Evaluación de la función pulmonar en el paciente ventilado.

Transcripción

1 Evaluación de la función pulmonar en el paciente ventilado. Dr. Franco Díaz Medico Residente ACC Hospital Padre Hurtado

2 Temas!Intercambio de gases!mecánica Pulmonar!Oxigenación!Distensibilidad!CO2-Esp!Resistencia muerto!auto PEEP

3 Indicadores de Oxigenación pao2 PAFI DA-a O2 IOx pa/pa O2 Sa/FiO2

4 pao2

5 pao2

6 pao2

7 PAFI -pao2/fio2 -Habitualmente utilizada como criterio de gravedad - Habitualmente sobreestima en pacientes menos enfermos Karbing et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care (2007) vol. 11 (6) pp. R118

8 PAFI -pao2/fio2 -Habitualmente utilizada como criterio de gravedad - Habitualmente sobreestima en pacientes menos enfermos Karbing et al. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and experimental description, and clinical relevance. Crit Care (2007) vol. 11 (6) pp. R118

9 PaO2/FiO2 dependiente de patología de base. FiO2 No considera intervenciones terapeuticas PEEP / Pmva. NO SE CORRELACIONA CON GRAVEDAD NI MORTALIDAD Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp

10 Indice de Oxigenación costo de ventilar un paciente (Pmva*FiO2)/paO2 Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp

11 Indice de Oxigenación costo de ventilar un paciente (Pmva*FiO2)/paO2 Villar et al. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (2007) vol. 176 (8) pp

12 IO y pronóstico Trachsel. Oxygenation Index Predicts Outcome in Children with Acute Hypoxemic Respiratory Failure. Am J Respir Crit Care Med (2005) vol. 172 (2) pp

13 IO y pronóstico Donoso et al. 2008

14 SAFIO2 Titulación de requerimietnos reales de oxigenación. Target 92-97% Saturometros de 4ta generación

15 SAFIO2 Titulación de requerimietnos reales de oxigenación. Target 92-97% Saturometros de 4ta generación

16 SAFIO2 Titulación de requerimietnos reales de oxigenación. Target 92-97% Saturometros de 4ta generación Thomas et al. Defining acute lung disease in children with the oxygenation saturation index. Pediatr Crit Care Med (2010) vol. 11 (1) pp. 12-7

17 Capnografía

18 Capnografía

19 Espacio Muerto (paco2-petco2) paco2 expresado en forma porcentual Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med (2007) vol. 8 (4) pp

20 Espacio Muerto (paco2-petco2) paco2 expresado en forma porcentual Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med (2007) vol. 8 (4) pp

21 Espacio Muerto (paco2-petco2) paco2 expresado en forma porcentual Adultos: Valor pronóstico en ALI Titulación de VM - PEEP -Reclutamiento Alveolar Almeida-Junior et al. Relationship between physiologic deadspace/tidal volume ratio and gas exchange in infants with acute bronchiolitis on invasive mechanical ventilation. Pediatr Crit Care Med (2007) vol. 8 (4) pp

22 Cálculo de Parámetros en VM DISTENSIBILIDAD (ELASTANCIA)

23 Cálculo de Parámetros en VM Distensibilidad! Es la fuerza (o presión) requerida para expandir el pulmón a un volumen determinado! D =!V /!P Elastancia es la fuerza que tiende a colapsar el pulmón, o presión requerida para inflar el sistema respiratorio en 1 litro sobre su posición de reposo (CRF) E = 1/D

24 Cálculo de Parámetros en VM Curva Presión volumen Volumen!V!P Presión

25 Pao = V x R + Vt x E+ PEEP P(flow =0) = Pmes = 0 x R + Vt x E + PEEP Pmes = Vt x E + PEEP 30 Presión (cmh2o) 20 Pao Pmes - PEEP = Vt x E E = (Pmes - PEEP) / Vt 10 PAlv 0 Flujo (lpm) Dtp = Vt / (Pmes - PEEP)

26 Cálculo de Parámetros en VM 30 Presión (cmh2o) 20!P 10 0 DTP = V /!P 80 Flujo (lpm) 40 V

27 Cálculo de Parámetros en VM 30 Presión (cmh2o) 20!P Flujo (lpm) 40 DTP = V /!P V

28 Cálculo de Parámetros en VM Evolución de enfermedad BASAL MED IQR PIM PEEP PPL PMVA DP CST MED HIA IQR * Díaz et al. 2009

29 Cálculo de Parámetros en VM Evolución de enfermedad Intervenciones terapéuticas Cruces et al 2009

30 Consideraciones para la medición de la Distensibilidad! Medición estática (Medición de presiones a flujo cero)! Pausa prolongada (> 2 seg), en pediatría puede ser <.! Medir PEEP total (PEEP ext + PEEP int) " DSR = Vt / (Pmes - PEEPTOT)! Paciente debe estar sin esfuerzo! Ponderar por tamaño del individuo ( : kg peso ideal)

31 RESISTENCIA

32 Pao = V x R + Vt x E+ PEEP Ppk 30 Presión (cmh2o) 20 Pao flujo x Pmes Pao mes= V xr + Vt x E+ PEEP xr P P = Flujo ao pk ao mes R R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo 10 PAlv 0 Flujo (lpm) R = (Pao pk - Pao mes) / Flujo Ley de Ohm

33 Pao = V x R + Vt x E+ PEEP Ppk 30 Presión (cmh2o) 20 Pao flujo x Pmes Pao mes= V xr + Vt x E+ PEEP xr P P = Flujo ao pk ao mes R R vía aérea R = (Pao pk - Pao mes) /Flujo R viscoelástica 10 PAlv 0 Flujo (lpm) R = (Pao pk - Pao mes) / Flujo Ley de Ohm

34 Consideraciones para el cálculo de la resistencia!flujo constante!utilizar pausa adecuada!paciente sin esfuerzo!componente tubuladura, vía aérea, tejidos

35 Consideraciones para el cálculo de la resistencia!flujo constante!utilizar pausa adecuada!paciente sin esfuerzo!componente tubuladura, vía aérea, tejidos Resistencia Diferencia PIP-Pmes Tiempo espiratorio - FR Auto-PEEP

36 AUTO-PEEP

37 AUTO-PEEP!! resistencia o atrapamiento de aire. "obstrucción bronquial "secreciones (mec valvular) "acodamiento TET "condensación H2O en manguera espiratoria

38 Conceptos!Auto-PEEP o PEEP intrínseco es la fracción de la presión positiva alveolar al final de expiración explicada por hiperinflación dinámica!auto-peep = PEEP intrínseco!peep total = PEEP extrínsico + PEEP intrínsico

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41 Conclusión Multiples parámetros... diagnóstico, datos objetivos y metas. Fundamentar... evaluación global. Reevaluar intervenciones.

42 Temas!Intercambio de gases!mecánica Pulmonar!Oxigenación!Distensibilidad!CO2-Esp!Resistencia muerto!auto PEEP