ANNAPOLIS ENDOCRINOLOGY ASSOCIATES. restoring balance. Phone: (410) SOBRE NUESTROS PROVEEDORES Y SERVICIOS

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1 ANNAPOLIS ENDOCRILOGY ASSOCIATES restoring balance 108 Forbes St., 2 nd Floor, Annapolis, MD Phone: (410) Fax: (410) MBRE: FECHA: SOBRE NUESTROS PROVEEDORES Y SERVICIOS Gracias por haber elegido nuestro establecimiento para su cuidado usted! Nuestros médicos proporcionan estado de la técnica de atención especializada en endocrinología y la mejor medicina basada en la evidencia a nuestros pacientes valorados. Nuestros médicos están certificados en Medicina Interna y Endocrinología y Metabolismo y han estado practicando en el zona durante muchos años. Por favor continuar visitando a su médico de cabecera ya que no proporcionan atención primaria. Cuando usted visita nuestra oficina, puede ver cualquiera de los proveedores, sin embargo, hacemos todo lo posible para acomodar sus preferencias tanto como posible. Nuestro objetivo es que usted se sienta cómodo con todos nuestros médicos, ya que todos tienen la misma filosofía práctica. Nuestro objetivo es el cuidado preventivo. Nosotros tratamos enfermedades y complicaciones, pero esforzamos para prevenirlos. Para servir mejor a nuestros pacientes, ofrecer servicios importantes, como ecografías tiroideas y biopsias de tiroides (para evaluar los nódulos de la glándula tiroides y de la tiroides), como así como otros estudios vasculares. También somos expertos en nutrición y capacitar a nuestros pacientes con información esencial para gestionar su condiciones. HORARIO DE OFICINA Nuestro horario de atención es con cita previa, de lunes a viernes de 8 am a las 4 PM. No tenemos fines de la noche o los fines de semana. REFERENCIAS Y SEGURO Por favor traiga su tarjeta de seguro, identificación con foto y su referencia (si su seguro requiere una). Si su seguro requiere una referencia y usted no tiene con usted, tendrá que ser reprogramado su cita. Si participamos con su seguro, vamos a presentar una reclamación para usted. Por favor entiendan que cualquier cargo negadas por su compañía de seguros o que no están cubiertos por su compañía de seguros se convertirá en su responsabilidad financiera. Es su responsabilidad saber si hay una cláusula preexistente o un máximo permisible ascender en su seguro. Si su seguro niega una reclamación debido a una condición preexistente o porque ha pasado su cantidad máxima permitida, el proyecto de ley se convertirá en su responsabilidad financiera. PAGOS Todos los pagos, incluyendo copagos, deducibles y montos de coaseguro son debidos en el momento del servicio. Aceptamos efectivo, Visa, MasterCard, Discover y American Express. No aceptamos cheques. Hay una cuota de $ si usted no se presenta a su cita programada y una tarifa de $ si usted no da aviso de 24 horas de cancelación o si su cita es cancelada debido a no completar el trabajo de laboratorio, radiológicos estudios, o traer los registros para su revisión. Ecografía de la tiroides y la biopsia Los procedimientos tales como Aspiraciones con Aguja Fina (PAAF) o ecografías se realizan en la oficina cuando se considere necesario por su prestación proveedor. Por favor, consulte con su compañía de seguros para asegurarse de que estos procedimientos serán cubiertos si se hace en nuestra oficina. SOLICITUD DE FORMULARIOS Y REGISTROS MÉDICOS Con el fin de cubrir los gastos de preparación, hay una cuota de $ para los registros médicos o llenar el formulario. No procesamos formas en nombre de las compañías de seguros o las reclamaciones de incapacidad. RECETAS Le pedimos que usted tiene una lista de todos los medicamentos que usted necesita cuando usted viene para sus visitas. Podemos enviar por correo o electrónicamente enviar su recetas a la farmacia. A partir del 01 de junio 2015, todos los pedidos de reposición y renovación deberán presentarse a través de nuestro paciente portal. No respondemos a las solicitudes enviadas por fax de las farmacias. Por favor, no la página del médico para prescripción de recambio.

2 Política de No Arribo Por qué No Shows son un problema: Un paciente que no muestra para su nombramiento quita otra pacientes oportunidad de ver a nuestros proveedores de servicios médicos. Nuestros proveedores son muy ocupado y todas las citas deben ser cancelados antes de la cita con el fin de permitir que otro paciente la oportunidad de ver a su médico proveedor. LaNo Show se define como cualquier paciente que no muestra para su cita programada con nuestro proveedor de servicios médicos sin notificar a la oficina dentro de las 24 horas de su nombramiento. Si la oficina está cerrada durante el plazo 24 horas, un correo electrónico es una forma aceptable de notificación a cancelar una cita. En tal caso, envíe un correo electrónico administration@annapolisendo.org. Primera aparición La primera aparición será manejado por ponerse en contacto con el paciente, informándoles de la cita perdida y tratando de reprogramar la paciente para una nueva cita. Si un paciente pierde su cita inicial ( nueva cita del paciente), el paciente sólo puede reprogramar su cita al hablar con un gerente de la práctica. Segunda Ocurrencia Para la segunda aparición de la misma (12) período de doce meses, el paciente se le cobrará la cuota de $ y solamente se le permitirá programar citas con disponibilidad limitada. Estos tiempos de la cita serán designados por la práctica. Siempre que no existan más citas perdidas en el período de doce (12), el paciente de nuevo se les permitirá programar cualquier cita disponible. Tercer Ocurrencia Para la tercera ocurrencia de la misma (12) período de doce meses, el paciente se le cobrará una cuota de $ para la cita perdida y el paciente puede ser dado de alta de la práctica. Annapolis Endocrinología Asociados también se reserva el derecho de despedir a los pacientes que tienen patrones consistentes de citas perdidas.

3 POR FAVOR ESCRIBA Políticas de HIPAA Enumere cualquier persona que usted autoriza para hablar de su información médica y de pago. Sus proveedores de salud se incluyen automáticamente. Si desea una copia de nuestro formulario de HIPAA, por favor pregunte en recepción. (1) (2) (3) Relación: Relación: Relación: Doy permiso para que los mensajes que se dejan en las siguientes formas de contacto: Teléfono de Casa MÉTODO PREFERIDO DE CONTACTO TELÉFO MÓVIL MÉTODO PREFERIDO DE CONTACTO TELÉFO DEL TRABAJO MÉTODO PREFERIDO DE CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO MÉTODO PREFERIDO DE CONTACTO DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA EL PAGO DE SERVICIOS Autorizo a esta oficina para liberar toda la información necesaria para el pago de los servicios prestados, incluidos los registros médicos. Yo autorizar cualquier contribuyentes para pagar los beneficios directamente a esta oficina. Todos los requisitos de seguros, tales como referencias o antes autorización son responsabilidad estrictamente paciente. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los servicios, independientemente de seguro, y estoy obligado a actualizar mis datos demográficos y de seguros con esta oficina si es necesario. Acepto pagar puntualmente por los servicios prestados para mí, o el paciente antes mencionado. Si no cumplo con mi compromiso financiero con Annapolis Endocrinología Associates, LLC y se hace necesario tomar medidas para recoger mi cuenta, me comprometo a pagar todos costos y gastos incurridos en el cobro de mi cuenta, incluyendo los honorarios de abogados y agencias de cobro. Inicial: AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Mantenemos un registro de los servicios de atención médica que le proporcionamos. Usted puede preguntar a ver y copiar ese registro. También puede pedir acorregir ese registro. No revelaremos su expediente a otros a menos que usted nos indique hacerlo oa menos que la ley autoriza o nos obliga a hacerlo. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad describe con más detalle cómo se puede utilizar su información de salud y divulgada, y cómo se puede acceder a su información. Por sus iniciales, usted reconoce el recibo del Aviso de Privacidad Prácticas. Inicial: Cancelaciones / VER LAS POLÍTICAS Nos reservamos el derecho de cobrar una cuota de $ 50 para las citas perdidas y una tarifa de $ 25 por citas canceladas con menos de aviso de 24 horas. SÓLO Discutimos los resultados de laboratorio en persona. Creemos que este es el mejor método para asegurarse de que entiende su diagnóstico y plan de tratamiento. Inicial:

4 Fecha: Registro de Pacientes Por favor Imprimir Debe completar ABONADO y ABONADO FECHA DE NACIMIENTO para la facturación precisa: A. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Último Nombre, Primero Nombre, Medio Inicial SSN Fecha de nacimiento Edad Estado Civil Sexo Dirección Masculino Femenino Dirección continuó (apartamento, suite,etc.) Ciudad Estado Código Postal Cómo desea ser abordados? Teléfono de la casa Dirección de correo electrónico Número de teléfono del trabajo Teléfono Celular Nombre de la persona a contactar en caso de una Relación de Emergencia Emergencia Teléfono de contacto Nombre del médico de atención primaria (PCP) Del PCP Dirección, Teléfono, Fax Nombre de referencia del médico (si es diferente del PCP) En referencia del médico Dirección, Teléfono, Fax B. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR Empleador del Paciente Dirección C. PRIMARIO SEGURO Nombre y persona financieramente responsable (si no es uno mismo): Relación con el paciente SSN Dirección Fecha de nacimiento Contacto de emergencia y número de teléfono Carrier Insurance Nombre del suscriptor y relación con el paciente Fecha del suscriptor del Nacimiento y Empleador del suscriptor D. SEGURO SECUNDARIO (Si aplica) Carrier Insurance Nombre del suscriptor y relación con el paciente Fecha del suscriptor del Nacimiento y Empleador del suscriptor

5 Lugar de nacimiento: Fecha del último examen físico: Fecha del último examen de los ojos: Mayor nivel de escolaridad: Ocupación Anterior: Usual Peso: Aficiones: Ejercicio / Recreaciones: Ocupación: Incluya su / dirección número farmacia / teléfono preferido: Por favor escribe el nombre de cualquier otro especialista que está viendo, incluyendo optometrista / oftalmólogo, y el razón por la que está bajo su cuidado: MBRE DEL PROVEEDOR ESPECIALIDAD RAZÓN DE CONFORMIDAD CON CUIDADO 5. Enumere por favor sus principales quejas / Motivo de la visita de hoy (en orden de importancia): ALERGIAS (drogas, alimentos, medio ambiente, etc.) REACCIÓN MEDICAMENTOS (Incluyen la aspirina, vitaminas, cualquier suplemento) 5. PÍLDORA DEL TAMAÑO (Es decir, miligramos) TIEMPOS DE TOMAR (Es decir, DESAYU, DOS EN LA CENA)

6 POR FAVOR Detalle las operaciones que ha tenido, y el año REALIZADO: Indique cualquier otra condición médica que no se mencionan: SÓLO PARA MUJERES: Sólo para hombres Período Edad comenzó? Secreción del pene? Cuántos días duran? Dolor o bulto en los testículos? Cuántos días en el medio? Impotencia? Es pesado flujo? Tiene dolor o calambres? Sangra o mancha en el medio? Fecha del último examen pélvico Fecha del último período Fecha de la última mamografía Cualquier picor vaginal? Dolor durante las relaciones sexuales? Tipo de control de la natalidad Número de embarazos HÁBITOS: Fumar (tipo y cantidad): Si el ex fumador, fecha de abandono: El alcohol (tipo y cantidad): La cafeína (tipo y cantidad):

7 REVISIÓN DE SISTEMAS Debilidad o parálisis Resfriados frecuentes Se cansan fácilmente Problemas de sinusitis Cambios recientes peso Pérdida del olfato Cambios en el apetito Ronquera persistente La sensibilidad al calor o al frío Dolor de garganta Fiebre persistente Dolor en la lengua o encías Sudores nocturnos o sofocos Bulto o secreción del seno Erupción en la piel La tos crónica o frecuente Problemas de la piel o cambios Dificultad para respirar Cambio en el cabello o las uñas Bloody esputo Los dolores de cabeza Las sibilancias Fácil sangrado o moretones Dolor en el pecho o malestar Visión borrosa Dedos o los labios púrpuras Visión doble Hinchazón de las manos, los pies o tobillos Dolor en los ojos Palpitaciones o aleteo del corazón Ojos infectados Pierna calambre al caminar o por la noche Es usted usa anteojos o lentes de contactos Venas agrandadas Zumbido en los oídos Dificultad para deglutir Secreción de los oídos Acidez El dolor de oído Calambres abdominales Disminución de la audición Náuseas / vómitos Hemorragias nasales frecuentes La diarrea crónica Falta de coordinación El estreñimiento crónico Pérdida de la memoria El sangrado rectal Depresión Heces negras y alquitranadas Convulsiones Ictericia Micción frecuente (días) Aumento de la sed Micción frecuente (noche) La falta de deseo sexual Dolor al orinar Hemorroides Escape de orina Los dolores de espalda Sangre en la orina Dolor o rigidez en las articulaciones Hinchazón de las articulaciones Calambres musculares o espasmos Insomnio

8 Antecedentes personales Ha tenido alguno de los siguientes (si no está seguro, no, no un círculo sí o no)? Sarampión Las migrañas Paperas Varicela Bronquitis Escarlatina La viruela Neumonía Problemas de espalda Artritis Anemia Epilepsia Asma Tuberculosis Diabetes Polio Glaucoma Hernia Transfusión de plasma Enfermedad del corazón Alta presión arterial baja Enfermedad venérea Infecciones de la vejiga Otros (Por favor escriba): La urticaria o eczema Sida o HIV Cáncer Prolapso de la válvula mitral Carrera Hepatitis Úlcera La enfermedad renal Problemas de la tiroides Tendencia al sangrado Asma Diabetes Tenga cualquier pariente consanguíneo sido diagnosticado con cualquiera de los siguientes? Presión arterial alta Colesterol Alto Enfermedad del corazón Carrera Obesidad Cáncer Enfermedad de la tiroides Úlcera Epilepsia Enfermedad Mental SI RELACIÓN Tuberculosis Alergias Anemia Tendencia a la hemorragia Enfermedad pulmonar crónica Drogas / Alcohol Problema Asma Leucemia Enfermedad renal Depresión Otros: SI RELACIÓN Demografía familiar: Edad actual Si ha fallecido, a la edad Causa de la muerte Padre Madre Hermanos Cónyuge Niños

9 PAD CUESTIONARIO: SI Tiene la presión arterial alta o estás en la medicación de la presión arterial? Tiene el colesterol alto o está tomando medicamentos para bajar el colesterol? Te han dicho alguna vez usted ha tenido un ataque al corazón o un derrame cerebral? Alguna vez has tenido una angioplastia o stent colocado en el corazón o en la pierna? Ha notado que su ritmo de marcha se ha frenado? Le han dicho alguna vez que tiene diabetes o es diabético limítrofe? Sus piernas nunca se sienten cansados, haciendo que parar y descansar? Cuando usted camina, alguna vez tiene que parar porque usted tiene dolor o calambres en las pantorrillas o muslos? Alguna vez se experimenta calambres, opresión, dolor, o "caballos charley" en las piernas o los pies cuando está acostado que mejora cuando usted se levanta? Usted tiene alguna infección o llagas que no cicatrizan en los pies o dedos de los pies? Es la piel en las piernas o los pies pálidos, de color rojizo o morado? Es la piel en las piernas o los pies fríos al tacto? Alguien le ha dicho que tiene mala circulación en las piernas, claudicación intermitente o periférico enfermedad arterial? Alguna vez habías pruebas realizadas a las piernas para estas enfermedades? ESTOY DE ACUERDO EN TOMAR UNA PARTE ACTIVA EN MI ATENCIÓN SANITARIA POR MANTENER MIS VISITAS DE SEGUIMIENTO Y TENIENDO REALIZARSE ANÁLISIS DE LABORATORIA SEGÚN LO ACONSEHADO POR MI MÉDICO. HE LEIDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN Y LAS POLÍTICAS DE ARRIBA Y ESTOY DE ACUERDO CON TODAS LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS. FIRMA: FECHA: LA PERSONA QUE COMPLETA FORM (SI ES PACIENTE): Relación con el paciente: