Solicitud para recibir ayuda económica

Transcripción

1 Slicitud para recibir ayuda ecnómica Puede slicitar ayuda ecnómica para usted y su familia si n tiene segur médic si está precupad debid a que n puede pagar tds parte de sus servicis de atención médica. Trabajarems cn usted para verificar si califica para participar en trs prgramas de segur médic en nuestr prgrama para recibir ayuda ecnómica. Si usted califica para recibir ayuda ecnómica, es psible que se reduzcan alguns de sus salds, tds, de ls servicis necesaris pr raznes médicas. Bzeman Health determinará si un servici es necesari pr raznes médicas cn base en la Plítica de Ayuda Ecnómica de Bzeman Health, la cual está dispnible en puede btenerla llamand a un Representante financier de pacientes. Infrmación requerida: cpias de las declaracines de impuests federales de ls últims tres añs O BIEN tra dcumentación que se pueda usar para identificar ls ingress del slicitante y ls recibs de pag de salari de tres meses, O BIEN su reprte de pérdidas y ganancias actual para ls slicitantes empleads pr cuenta prpia. Estad financier Nmbre: N.º de Segur Scial: Fecha de nacimient: Nmbre del cónyuge: N.º de Segur Scial: Fecha de nacimient: Teléfn de la casa: Teléfn alternativ: Dirección: Ciudad: Estad: Códig pstal: Su empleadr: Teléfn: Dirección del empleadr: Empleadr del cónyuge: Ingress mensuales nets de blsill : Ingress mensuales nets de blsill : (paciente) (cónyuge) Teléfn: Otrs ingress: Sin la infrmación indicada anterirmente, su slicitud se pdría denegar pr estar incmpleta. Devuelva esta slicitud firmada y la infrmación indicada anterirmente en un plaz de 30 días. Le ntificarems pr escrit nuestra decisión en un plaz de 30 días a partir de la fecha en que recibams una slicitud cmpleta. Usted tiene derech de apelar nuestra determinación. Ntificación al paciente: Se emprenderán tdas las iniciativas raznables para ntificar a un paciente respect a la dispnibilidad de ayuda ecnómica de cnfrmidad cn esta plítica: 1. Se intentará determinar si un paciente tiene cbertura de tercers para cualquier parte del servici de atención médica de emergencia necesaria pr raznes médicas que se prprcine. a. Si un paciente n tiene cbertura de tercers, un defensr del paciente del prgrama MASH analizará tds ls cass de pacientes hspitalizads y cualquier cas de pacientes ambulatris que supere $1,000 en cbrs ttales para determinar si el paciente califica para recibir financiamient de tercers. b. Si un paciente n tiene n califica para recibir financiamient de tercers, el defensr del paciente le explicará la Plítica de Ayuda Ecnómica, le prprcinará una slicitud para recibir ayuda ecnómica, y le brindará ayuda para cmpletar la slicitud, si l desea. Para que se le cnsidere para recibir ayuda ecnómica, usted debe prprcinar l siguiente: Frmulari de slicitud cmplet y firmad. Cpias de las declaracines de impuests federales de ls últims tres añs O BIEN tra dcumentación que se pueda usar para identificar ls ingress. Cpias de ls reprtes de ganancias del slicitante y de su cónyuge, de ls últims tres (3) meses (recibs de pag de salari, Segur Scial, pag pr desemple, jubilación, pensines, manutención infantil, prgrama federal de ayuda estudiantil). 1 de 5

2 Resumen en lenguaje sencill de la Plítica de Ayuda Ecnómica Big Sky Medical Center está cmprmetid a prprcinar acces a servicis de atención médica de emergencia y necesaris pr raznes médicas a pacientes sin cbertura de segur médic a aquells que tengan un segur médic limitad dispnible. En términs generales, para ser elegibles para pagar cargs cn descuent, ls pacientes deben tener ingress familiares pr debaj del 250 % de ls Lineamients Federales de Pbreza. Para ser elegibles para recibir atención gratuita, ls pacientes deben tener ingress familiares iguales pr debaj de ls Lineamients Federales de Pbreza. La ayuda ecnómica también puede estar dispnible en tras circunstancias limitadas, dependiend del tamañ de las facturas médicas del paciente y de si el paciente cumple cn alguns trs criteris para ser elegible. Ls pacientes pueden slicitar recibir ayuda ecnómica cmpletand una slicitud para recibir ayuda ecnómica. Las cpias de la slicitud para recibir ayuda ecnómica, así cm de la Plítica de Ayuda Ecnómica de Big Sky Medical Center están dispnibles en en Ls pacientes también pueden slicitar recibir pr crre cpias gratuitas de la slicitud para recibir ayuda ecnómica y de las plíticas, llamand al , pueden btener cpias gratuitas en persna en el Departament de Emergencia de Big Sky Medical Center, en las áreas de Registr de pacientes de Big Sky Medical Center en Bzeman Health Patient Financial Services (PFS) Custmer Service Department (Departament de Servici al Cliente de ls Servicis Financiers para Pacientes de Bzeman Health), 1600 Ellis Street (al tr lad de Highland Bulevard desde el hspital en el Legacy Building). La slicitud para recibir ayuda ecnómica y la Plítica de Ayuda Ecnómica (así cm este resumen en lenguaje sencill) están dispnibles en inglés y españl. Las slicitudes para recibir ayuda ecnómica cmpletas se deben enviar a: Bzeman Health Attn: Patient Financial Services Custmer Service 1600 Ellis Street Bzeman MT Las slicitudes se pueden entregar en persna en Patient Financial Services Custmer Service (Servici al Cliente de ls Servicis Financiers para Pacientes), 1600 Ellis Street, Bzeman, MT (al tr lad de Highland Bulevard desde el hspital en el Legacy Building). Las persnas que sliciten más infrmación necesiten ayuda para cmpletar la slicitud para recibir ayuda ecnómica pueden cmunicarse cn el supervisr de crédit de Bzeman Health llamand al A un paciente que califique para recibir ayuda ecnómica según la Plítica de Ayuda Ecnómica de Big Sky Medical Center cn respect a servicis de atención médica de emergencia necesaris pr raznes médicas n se le cbrará más que ls mnts que Big Sky Medical Center generalmente les factura pr ls misms servicis a pacientes cn segur médic que cubra dicha atención. 2 de 5

3 Gasts mensuales Gasts de vivienda: Aliments: Servicis públics: Segur: Transprte: Gasts médics: Otrs gasts varis: Acreedres Nmbre y dirección Sald ttal Pags mensuales Otrs activs y valres (accines, terrens, fideicmiss, etc.) Cuentas bancarias Institución: Sald en la cuenta de ahrrs: Sald en la cuenta de cheques: Cmplete tda la infrmación y devuélvala a: PFS Custmer Service/Credit Dept Bzeman Health 1600 Ellis Street Bzeman, MT Certific que la infrmación que prprciné es verdadera y crrecta según mi leal saber y entender. 3 de 5

4 Si usted espera un cambi en ls ingress, en su salud u tras circunstancias, n puede prprcinar la infrmación que se le slicitó, pr favr explique. Además, si usted indica que n tiene ingress, explique cóm cubre sus gasts diaris. Certific que la infrmación que prprciné es verdadera y crrecta según mi leal saber y entender. 4 de 5

5 Prveedres en Bzeman Health cubierts pr la Plítica de Ayuda Ecnómica Departaments y clínicas de Bzeman Health Deacness Hspital Clínica de audilgía Centr de cáncer Clínica de cardilgía Centr de diabetes y nutrición Clínica de trrinlaringlgía Clínica de endcrinlgía Clínica de medicina familiar en Belgrade Clinic Clínica de medicina familiar Clínica de gastrenterlgía Clínica médica para el viajer y de enfermedades infeccisas Clínica de medicina interna Clínica de nefrlgía Centr de neurciencia Clínica pediátrica Clínica pediátrica en Belgrade Clinic Clínica de medicina pulmnar Clínica de reumatlgía Centr de trastrn del sueñ Clínica de medicina del sueñ Clínica quirúrgica Clínica de urlgía Clínica de especialistas en la mujer Clínica para lesines y medicina hiperbárica Departaments y clínicas de Bzeman Health Big Sky Medical Center Clínica de medicina familiar Prveedres y servicis de emergencia de Bzeman Health Centr quirúrgic del mism día de Bzeman Health Bzeman Health Urgent Care Cualquier tr médic prveedr de atención médica en Bzeman Health que n esté indicad anterirmente n está sujet a la Plítica de Ayuda Ecnómica. Prcentaje de ls AGB Bzeman Health Deacness Hspital Bzeman Health Big Sky Medical Center Hja de infrmación sbre ls mnts generalmente facturads (Amunts Generally Billed, AGB) El prcentaje de ls AGB de Bzeman Health Deacness Hspital y de Big Sky Medical Center es de 64.5 % de ls cargs bruts para ls servicis para pacientes ambulatris y para pacientes hspitalizads. Este prcentaje se basa en tds ls reclams que Medicare, Medicaid y pagadres privads autrizarn para servicis de emergencia y servicis necesaris pr raznes médicas para pacientes ambulatris y para pacientes hspitalizads de Bzeman Health, durante un períd de 12 meses, dividids pr ls cargs bruts para ess reclams. PERÍODO RETROACTIVO El períd retractiv de medición de 12 meses que está vigente actualmente es: 1.º de juli de 2015 al 30 de juni de 2016 Ests AGB se aplicarán a partir del 1 de ctubre de 2016 y cntinuarán hasta el 30 de septiembre de de 5