Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

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1 345 North Main Street West Hartford CT (860) Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría discutir hoy? Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida Describa las experiencias previas que ha tenido con la medicina de alternativa o complementaria. (e.g, acupuntura, naturopatia, masaje, Reiki, hipnoterapia, etc.) Historial Social Con quién vive? Con qué animales favoritos vive usted? Cuál es el nivel de educación más alto que obtuvo? Cuál es su ocupación? Es, o fue usted, casado o convive con alguien? Qué edad tienen sus hijos? Quienes son las personas más importantes en su vida? 1

2 Alergias a Medicamentos: Historial Medico Anote todas las operaciones que ha tenido: _ Coteje todas las condiciones médicas que ha tenido Alcoholismo o abuso de sustancias Presión Alta Anemia Colesterol alto Asma j Historia de Infertilidad Coágulos de sangre Infecciones de los riñones (piedras) Cáncer (Tipo ) pulmonía Quimioterapia Trasplante de Órgano COPD Fiebre Reumática Depresión Convulsiones, Epilepsia Diabetes Lesiones Serias/Accidentes (tipo ) Digestivos (Crohn s, IBS) Enfermedades de transmisión sexual Sangra con facilidad (Chlamydia, verrugas, Herpes, Otros ) Fibromialgia Enfermedad en la piel Sinusitis frecuente Derrame Problemas de Vesícula Enfermedad de la Tiroide Reflujo Acido Tuberculosis (TB) Alergia de temporada, Alergias, Eczema Problemas Urinarios (Incontinencia, Infecciones) Hepatitis Problemas de la vista Ataque al Corazón, Enfermedad del Corazón, Otros (Especifique) Fallo Cardiaco Congestivo Otros (Especifique) Murmullo en el corazón Otro (Especifique) 2

3 Dolores de cabeza (migrañas, tensión) Solo para mujeres Historial Reproductivo Historial sobre el control de Píldoras anticonceptivas Edad en la que tuvo la primer regla Píldoras anticonceptivas Tipo Duración Fecha de la última regla Diafragma/PAC Tipo Tamaño Flujo Usual: abundante Moderado IUD Tipo Tamaño Ligero Duración de la regla Número de días entre una regla y la próxima regla Norplant, Condones y/o Espuma, Supositorio, Ligación de tubos, Histerectomía, Parejo con Vasectomía/Otro Problemas con el método que usa actualmente La menopausia, ha tenido sangramiento después del cambio de vida? Fecha del ultimo Papanicolaou Historial femenino Número de embarazos Nacimientos Abortos Abortos naturales Orientación sexual: Heterosexual Homo sexual Bisexual Transgénico Solo para hombres Tiene: Problemas con la próstata Problemas de funcionamiento sexual (libido bajo, impotencia) Vasectomía Cáncer testicular Orientación Sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Transgénico 3

4 Revisión de los sistemas: Circule o coteje lo que aplique a su salud. Siatema General Cansancio Dificultad con el sueño Problemas con el peso Sistema de los Ojos/Nariz /Garganta Visión borrosa Perdida de audición o chillido Liquido post nasal o tener que aclarar la garganta Dolor Problemas del Corazón/Circulación Problemas con el pecho/presión/apretado Palpitaciones Hinchazón de las piernas Problemas del Sistema Musculoesqueletal Dolor en los músculos Espasmos/contracciones en los músculos Dolor en las coyunturas/agarrotamiento/hinchazón Problemas del sistema Digestivo/Eliminación Herbederas/Reflujo Nausea/Vómitos Dolor abdominal/calambre/retortijón Eructos o gas Estreñimiento Diarrea Problemas de Alergias De temporada A comidas Otras: Problemas Metabolicos Intolerancia de frío o calor Sudores nocturnos Sed excesiva Hambre excesiva Problemas de Riñones/patrones al orinar Urgentes o con mucha frecuencia Dolor o quemazón al orinar Dificultad orinando Orina en la sangre De le sale la orina Infecciones frecuentes Infecciones frecuentes Problemas con los Pulmones Corto de respiración Resoplo Tos Dolor en la espalda baja Dolor en el cuello Otro: Problemas del Sistema nervioso Dolores de Cabeza Mareos Problemas de balance Debilidad/Entumecimiento/Hormigueo Dificultad para concentrar Problemas de memoria Problemas de la Piel Sarpullido Eczema ProblemasPsicologicos Depresión Ansiedad/ ataques de pánico Le salen moretones con facilidad Pensamientos de que quiere quitarse la vida Sangramiento anormal 4

5 Historial Familiar Medico Artritis Anote a los familiares que han tenido la enfermedad Alcolismo or Abuso de Substancias Cancer: Seno Cancer: Colon Cancer: Otro Depresión u otra enfermedad Nerviosa/Mental Diabetes Glaucoma Presion Alta Enfermedad en el Corazon Colesterol Alto Enfermedad en los Riñones Enfermedad en el Higado Enfermedad en los pulmones (Asma, Enfermedad de los pulmones crónica, Enfisema pulmonar etc.) Derrames Problemas con la Tiroide Otro: Otro: Otro: 5

6 Tabaco Cantidad por día Cantidad a la semana Nunca uso Cigarrillos Cigarros/Pipa Mascado Alcohol Drogas de recreacion Tiene usted alguna sensibilidad a comidas o evita usted algunas comidas? Que Medicamentos/Vitaminas usa usted? Marca u otro nombre Dosis Razón para su uso Comienzo Que otros especialistas usted ve? Nombre Direccion Numero de teléfono Tiene usted otra información que puede ser de nuestro uso? Alguna otra información que considere pertinente a su tratamiento medico? 6

7 Muchas gracias por llenar este formulario 7

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