ASIGNACIÓN DE RECURSOS PARA FINANCIAR LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA:

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1 ASIGNACIÓN DE RECURSOS PARA FINANCIAR LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA: Utilización de la metodología de Cuentas Nacionales de Salud en la República Dominicana Magdalena Rathe La Habana, Cuba Marzo del 2005

2 ASIGNACIÓN DE RECURSOS PARA FINANCIAR LA LUCHA CONTRA EL VIH/SIDA: Utilización de la metodología de Cuentas Nacionales de Salud en la República Dominicana 1 Magdalena Rathe Fundación Plenitud INTRODUCCIÓN La Isla de la Hispaniola, cuyas dos terceras partes corresponden a la República Dominicana, es la zona del Caribe con el mayor número de personas infectadas por el VIH-SIDA. Haití, en el extremo occidental, posee una prevalencia similar a algunos países del Africa Sub Sahariana, contribuyendo ambos países de manera sustancial a que la región del Caribe sea la segunda región del mundo afectada por la enfermedad. Hay importantes migraciones hacia ambos lados de la frontera, lo que implica una gran vulnerabilidad de la población de la isla como un todo. Con el fin de dar respuesta a la epidemia del VIH-SIDA, la República Dominicana ha establecido un programa nacional, coordinado por el Consejo Presidencial del SIDA (COPRESIDA) y cuenta con un Plan Estratégico Nacional (PEN), que está en proceso de revisión. Dicho plan posee financiamiento tanto del gobierno nacional como de los organismos de cooperación internacional. Se halla enfocado en la prevención y mitigación de los efectos de la epidemia, así como en el tratamiento a los pacientes infectados. Ya ha comenzado a implementarse el programa nacional de atención, que pretende suministrar terapia antirretroviral a un total estimado en 8,000 personas en los próximos cinco años. A fin de poder asegurar la disponibilidad de los recursos para un ambicioso programa de lucha contra el VIH-SIDA, se requiere de información confiable. En este sentido, el país se aboca a la construcción de las cuentas nacionales de VIH-SIDA, las cuales suministrarán información de calidad, que permitirán monitorear el flujo de los recursos financieros canalizados a los distintos componentes del Plan Estratégico Nacional, aportando evidencias para la toma de decisiones en cuanto a la asignación de los recursos. 1 Este trabajo está basado en varios informes de consultoría realizados por la Fundación Plenitud, que se citan en las referencias bibliográficas. Se agradecen los aportes realizados por Alejandro Moliné, Ramón Pérez Minaya, Manuel Robles y Laura Rathe. Fundación Plenitud 2

3 El presente trabajo tiene los siguientes propósitos: en primer lugar, mostrar la situación actual de la República Dominicana en lo que concierne a la información existente sobre los recursos financieros disponibles para la lucha contra el VIH-SIDA, y, en segundo lugar, resumir la propuesta metodológica que está en proceso de ejecución, para la instalación en el país de un sistema de cuentas nacionales de VIH-SIDA. EL FINANCIAMIENTO AL VIH-SIDA EN LA RD Antecedentes En la República Dominicana existen antecedentes de realización de Cuentas de VIH-SIDA. El primer esfuerzo fue realizado por la Dirección General de Infecciones de Transmisión Sexual (DIGECITSS), para el período , con el apoyo de la Iniciativa Regional sobre SIDA para América Latina y el Caribe (SIDALAC), que se ejecuta a través de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD). SIDALAC lleva varios años promoviendo la realización de estimaciones de gasto y financiamiento en VIH-SIDA en Latinoamérica y el Caribe, habiendo apoyado la realización de estudios en 18 países del continente americano y dos del africano, en diferentes años. Los resultados del estudio de referencia en la República Dominicana, ubicaban el gasto nacional en VIH-SIDA en unos US$10 millones en 1998 y en US$13.4 millones en Una actualización realizada para el año 2000, estimaba el gasto nacional en respuesta al VIH-SIDA en US$15.3 millones 3, con lo que se muestra la clara tendencia al aumento de los fondos, aún previamente a la contratación y desembolso de programas muy ambiciosos, que existen actualmente en el país, particularmente aquellos financiados por el Banco Mundial y el Fondo Global. En el año 2000, el gasto per cápita en el país se estimaba en US$1.83, muy por debajo del promedio de los 18 países que participaron en la investigación de SIDALAC, ascendente a US$2.69, pero sobre todo, muy inferior a países tales como Uruguay, Argentina y Belice, tal como se observa en el siguiente gráfico 4. 2 Izazola, José A., Flujos de financiamiento y gasto en VIH-SIDA Cuentas Nacionales en VIH-SIDA: República Dominicana , Fundación Mexicana para la Salud / SIDALAC, México, Izazola, José y Valladares, Ricardo, La dimensión financiera de las respuestas nacionales frente al VIH-SIDA en América Latina y el Caribe. 4 El análisis comparativo de esta sección tiene como fuente el estudio de Izazola y Valladares, citado. Fundación Plenitud 3

4 Gasto per cápita en la respuesta al VIH-SIDA en LAC, 2000 US$ Bol Par Col Guy Nic Gua El Sal Per. Chi Méx R D Promedio C R Pan Bel Bra Hon Arg Uru Dentro del total de recursos asignados por el país según su fuente de financiamiento, puede observarse que las fuentes públicas representan un 39%, las privadas un 46% y las fuentes externas, un 15%. Dentro de las fuentes privadas, la casi totalidad lo compone el gasto de bolsillo de los hogares, lo cual es una indicación de los problemas de equidad que afectan el financiamiento a la salud en general y el financiamiento al VIH-SIDA, en particular. En general, la mayoría de los estudios de equidad de los sistemas de salud muestran una alta correlación entre el financiamiento público y los mayores niveles de equidad en la distribución de los fondos. Los países con mayor desigualdad son aquellos que poseen un sistema plural, con baja cobertura de Fuentes de financiamiento de la respuesta al VIH-SIDA en la RD, % 15% 39% Pública Privada Externa Fundación Plenitud 4

5 aseguramiento, altas deficiencias en la entrega de servicios en el sistema público y gran proliferación de sistemas privados, sin regulación estatal. Esto conlleva altos gastos de bolsillo de los hogares y, como consecuencia de ello, elevada carga financiera, sobre todo para los más pobres. En el caso dominicano, se estima que cerca de dos terceras partes del gasto nacional en salud son financiadas por los hogares, en forma de gasto de bolsillo. Entre los países que participaron en el estudio de SIDALAC, la República Dominicana es uno de los que posee una mayor participación del gasto de bolsillo, conjuntamente con Paraguay, Belice, Honduras y Perú. El 60% del gasto, en la República Dominicana, se destinaba en el año 2000, al tratamiento de las personas. Es preciso notar que en ese año 2000 no existía aún el programa nacional de atención, es decir, no había una propuesta pública para cubrir de manera integral, incluyendo el suministro de antirretrovirales, a la población necesitada. En consecuencia, estos gastos eran producidos por las personas que podían atenderse financiando sus propias necesidades o eran el resultado de tratamiento a las infecciones oportunistas, que tienden a ser mucho más elevadas cuando no existe un tratamiento integral. El gasto nacional en VIH-SIDA en el año 2000, representó tan sólo el 1.6% del gasto nacional en salud. Salvo en Honduras y Belice, la mayor parte de los países asignan una proporción relativamente baja del total de recursos asignados al sector salud, inclusive en países donde existe una cobertura universal en el tratamiento integral a los pacientes afectados. Esto significa que en la República Dominicana existe todavía un amplio margen para modificar las prioridades en términos de asignación de recursos a la respuesta nacional al VIH-SIDA, que permita financiar el Programa Nacional, tanto con recursos de origen interno a base de impuestos generales o mediante el aseguramiento como por parte de la cooperación internacional. El Programa Nacional de Atención Durante los últimos años, con la consolidación del Programa Nacional de VIH- SIDA, los recursos asignados tanto por el gobierno nacional como por las agencias internacionales de financiamiento han ido aumentando de manera considerable. Al principio, el grueso de los recursos externos se destinaba a prevención y es a partir del 2004 que empieza a implementarse el Programa Nacional de Atención Integral. Los datos de prevalencia del VIH-SIDA en el país, indican cuál sería la población que requiere tratamiento. Se estima que la tasa de prevalencia se Fundación Plenitud 5

6 encuentra en un rango entre el 0.9% y el 3% de la población de 15 a 49 años, con una tasa media de 1.7% 5 De acuerdo a esto, el número de personas infectadas en el año 2003 se estimaba entre 48,000 y 160,000. Durante el año 2004, los principales actores nacionales de la lucha contra la epidemia, liderados por COPRESIDA, realizaron una estimación de la cantidad de pacientes que podrían ser cubiertos por el Programa Nacional de Atención, de acuerdo a las necesidades del país, en términos de su población afectada, por un lado, y a las posibilidades reales de atenderlos, dadas las características de respuesta del sistema de salud dominicano. En este sentido, se adoptó el estimado bajo, según el cual las personas a ser cubiertas por la terapia antirretroviral, que constituye el componente más elevado del costo del Programa Nacional de Atención, se estimó en unas 8,000 personas. Dadas las posibilidades del sistema de salud, esta meta se alcanzaría en cinco años, es decir, en el año No se ha establecido aún con claridad el alcance del esfuerzo financiero de este programa, que incluye, además del tratamiento integral, las acciones de prevención y mitigación necesarias. Una estimación preliminar, no obstante, ubica en alrededor de US$95 millones el costo del programa en los cinco primeros años. Alrededor del 70% de éste lo componen los bienes, productos y medicamentos. Después que se afinen los supuestos del modelo que incluye paquetes de atención para cubrir las necesidades de diferentes tipos de pacientes, según protocolos internacionales se identificarán los fondos disponibles, tanto en el presupuesto nacional como de recursos externos. A los fondos de tratamiento hay que agregar los recursos necesarios para las acciones de prevención y mitigación, a fin de tener el costo total del programa nacional. Esto es parte del estudio de cuentas nacionales de VIH-SIDA que está en curso. Como se verá en la sección siguiente, una parte de los fondos se hallan contratados con financiamiento externo, pero falta aún por determinar cuántos recursos deberá asignar el gobierno y cuántos se dejarán a la suerte de los individuos afectados. Lo que sí parece evidente es que se requiere incrementar el aporte gubernamental a la vez que contempla la inclusión del VIH-SIDA en el plan básico de salud que va a establecer el nuevo sistema de seguridad social, el cual comienza a operar en el Asimismo, el país requiere fortalecer su capacidad institucional para la ejecución de los fondos internacionales contratados, a fin de que se pueda garantizar los desembolsos proyectados. 5 Datos de ONUSIDA en base a los resultados de la ENDESA 2002 y el sistema de vigilancia basado en encuestas centinela. Fundación Plenitud 6

7 El financiamiento externo En el presente acápite se presentan algunas cifras relacionadas con la contratación de recursos con financiamiento internacional. El cuadro siguiente muestra los principales fondos contratados por el país para financiar la respuesta nacional, en un plazo de cinco años. Aunque algunos de los proyectos comenzaron a operar hace varios años, como es el caso del préstamo del Banco Mundial, su ejecución es todavía baja, de alrededor del 20% 6. Los recursos del Fondo Global están en su fase inicial de desembolso y los que gestionará la Fundación Clinton no habían sido determinados al momento de elaborarse este documento. PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO EXTERNO PARA PROGRAMAS DE VIH/SIDA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA ORGANIZAC IÓN FINANCIER A INSTITUC ION RECEPTO RA DESCRIPCION US$ MILL O NES PLAZ O Años PERIOD O DE EJECUCI ÓN Banco Mundial USAID/FHI COPRESID A CONECTA Prevención y promoción de VIH/SIDA, atención básica para PVVIH y vigilancia de ITS /200 6 Centros de CTV, programa TV, ENDESA /200 7 Fondo Global COPRESID A Acceso a tratamiento para VIH, incluyendo ARV; apoyo a las PVVIH y familiares /200 8 Fundación Clinton COPRESID A Brecha, para ser asignado fundamentalmente en medicamentos y fortalecimiento institucional al programa nacional de atención integral, incluyendo entrenamiento a través de la Universidad de Columbia. ND /200 8 En cuanto a los fondos externos aprobados para el año 2005, de las principales agencias de cooperación internacional, el cuadro que sigue muestra esta 6 Cifra estimada alrededor de agosto del Fundación Plenitud 7

8 información, clasificada por programa. Como se observa, sólo de estas fuentes, el país cuenta con US$ 22 millones, cuyo desembolso dependerá de la capacidad nacional de ejecución. ESTIMACIÓN DE FONDOS EXTERNOS POR PROGRAMA, 2005 (Millones de US$) BANCO FONDO MUNDIAL GLOBAL PROGRAMA POLÍTICAS PREVENCIÓN ATENCIÓN TEMAS TRANSVERSALES COMPONENTES Legal Investigación Vigilancia epidemiológica Movilización social Laboratorios IEC Condones ITS Transmisión vertical Capacitación en ITS Consejería Atención integral Redes Derechos humanos Género Descentralización Equidad Sostenibilidad Fortalecimiento institucional USAID CONECTA TOTAL TOTAL En consonancia con lo anterior, puede decirse que el grueso de los recursos externos destinados a financiar la respuesta nacional de la lucha contra el VIH- SIDA, están disponibles para su ejecución a partir del momento actual. La elaboración de las Cuentas Nacionales de VIH-SIDA, justo ahora, constituye un hito importante, porque servirán como línea de base para el monitoreo de la respuesta financiera contra la epidemia. En la siguiente sección se resumen ciertas consideraciones metodológicas para la realización de las cuentas de VIH-SIDA en la República Dominicana. Fundación Plenitud 8

9 LAS CUENTAS DE SALUD Y DE VIH-SIDA Las Cuentas Nacionales de Salud (CNS) son un conjunto de matrices organizadas de manera coherente, que ofrecen información sobre el gasto y el financiamiento dentro del sector salud. Entre las preguntas que las Cuentas Nacionales de Salud pueden contestar, se encuentran las siguientes: De qué tamaño es el sector salud Cuáles son los distintos componentes Quién controla la asignación de los recursos Quién paga, para qué y quién recibe los pagos Cuáles son las intervenciones que se financian En el caso del VIH-SIDA, las CNS especializadas se proponen responder esas mismas preguntas, pero en lo concerniente al caso particular de la epidemia. De este modo, son un instrumento clave para mejorar las políticas del sector. El uso de indicadores financieros para dar seguimiento al uso de los fondos, vinculados a los resultados de salud, constituyen un componente integral de la estrategia de monitoreo y evaluación para apoyar decisiones basadas en la evidencia 7. La elaboración sistemática y permanente de las Cuentas Nacionales de VIH- SIDA, puede permitir a las autoridades dar seguimiento a sus esfuerzos de cambio dentro del sector y entre los distintos grupos sociales, con la finalidad de observar efectivamente los esfuerzos que realiza un país para prevenir y controlar la epidemia, en un esfuerzo con el objetivo de producir cambios ostensibles en su rumbo. De este modo, las Cuentas Nacionales de VIH-SIDA son un instrumento clave para mejorar las políticas del sector. La disponibilidad de esta información, permite a las autoridades tomar mejores decisiones, tanto en términos de hacer más equitativo el financiamiento de la salud, como en lograr una mayor eficiencia en la asignación de los recursos. Al mismo tiempo, las mismas permiten monitorear los cambios que se producen en el sector, como resultado de la aplicación de ciertas políticas. Esto es particularmente válido cuando un país se está inmerso en un proceso de reforma, como es el caso de la República Dominicana. En adición a ello, como se mostró en la sección anterior, el país cuenta ahora con amplios recursos internacionales para enfrentar la epidemia, provenientes, fundamentalmente, del Banco Mundial y del Fondo Global. Por lo tanto, el momento es el más apropiado para la elaboración de las Cuentas Nacionales de VIH-SIDA. 7 De, Susna, Tania Damytraczenko, Catherine Chanfreau, Marie Tien and Gilbert Kombe, June Methodological guidelines for conducting a Nacional Health Accounts Subanalysis for HIV-AIDS,, Bethesda, MD: The Partners for Health Reform plus, Abt Associates, Inc. Fundación Plenitud 9

10 Por su parte, el Programa Conjunto sobre SIDA de las Naciones Unidas (ONUSIDA) ha desarrollado el Sistema de Información de la Respuesta de Países contra el SIDA (CRIS, por sus siglas en inglés), el cual incluye indicadores específicos relacionados en el gasto en VIH-SIDA. Asimismo, en el período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre VIH-SIDA (UNGASS, 2002), los países se han comprometido a entregar periódicamente datos sobre una serie de indicadores básicos sobre la evolución de la epidemia y la respuesta nacional para enfrentarla, entre los que se incluyen indicadores sobre el financiamiento y la asignación de los recursos. En este sentido, es fundamental que los países adopten con seriedad la decisión de desarrollar las cuentas nacionales de salud y las de VIH-SIDA, de una manera confiable, sistemática y sostenible. Las cuentas de VIH-SIDA constituyen un análisis especial de las Cuentas Nacionales de Salud. Es importante que las mismas se desarrollen con el mismo enfoque metodológico, esto es, dentro de los lineamientos internacionalmente aceptados y presentados en la Guía de Producción de Cuentas Nacionales de Salud, elaborada por la OMS, USAID y el Banco Mundial, así como Un sistema de cuentas de salud, de la OECD. El enfoque de CNS es útil para clarificar los gastos en VIH-SIDA porque proporciona datos suficientemente desagregados a fin de permitir una evaluación del rendimiento de los servicios por tipo (por ejemplo, prueba voluntaria y consejería, terapia antirretroviral, prevención de la transmisión vertical y otros). Las CNS descansan fundamentalmente en información secundaria existente y, en caso necesario, se llenan los vacíos con recolección de datos primarios. Al avanzarse en el proceso de institucionalización, ellas proporcionan datos de línea de base y de tendencias que permiten evaluar el progreso del país hacia las metas definidas según sus prioridades, a la vez que evaluar el avance de las iniciativas globales. 8 ASPECTOS METODOLÓGICOS DE LAS CUENTAS DE VIH-SIDA Fundamentos metodológicos Los primeros estudios para estimar el gasto y financiamiento en VIH-SIDA, se remontan a principios de la década de En general, más que fuentes y usos de fondos, estos trabajos se concentraban en los gastos incurridos por el sector público, por lo que todavía estaban lejos del enfoque de CNS. En , la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard realizó un estudio para ONUSIDA, que intentaba medir el flujo de recursos internacionales en VIH-SIDA que se canalizaba a los países en desarrollo 8 De, Susna, opus cit., Fundación Plenitud 10

11 (Ernberg et al, 1999). Posteriormente, otros estudios intentaron medir las fuentes y usos de fondos en varios países, comenzando a aplicar el enfoque de CNS, acudiendo a una variedad de fuentes de información que incluían, en los casos posibles, resultados de encuestas de hogares para medir el gasto familiar. Estas investigaciones, aunque más detalladas y completas que las primeras, no incluían gastos en acciones tales como la mitigación por ejemplo, cuidado de huérfanos ni tampoco otras intervenciones que no son de salud, como sería la lucha contra el estigma o los temas de derechos humanos. A través de SIDALAC, el marco de referencia de las CNS comenzó a ser utilizado en numerosos países. Esta iniciativa definió un conjunto de actividades relacionadas con la respuesta contra la epidemia y procuró estimar los flujos financieros, adoptando las matrices de las CNS, a saber, fuentes de financiamiento a agentes financieros, éstos últimos a los proveedores y, finalmente, los gastos expresados en funciones de atención. SIDALAC/FUNSALUD presentó esta metodología en una Guía Técnica para la Estimación de Cuentas Nacionales en VIH-SIDA, que es la que han adoptado la mayoría de los países latinoamericanos que han realizado este ejercicio 9. Con posterioridad a la publicación de esta guía, dentro del campo de las Cuentas Nacionales de Salud (CNS), en los últimos años se sucedieron importantes avances metodológicos. En el año 2000 se publicó el manual denominado Un sistema de cuentas de salud, de la OECD, el cual contiene las clasificaciones de las diferentes entidades que componen el sector salud (agentes financieros y proveedores) así como de las funciones en las cuales pueden presentarse los gastos. Estas clasificaciones son compatibles con las correspondientes al Sistema de Cuentas Nacionales que elaboran las Naciones Unidas, para elaborar las estadísticas de producto e ingreso nacional. En el año 2002, el Banco Interamericano de Desarrollo publicó la versión en español de este manual.10 Durante el año 2003 se publicó la Guía para la producción de Cuentas Nacionales de Salud, con especiales aplicaciones para países de ingreso medio y bajo, publicada por el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y USAID.11 Este documento proporciona las pautas metodológicas para elaborar las cuentas de salud y añade a las clasificaciones de la OECD el concepto de fuentes de financiamiento, refiriéndose a los hogares, las empresas, el gobierno y el resto del mundo. Asimismo, incluye la dimensión de lo público y lo privado, que suele ser de especial interés para países en desarrollo. 9 SIDALAC,/FUNSALUD, Guía Técnica para la Estimación de Cuentas Nacionales en VIH-SIDA, México. 10 OECD, Sistema de cuentas de salud, BID, Washington, DC, (2002). 11 Guide to Producing Nacional Health Accounts:with special applications for low and middle income countries, OMS, USAID, World Bank, Washington, DC, Fundación Plenitud 11

12 Por su parte, el proyecto financiado por USAID, PHRplus, ha trabajado extensamente alrededor del mundo en la implementación de las cuentas nacionales de salud. En el caso del análisis del VIH-SIDA, posee amplia experiencia en países de la región africana al sur del Sahara, que es donde se halla la mayor prevalencia del virus, así como en Latinoamérica y el Caribe. En base a esta experiencia, acaba de publicar la Guía metodológica para conducir subanálisis de VIH-SIDA dentro de las CNS, la cual se basa en la metodología estándar internacional, expandiendo sus conceptos para poder realizar el análisis. Esta guía define los límites del gasto en VIH-SIDA, sugiere las clasificaciones dentro de las CNS adaptadas al tema, recomienda métodos de levantamiento de datos de gastos y proporciona ideas para obtener información sobre el gasto de los hogares afectados por el VIH. Su enfoque utiliza las definiciones internacionales en el área de vigilancia y respuestas programáticas al VIH- SIDA y es compatible con la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados de Salud (ICD-10).12 En resumen, a fin de desarrollar el análisis de VIH-SIDA de las Cuentas Nacionales de Salud de la República Dominicana, se toma como base los siguientes lineamientos metodológicos: Un sistema de cuentas de salud de la OECD; Guía de Producción de CNS con aplicaciones especiales para países de ingreso mediano y bajo, de la OMS, Banco Mundial y USAID; Guía metodológica para conducir subanálisis de VIH-SIDA dentro de las CNS, de PHRplus; Guía técnica para la estimación de cuentas nacionales de VIH-SIDA, de SIDALAC/Fundación Mexicana para la Salud/GSD Consultores Asociados. El trabajo se realizará adoptando las clasificaciones de la OECD y la Guía de Productores y, al final, se presentarán tablas de salida compatibles con la Guía de SIDALAC. De esta manera, se contribuye al esfuerzo de comparabilidad internacional que están realizando diferentes organismos internacionales, que procuran fomentar la realización de estos ejercicios y su producción sistemática y sostenible. Definiciones y límites del gasto en VIH-SIDA De acuerdo a los lineamientos generales de las CNS, se adopta un enfoque funcional del gasto en VIH-SIDA. Por lo tanto, se puede definir a estos últimos como actividades que: 12 De, Susna, opus cit., Fundación Plenitud 12

13 Se destinan principalmente a producir un impacto en la situación de salud de las personas que viven con VIH-SIDA, en un período determinado. Se destinan a prevenir la diseminación del VIH, a través de intervenciones que dirigidas a la totalidad de la población o a grupos específicos. Los gastos se incluyen o no teniendo como base la naturaleza del gasto en sí mismo, independientemente de quién realice los gastos. Es decir, se reconoce la multisectorialidad de la respuesta a la epidemia. En cuanto a las personas que viven con VIH-SIDA, para el caso dominicano se considerarán tales a aquellas personas que han recibido un resultado positivo en la prueba correspondiente y que este resultado se haya confirmado con una segunda prueba. La manera de identificar estas personas será a través de redes organizadas de personas viviendo con VIH (PVVS). En cuanto a los límites de lo que se considerará gasto en VIH-SIDA, se adoptarán las convenciones de la metodología estándar de CNS, refiriéndose fundamentalmente a las acciones directa o indirectamente relacionadas con la atención en salud. No obstante, en vista de que la respuesta a la epidemia requiere de acciones que no corresponden a estas categorías, se procurará incluirlas de una manera tal que no afecte el marco de referencia de las CNS. En resumen, los gastos en VIH-SIDA se agruparán en las siguientes categorías: Gastos directos en atención y prevención del VIH-SIDA. Gastos en salud relacionados con el VIH-SIDA. Gastos que no son en salud, incluidos como ítems de memorando Gastos directos en VIH-SIDA: Los gastos directos en VIH/SIDA se consideran el centro de las cuentas de VIH-SIDA. Las actividades incluidas en esta definición son las siguientes: 1. Prevención: Programas para infecciones de transmisión sexual Promoción para el uso de condones Mercadeo social y programas de distribución basados en la comunidad Consejería y prueba voluntaria Prevención de la transmisión vertical Profilaxis post exposición Sangre segura Información, educación y comunicación 2. Tratamiento: Administración y seguimiento de ARV Administración y seguimiento de enfermedades oportunistas Fundación Plenitud 13

14 3. Administración: Gastos incurridos en la administración pública de programas de prevención y tratamiento de VIH-SIDA y de enfermedades oportunistas Cuidado y apoyo: Cuidados en el hogar y cuidados paliativos, generalmente ejecutados por ONG, organizaciones comunitarias y hogares. Gastos en salud relacionados con el VIH-SIDA: Por otra parte, se consideran gastos en salud relacionado con el VIH/SIDA los siguientes: 1. Mitigación: Apoyo nutricional a personas que reciben ARV Otros 2. Entrenamiento y apoyo: Capacitación y entrenamiento al personal de salud en temas tales como protocolos para CPV, manejo de ARV, manejo de ITS, tratamiento para PNTV, monitoreo y tratamiento de IO, etc. 3. Formación de capital de proveedores: Gastos de infraestructura y equipamiento de los proveedores. Gastos que no son de salud: Tal como se señaló previamente, para fines del VIH-SIDA se incluyen algunos gastos que no son de salud, en vista del enfoque multiesectorial de la respuesta a la epidemia. Estos gastos se incluyen al final, debajo de los totales en las columnas de las matrices de las CNS, con el propósito de que los mismos puedan eliminarse o sumarse, según el caso, para fines de comparación internacional. Un ejemplo de intervenciones de este tipo son las relacionadas para disminuir el estigma asociado con el VIH-SIDA. Para el caso dominicano, las actividades a ser incluidas son las siguientes: 1. Beneficios en especie a PVVS 2. Apoyo a huérfanos y niños vulnerables (HNV) 3. Apoyo psicosocial a la familia 4. Abogacía política 5. Estigma y discriminación 6. Organización y empoderamiento 13 En esta categoría estarían incluidos los gastos de seguro social y privado en la administración de estos programas. No obstante, en la República Dominicana el seguro familiar de salud está en fase incipiente y los seguros privados excluyen expresamente el VIH-SIDA, por lo cual estas partidas no serán incluidas. Por su parte, los gastos en la administración pública sí serán incluidos. Fundación Plenitud 14

15 Construcción de matrices Los datos del análisis de VIH-SIDA en la República Dominicana se presentarán en forma de matrices, es decir, cuadros con doble entrada de datos, las cuales organizan el flujo de los fondos financieros que se producen en el país, en cada uno de los años objeto de estudio, entre las siguientes dimensiones del sector salud: fuentes de financiamiento, agentes financieros, proveedores y funciones. Fuentes de financiamiento a agentes financieros: Esta primera tabla muestra los fondos que provienen de los hogares, las empresas, el gobierno y el resto del mundo, hacia las entidades que toman las decisiones de gasto o agentes financieros. Entre los agentes financieros más importantes en la República Dominicana, tenemos a la SESPAS, dentro de la cual se encuentra la Dirección General de Infecciones de Transmisión Sexual (DIGECITTS). Otros agentes financieros públicos importantes son el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y la Secretaría de Estado de Educación (SEE). Agentes financieros por proveedor: Luego que se contabiliza el total de los fondos que cada agente financiero ha recibido de las diversas fuentes, el siguiente paso es determinar a qué instituciones ellos transfieren esos recursos, para pagar bienes y servicios de salud relacionados con el combate al VIH-SIDA. En consecuencia, la segunda tabla muestra el flujo de fondos desde los agentes financieros a las entidades que prestan los servicios, ya sean éstas públicas o privadas. Entre los proveedores tenemos los hospitales, que brindan servicios de internamiento para los pacientes afectados con enfermedades oportunistas o en fases avanzadas, los centros ambulatorios, como consultorios de médicos, clínicas, centros de día, unidades que brindan servicios de diagnóstico, bancos de sangre, farmacias y otros. Agentes financieros por función: La metodología de las CNS ha definido una serie de funciones dentro del sector salud, codificadas de una manera que es comparable internacionalmente. La tercera tabla muestra el gasto de los agentes financieros, clasificado según las funciones del sistema de salud, adaptadas el VIH-SIDA. Esto es, presenta los bienes y servicios por los cuales pagan los agentes financieros, tales como: consultoría y prueba voluntaria, mercadeo social de condones, etc. Proveedores por función: La cuarta tabla es similar a la anterior, pero muestra ahora el gasto de los proveedores clasificado por función. Fundación Plenitud 15

16 Totales de gasto en VIH-SIDA Las matrices mencionadas en el apartado anterior culminarán en tres diferentes tipos de totales, según se incluyan los gastos directos, los gastos relacionados y los gastos que no son de salud, a saber: Gasto total en salud por VIH-SIDA, el cual se refiere al gasto en bienes y servicios directos en VIH-SIDA, más la formación de capital. Gasto nacional en VIH-SIDA, que incluye el resto de las funciones relacionadas. Gasto total en VIH-SIDA, que incluye las intervenciones que no constituyen gasto en salud. CONCLUSIONES Al concluirse el estudio de las Cuentas Nacionales de VIH-SIDA en la República Dominicana, se contará con información confiable sobre cuál es el monto total de los recursos que el país canaliza para luchar contra la epidemia, quiénes son las entidades que los aportan, y en qué proporción. Será posible saber, por ejemplo, cuál es el esfuerzo financiero que realizan las familias, sobre todo aquellas que tienen enfermos en fases avanzadas. También será posible analizar el destino de los fondos que se canalizan a combatir la enfermedad, lo cual, si se estudia concomitantemente con la evolución de otros indicadores de monitoreo y evaluación, permitirá llegar a conclusiones importantes sobre la eficiencia en la asignación de los recursos y permitirá tomar importantes e informadas decisiones de política. Asimismo, será posible comprender la dependencia o no que tiene el país de las fuentes externas de financiamiento, lo cual es un conocimiento clave sobre un tema de importancia vital: cómo garantizar la sostenibilidad a largo plazo del enorme esfuerzo financiero que implica el programa nacional de respuesta a la epidemia. No es realista pensar que el mismo pueda sustentarse en la cooperación internacional. Por otro lado, hasta el momento, los esfuerzos de la respuesta nacional contra el VIH-SIDA se han realizado de forma paralela al enorme esfuerzo que el país está haciendo para reformar su sistema de salud y seguridad social. Es necesario integrar estas tareas, puesto que de ello depende la sosteniblidad financiera del programa nacional de VIH-SIDA. Si bien es cierto que el Programa Nacional posee un carácter multisectorial, que trasciende el sector salud, no es menos cierto que el grueso de los recursos que se destinarán al mismo en los próximos años corresponderá al programa de atención. Las transformaciones por las que deberá atravesar el sector salud tendrán un Fundación Plenitud 16

17 impacto importante en la viabilidad técnica y financiera de éste último, por lo que conviene su integración al proceso de reforma sectorial. Se requiere, en consecuencia, que el tema del VIH-SIDA sea insertado en las discusiones sobre el plan básico de la seguridad social. Esta última, así como en general, todo el proceso de reforma del sector salud, tiene la posibilidad de contribuir significativamente al problema, al garantizar el acceso de los afectados a servicios preventivos y curativos de calidad. De esta manera, se estaría dando una respuesta integral a la salud de la población dominicana, y se estarían dando pasos importantes en la superación de la visión vertical sobre los problemas de salud. Fundación Plenitud 17

18 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CESDEM, SESPAS, CERSS, COPRESIDA, USAID, ORC Macro. Encuesta Demográfica y de Salud 2002 (ENDESA), República Dominicana, octubre De, Susna, Tania Damytraczenko, Catherine Chanfreau, Marie Tien and Gilbert Kombe. Methodological Guidelines for conducting a National Health Accounts Subanalysis for HIV/AIDS, Bethesda, MD: The Partners for Health Reform Plus, June DIGECITSS, Situación actual del VIH-SIDA en la República Dominicana, Marzo Ernberg, Gunilla, Marjorie Opuni, Bernhard Schwartlander and Neff Walker, 1999, Level of flow of national and international resources for the response to HIV-AIDS, , Boston, MA, Harvard School of Public Health. Izazola, José A., Flujos de financiamiento y gasto en VIH-SIDA Cuentas Nacionales en VIH-SIDA: República Dominicana , Fundación Mexicana para la Salud / SIDALAC, México, Izazola, José y Ricardo Valladares, La dimensión financiera de las respuestas nacionales frente al VIH-SIDA en América Latina y el Caribe. Lizardo, Jeffrey, Evaluación económica de la inclusión del VIH-SIDA en la Seguridad Social, Documento de Trabajo para la Coalición ONG-SIDA, Santo Domingo, RD (informe preliminar). Odumosu, Olakunle, Adedoyin Soyibo, Ajay Mahal. Plan of action for a HIV/AIDS Accounts for Nigeria, Harvard University, MA, February 5, OECD, BID. Sistema de Cuentas de Salud, Washington, DC OMS, USAID, World Bank, Guide to Producing National Health Accounts: with special applications for low and middle-income countries, Washington, DC, ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de SIDA: IV informe mundial, julio 2004 ( Fundación Plenitud 18

19 ONUSIDA, Seguimiento de la Declaración de Compromiso sobre el VIH- SIDA: Directrices para la Elaboración de Indicadores Básicos, Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH-SIDA, Ginebra, Suiza, Perez Uribe, Rolando, Estudio estimación de gastos programa nacional de control VIH-SIDA, Informe final, COPRESIDA, Santo Domingo. Rathe, Magdalena, Moliné, Alejandro y Rathe, Laura, Evaluación del Programa Nacional de VIH-SIDA en la República Dominicana, Caribbean Health Research Council (CHRC), Trinidad &Tobago, Rathe, M, Moliné, A. y Rathe, L., Plan de M&E del Proyecto de Prevención y Control del VIH-SIDA en la República Dominicana, COPRESIDA/PNUD/Banco Mundial, Santo Domingo, Rathe, Magdalena y Robles, Manuel, Cuentas Nacionales de VIH-SIDA: Metodología del Estudio, COPRESIDA/PNUD/Banco Mundial, Santo Domingo, SIDALAC/FUNSALUD, Guía Técnica para la Estimación de Cuentas Nacionales en VIH/SIDA, México, Fundación Plenitud 19

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