres en las piernas. u Prurito y dolor. Imagen 2. Zonas de localización más frecuentes de la trombosis u Trastornos tróficos de la piel como venosa profunda la hiperpigmentación, que es el color ocre que toma la piel, o zonas con atrofia blanca, que son zonas donde ya ha habido una úlcera y la piel se ha quedado dañada. Peronea 4 Su diagnóstico se confirmará con eco-doppler venoso, donde se verá cómo se han dañado las válvulas de las venas o están malformadas. Esto hace que el flujo venoso, que ha de ser ascendente (es decir, de las piernas al corazón), se invierta y aparezca la vena dilatada. Si se está frente a una situación así es imprescindible disminuir la hipertensión venosa de las piernas para poder curar las úlceras. Cómo disminuir la HTA venosa de las extremidades inferiores? Básicamente las recomendaciones generales más eficaces son las siguientes: u Dormir con tacos en los pies de la cama para facilitar el retorno venoso. u Descansar 3-4 veces al día con la extremidad más elevada que el corazón. u Colocar medias de compresión por encima de donde la válvula no funcione. u Caminar, pero no permanecer de pie ni sentado mucho tiempo. u Rehabilitación con bombas de presión alternativa o drenaje linfático.

5 Úceras en las extremidades inferiores u Evitar ropas ajustadas, obesidad y sedentarismo. u El dolor es leve-moderado, pero da picor, escozor y provoca irritabilidad. u Las heridas son muy exudativas, por lo que es importante proteger la piel perilesional y utilizar apósitos absorbentes como los alginatos o foams y acabar la cura con vendaje compresivo. Características de las úlceras venosas 5 u Presencia de varicosidades. u Hiperpigmentación de la piel. u Edema y eczema. u Fondo hiperémico, con bordes irregulares. u Tamaño mediano o grande. u Pulsos presentes. u Dolor leve-moderado. u La úlcera es muy exudativa. Úlceras neuropáticas Son aquellas úlceras provocadas por la falta de sensibilidad del paciente, no sienten dolor, no detectan cuerpos extraños en los zapatos, etc. Suelen aparecer en puntos de roce con los zapatos, etc., la mayoría de pacientes son diabéticos, y hay que tener en cuenta una serie de factores que tienen la capacidad de influir en el proceso de cicatrización de los diabéticos. Este tipo de úlceras se describirá con amplitud en el Capítulo El pie diabético. En estos pacientes es imprescindible una buena educación sanitaria, encaminada a la protección de los pies para prevenir úlceras ya que, una vez instauradas, costaría más tiempo su curación. En particular se puede incidir en: u Cambiar los puntos de apoyo, utilizando plantillas o diferentes calzados adecuados. u Comprar zapatos cómodos (tener presente que por la tarde el pie está más hinchado). u Revisar el zapato manualmente antes de colocárselo para evitar que algún cuerpo extraño le cause una herida. u Educar al paciente para que se revise los pies de forma periódica; si éste no ve, enseñar a un cuidador principal. u Cortarse las uñas de los pies de forma recta, si éstas están muy duras acudir al podólogo una vez al mes, para prevenir una lesión en los dedos. u Hidratarse los pies cada día evitando que los espacios interdigitales queden siempre secos. u Lavarse los pies con agua y jabón neutro que no altere el ph de la piel y secarse bien los espacios interdigitales. Cuidados generales de una úlcera En resumen, se puede decir que en general las úlceras se curan de forma similar, pero hay que tener una consideración especial según la etiología, para garantizar una buena calidad del cuidado del paciente, incidiendo directamente sobre lo que causó la herida.

6 Úlceras en las extremidades inferiores Los cuidados generales de una úlcera se basan en: u Se limpiará y lavará con agua y jabón, retirando los restos de jabón y de exudado con suero fisiológico a una temperatura próxima a 37 ºC. u Se secará bien la piel perilesional y se hidratará con ácidos grasos hiperoxigenados. u Se impermeabilizará la zona perilesional con productos barrera. u Se colocará un apósito sobre la úlcera. u Se colocará un vendaje adecuado. Si es arterial, será almohadillado; si es venosa, será compresivo y, si es neuropática, uno que no la comprima y facilite la deambulación. Bibliografía 6 u Antolínez de Abia N. Atención al paciente con úlceras arteriales. Rev ROL Enferm 2009; 32(1): u Candel Parra E. Insuficiencia venosa crónica y aguda. En: De la Fuente Ramos M (coord.). Enfermería médico-quirúrgica. Vol. 1. Colección Enfermería S21. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); p u Hallet Jr JW. Manual de cuidados para el paciente con enfermedades vasculares. México: El Manual Moderno; u Rodríguez-Piñero M. Epidemiología, repercusión sociosanitaria y etiopatogenia de las úlceras vasculares. Simposio sobre diagnóstico y tratamiento de las úlceras de etiología vascular. Angiología 2003; 3(55): u Soldevilla JJ. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Barcelona: Masson; u Vaquero C. Cuidados de enfermería en cirugía vascular. Valladolid: Varona; u Verdú J, Marinel.lo J, Armans E, Carreño P, March JR, Soldevilla J (coords.). GNEAUPP, SEACV, AEEV, CEF de la SEACV, SEAVC. Documento de Consenso. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior (CONUEI). Barcelona: EdikaMed; [En línea] [fecha de acceso: 26 de abril de 2012]. URL disponible en:

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