MODULO I: SISTEMAS SANITARIOS

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1 PROGRAMA FORMACIÓN COMÚN DE RESIDENTES R4 CURSO BÁSICO DE ECONOMÍA DE LA SALUD y GESTIÓN CLÍNICA MODULO I: SISTEMAS SANITARIOS 1

2 INDICE I. INTRODUCCIÓN 1. CONCEPTOS PREVIOS Sistema sanitario Sistema de salud Componentes de un sistema sanitario 2. ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO? Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son privados? Los fallos del mercado en el caso de los seguros sanitarios Los fallos de la intervención pública II. ANTECEDENTES HISTORICOS Sistema Bismarkiano o de Seguridad Social. Sistemas tipo Beveridge o Sistema Nacional de Salud Sistema Semashko III. ORGANIZACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA SANITARIO. MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA 2. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN a. Impuestos. b. Los seguros obligatorios. c. Seguros voluntarios d. Pagos privados. Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en impuestos Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en cuotas obligatorias 3. ESQUEMAS DE RELACIÓN FINANCIACIÓN-PROVISIÓN a. Esquema Integrado b. Esquema contractual IV. REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA V. EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL 1. ORGANIZACIÓN Y EVOLUCIÓN HISTORICA 2. SISTEMA DE FINANCIACION 3. RELACION ENTRE COMPRA Y PROVISION 2

3 I. INTRODUCCIÓN En este módulo se pretende ofrecer nociones básicas para comprender la razón de ser y el funcionamiento de los sistemas sanitarios, para ello se justificará la necesidad de organizar colectivamente los sistemas de atención a la salud, se describirán los distintos modelos organizativos en los que se pueden estructurar y se explorarán sus implicaciones. A partir de ahí se guiará al alumno en la reflexión sobre el sentido de las reformas que se están viviendo en todo el mundo y sus tendencias. El referente serán siempre los países del entorno europeo y el propio sistema sanitario español. 1. CONCEPTOS PREVIOS En primer lugar estableceremos algunos conceptos básicos que nos permitan avanzar en nuestro análisis de los sistemas sanitarios: Sistema sanitario Entendemos por sistema sanitario aquella estructura formal orientada a la provisión de servicios destinados a contribuir a la salud de las personas, cuya financiación, gestión, alcance y contenido viene definido por ley y que atiende a una población determinada. Su actuación se produce en entornos definidos como pueden ser los hogares, la escuela, el lugar de trabajo, lugares públicos, comunidades, hospitales y consultas. (OMS1998) La provisión de servicios sanitarios alude a la asistencia sanitaria desarrollada en los niveles primario, secundario y terciario de atención. El sistema sanitario sería la forma de estructurar las medidas terapéuticas y diagnósticas encaminadas a preservar o mejorar la salud de un paciente (OMS 2000). En definitiva un sistema sanitario es un conjunto organizado de profesionales, normas, medios y sus relaciones en un todo complejo, diseñado para servir a las necesidades de salud de la población. Sistema de salud Sistema de salud es un término amplio que incluye tanto el sistema sanitario como otro tipo de actividades cuya misión básica es promover, restaurar o mantener la salud (p.e. seguridad medioambiental, seguridad vial, alimentación ). Se compone de las personas, instituciones y recursos coordinados entre sí, siguiendo una política establecida para mejorar la salud de la población a la que sirve. Ha de atender las legítimas expectativas de la gente, protegiéndolos frente al coste de la enfermedad mediante una variedad de actividades cuyo fin primario es la mejora de la salud (OMS 2000). 3

4 Componentes de un sistema sanitario. Como se refleja en la figura 1, los componentes de un sistema sanitario guardan una relación dinámica en la que el flujo de relaciones entre sus partes es lo que define al propio sistema Figura 1. ELEMENTOS DE UN SISTEMA SANITARIO Necesidades sanitarias PRODUCCIÓN RECURSOS Personal Instalaciones. Conocimiento. GESTIÓN Planificación. Administración. Regulación. Legislación. ORGANIZACIÓN DE PROGRAMAS PRESTACIÓN DE SERVICIOS Resultados de salud PRESUPUESTO FUENTE: Milton I. Roëmer El sistema surge para dar respuesta a unas necesidades de salud y en función de su actividad alcanzará unos determinados resultados que satisfagan esas necesidades. Para ello es necesario disponer de una serie de recursos estructurales, desde las más tangibles infraestructuras (instalaciones, aparatos ) o personal, al intangible conocimiento que precisa y genera la producción de cuidados de salud. La planificación y gestión de esos recursos así como la delimitación del marco legal y normativo en el que se sitúan y la forma en que se emplean para la prestación efectiva de servicios a la población es otro de los elementos cruciales de la ecuación que define al sistema sanitario. Evidentemente, resulta imprescindible articular un sistema de aporte de recursos económicos que haga viable el mantenimiento de esta estructura compleja y que vendrá, a su vez, determinado por el marco legal y organizativo que se haya elegido. Conocidos los recursos disponibles, incluidos los financieros, y la forma en que se organizan para la prestación de servicios, es posible desarrollar los programas con objetivos concretos de atención a las necesidades de salud especificadas y orientados a la consecución de resultados de salud concretos. 4

5 2. ES LA ATENCIÓN SANITARIA UN BIEN PÚBLICO? En nuestro medio se ha naturalizado la idea de que es competencia del Estado asegurar la provisión de asistencia sanitaria y hay razones históricas que avalan esta percepción (aunque como veremos se trata de un fenómeno relativamente reciente). Sin embargo, la asistencia sanitaria no puede ser definida desde el punto de vista teórico como un bien público como lo es por ejemplo la calidad medioambiental: la utilización de los cuidados de salud es individual y excluyente en el sentido de que puede delimitarse el número de personas que acceden a ella y dependiendo del número total de beneficiarios los recursos disponibles para cada uno serán mayores o menores por qué no dejar que las necesidades de asistencia sanitaria se satisfagan en el mercado como sucede con otro tipo de servicios personales?, existen razones teóricas que avalen este lugar común que todos parecemos compartir? Para adentrarnos en este análisis seguiremos a Rodríguez M (2001) Por qué interviene el Estado prestando socialmente bienes que en realidad son privados? La teoría económica dominante justifica la intervención del Estado sólo en tanto se consiga la maximización del bienestar social, entendido como el equilibrio óptimo entre eficiencia y equidad. En el caso de la equidad no parece haber dudas sobre las virtudes de la intervención gubernamental, ya que, si el mercado fuera la institución reguladora, el acceso a la asistencia sanitaria se vería mediado por la disponibilidad a pagar, es decir, por la renta. De esta forma los individuos de menor renta deberían destinar una proporción mayor de sus recursos totales a la compra de servicios sanitarios, lo que de facto limitaría su acceso a ellos. En tanto que la distribución de la renta en una sociedad es desigual, la distribución de la posibilidad de acceder a la atención sanitaria también sería desigual. En aquellas sociedades en las que se considera un valor la igualdad de oportunidades para preservar la vida y desarrollar un proyecto vital completo, el acceso a los servicios de salud se le ha de garantizar a todos los individuos que la componen y sólo el Estado tiene poder de coacción para lograrlo. Sin embargo, si el asunto se limita a un problema de redistribución, la solución no pasaría necesariamente por que el Estado se involucrara en la organización de un sistema de aseguramiento. Para garantizar la equidad bastaría con una redistribución de renta en forma de transferencias monetarias hacia los segmentos de renta más baja, para posibilitarles la compra de un seguro en un hipotético mercado que 5

6 funcionara adecuadamente. El problema viene precisamente por ese lado, el mercado de los seguros sanitarios no es eficiente, sino que adolece de una serie de fallos que lo descalifican como mecanismo de asignación. Según la literatura económica los principales fallos de funcionamiento en el mercado sanitario se derivan de la imposibilidad de información perfecta y de la existencia de externalidades (cuadro 1). Cuadro 1. Los fallos del mercado a) Asimetría de información Abuso moral Selección adversa b) Bienes públicos, rendimientos crecientes a escala y externalidades Los fallos del mercado en el caso de los seguros sanitarios a) la existencia de información imperfecta y asimétrica entre los contratantes. La asimetría de información intrínseca al contrato, que se da tanto ex ante como ex post, es favorable al asegurado y desfavorable para la compañía aseguradora, y puede dar lugar a dos problemas distintos: 1. «riesgo moral» (moral hazard), o «abuso moral» Se denomina así a la modificación del comportamiento de los individuos haciéndolo más negligente y aumentando la probabilidad de enfermar o el consumo de servicios por encima del que harían en caso de no estar asegurados; esto sucede una vez realizado el contrato de seguro, sin que la compañía aseguradora pueda verificar fácilmente este cambio en el comportamiento. Cuanto más asegurado está el individuo más incentivo tiene para incurrir en el abuso moral, más aumenta el gasto y la compañía se vería abocada a aumentar el precio medio de la póliza para mantener la viabilidad. Esto supondría el aumento de forma innecesaria de los recursos globales destinados por la sociedad a la asistencia sanitaria, detrayéndolos de otros usos que podrían aportar más beneficio (educación, vivienda, sector productivo ). Una manera de poner freno a esta escalada consiste en vender seguros incompletos, por ejemplo, haciendo participar al usuario en el coste del servicio. Pero este tipo de mecanismo vuelve a traer a primera línea la 6

7 capacidad de pago, funcionando como un factor limitante desigual según el nivel de renta. 2. «selección adversa» La población está compuesta por individuos que tienen diferente riesgo de enfermar y las compañías de seguros no tienen posibilidad de diferenciarlos en el momento de suscribir la póliza, por lo que la prima de seguro tiende a reflejar el riesgo medio de la población. En este caso es posible que a los individuos de bajo riesgo no les interese la compra del seguro, ya que la prima media será mayor de lo que correspondería a su riesgo real de enfermar. Por el contrario, los individuos que se saben con un alto riesgo tienen un enorme incentivo para asegurarse comprando una póliza que corresponde al riesgo medio, estarían comprando a un precio por debajo de lo que les correspondería en realidad. El resultado de esta combinación es que la composición de los asegurados no refleja la composición de la población real, sino que está sesgada hacia aquellos que previsiblemente tendrán necesidad de consumir más cuidados sanitarios. El mecanismo compensador de gastos que la compañía aseguradora prevé al aplicar un precio correspondiente al riesgo medio de la población queda desarticulado y la compañía pierde dinero y debe aumentar la prima para reflejar ese mayor riesgo. A medida que la prima aumenta, más individuos de bajo riesgo dejan de asegurarse. Los buenos riesgos pueden llegar a verse excluidos del mercado, ya que ninguna compañía ofrecerá pólizas a bajo precio adecuadas a su riesgo. Si las compañías pudiesen distinguir entre ambos grupos de riesgo, articularían dos tipos de contratos con dos primas diferenciadas para individuos de bajo y alto riesgo. Al no poder hacerlo, las compañías protegen sus intereses limitando la cantidad de seguro que los individuos pueden comprar a cada precio, encontrándonos otra vez con el problema de la oferta de seguros incompleta. La consecuencia es que si el Estado interviene forzando que la suscripción del seguro sea universal y obligatoria, se produce una socialización del riesgo, reflejando las primas el riesgo medio de la población. Los individuos de alto riesgo accederían a seguro a un precio inferior a su riesgo real, y los de bajo riesgo también mejoran su situación al ser las primas más bajas que cuando sólo los individuos de alto riesgo se aseguran. Una ventaja añadida es que el seguro obligatorio tiende a ser más completo y permite asegurarse contra riesgos futuros no contemplados cuando se «suscribe» el seguro. A esto se añade que, al desaparecer la necesidad de clasificación de los 7

8 individuos según el riesgo, disminuyen los costes administrativos asociados a ese esfuerzo. b) La existencia de externalidades positivas. Es otro de los motivos habituales aducidos para justificar la intervención pública. En este caso se trata de externalidades positivas, las llamadas «filantrópicas». No se derivan de algún beneficio o perjuicio directo, sino de la utilidad que reporta a un individuo ver que otros también consumen ciertos bienes que él considera que deberían consumir. En las sociedades europeas (y en general en las democracias económicamente desarrolladas) 1 esto parece aplicar especialmente a la asistencia a la enfermedad, aportando un argumento importante a favor del seguro sanitario universal obligatorio. Los fallos de la intervención pública Pero los mecanismos de decisión pública tampoco son perfectos. Ambas instituciones, mercado y Estado, son imperfectas y la decisión sobre cuál es la institución idónea de asignación de recursos en realidad se ha de tomar en cada caso comparando tipos y grados de fallos. Cuadro 2. Los fallos de la intervención pública No nexo costes de producción/precio pagado por consumidor Conflicto intereses individuales, públicos y agencias sanitarias Perversiones El fallo más importante de la intervención pública consiste en la ruptura del nexo entre los costes de producir la asistencia y los precios pagados por los consumidores de la misma. Para otros servicios personales la estructura de preferencias de los consumidores queda reflejada en su elección, y es esta capacidad la que modula la oferta de servicios y es la base del mecanismo de precios. Sin embargo, en estas circunstancias no podremos estar seguros de que se produce la cantidad y la calidad 1 EEUU es con frecuencia citado como excepción a esta regla, el fracaso de la reforma Clinton y las actuales dificultades de la administración Obama para universalizar la cobertura sanitaria justificarían esta tendencia. Cabe señalar, sin embargo, que incluso en un sistema con tanta intervención del mercado el estado se hace cargo desde los tiempos de Roosvelt de la atención sanitaria a la población sin recursos (MEDICAID) a los jubilados (MEDICARE) y a los veteranos de guerra. A pesar de ello se estima que unos 40 millones de norteamericanos carecen de cobertura sanitaria por no encontrarse en ninguna de estas categorías protegidas y no poder financiársela. Es interesante señalar que tal como prevé la teoría económica descrita, EEUU es el país de la OCDE que mayor porcentaje de su PIB dedica a sanidad (15.7% frente a alrededor del 11% de Alemania y Francia o el 8% en España y el Reino Unido) 8

9 de servicios que los individuos en general desearían consumir. La sanidad es gratuita para el individuo, pero desde un punto de vista social indudablemente tiene un coste, ya que los recursos son escasos y esto aumenta las posibilidades de que se dé una mala asignación de recursos. El segundo tipo de fallos del Estado procede del conflicto que puede existir entre los objetivos públicos, los intereses de los individuos y las propias agencias o instituciones públicas que han de tomar o ejecutar las decisiones, cuya lógica interna de autoperpetuación tiende a seguir la máxima de que más equivale a mejor. Finalmente, la acción estatal no está libre de inequidades derivadas de posibles arbitrariedades, privilegios, sobornos u otro tipo de desviaciones. Como señala Marisol Rodríguez (2001), Las dificultades para medir lo que se produce (output), la ausencia de mecanismos de competencia, la falta de indicadores claros para iniciar y, sobre todo, terminar o cancelar un determinado programa o servicio y, en general, el divorcio entre los beneficiarios de los servicios públicos y los que pagan por ellos son, todos ellos, elementos que están detrás de los fallos del Estado. Pero entonces Dónde está el equilibrio, cuál es la forma óptima de organizar la producción de asistencia sanitaria para una determinada población? Veamos qué formas ha tomado esta decisión históricamente. II. ANTECEDENTES HISTORICOS La organización de sistemas sanitarios es un fenómeno relativamente reciente, ya que los antecedentes históricos se remontan sólo a finales del siglo XIX. Tal como se resume en el cuadro 3, es posible identificar tres modelos tradicionales de organización colectiva de los cuidados de salud, cuyos rasgos perviven en la organización de los actuales sistemas sanitarios de forma nítida o como características dominantes de arreglos más complejos. 9

10 Cuadro 3. Modelos históricos de Sistema sanitario Bismark: Seguro Social obligatorio. Extensión progresiva de la cobertura. Salud como responsabilidad social Semashko: Gratuito y Universal Beveridge: Sistema Nacional de Salud. Sistema Bismarkiano o de Seguridad Social. Supone la primera conceptualización de la salud como una responsabilidad social. La necesidad de mejorar la productividad en un sistema económico intensivo en mano de obra (estamos en plena revolución industrial) y de mantener cierta paz social ante el empuje de los movimientos obreros, condicionaron que el tema de la cobertura social frente a la enfermedad y otras contingencias apareciera en la agenda política. Se concibió como un sistema de seguridad social nacional y seguro de salud y fue introducido en Alemania por el Canciller Bismarck. Inicialmente concebido como un sistema exclusivo para los trabajadores por cuenta ajena de renta baja y media, su evolución hasta nuestros días ha supuesto la ampliación progresiva abarcando en la actualidad a la mayoría de la población alemana. Esencialmente el modelo consiste en un sistema legalmente obligatorio para la mayoría o el total de la población, que proporciona un seguro de salud contratado con un comprador (tercera parte o aseguradora) designado de forma estatutaria. El asegurado está obligado a pagar una contribución directamente deducida de su salario, cuya cuantía no está ligada a riesgo. El empleador por su parte, está también obligado a hacer una contribución por cada trabajador. Estas aportaciones se gestionan aparte de los impuestos o cualquier otro pago legalmente obligatorio configurando una caja aparte en las cuentas del estado, la caja del seguro social. Las aportaciones individuales están generalmente relacionadas con el nivel de renta y son independientes del riesgo y del coste de las prestaciones sanitarias a las que acceden los asegurados, a diferencia de lo que sucedería en un esquema de seguro privado, en el que la cuantía de la póliza sería directamente proporcional al riesgo de enfermar del asegurado. De esta forma se viene a socializar el riesgo, de manera que al aplicar un criterio de renta para determinar las contribuciones, se promueve que los individuos con más renta, (que, por otro lado, generalmente gozan 10

11 de mejores condiciones para su salud), subvencionen a los individuos con menor disponibilidad de recursos, (que con frecuencia suelen tener mayor riesgo de enfermar). La organización más habitual consiste en que las aportaciones son administradas por uno o más organismos públicos o semipúblicos independientes, normalmente con responsabilidad estatutaria (fondos de enfermedad o sickness funds), que actúan como compradores de asistencia sanitaria, ya sea cubriendo a toda la comunidad o cada uno a grupos específicos de población, delimitados por ocupación profesional u otros criterios. El proceso concreto de recaudación de las contribuciones puede, en algunos casos, estar organizado a través de instituciones gubernamentales. Términos como mutualidades, fondos de seguridad social (especialmente cuando son aplicados y controlados por el estado) se emplean como sinónimos. También denominado sistema de seguridad social, este esquema representa el intento de eludir el impacto negativo del desempleo, la pobreza y la enfermedad a la que un amplio segmento de población se haya expuesto. En definitiva el seguro social de salud es un programa de aseguramiento que cumple las siguientes tres premisas: La participación en el programa es obligatoria bien por ley o ligado a empleo como obligación ineludible El programa funciona en beneficio de un determinado grupo y su acción se restringe a los miembros de ese grupo 2 El empleador realiza una aportación al programa de aseguramiento a beneficio del trabajador En la actualidad, además de Alemania, Austria, Holanda, Francia y Bélgica responden a este tipo de diseño. Sistemas tipo Beveridge o Sistema Nacional de Salud Se refiere al sistema de seguridad social y servicios de salud surgido en Inglaterra y Gales a partir del informe Beveridge publicado en Este informe recomendaba la provisión de asistencia sanitaria a toda la población, financiada a través de impuestos y otras contribuciones obligatorias, y el mantenimiento de un sistema de beneficios universales para apoyar las eventualidades de desempleo, enfermedad, discapacidad y jubilación. La Ley fundadora ( National Health Act ) de 1946 estableció la provisión de servicios gratuitos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, dando lugar al 2 entiéndase que la existencia de múltiples programas puede de facto alcanzar a toda la población (como sucede en los países centroeuropeos que siguen este modelo), pero el acceso al derecho a cobertura sanitaria no está garantizado por la simple ciudadanía o residencia como sucede con los modelos universales tipo Semashko o Beveridge. 11

12 Sistema Nacional de Salud (National Health Service). La financiación a partir de presupuestos generales del estado, es decir a través de impuestos generales en lugar de contribuciones finalistas, tiene dos consecuencias fundamentales: la primera es que el derecho a cobertura es universal para todos los ciudadanos del país 3, en lugar de restringirse a los empleados y sus familias y, por otro lado, que la financiación de estas prestaciones no procede exclusivamente de las rentas del trabajo, como sucede en un esquema de tipo seguridad social, sino que grava todas las rentas, independientemente de su origen, por lo que se considera un sistema de redistribución de riqueza más efectivo. Habitualmente un sistema tipo Beveridge implica que el propio estado se encarga de organizar la provisión de servicios, con una proporción sustancial de proveedores públicos que son asalariados del propio sistema y el estado detenta la propiedad de la mayoría de la estructura asistencial, es lo que se denomina un servicio nacional de salud clásico. En la actualidad, además del Reino Unido, entrarían en este grupo de sistemas Suecia, Dinamarca, Finlandia, España e Italia Sistema Semashko Se trata de un modelo uniforme de organización de los servicios de salud, introducido en los países de la esfera soviética tras la segunda guerra mundial y abolido a principios de los 90. La financiación de los servicios sanitarios procedía íntegramente de los presupuestos generales del estado, siendo públicas tanto la propiedad de la estructura sanitaria como la provisión de servicios. Diferentes niveles de la administración del estado (nacional, regional, local) tenían responsabilidades de planificación y asignación de recursos y gestión de las inversiones. Se trataba de un sistema verticalmente estructurado con una definición de las responsabilidades muy precisa. 3 Y en algunos casos, como en España, se extiende a todos los residentes en el país, independientemente del status legal de su residencia. 12

13 III. ORGANIZACIÓN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA SANITARIO. MODELOS DE SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA Analicemos ahora qué tipo de arreglos institucionales predominan en nuestro entorno más inmediato, que composición de la relación público-privado presentan y qué ventajas y desventajas presentan. En el contexto de la Unión Europea (especialmente la composición previa a la última ampliación) existe una tradición fuertemente arraigada de derecho universal a la atención sanitaria básica que preside los modos de organización de los sistemas sanitarios sea cual fuere el modelo adoptado. Así existen una serie de objetivos básicos que se le atribuyen a cualquiera de estos sistemas sanitarios tal como se refleja en la Figura 3. Dependiendo del nivel alcanzado en cada uno de estos objetivos y de la forma en que se distribuyen en la población a la que sirven, se podrá determinar el éxito del sistema en la consecución de sus fines. Figura 3. Objetivos del sistema sanitario y dimensiones del desempeño OBJETIVOS DEL SISTEMA SANITARIO Nivel Distribución Salud /resultados Receptividad a expectativas sociales / acceso Eficiencia Financiación justa / gasto sanitario Calidad Equidad Fuente OCDE modificado Se distinguen tres mandatos explícitos para las organizaciones sanitarias: La maximización de la salud de las poblaciones a las que atienden La capacidad de responder a las expectativas de esa población La articulación de un sistema de financiación que ha de ser justo, entendiendo como tal progresivo, de forma que quien más tiene más contribuye Los niveles alcanzados en cuanto a resultados en salud y concordancia con las expectativas de la población por el sistema configurarán la calidad de su desempeño; 13

14 éste sería el primero de los objetivos del sistema, la provisión de una atención de la máxima calidad posible de acuerdo con los recursos que esa sociedad destina a tal fin. La manera en que los logros del sistema se distribuyen en la población (entre los distintos niveles educativos y de renta, entre sexos, entre grupos etáreos, entre zonas geográficas, etc.) será la medida de la equidad que logra, esto es, el segundo objetivo que se le atribuye a los sistemas sanitarios. Y, por último, la comparación de los niveles alcanzados y de su distribución con el volumen de recursos empleados nos daría el grado de eficiencia con el que el sistema trabaja, el tercero de los atributos básicos. Los modelos históricos que hemos expuesto en el apartado anterior se diferencian esencialmente en cuanto a la fuente de financiación y el criterio para delimitar el derecho a cobertura (Impuestos y ciudadanía en el caso de los sistemas nacionales de salud y cotizaciones a la caja del seguro social de empleado y empleador en el caso de sistemas de seguridad social). Los sistemas sanitarios de los principales países de la Unión Europea pueden ser clasificados según sus rasgos predominantes los acerquen más a un modelo o a otro (cuadro 4). Cuadro 4. Clasificación de los principales sistemas sanitarios europeos MODELO SISTEMA NACIONAL DE SALUD Países Mediterráneos y Nórdicos (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, España y Reino Unido). Universalidad. Financiación con impuestos: Solidaridad. Control gubernamental. También en gestión. Profesionales sanitarios asalariados. Algunos pagos directos. Cierto Sector Privado. MODELO SEGURO SOCIAL de Enfermedad Países de Centro-Europa (Francia, Alemania, Luxemburgo y Holanda). Mecanismos complementarios para cubrir población excluida (de facto cobertura casi 100% población) Financiación con cuotas obligatorias (trabajador y empresario). Los Fondos de enfermedad o aseguradoras (no gubernamentales): Gestión. Contratos con los proveedores o pago por acto. Aunque Bélgica y Suiza se consideran modelo seguridad social y Grecia SNS, sus sistemas son en realidad híbridos. Sin embargo, independientemente de cuál sea el modelo social elegido, la forma en que se organiza el sistema, repartiendo o centralizando las funciones (y las relaciones que se establecen entre los distintos actores que las desempeñan) configura variantes 14

15 con consecuencias organizativas relevantes que complejizan la taxonomía de sistemas sanitarios. En la figura 2 se resumen estas funciones básicas para la organización del sistema sanitario Figura 2. Funciones del sistema sanitario Fuente: Murray CJ y Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems. Bulletin of WHO 47(6): (2000) Manteniendo este esquema básico en la cabeza. Pasaremos a analizar los modelos institucionales que se presentan en los sistemas sanitarios europeos. 1. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN Existen tres mecanismos para financiar los servicios sanitarios, que en la mayoría de los países convergen: IMPUESTOS (directos o indirectos). CUOTAS OBLIGATORIAS deducidas de los salarios o asociadas a determinados riesgos y pagadas por las empresas, por los trabajadores o por los individuos que asumen un cierto riesgo. CONTRIBUCIONES VOLUNTARIAS vía seguros voluntarios o privados y/o pago directo a los proveedores de servicios. Con estos tres elementos básicos hay diversas posibilidades en la práctica: 15

16 a) Impuestos. El estado recauda fondos a través del sistema impositivo vigente. La financiación sanitaria se produce fundamentalmente a través de los presupuestos generales del estado, y por lo tanto estaría sujeta a los mismos procesos de negociación política que el resto de las partidas presupuestaria b) Los seguros obligatorios. La financiación procede de la caja de la seguridad social que se nutre de las contribuciones obligatorias de la población protegida. Existen diferentes modalidades la cuota puede ser variable en función del salario del asegurado o puede establecerse como una tarifa uniforme para toda la población (una especie de impuesto indirecto al trabajo) Puede haber una única caja que gestiona todos los fondos o estar organizado en múltiples cajas según el grupo profesional o el régimen de contribución El asegurado puede estar asignado a una entidad aseguradora o sociedad concreta o puede tener la posibilidad de elegir la entidad y el plan de salud que prefiera (en este caso la competencia se da también entre aseguradoras que intentan atraer el mayor número de asegurados y a ser posible los más sanos lo que se denomina descremado o cream skimming ) En muchos esquemas de seguro obligatorio hay una fracción de la población que está exenta en función de sus ingresos. El límite puede ser superior: los individuos en el tramo salarial más alto están excluidos de este tipo de cobertura y deben comprar privadamente cobertura sanitaria o servicios a demanda; con frecuencia estos individuos pueden optar a contratar con las mismas aseguradoras que el resto de su grupo pero el precio de sus pólizas no está socializado sino que es un precio de mercado. Otra posibilidad es que el límite se fije por abajo, de forma que los individuos con percepciones inferiores a un determinado umbral no están obligados a cotizar y con frecuencia acceden a cobertura (a veces básica, a veces completa) mediante otros mecanismos provistos por el estado (ya sea transfiriendo fondos a las entidades gestoras para pagar las pólizas de estos individuos o creando un sistema paralelo de aseguramiento o dando acceso a una red de provisión estatal para esta población). c) Seguros voluntarios la financiación procede del cúmulo de cuotas que los asegurados contribuyen de su bolsillo para comprar cobertura sanitaria. Estos seguros pueden ser sustitutivos, suplementarios o complementarios. Los individuos pueden comprar cobertura completa, sustituyendo al sistema socializado. Bien porque están fuera del sistema por su alto nivel de ingresos, o 16

17 bien porque el sistema les permite descolgarse (opt-out), esto es, renunciar a su derecho de cobertura y liberarse de la obligación de contribuir. Sin embargo, en la mayoría de los sistemas la opción de salirse no existe o es marginal (recuérdese que la obligatoriedad del seguro era lo que posibilitaba la socialización del riesgo de enfermar, solucionando los problemas de asimetría de información de este mercado). Así la mayoría de los individuos compradores de seguro privado mantienen su cobertura social y tienden a acudir al seguro privado para obtener aquello que el social no les ofrece; es decir lo utilizan como complementario para evitar listas de espera, obtener determinada calidad hostelera o acceder a servicios no incluidos (por ejemplo atención bucodental completa). Existe aún otro tipo de seguro voluntario bastante frecuente en los sistemas basados en reembolso, en el cual los individuos se aseguran contra los desembolsos en metálico, de forma que evitan pagar por la atención en el punto de provisión, siendo este seguro suplementario el encargado de gestionar el reembolso con el seguro primario. También es frecuente el seguro suplementario para cubrir el coste total de algunas prestaciones del sistema social sujetas a copago tales como la asistencia ambulatoria y la prestación farmacéutica. Los seguros voluntarios pueden ser contratados por individuos o por empresas que aseguran a todos sus empleados (o a una parte de ellos), considerando esta prestación un pago en especie. En este caso, al haber agrupamiento de riesgo (si se asegura a un colectivo de trabajadores suficientemente grande, la distribución del riesgo de enfermar será similar a la de la población, salvo que se trate de profesiones con un riesgo inherente) el coste para la empresa sería inferior al coste de asegurarlos individualmente. Estos seguros en Europa suelen tener el referido carácter complementario pero en los Estados Unidos son la base del esquema de cobertura de la mayoría de la población. d) Pagos privados. El pago privado se refiere a aquellas situaciones en las que el usuario corre con todo o parte del coste de la prestación que recibe relacionándose directamente con el proveedor de su elección. Esta definición también incluye los desembolsos hechos en concepto de copago (prestación farmacéutica, consultas) y los pagos efectuados por gafas, lentes o prótesis siempre que no sean deducibles de los impuestos. En algunos países europeos existe un tope anual de pago privado en concepto de copago que los enfermos deben hacer, a partir del cual quedan eximidos como sucede en España para el copago farmacéutico en los enfermos crónicos no pensionistas 17

18 En el ámbito europeo, el espacio de los seguros voluntarios y de los pagos privados es reducido y tiende a limitarse a la función de complemento/suplemento alrededor de sistemas basados en impuestos o en seguro social. Analicemos pues las ventajas e inconvenientes que presentan cada uno de estos dos mecanismos de financiación dominantes. Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en impuestos El principal inconveniente de un sistema financiado a través de impuestos es la susceptibilidad a las situaciones de crisis económica en las que los ingresos por vía impositiva disminuyen, o a situaciones de restricción del gasto y endeudamiento público, como sucede con el imperativo de reducción del déficit fijado para la convergencia europea. Esta vía de financiación sin contribuciones finalistas y con cobertura universal hace que, en general, se dé un mecanismo de racionamiento implícito (vía, por ejemplo, listas de espera) consecuencia del pulso constante entre el volumen de recursos (limitado) y las necesidades (aparentemente siempre crecientes). Se aduce además como desventaja la presencia de las ineficiencias típicas descritas más arriba como fallos de la intervención pública. Entre las ventajas de este modelo de financiación se sitúa la universalidad de la cobertura que hace al sistema más equitativo y el carácter redistributivo y, por tanto solidario, de la financiación por impuestos, ya que estos, especialmente en el caso de los directos, responden a planteamientos progresivos. Se considera además que es un sistema estable y que no requiere un esfuerzo recaudatorio específico. Por otro lado, al estar sujeto a la asignación anual en los presupuestos generales del estado goza de cierta flexibilidad y oportunidad de revisión cíclica que viene avalada por la legitimidad de un parlamento representativo. Ventajas e inconvenientes de la financiación basada en cuotas obligatorias Entre los inconvenientes encontramos que no se produce una cobertura universal ni solidaria, ya que los beneficiarios están restringidos a los trabajadores activos y sus familias. Por otro lado, en situaciones de crecimiento del desempleo pueden desequilibrarlo al disminuir las aportaciones y aumentar los gastos. Requiere un aparato burocrático importante para su recaudación y gestión que multiplica a los gastos administrativos. Y, por otro lado, la presencia de actores como las organizaciones sindicales, agrupaciones profesionales u otros cuerpos independientes, añaden complejidad a la red de intereses involucrados y en ocasiones contrapuestos. 18

19 La financiación a través de cuotas obligatorias supone un avance con respecto a la situación de no socialización de riesgos al promover una cobertura colectiva con las ventajas que se señalaban más arriba al exponer la necesidad de que los riesgos de todo tipo se agregaran para obtener un resultado eficiente. Supone un cierto mecanismo de participación de los trabajadores en la riqueza que contribuyen a generar, aunque a la vez funciona como una especie de impuesto sobre el trabajo. La otra ventaja es más bien una razón de peso histórico, ya que en algunos países como Alemania, existe una fuerte tradición que ha dado lugar a estructuras de gestión muy sólidas como son los fondos de enfermedad, con una experiencia y prestigio considerables. Como ya se ha señalado más arriba, los modelos puros no existen, sino que la realidad está hecha más bien de rasgos dominantes que nos permiten reconocer y clasificar los sistemas, pero que conviven con otras fuentes de financiación. En la Tabla 1 se muestran algunos datos ilustrativos, desglosando el porcentaje del gasto total en salud que representa cada una de las fuentes de financiación Tabla 1. Participación de distintas fuentes de financiación en gasto sanitario (%) SEGURO SOCIAL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PRIVADO Reino 2007 Bélgica Francia Alemania Holanda Noruega Suecia España Unido EEUU gasto público Impuestos Seguros sociales gasto privado pagos paciente seguros voluntarios Fuente OECD HEALTH DATA 2009, Junio ESQUEMAS DE RELACIÓN FINANCIACIÓN-PROVISIÓN Otra de las características útiles para el análisis a la hora de caracterizar los sistemas sanitarios es la manera en que está organizada la relación entre las funciones de compra y provisión. De forma muy esquemática cabe distinguir dos modos de pautar estas relaciones: a. Esquema Integrado Esquema en el que todas las funciones descansan en la misma estructura, es decir, los agentes responsables tanto de la regulación como del aseguramiento (recaudación y acumulación de fondos y compra de servicios) y la provisión pertenecen a la misma organización, en un sistema verticalmente integrado 19

20 (OCDE1992). En este esquema típicamente los profesionales sanitarios son asalariados y los centros sanitarios se financian con presupuestos globales. Normalmente los beneficiarios reciben las prestaciones de forma gratuita en el punto de atención (es decir, directamente beneficios en especie). Si se trata de un sistema integrado público (Sistema Nacional de Salud clásico), implica que el gobierno asume la financiación (con frecuencia a partir de impuestos generales) y la provisión de la asistencia. Sin embargo este esquema también funciona cuando el estado no participa. El ejemplo más claro son las llamadas Health Maintenance Organizations (HMOs): organizaciones que mediante contrato proveen un conjunto amplio de servicios médicos (no es un esquema de reembolso al paciente) a cambio de una cuota mensual. Los médicos en este modelo tienen un incentivo financiero para mantener a sus pacientes sanos ya que no se les paga más por dar más servicios. De hecho, su popularidad en los EEUU viene de la mano de los altos costes propiciados por los esquemas de pago por servicio a los profesionales que venían predominando hasta la aparición de esta nueva fórmula, consistente en un pago mensual fijo por paciente asignado, independientemente del tipo de actividad que su atención conlleve. b. Esquema contractual: Es un sistema de provisión de servicios sanitarios que implica el establecimiento de contratos entre tres agentes bien diferenciadas (OMS 1998): a) los beneficiarios o pacientes b) los compradores o gestores de los fondos, que actúan en nombre de los beneficiarios para adquirir los servicios necesarios seleccionando a los proveedores c) los proveedores de los servicios La autoridad sanitaria reguladora pautaría y garantizaría estas relaciones El modelo contractual típico se aplica a los sistemas de pagos directos a los proveedores por los servicios prestados a los pacientes asegurados; los encargados de realizar tales pagos son los aseguradores o terceras partes sujetos a contratos. Las fórmulas de contrato pueden situarse en un gradiente de riesgo transferido al proveedor (una red asistencial, un hospital o profesionales individuales) dependiendo de cuan prospectivos sean. El pago por acto se sitúa en un extremo del gradiente en el cual el proveedor es reembolsado por el coste real de cada uno de los servicios individuales que presta, el pago es 100% retrospectivo (factura lo que ha hecho) y el riesgo nulo. En el extremo opuesto encontramos el pago capitativo, en el cual se 20

21 negocia un bloque de financiación ex ante con el que el proveedor se compromete a atender a una determinada población; El centro asume todo el riesgo, si no gestiona eficientemente sus recursos o si los parámetros utilizados para estimar la necesidad de utilización de esa población no son suficientemente ajustados, se arriesga a incumplir el contrato, y, al contrario, si lo hace puede aumentar su margen de maniobra o de beneficio, dependiendo de su naturaleza Existen tres formatos básicos a la hora de establecer una relación contractual con las organizaciones proveedoras: - Contratos en bloque: Se trata de transferencias o abono de cantidades totales, calculadas de forma prospectiva a partir de criterios específicos (con frecuencia relacionados con el número de beneficiarios asegurados capitativoajustados por su necesidad estimada de utilización de servicios sanitarios en base a características como por ejemplo edad, sexo y ocupación). Estos criterios no pueden modificarse a corto plazo por parte de los proveedores. El contrato puede incluir especificaciones detalladas sobre los niveles y características del servicio - Contratos de coste y volumen: La determinación del importe del contrato se matiza ligándola al volumen previsto de servicios a prestar y el coste por tipo de servicio. - Contratos de coste por caso: Normalmente se trabaja sobre costes medios por tipo de proceso pero, salvo en EEUU donde la estimación de la cuantía del contrato en base a estas medidas es la norma, se suele aplicar sólo a tratamientos muy definidos o de alto coste, como los transplantes. En la actualidad todos los sistemas tienden a evitar las formas de pago retrospectivas, porque, en general, tienden a disparar los costes dado que no hay ningún incentivo para el ahorro por parte de los proveedores en tanto que más actividad supone más fondos y, en algunos casos, se ha demostrado que fomenta la práctica médica inadecuada con la multiplicación de procedimientos no apropiados 4. 4 En el módulo IV se abordarán en profundidad las implicaciones de tales sistemas de pago y contratación como herramientas en la gestión clínica 21

22 El esquema contractual es central en los sistemas de seguro social (el mencionado modelo Bismarkiano ). Sin embargo, en un sentido más amplio, las reformas que se vienen ensayando desde los años 90 en los países europeos con predominio del modelo sistema nacional de salud van también en esta dirección de diferenciación de las partes y creación de una situación de quasimercado o mercado regulado mediada por contratos. Lo que se pretende es flexibilizar el esquema integrado mediante el reparto de funciones entre distintos cuerpos o instancias, que pasan a operar de forma separada, estableciendo relación mediante la firma de contratos en los que se plasman los objetivos pactados y se ligan las transferencias de fondos correspondientes al cumplimiento de tales objetivos. De esta manera se intenta fomentar la asunción de responsabilidades en los distintos niveles del sistema y cierta competencia regulada entre los proveedores públicos, o incluso entre públicos y privados concertados, que se postula como un incentivo para mejorar la eficiencia. A grandes rasgos, en este esquema, la función reguladora y de financiación suele estar centralizada en un organismo director, tipo ministerio nacional o regional; las autoridades sanitarias locales, con función de planificación de los servicios, hacen las veces de compradoras y los proveedores locales compiten por los contratos de adjudicación de servicios. En la práctica, los márgenes para la introducción de competencia son estrechos, en tanto que se ha de garantizar a la población la cobertura a la que tiene derecho y la posibilidad real de dejar que un determinado centro sanitario sea penalizado por su falta de eficiencia con la retirada de contratos es muy limitada: los costes económicos y sociales de poner en marcha otra estructura similar si no hay alternativas sustitutivas disponibles serían enormes. Por otro lado, cabe resaltar que la tendencia opuesta se registra en los sistemas de seguro social: en los últimos años los fondos de enfermedad han tendido a seleccionar redes de proveedores privilegiadas para los servicios básicos, integrando algunas de ellas en su propia estructura como mecanismo para reducir los costes de transacción y abaratar los costes de producción. En definitiva, los modelos sistema nacional de salud y seguro social, tradicionalmente identificados con esquemas de distribución de funciones integrado y contractual respectivamente, presentan en realidad tendencia a converger hacia fórmulas de organización híbridas; ambos introducen elementos de integración y de contratación en su funcionamiento, dependiendo del tipo de servicio del que se trate y de los incentivos que se deseen potenciar. Por ejemplo, con frecuencia se recurrirá a 22

23 contratos de volumen para fomentar actividades que el planificador considera necesarias pero que los proveedores no tienen incorporadas en su cartera de servicios prevención o counceling en consultas de atención primaria han sido tratados de esta forma en el sistema nacional de salud inglés. Por otro lado, cuando se trata de procedimientos centrales en la actividad de los servicios y que presentan un alto grado de variabilidad en su forma y frecuencia de ejecución que acarrea variación en los costes asociados (estancias hospitalarias, pruebas complementarias, consultas de seguimiento), la fórmula más frecuente es el contrato prospectivo en bloque con base capitativa o la integración del proveedor en la estructura convirtiéndolo en asalariado sujeto a relación jerárquica. El fin último de cualquiera de estas formulas de relación con los proveedores es mejorar la eficiencia del sistema, esto es, obtener la máxima efectividad (resultados de salud) con los recursos disponibles (límites presupuestarios). IV. REFORMAS DE LOS SISTEMAS SANITARIOS EN LA UNIÓN EUROPEA Todos los sistemas sanitarios, independientemente de su modo de organización, se encuentran en el momento actual en situación crítica, sujetos a la presión de un gasto sanitario que parece no dejar de crecer y al que se ha de hacer frente con unos recursos limitados. Los factores a los que se atribuye la tendencia al aumento del gasto sanitario son de tres tipos: sociodemográficos (que incluyen el envejecimiento progresivo de la población y los movimientos migratorios), factores socioculturales (relacionados con la elevación de las expectativas sociales sobre atención a la salud, medicalización de la vida y modificación del concepto de salud) y la presión de la innovación tecnológica que con frecuencia no tiene carácter sustitutivo sino multiplicativo de los procedimientos y prestaciones disponibles. Estos tres elementos de presión sobre los sistemas sanitarios (en opinión de los expertos especialmente el último) están poniendo a prueba su sostenibilidad y justifican la pulsión por acometer reformas para paliar el problema que se observa en las tres últimas décadas. En todas las discusiones teóricas y los distintos ensayos que se han realizado en estos años es posible identificar unas líneas de consenso básicas que subyacen a todos los planteamientos en todos los países: La salud es un derecho que el Estado debe garantizar El Estado debe garantizar también la equidad y la solidaridad Hay que hacer lo posible por mantener las prestaciones El modelo público puro resulta ineficiente El modelo privado puro es caro y ni equitativo ni solidario 23

24 La tendencia generalizada viene siendo la búsqueda de soluciones mixtas, capaces de combinar las ventajas de ambos modelos eliminando sus inconvenientes. A grandes rasgos, y con distintos grados de implantación y de éxito, en todas partes se han propugnado una serie de medidas: Se ha buscado introducir sistemas de competencia regulada que ayudasen a superar las ineficiencias inherentes a un sistema público, poco acostumbrado a la rendición de cuentas y hecho a una lógica incrementalista en cuanto a los presupuestos disponibles, que en la situación actual no parece viable. Se ha tratado de situar al ciudadano en el centro del sistema y como motor de la mejora en la eficiencia, fomentando la libre elección con la idea de que el dinero siga al paciente, buscando un incentivo para que los centros sanitarios se esfuercen en lograr la satisfacción de los usuarios mediante la mejora de los servicios prestados. Para ello se ha fomentado la autonomía de los centros, permitiéndoles mayor margen de decisión y exigiéndoles más responsabilidad Las políticas retributivas se han modificado para ligarlas al pago prospectivo capitativo pero con moduladores referidos a la calidad y eficiencia del servicio prestado y la consecución de objetivos prioritarios En los últimos años también se ha cobrado conciencia de la relevancia del papel de los profesionales y se han buscado fórmulas de participación en la gestión y en la definición de objetivos organizativos Parecería que se tiende hacia una solución del tipo mercado regulado, competencia regulada aunque aún se está lejos de haber hallado la fórmula. De hecho en los últimos años se observa una nueva línea de reforma en la que, manteniendo los principios de autonomía de los centros y traslado de responsabilidad en la toma de decisiones, se busca sustituir el mecanismo de competencia en el mercado por otro de excelencia. El ejemplo más claro de esta transformación del discurso reformista es el Reino Unido. El National Health Service (NHS) fue pionero en el ensayo de los mercados regulados durante los años 80, convirtiendo los hospitales en empresas o trusts y a los médicos de atención primaria en los órganos de compra de servicios especializados para sus pacientes (los GP-fundholders) en la más pura expresión de el dinero sigue al paciente y los proveedores menos eficientes desaparecen del mercado. Sin embargo, pronto se demostró que el sistema no podía asumir el cierre de centros que precisaba para garantizar el acceso a los servicios de toda la 24

25 población, por más que fueran ineficientes, ni podía tolerar su especialización en procedimientos especialmente rentables en detrimento de otras áreas que estaban incluidas en la cartera de servicios; además, el esquema de incentivos que este tipo de arreglos conlleva reproducía los fallos del mercado descritos en la introducción, fomentando la selección adversa a favor de los pacientes menos costosos. Así a mediados de los 90 el NHS comenzó a modificar su política virando hacia un planteamiento de dirección por objetivos y fomento de la excelencia y la calidad. Los requisitos eran una monitorización estrecha del desempeño de los proveedores (hospitales trust y agrupaciones de médicos de atención primaria, los primary care trusts), evaluado en función de los objetivos de calidad, eficiencia y equidad del sistema y un mecanismo de apoyo para la mejora a los centros que no estaban dando los resultados adecuados. Evidentemente la capacidad de comparar entre sí los centros utilizando parámetros útiles y significativos de medida es el punto crítico de este enfoque. Y en este sentido el refinamiento de los sistemas de información resulta imprescindible para hacer la transición desde una evaluación tosca estrictamente basada en actividad (output) y coste a la necesaria valoración de qué resultados de salud produce la asistencia (outcome) y cuál es la calidad de la asistencia prestada. Nos encontramos en un periodo de transición, a la búsqueda del equilibrio entre la financiación y el gasto público, a la búsqueda del grado adecuado de competencia entre organizaciones que fomente la mejora sin que el sistema o alguna de sus partes colapsen. Se ignora cuál es el grado apropiado de descentralización de las decisiones, que dé margen a la iniciativa local y permita diferenciarse en calidad y adaptarse mejor a las necesidades de los usuarios sin vulnerar la equidad del sistema. El grado de libertad de elección capaz de funcionar como motor de la competencia (en el mejor sentido) entre centros sin desequilibrar la planificación racional de servicios, es otro de los equilibrios a conseguir, junto con un mayor protagonismo de los profesionales. Y para todo ello resulta imprescindible el desarrollo de sistemas de información sanitaria adecuados que permitan monitorizar el desempeño de cada una de las partes del sistema, para corregir las desviaciones, comparar y evaluar si se obtienen los resultados esperados. 25

26 V. EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL 1. ORGANIZACIÓN Y EVOLUCIÓN HISTORICA El modelo sanitario español presenta los rasgos de un Sistema Nacional de Salud con total descentralización hacia los gobiernos autonómicos, que de facto lo convierte en un marco de coordinación para diecisiete sistemas regionales de salud todos regidos por los mismos principios de universalidad, equidad intra e interterritorial, financiación mayoritariamente a través de impuestos y gratuidad para los ciudadanos en el momento de uso (salvo la prestación farmacéutica para menores de 65 años que, salvo exenciones, conlleva un copago del 40% del precio). En este modelo las Comunidades Autónomas ostentan las competencias de financiación, regulación, planificación y provisión de servicios de salud en su territorio. El Ministerio de Sanidad y Política Socia (MSyPS) retiene exclusivamente competencias sobre sanidad exterior, política y legislación farmacéutica y como garante del funcionamiento equitativo del sistema nacional de salud (SNS). Esta última competencia implica la definición de la cartera básica de servicios común a los 17 sistemas regionales, la determinación del umbral mínimo de gasto sanitario y la monitorización de los estándares de calidad y desempeño del SNS en todo el territorio nacional (alta inspección). Esencialmente el ministerio tiene encomendada la tarea de coordinación de 17 sistemas regionales de salud que sólo han de rendir cuentas ante sus correspondientes parlamentos y con los que no le une ninguna relación jerárquica. Evidentemente, este marco condiciona que los elementos centrales de la política sanitaria en nuestro país sean la negociación, el consenso y la disponibilidad de fondos finalistas administrados por el ministerio para fomentar determinadas líneas estratégicas nacionales (el plan nacional de calidad es un buen ejemplo). La mayor parte de este diálogo entre las partes se produce en el seno del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS). Concebido como el máximo órgano de coordinación, el CISNS reúne a los 17 consejeros de sanidad presididos por el ministro. El ministerio, en tanto que coordinador de la política nacional, ejerce las funciones de secretaría del CISNS, elaborando las propuestas, ejecutando los acuerdos alcanzados en el Consejo o monitorizando el cumplimiento de las recomendaciones dictadas. La figura 3 sintetiza los actores implicados en el SNS, la distribución de competencias y cómo se relacionan. 26

27 Figura 3. Organización del SNS y distribución de competencias Mi nis te rio de e duc ac ión Forma ció n d e licen cia do s san it ario s y e specialización M inis ter io de ci encia y tecnología Invest ig ación Conse jo Inte rterritorial del S NS (CISNS) Ministro d e S anida d, 17 conse je ro s de san id ad, 1 rep res ent ante Ceut a (m ie mb ro ) 1 repre senta nte M elilla (in vit ado pe rm an ent e) Minis te rio de S alud y Política soci al Le gislación Ca rt era bácom sica ún de servicio s co ordina ció n g en eral SNS Polít ica farm acéu tica Fina nciación fina lista sup le me nta ria Ins ti tuto de Ge stión s anitaria (INGE SA), Co mp ra, p rovisión y ge stión Ce uta y M elilla (0,3 % po blación ) 17 Conse jer ías de Sa lud L egislación sanit aria prop ia incluye ndo p resu pu esto s an uales A dap tación y e xt ensió n de la ca rt era d e se rvicios co mún Com pra y provisio n d e se rvicios P olíticas d e sa lud púb lica Inve stigació n Transferencia de las c ompetenc ias tr adicionalm ente municipales a las consejerías de. Esta c entralizac ión s ecundaria varía según la agenda política en c ada comunidad Ayunta mientos y Diputac iones Provinc iale s Gesto re s de la red histó rica d e a sist en cia sanita ria: Hospita les psiq uiátricos y cu id ad os d e larga du ra ció n P rom oció n d e la sa lud (incluye nd o cen tros de p la nificación fam ilia r) Fuente: elaboración propia Sin embargo la configuración del sistema actual es muy reciente. La evolución experimentada por la asistencia sanitaria en España puede resumirse como la transición desde un sistema de seguro social inicialmente sólo para los trabajadores de bajo salario y casi universal en los 80, hacia un sistema nacional de salud fuertemente centralizado, que inmediatamente comenzó a descentralizarse de forma progresiva hasta llegar a la actual configuración quasi-federal. Siguiendo a Rico y Sabés (2001) haremos un sucinto repaso histórico a la evolución de la organización de los cuidados sanitarios en nuestro país, que nos permita observar esta transición y detectar la misma tendencia reformista que se señalaba para los restantes países europeos. 27

28 Cuadro 5. El sistema de asistencia sanitaria en España: antecedentes históricos y tendencias de reforma recientes 1855 Se aprueba la Ley del Servicio General de Sanidad y por primera vez se crea una estructura organizativa de la sanidad que depende del Ministerio del Interior. Se desarrollan los servicios de beneficencia que dependen de los gobiernos provinciales Se aprueba la Ley de Accidentes Laborales, que marca el inicio de un sistema de seguros sociales Se establece el Instituto Nacional de Previsión, con el objetivo de proteger a la población de diversos riesgos Se establece el seguro obligatorio de maternidad, que garantiza la asistencia sanitaria durante el embarazo y el parto. Después de la aprobación de la Ley de Pensiones en 1919, este era el segundo seguro social en el cual se hacía efectiva la naturaleza obligatoria de las contribuciones de los trabajadores Se inicia un proceso de consulta con los partidos políticos, asociaciones y expertos internacionales para la elaboración de un proyecto de paquete integrado de seguros sociales unificados Se aprueba la Ley de Coordinación Sanitaria, que reorganiza las responsabilidades e infraestructuras en el campo de la salud pública y la prevención de las enfermedades infecciosas Se formula el Anteproyecto de Ley del Seguro Social Unificado y comienza la última fase de debate parlamentario y consulta pública. El texto de la ley incluye un borrador completo del esquema del Seguro Obligatorio de Enfermedad posterior Se aprueba la ley para la aplicación del Seguro Obligatorio de Enfermedad por el nuevo gobierno Franquista (instaurado en 1939) Se aprueba La Ley de Bases de la Sanidad, que incorpora la mayoría de los contenidos de la Ley de Coordinación Sanitaria republicana Se aprueba la Ley de Bases de la Seguridad Social, que implica la transición de un seguro social para trabajadores de bajos salarios a un sistema de seguridad social con cobertura para la mayor parte de la población trabajadora y beneficiarios dependientes Comienza a ejecutarse La Ley de Bases de Seguridad Social Se crea el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social bajo el primer gobierno democrático provisional, liderado por el partido de centro-derecha UCD, que fue reelegido en 1979 y permaneció en el poder hasta

29 1978 Se aprueba la Constitución Española por las Cortes Constituyentes y por referendo popular. Se crea el Instituto Nacional de Salud (INSALUD) como una agencia pública semiindependiente encargada de la gestión centralizada del sistema de asistencia sanitaria de la seguridad social. Se inicia la negociación para la transferencia de competencias en el campo de la salud pública a las Comunidades Autónomas, comenzando por Cataluña y País Vasco Se crea por primera vez en España un Ministerio de Sanidad independiente. Se inicia el proceso de transferencia de la gestión sanitaria a las Comunidades Autónomas, se transfieren a la Comunidad Autónoma de Cataluña Se inicia la reforma de la asistencia sanitaria primaria, después del triunfo electoral del partido socialista PSOE (en el poder desde 1982 hasta 1996) Se aprueba la Ley General de Sanidad. Se completa el proceso de transferencia de poderes centrales en materia de salud pública a todas las Comunidades Autónomas Se transfieren los poderes en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a las Comunidades Autónomas del País Vasco y Valencia Se produce un cambio en la fuente principal de financiación del sistema de asistencia sanitaria, desde las cotizaciones de la seguridad social a los impuestos generales. La cobertura se amplía a la población no cotizante sin recursos económicos suficientes Se transfieren las competencias en materia de asistencia sanitaria de la seguridad social a Galicia y Navarra Se presenta el Informe de Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Informe Abril), elaborado por una comisión parlamentaria nombrada por el gobierno para llevar a cabo esta tarea, donde se proponen diferentes medidas de reforma organizativa y de contención de costes Comienza a experimentarse con sistemas de financiación prospectiva y contratos explícitos con los hospitales Por primera vez se excluye de la financiación pública una lista selectiva de productos farmacéuticos. Se introduce formalmente la libre elección del médico de cabecera y del pediatra (que se venía ensayando desde 1984) Se llega a un acuerdo entre el gobierno central y las Comunidades Autónomas de vía rápida sobre el sistema de asignación regional de recursos, que incluye la racionalización de los acuerdos bilaterales previos, poco sistemáticos, y el compromiso de renegociar los términos de los acuerdos una vez cada cuatro años Se establece el Catalogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Se aprueba el primer Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. 29

30 1996 El gobierno socialista introduce la libre elección del médico especialista en 12 especialidades dentro del territorio gestionado por el INSALUD. El Partido Popular, recién elegido, aprueba un Decreto Ley sobre habilitación de nuevas formas de gestión de los centros de asistencia sanitaria. El seguro de accidentes laborales y enfermedades profesionales comienza a gestionarse en colaboración con el sector privado (mutuas patronales), para la prestación sanitaria y económica, lo que implica transferir a la mutuas responsabilidades sobre las bajas laborales en estos casos. Se aprueba un Decreto sobre la liberalización de servicios farmacéuticos, permitiendo horarios más flexibles y el establecimiento de nuevas farmacias comunitarias Tiene lugar un amplio debate parlamentario y un proceso de consulta pública sobre la reforma sanitaria, que culmina con la aprobación de la Ley de nuevas formas de gestión de los centros de la asistencia sanitaria (con los mismos contenidos que el anterior Decreto de 1996) Se actualiza y refina la lista negativa de productos farmacéuticos excluidos de la financiación pública, y se firma un primer acuerdo sobre una serie de medidas de contención de costes con la principal patronal de empresarios farmacéuticos (Farmaindustria). Se alcanza un nuevo acuerdo sobre el sistema de financiación sanitaria autonómica Los planes de seguros sanitarios de empresa son objeto de deducciones fiscales, a través de una provisión incluida en la Ley General de Presupuestos de Como resultado de esto se suprimen las anteriores deducciones fiscales al gasto sanitario privado. A través de esta misma Ley, se abre el camino para la transformación de todos los hospitales públicos en agencias independientes, bajo el estatus legal de fundaciones públicas sanitarias. Se inicia un debate sobre los derechos de acceso al sistema público de los inmigrantes ilegales. Como resultado, se hace efectivo el acceso a las prestaciones públicas para los menores extranjeros, aprobado en Además, la Ley de Inmigración de 1999, aprobada por todos los partidos de la oposición en el Parlamento (pero rechazada explícitamente por el gobierno), incluye plenos derechos también para los inmigrantes adultos Nuevo marco de financiación autonómica en el que se integra sanidad deja de ser una partida separada integrándose en el esquema general de financiación. Contempla por primera vez la cesión parcial de impuestos a las CCAA, introduciendo por primera vez el principio de corresponsabilidad fiscal 2002 Se completa el proceso de transferencia de las competencias sanitarias a las CCAA que hasta entonces constituían INSALUD gestión directa. El SNS culmina su proceso de descentralización quedando las competencias ministeriales reducidas al ámbito de la regulación, la coordinación a través del Consejo Interterritorial y la gestión de los fondos centralizados que contempla el nuevo marco de financiación autonómica se aprueba la ley de cohesión y calidad del SNS. Se refuerza el papel del CISNS y se crean la agencia nacional de calidad del SNS, el observatorio del SNS y el instituto de Información Sanitaria entre 30

31 otros órganos de apoyo y coordinación para la nueva situación de total descentralización 2006 el CISNS aprueba la cartera de servicios del SNS, revisando y actualizando la definida por el decreto del 95 y estableciendo los mecanismos para su actualización 2008 se aprueba el pacto por la sanidad en el que todos los partidos políticos se comprometen a respetar como materias estratégicas abocadas al consenso político (por tanto fuera de la disputa electoral) recursos humanos del sistema y planificación acerca de la relativa escasez de algunos perfiles, la cartera de servicios básica, acreditación de servicios y centros nacionales de referencia, necesidades de financiación, Salud pública y el calendario vacunal, listas de espera, política antidrogas, calidad e innovación. Fuente: Modificado de Rico y Sabés SISTEMA DE FINANCIACION Hasta 1986 el sistema de financiación sanitaria no contemplaba mecanismos de asignación prospectiva sino que se regía por una lógica incrementalista con capacidad de generar déficit si el gasto real superaba los fondos previstos; esto originaba una escalada en la que la determinación de presupuesto anual incorporaba el déficit generado en el periodo anterior incrementando la dotación. El acuerdo de financiación del 86, al hilo de las primeras transferencias, cambió esta financiación retrospectiva por un sistema prospectivo, aunque las CCAA podían todavía generar déficit (la diferencia entre lo que se les había asignado y lo que habían gastado que pasaba al debe del gobierno central, dando lugar a la conocida deuda sanitaria). Las CCAA habían adquirido autonomía para gastar pero carecían de autonomía para decidir qué parte de sus ingresos dedicaban a sanidad, ya que recibían del gobierno central una partida finalista para el sistema sanitario. El acuerdo de financiación del 96 trajo esta autonomía de ingreso al integrar la financiación sanitaria en las transferencias generales a las CCAA para el desempeño de todas sus competencias. El paso siguiente era implicar a los gobiernos autonómicos en la generación de esos ingresos, introduciendo el principio de corresponsabilidad fiscal. Esta es una de las principales aportaciones de la actual ley de financiación autonómica aprobada en 2001 que dio lugar a la entrada en vigor del nuevo sistema de financiación en 2002 con las competencias ya transferidas a todas las CCAA. Los rasgos básicos del modelo son Todas las competencias autonómicas se integran en un solo modelo Los impositivos cedidos pasan de ser el 26% al 50% de la financiación Corresponsabilidad financiera 31

32 Suficiencia: estática (se utilizó como punto de partida para determinar el suelo de la necesidad de financiación el año 1999) y dinámica (actualización anual siguiendo el incremento de los ingresos por tributos del estado y mecanismos de garantía frente a las disminuciones a través de los fondos de compensación) Estabilidad frente al carácter ad hoc de los acuerdos previos en materia de financiación sanitaria este sistema tiene carácter indefinido (aunque sujeto a actualización, obviamente) Solidaridad: entendida como reequilibrio territorial y como igualación de servicios El sistema establece dos tipos de recursos para financiar necesidades estimadas Recursos dentro del sistema de financiación (tasas afectas a los servicios traspasados, impuestos cedidos y el fondo de suficiencia) Recursos fuera del sistema de financiación (adicionales): Fondo de Compensación Interterritorial (inversiones del propio FCI + asignaciones de nivelación) Además el sistema fija una serie de condiciones específicas para la sanidad: Principio de afectación: CCAA tienen obligación de asignar una dotación presupuestaria mínima para sanidad conforme a índices de necesidad Fondo específico de Cohesión Sanitaria: financia políticas específicas objetivo mejorar eficiencia gasto sanitario Debido a estas condiciones específicas la asistencia sanitaria se financia de facto con cargo a tres fondos: El Fondo General de financiación autonómica (recursos del sistema). La participación en el Fondo General de cada CA se calcula en función de la población total protegida, la proporción de mayores de 65 años y un criterio de insularidad/ dispersión de la población. Se aplica la siguiente fórmula de ponderación F= 0,75 Pi + 0,245 Mi + 0,005 Ii P=poblacion, M=mayores, I=insularidad Una vez determinada la participación en el Fondo General, entran en juego los otros dos fondos: el fondo de suficiencia que funciona como garantía de mínimos para respetar el principio de afectación. La participación en este fondo viene determinada por la diferencia entre la asignación por el sistema general (de la que el 50% son impuestos cedidos, es decir depende directamente de la riqueza del territorio y 32

33 su capacidad para generar ingresos impositivos) y la necesidad estimada con la fórmula señalada. Esta diferencia puede ser positiva o negativa dando lugar a CCAA que se comportan como contribuyentes netos (aquellas con alta capacidad de recaudación Baleares, Madrid ) y receptores netos (baja capacidad de recaudación Galicia, Extremadura ) los fondos específicos (fuera del sistema) para garantizar la nivelación territorial e igualdad de servicios. (fondo de ahorro en incapacidad temporal y fondo de Cohesión Sanitaria para desplazados y extranjeros) En conclusión este sistema representa sin duda un avance considerable respecto a la situación anterior por varios conceptos: Estabilidad y carácter indefinido Incremento de recursos Integración financiera Sin embargo, su aplicación ha demostrado que es susceptible de mejora en varios aspectos: Concreción del método de devolución (contribuyentes netos) al fondo de suficiencia Justificación de las variables cálculo de necesidades y de los coeficientes de ponderación elegidos Mecanismo de actualización de la variable población protegida acorde con la dinámica poblacional Ajuste por las diferencias en coste per capita de la provisión de servicios entre comunidades De hecho, durante todo el año 2009 se viene discutiendo una propuesta de ley de financiación autonómica que revisa la existente. En el momento de redacción de estas notas se encuentra en fase de aprobación y si la supera se prevé su entrada en vigor para

34 3. RELACION ENTRE COMPRA Y PROVISION Las CCAA suelen tener un reparto de funciones entre la Consejería de salud, que actúa como autoridad sanitaria, asegurador y planificador del sistema y el servicio regional de salud (SRS) que en la mayoría de las CCAA actúa como proveedor mayoritario 5. La estructura de gestión de los SRS está territorializada, siendo la unidad fundamental el área básica de salud. Lo más frecuente es que por cada área existan dos gerencias, una encargada de la atención primaria y la otra de la especializada 6. La estructura de gestión se completa con las direcciones de los centros de salud o equipos de atención primaria (cada uno con su zona básica de salud asignada) y la dirección del hospital. El contrato-programa es la herramienta fundamental de gestión y se replica a todos los niveles dentro del SRS. Este contrato básicamente recoge el presupuesto, los objetivos y el mecanismo de evaluación previsto. La consejería de salud y el servicio regional de salud firman cada año un contrato-programa que se traduce en cascada en los contratos programas negociados con las áreas, con los hospitales y con los equipos de atención primaria. No puede decirse, sin embargo, que el sistema sanitario español se base en relaciones contractuales; la introducción del contrato-programa mantiene una estructura más próxima a un esquema de integración vertical en el que media una relación jerárquica entre las partes. Si bien es cierto que el contratoprograma introduce elementos de autonomía (básicamente es un contrato en bloque prospectivo), la transferencia real de riesgo es muy limitada ya que no se contemplan mecanismos de penalización, sino que, al estilo de la reforma británica que se comentaba más arriba, lo que se busca es fomentar determinados objetivos y monitorizar el grado de consecución. Tampoco los proveedores disponen de autonomía para determinar su propio funcionamiento ya que son parte de la administración pública con un alto porcentaje de personal estatutario en su plantilla. Aunque el contrato-programa es el esquema dominante de facto, el sistema contempla otras fórmulas de relación con los proveedores que permiten que estos tengan personalidad jurídica propia aún siguiendo integrados en la estructura del SRS 5 El Servei Catalá de salud; CatSalut, sería una excepción ya que su función es principalmente de compra. La red de provisión catalana está formada por una variedad de centros y estructuras privados, la mayoría sin ánimo de lucro, órdenes religiosas o herencia de la fuerte tradición mutualista entre los trabajadores industriales. Catsalut se encarga de gestionar los convenios conciertos y contratos estables que mantiene con estos proveedores (integrados en la llamada Xarxa hospitales d utilisacio publica XHUP) y con el Instituto Catalá de la Salut que gestiona la estructura de provisión pública heredada de INSALUD. 6 Existen experiencias de área integrada en varias CCAA, sin embargo en ninguna ha sustituido al modelo bicéfalo dominante 34

35 o que sean entidades privadas ajenas a la estructura. La figura 6 resume las posibilidades existentes. Básicamente hay dos modalidades: a) las fórmulas que siguen en el marco de la gestión directa, aunque flexibilizando el marco en el que operan estando en muchos aspectos (contratación de personal, contratos a terceros, concurrencia ) sujetos a derecho privado fuera de los controles propios de la administración pública. El hecho de ser personalidades jurídicas diferenciadas les permite establecer con los SRS verdaderos contratos y en muchos casos (dependiendo de la fórmula) ostentar patrimonio propio del que pueden disponer, aunque la mayoría de la propiedad sea pública y el fin siga siendo el servicio público. Las empresas públicas han sido un modelo muy empleado en Andalucía tanto para hospitales, como el Costa del sol, como para otro tipo de servicios como el caso de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias. Hospitales constituidos en fundaciones públicas existen en varias comunidades autónomas, Verín en Galicia o Alcorcón en Madrid fueron de los primeros. La fórmula de consorcios ha sido ampliamente utilizada en Cataluña (Vic, Parc Taulí, Hospitales de Barcelona ).pero también en otras comunidades (Hospital de Jaca en Aragón) Figura 6. Modelos de gestión de la provisión de servicios en el SNS Fuente: Martin Martin JJ Nuevas fórmulas de gestión en las organizaciones sanitarias. Documento de trabajo 14/2003. Fundación alternativas

36 b) Fórmulas de gestión indirecta. En este caso hablamos de entidades privadas totalmente independientes, con o sin ánimo de lucro; el marco es el de contratación externa de servicios sanitarios. En la mayoría de las CCAA la contratación externa se limita a servicios diagnósticos complementarios y a la gestión puntual de listas de espera para procedimientos quirúrgicos. La contratación externa de servicios de hostelería y limpieza en los hospitales también está extendida. Sólo algunas CCAA, especialmente Valencia y Madrid han utilizado estas fórmulas para contratar a empresas o consorcios privados la provisión de servicios sanitarios a una determinada población (hospital de Alzira y área integrada de la Rivera en Valencia, adjudicadas a una unión de empresas integrada por una aseguradora y dos empresas constructoras) o se ha otorgado la concesión de la construcción y dotación de 8 nuevos hospitales en Madrid (gestionados por el grupo empresarial son cedidos al Servicio Madrileño de Salud en régimen de uso durante 40 años, asumiendo el SRS la dotación de personal sanitario y los costes de explotación). En la mayoría de las CCAA la contratación con proveedores ajenos al SRS es marginal El panorama resultante de la exposición que se ha hecho de los principales rasgos de la financiación pública del SNS y del mecanismo de gobierno de la función de provisión se completa con las consideraciones acerca de las contribuciones que proceden directamente del bolsillo de los ciudadanos que representan el 28,2 % del gasto sanitario En términos de copago, el grueso es atribuible a la prestación farmacéutica. Los mayores de 65 años disfrutan de exención total de pago por sus recetas y a los enfermos crónicos se les aplica un tope anual de copago por recetas, a partir del cual están exentos de pagar. El resto de la población independientemente de su nivel de renta paga el 40% del precio para obtener su prescripción en la farmacia. Prestaciones protésicas y optométricas que no forman parte de la cartera de servicios en muchas CCAA también contribuyen a esta partida de financiación. En conjunto el copago asciende al 21.1 % del gasto total en salud en nuestro país. El otro 5,9% que sale directamente del bolsillo de los ciudadanos lo hace en forma de pólizas de seguros voluntarios. Los seguros dentales (prestación muy limitada en la cartera de servicios del SNS para la población adulta) y los seguros de asistencia sanitaria complementarios han experimentado un crecimiento notable en los últimos años y las últimas cifran arrojan hasta un 20% de la población asegurada 36

37 privadamente en algunas comunidades autónomas. El recurso al seguro privado para evitar listas de espera en el SNS o acceder a mayor confort en procesos sencillos podrían explicar esta progresión. A modo de resumen la figura 5 muestra el mapa de flujos de la financiación sanitaria en nuestro país y los tipos de contrato que median esa transferencia hacia el proveedor final.. Figura 5. Flujos presupuestarios en el SNS a partir de