Entre Nosotros - Normas y Procedimientos

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1 TEMAS QUE NO PUEDE DEJAR DE SABER SOBRE LA ACREDITACIÓN JOINT COMMISSION PERONAL DEL SERVICIO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Objetivos: Autoevaluación sobre temas del proceso de acreditación JC. Detectar necesidades, Solicitar re entrenamiento: su supervisor ó Conocer las mejoras efectuadas en el Servicio DxI. Preguntas preparación auditoría 1. Indique Cuáles son las seis metas internacionales Joint Commission? Meta 1. Identificación correcta de los pacientes Meta 2. Mejorar la comunicación efectiva Meta 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Meta 4. Asegurar la cirugía correcta, en el lugar correcto y al paciente correcto Meta 5. Prevención de infecciones asociadas a la atención Meta 6. Reducir el riesgo de daños causados por caídas. 2. Las políticas institucionales, son de fácil acceso? Si, se encuentran publicadas en la Intranet en la Sección Entre Nosotros - Normas y Procedimientos 3. El Hospital cuenta con un plan de evacuación? Si, se encuentra publicado en la Intranet en la Sección Entre Nosotros - Seguridad e Higiene

2 4. Su Servicio cuenta con procedimientos e instructivos escritos? Si, se encuentran publicados en el campus virtual del Servicio de Diagnóstico por Imágenes 5. El Servicio tiene Indicadores? Cuáles son? Si, el Servicio ha definido sus indicadores. Publicados en intranet Indicadores Hospitalarios: a) Indicador TAT Ambulatorio y Guardia = Tiempo de respuesta de resultados tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes de guardia. El indicador muestra si se cumple con la entrega de resultados en un tiempo prudencial previamente definido por el Sector. b) Indicador Recitación de pacientes. c) Indicador Correcta Identificación de pacientes internados = Medición que se realiza a los pacientes internados que fueron atendidos por el Servicio de DxI, para saber si se los identificó preguntando nombre apellido y fecha de nacimiento. Publicados en el Campus Virtual: d) Indicador Correcta identificación de pacientes ambulatorios = Medición mediante la aplicación de encuestas trimestrales a los pacientes una vez recibieron atención en el Servicio, para saber si se los identificó preguntando nombre apellido y fecha de nacimiento. a) Indicador Comunicación Efectiva de Hallazgos Críticos = Registros realizados por los médicos a través de Mesa de Ayuda frente a un Hallazgo Crítico, para saber la atención que brindaron al paciente si comunicaron al médico solicitante y si se aplicó el método Readback. Son medidos? Tiene acceso a esa información? Si, sus resultados se publican en Intranet Indicadores Hospitalarios y en el Campus Virtual del Servicio. Acceso a la información: Sí, una vez registrado con usuario y contraseña en intranet y el Campus Virtual DxI. Se toman acciones correctivas? Si, según los resultados, los Encargados médicos de cada Sección son informados y toman acciones correctivas, como re entrenamiento por ejemplo. Si, en Intranet Indicadores Hospitalarios Sección Diagnóstico por Imágenes, y en el Campus Virtual del Servicio.

3 6. Frente a un evento como caída de pacientes, qué debe hacer? a) Contener al paciente y brindar ayuda. b) Comunicarse al número de Emergencia (si el caso lo requiere) c) Registrar en HC del paciente. d) Reportar en Mesa de Ayuda 7. Conoce la Política de Comunicación efectiva? Si, en nuestro Servicio se aplica Comunicación efectiva de Hallazgos Críticos

4 8. En qué consiste el Readback en la Comunicación efectiva de Hallazgos Críticos? Readback = Transmitir el mensaje al médico derivante, solicitar que repita el mensaje para asegurarse de que haya comprendido. 9. Qué debe hacer para reducir el riesgo de control de Infecciones? Higiene de manos: 5 momentos: Antes del contacto con el paciente, Antes de realizar un tarea limpia o aséptica, Después de exposición a fluidos corporales, Después del contacto con el paciente, Después del contacto con el entorno del paciente. Correcta Segregación de residuos: Bolsa negra: guantes sin restos de sangre, ropa descartable, toallas de papel usadas, elementos de limpieza, alimentos, elementos que provengan del paciente y que no contengan sangre. Bolsa roja: jeringas, guantes con sangre, gasas con sangre, tubuladuras y sets de infusión, cultivos de laboratorio, tejidos orgánicos. Descartador: para elementos cortopunzantes con restos de sangre o fluidos: agujas, hojas de bisturí, guías metálicas de catéteres venosos periféricos. Bolsa amarilla: jeringas con restos de medicación, medicamentos vencidos, residuos de líquidos: formol, solventes orgánicos. Bolsa verde: tela, cartón, vidrio, metal, papel, sachets de suero vacío, plástico 10. Qué procedimiento sigue para reportar daño de equipos? Avisar al Supervisor o a la persona encargada en su área quien contacta al proveedor e informa a Ingeniería Clínica y sobre el daño de equipos. Cada sector tiene publicados los instructivos por contingencia Equipos, en el Campus Virtual del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. 11. En dónde se ubica el Plan de Calidad del Hospital? Ubicado en intranet Secciones - Acreditación Hospitalaria

5 12. Cuáles son los documentos principales de la Historia Clínica Electrónica? Ubicado en intranet - Secciones Acreditación Hospitalaria 13. Qué es el Check out?

6 Debe tener presente: Confidencialidad de la información del paciente La confidencialidad de la información es un derecho del paciente. No deje información de pacientes al alcance de otros., No converse sobre el estado de su paciente donde otros puedan escucharlo. La HCE debe quedar cerrada si no la está usando. Las demoras en la atención de pacientes después de 120 minutos Los pacientes con demora de 120 minutos para su atención son informados por PERSONAL ASISTENCIAL, sobre los motivos y alternativas que tiene, se registra en HCE tanto la información como las alternativas explicadas. Saber en dónde se ubica el carro de paro y Set de alergia de su Sector Todo el personal debe saber en dónde se ubica el carro de paro y Set de alergia más cercano. Instructivo sobre el control del Carro de paro y Set de alergia, se encuentra publicado en Campus Virtual del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Emergencias al 8700 o al radio de paro * En las áreas de transportan muestras biológicas (Intervencionismo Angiografía) Las muestras son transportadas por personal del Hospital nunca por los pacientes y en contenedores adecuadas para tal fin. No deje muestras médicas a la vista. No guarde alimentos en las heladeras destinadas para muestras médicas. En caso de emergencia comunicarse al 8700 El Servicio de Diagnóstico por Imágenes capacitó a varias personas en RCP. El listado con nombres se encuentra publicado en el Campus Virtual del Servicio DxI. Contraste endovenoso, quien solicita el insumo, en dónde se almacena, como actúa y en dónde registra una reacción alérgica al contraste. Saber en dónde se encuentran publicados los Consentimientos Informados y el circuito de llenado, hasta el archivo de los documentos. Cada Sector tiene publicados los Consentimientos de su área en el Campus Virtual del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Recepción escanea los Consentimientos y se encuentran en HCE del paciente. Saber cómo actuar frente a accidentes corto punzantes Lavar la herida, Informar al Supervisor, Concurrir a Medicina Laboral o a la central de Emergencias, antes de las 2 horas. Saber en dónde se ubican los camisolines y guantes, en qué momento usarlos, en dónde se descartan. Si no tienen manchas de sangre se descartan en bolsas negras. Si tienen manchas de sangre o fluidos corporales se descartan en bolsas rojas. Saber en dónde se ubican los percheros para guardar chalecos plomados Tener en claro el procedimiento para cambio de dosímetros Ud. a quien entrega su dosímetro para cambio?, Con qué frecuencia cambian su dosímetro. Las lecturas son analizadas por Medicina Laboral, si existe alguna inconformidad Medicina Laboral contacta a la persona y a su Supervisor. Debe tener acceso habilitado al Campus Virtual del Servicio de DxI. Portar su tarjeta de identificación, Mantener los lugares de trabajo libres sin documentos con datos de pacientes, Mantener los lugares de trabajo sin comida, cajones sólo con materiales de trabajo. Cuidar accesos y las circulaciones seguras. Documentación clínica: completitud, calidad de contenidos, consentimientos, partes quirúrgicos, apertura HCE. Frente a los auditores - Responda solamente lo que le pregunten, si no, diríjase a su Supervisor.