FORMA DE APLICACION AL PACIENTE

Transcripción

1 Nombre del Paciente: FORMA DE APLICACION AL PACIENTE BIENVENIDO A NUESTRA CLÍNICA! Nosotros nos especializamos en ayudar a nuestros pacientes a lograr el máximo nivel de salud, a través de nuestros programas correctivos ajustados a su problema para corregir su columna vertebral y ayudarle a tener una excelente postura.nuestros acercamientos son únicos y más avanzados que cualquier otro programa para rehabilitación del paciente. Esto te permite a ti alcanzar y cumplir resultados que no se comparan en lo más mínimo a los resultados de la mayoría de otro tipo de sistemas o programas. Por favor, llena el siguiente formato de manera detallada, para que de esta manera el Dr. pueda dejarte saber si tu caso puede atenderse con nosotros. Siéntete libre de preguntar lo que sea si tienes dudas. Estamos dispuestos a ayudarte. Gracias! Fecha de hoy: Expediente/Archivo #:

2 ENCUESTA DE APLICACION AL PACIENTE Nombre: (Edad) Género: M F Dirección: Teléfono: ( ) Fecha: Ciudad, Estado, Zip: Tel. Trabajo: ( ) Celular: ( ) Fecha de Nacimiento: / / # Seguro Social: - - Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Nombres de los hijos: Edades: Ocupación: Nombre de la empresa: Nombre de la Esposa(o): Tel. Trabajo: ( ) Celular: ( ) Empresa en la que trabaja el/la Esposo(a): Ocupación: Cómo te enteraste de My Life Chriropractic? MOTIVO DE VISITA Razón de tu visita Queja principal: Su motivo se relaciona a un accidente vial / lesión laboral? Sí No Cuando: Cuando empezó con esta(os) condición/síntomas? / / Empezó de manera: Gradual Repentina Cronológica (poco a poco con el tiempo) Qué actividades no puedes realizar puesto que agravian tu condición? Hay algo que hace que te hace sentir que se alivien tus síntomas? Sí No Describe: Tipo de dolor: Constant. Opaco Dolor Arde/Quema Punzante Espasmo Entumecido Adormecimiento/Pinchante Esparcido (de la espalda o cuello a un miembro del cuerpo) El dolor se esparce a tus: Piernas Brazos No se esparce La condición empeora? Sí No Qué tan seguido se presentan estos síntomas en el día? 100% 75% 50% 25% 10% Solo con actividad Interfiere con su: : Trabajo Sueño Pasatiempos Rutina Diaria Explique: Ha experimentado estos síntomas o condición antes? Sí No Explique: A quien haz acudido para atenderte? Qué hicieron? Cómo respondiste a eso?

3 HISTORIAL QUIROPRÁCTICO Ha visto algún quiropráctico antes? Sí No Quién? Cuando? Motivos de Visita: Como respondió? Tu antiguo quiropráctico te tomó rayos x antes y después? Sí No La debilidad mas común de la postura es el Forward Head Syndrome (consiste en que la cabeza y el cuello empiezan a inclinarse hacia adelante y con el tiempo, de manera progresiva cayendo hacia abajo, haciendo débil todo el cuerpo). Formas incluso menos severas de esta postura pueden causar muchos efectos adversos en tu salud total/promedio. Alguna vez te han dicho o haz sentido que cargas tu cabeza hacia adelante y notado un redondeo en tus hombros o un tope en la base de tu cuello? Si No ESTILO DE VIDA Haces ejercicio? Si No Qué tan seguido? veces x semana otra opción: Qué actividad realizas? Correr Trotar Pesas Entrenamiento Ciclismo Yoga Pilates Natación Fumas? Si No Qué tanto? Bebes alcohol? Si No Cuantas veces por semana? Tomas café? Si No Cuantas tazas por día? Tomas algún suplemento (i.e. vitaminas, minerales, herbs)? CONDICIONES DE SALUD El hábito de posturas anormales o distorsiones son el resultado de traumas o estrés al cuerpo que desalinean las vertebras de tu espina. Cuando estas vertebras no estan en su posición normal, causan estrés a la médula espinal y a los nervios tan delicados que pasan entre las vertebras. Este tipo de desalineaciones se llaman subluxaciones. Se ha investigado demasiado acerca de las subluxaciones que se ha descubierto que causan estrés en los nervios, debilitan y distorcionan la estructura total de tu espina. Estos resultados se dan en una POSTURA distorsionada y débil. Porfavor atiéndete de cualquier condición que estés experimentando, ahora o en el pasado en la siguiente página.

4 Marque Porfavor Below Posibles efectos de mal funcionamiento dolores de cabeza, nerviosismo, insomnio, presión alta, migraña, ataques de nervios, amnesia, cansancio crónico, mareos, resfriados de cabeza problema en los senos, alergias, dolor alrededor de los ojos, dolor de oído, desmayos, ciertos casos de ceguedad, zordera, ojos viscos neuralgia, neuritis, acné o espinillas, eccema fiebre del heno, moquillo, pérdida auditiva, adenoideas laringitis, ronquidos, problemas de garganta Cuello rígido, dolor en la parte superior del brazo, amigdalitis, toz crónica, grupa bursitis, resfriados, padecimiento tiroidal asma, toz, dificultad al respirar o aliento recortado, dolor parte inferior inferior del brazo y manos condiciones funcionales del corazón y ciertas condiciones del pecho. bronquitis, pleuresia, neumonía, congestión, influenza problemas de vesícula, ictericia, herpes condiciones del hígado, fiebres, problemas de presión, pobre circulación, atritis problemas en el estómago o estómago nervioso, indigestión, acidez estomacal, dispepsia Ulceras, Gastritis baja resistencia alergias, urticarias problemas de riñon, endurecimiento arterial, cansancio crónico, nefritis, pyelitis algún padecimiento dérmico, eccema reumatismo, dolores por gases, esterilidad constipación. colitis, disentería, diarrea, rupturas o ernias calambres, dificultad para respirar, varices menores problemas de vejiga, problemas menstruales (dolor, irregularidad), abortos naturales, moja la cama, impotencia, dolores de rodilla, síntomas de cambio de vida. ciática, dolores de espalda baja, dificultad, dolor o frecuencia al orinar, dolores de espalda pobre circulación en las piernas, tobillos hinchados, débiles o arqueo, pies fríos, debilidad en las piernas, calambres en piernas condiciones sacro-iliacas, curvas espinales hemorroides (almorranas), pruritis (picazón), dolor al final de la espina al sentarse Para explicación de las condiciones mencionadas anteriormente, e información acerca de lo que no se mencionó, pregunte a su Dr. Quiropráctico

5 Enliste cualquier condición de salud no mencionada: Porfavor enliste cualquier medicamento que actualmente este tomando y el propósito de éste: Enliste cirugías anteriores: Enliste accidentes previos y caídas: TERMINOS DE ACEPTACION Cuando una persona busca ayuda quiropráctica, rehabilitación y cuidado de su salud y se acepta someterlo a ese cuidado. Es esencial para ambas partes el estar trabajando hacia el mismo objetivo. Como facilidad Quiropráctica y de Rehablitación, tenemos nuestro principal objetivo, el detectar y corregir/reducir el complejo de subluxación vertebral. Es importante que cada persona entienda el objetivo y el método que va a ser utilizado para alcanzar su meta. Esto previene cualquier confusión o decepción. Ajuste: Un ajuste es la aplicación específica de fuerzas para facilitar la corrección de la subluxación vertebral del cuerpo. Nuestro método quiropráctico es por ajustes específicos de la espina. Salud: Es un óptimo estado físico, mental y social de bienestar, no es meramente la ausencia de enfermedad o alguna debilidad. Subluxación Vertebral: Es el mal alineamiento de una o más de las 24 vertebras en la columna espinal lo cual causa alteración en el funcionamiento de los nervios e interferencia en la transmisión de impulsos mentales, que por consecuencia genera una deficiencia innata de las habilidades del cuerpo que manifiestan su máximo potencial de salud. Nosotros no ofrecemos diagnostic, tratamiento de enfermedades o algún otro padecimiento diferente de la subluxación vertebral. A pesar de lo que se le llama a una enfermedad, no ofrecemos tratarla. Tampoco ofrecemos consejos en cuanto a tratamientos prescritos por otros. Nuestro Unico Objetivo Práctico es el eliminar una interferencia mayor a la expresión del cuerpo innata de inteligencia y habilidad de sanar. Nuestro único método es el ajuste específico para corregir subluxaciones vertebrales combinadas con procedimientos para rehabilitación. NOTA: Es entendida y acordada la cantidad del monto a pagar a My Life Chiropractic por los rayos-x, los cuales son únicamente para examinación y éstos serán propiedad de ésta oficina, estando archivados en donde podrán ser vistos a cualquier tiempo mientras sea paciente de ésta oficina. CONSENTIMIENTO AL CUIDADO Por medio de la presente autorizo a los doctores de My Life Chiropractic el administrar tal cuidado que sea necesario para mi caso en particular. Este cuidado puede incluir consulta, examinación, ajustes de la espina y otros procedimientos quiroprácticos, incluyendo varios modos de terapia física y diagnostico por rayos-x o cualquier otro procedimiento que sea conveniente, y necesario para el cuidado de mi salud. Además, autorizo y estoy de acuerdo en permitir al doctor de quiropráctica nombrado abajo y/o doctores licenciados que ahora o en un futuro me traten mientras sean empleados, trabajen o estén asociados con o sirviendo de apoyo para el doctor de quiropráctica nombrado abajo, incluyéndo a los que trabajan en la clínica u oficina mencionada abajo o cualquier otra oficina o clínica, para trabajar con mi espina a través del uso de ajustes espinales y ejercicios de rehabilitación para el único propósito de restauración postural y estructural que permite la funcion normal biomecánica y neurológica. He tenido la oportunidad de discutir con el doctor de quiropráctica nombrado abajo y/o con el personal de la otra oficina o clínica el propósito y naturaleza de los ajustes qurioprácticos y otros procedimientos relacionados al cuidado de mi salud. Entiendo que soy responsable de todas las cuotas incurridas por los servicios brindados, y de acuerdo con asegurar el pago completo de todos los cargos. Entiendo que una cuota por los servicios prestados se cobrará y soy responsable por esta cuota se hayan obtenido resultados o no.

6 Entiendo y estoy informado de que, como en la práctica de medicina, en la práctica de la quiropráctica hay algunos riesgos en el tratamiento incluyendo, pero no limitados a fracturas, lesiones a discos, derrames, dislocaciones y esguinces. No espero que el doctor esté disponible para anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones, y deseo confiar en el doctor en cuanto al juicio de ejercicio durante el trayecto del procedimiento en el cual el doctor siente en el tiempo, basado en los hechos conocidos entonces, están en mis mejores intereses. El doctor no será tomado responsable por cualquier condición de salud o diagnósticos pre-existentes, otorgados por algún otro practicante del cuidado de la salud, o que no estén relacionados a las condiciones de estructura espinal tratadas en esta clínica. También entiendo claramente que si yo no sigo las recomendaciones específicas de los Doctores en esta clínica no recibiré el beneficio completo de los programas ofrecidos, y que si termino mi cuidado prematuramente todas mis cuotas incurridas serán debidas y pagadas al instante. Autorizo la asignación de todos los beneficios de aseguranzas que sean dirigidos al Doctor por los servicios otorgados. También entiendo que la suma del dinero pagado bajo la asignación de cualquier compañia de aseguranzas será acreditada a mi cuenta, y seré personalmente responsable de cualquier y todo el saldo sin pagar al doctor. Yo,, he leído o me han leído el consentimiento mencionado anteriormente. También he tenido la oportunidad de preguntar acerca del consentimiento, y firmando abajo estoy de acuerdo con los procedimientos nombrados anteriormente. Tengo la intención de que ésta forma de consentimiento cobra el trayecto entero del tratamiento para mi condición presentada actualmente y por cualquier condición(es) en el futuro por las cuales busco tratamiento. Firma Fecha (Si es menor de 18) Firma del Padre Liberación de Embarazo Esto es para certificar que a lo mejor de mi conocimiento o conciencia no estoy embarazada y el doctor mencionado y sus asociados tienen mi permiso de realizar una evaluación de rayos-x. Estoy notificado de que los rayos-x pueden ser peligrosos para bebes que aun no nacen. Fecha del ultimo ciclo menstrual: Firma Fecha Consentimiento de Rayos-x: Por medio de la presente otorgo a My Life Chiropractic, permiso P. A. para realizar una evaluación por rayos-x de mí mismo y si necesito de mi hijo llamado. Entiendo que los rayos-x son llevados a cabo para localizer subluxación vertebral, y no para diagnosticar o tartar cualquier otra enfermedad o padecimiento. Firma (Pariente en caso de ser menor) Fecha Consentimiento para evaluar y ajustar a un niño Yo, siendo pariente de custodía legal de he leído y comprendido a plenitude los terminus mencionados de aceptación y por medio de la presente otorgo permiso para mi hijo de recibir cuidado quiropráctico. Firma Fecha INFORMACION DE ASEGURANZA Claramente entiendo que todo lo que cubre la aseguranza es un arreglo entre mi aseguranza y yo. Si ésta oficina elije cobrar/facturar cualquier servicio a mi aseguranza de cualquier servicio extricto efectuado o siendo realizado en mi según me convenga. La oficina de los doctors proveerá cualquier reporte necesario o información requerida para ayudar a la aseguranza en el reembolso de los servicios, pero entiendo que las carreras de aseguranza pueden negar cualquier demanda y que soy ultimamente tomado como responsible de cualquier saldo no pagado. Cualquier caso de dinero de compensación que esté active o que no esté cerrado o finalizado. Firma (Si es menor de 18) Firma del Padre o Tutor Fecha:

7 Para Uso Exclusivo de la Oficina: Forma firmada recibida por: Reconocimiento rechazado: (Esfuerzos por Obtener/Razones de rechazo)