Lesión diafiso-metafisaria distal femoral izquierda en paciente de 13 años

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1 notas clínicas Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 5 ( ), 2000 Lesión diafiso-metafisaria distal femoral izquierda en paciente de 13 años M DELGADO GARCÍA, M MITJAVILA CASANOVAS, M.ª DE LOS ÁNGELES BALSA BRETÓN, L CASTILLEJOS RODRÍGUEZ, P ALONSO GARCÍA, L CAÑAMAQUE GARCÍA, J PENÍN GONZÁLEZ, C PEY ILLERA Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Resumen. El objetivo es presentar la utilidad de los distintos métodos de diagnóstico por imagen (anatómicos y funcionales), en la caracterización de una lesión ósea. Cualquier dato, por insignificante que este sea, tiene su justificación y debe ser especificado. En este caso, la discrepancia en la gammagrafía ósea con 99m Tc-MDP, entre las fases vascular y «pool», revela a una lesión con intensa reacción secundaria al efecto de «cuerpo extraño», que necesariamente no tiene que ser maligna. diagnóstico de lesiones seudotumorales y tumorales óseas. Los estudios isotópicos están justificados en el momento del diagnóstico, por ofrecer la posibilidad de conocer otras extensiones y también, como es este caso, en la caracterización del comportamiento funcional de una lesión ósea, resultando fundamental en el seguimiento de la misma PALABRAS CLAVE: «Reacción a cuerpo extraño». Maligna. Gammagrafía ósea con 99m Tc-MDP. Fases vascular y «pool». Métodos de Diagnóstico por Imagen. Anatómicos. Funcionales. LEFT DISTAL FEMORAL DIAPHYSIS-METAPHYSEAL IN- JURY IN A 13 YEARS OLD PATIENT Summary. This paper aims to present the usefulness of the different diagnosis imaging methods (anatomical and functional) in the characterization of bone injury. Any data, however insignificant, is justified and should be specified. In this case, the discrepancy between the vascular and pool phases in the bone scintigraphy with 99m Tc-MDP reveals revealed a lesion with an intense reaction secondary to the «foreign body effect», which is not necessarily malignant. KEY WORDS: «Foreign body reaction». Bone scintigraphy with 99m Tc-MDP. Vascular and pool phases. Diagnosis imaging methods. Anatomical. Functional. INTRODUCCIÓN La gammagrafía ósea con 99m Tc-MDP en tres fases, ofrece un apoyo complementario muy útil al Recibido: Aceptado: Correspondencia: MANUEL DELGADO GARCÍA Avda. Vivar Téllez, Vélez-Málaga FIG. 1. Radiografía simple donde se aprecia una lesión geográfica de carácter lítico con halo escleroso periférico.

2 357 FIG. 2. Cortes coronales de RM, con secuencias ponderadas en T 1, donde se aprecia una lesión focal que presenta una ausencia de señal, con reacción esclerosa perilesional. (aparición de nuevas lesiones y en la respuesta al tratamiento). HISTORIA CLÍNICA Paciente de 13 años de edad que consulta por dolor de un año de evolución, en muslo distal izquierdo. Pruebas complementarias: 1. Radiología simple Lesión diafiso-metafisaria lítica con reacción esclerosa en capas en fémur izquierdo (Fig. 1). 2. Resonancia Magnética Reacción perióstica en la porción distal metafisodiafisaria del muslo izquierdo, con lesión en capas centrolesional. Hiperintensidad de señal en la región medular, en las secuencias ponderadas en T 2. Captación difusa de partes blandas perilesional (Figs. 2 y 3). 3. Gammagrafía ósea con 99m Tc-MDP Discrepancia en el grado de captación en el área de la lesión, no presentándose en la fase dinámico vascular hipercaptación llamativa del radiotrazador, pero presentándose en el espacio intersticial («pool»), marcada captación del radiotrazador con fijación difusa en la región diafiso-metafisaria femoral distal izquierda, y además, se aprecia hipercaptación focal intensa centrolesional. El patrón de hiperfijación en fase de fijación metabólica, resulta similar al descrito en fase de «pool» (Figs. 4 y 5). Ante estos hallazgos, se plantea como diagnóstico clínico diferencial preliminar, las siguientes patologías: sarcoma osteógeno, osteomielitis crónica, tumor de Ewing.

3 358 FIG. 3. Cortes axiales de RM, en secuencias potenciadas en T 2, apreciándose un incremento irregular de la señal a nivel medular y un compromiso de los tejidos blandos prelesional. FIG. 4. Estudio dinámico-vascular y «pool» del estudio gammagráfico óseo, donde se aprecia una discrepancia en el grado de captación del radiotrazador, apreciándose en fase intersticial, una captación difusa muy intensa del mismo en la región diafiso-metafisaria distal.

4 359 FIG. 5. Fase metabólica de la gammagrafía ósea, donde se observa una hipercaptación focal intensa con un área extensa de hiperfijación difusa perilesional, en la región anteriormente descrita. 4. Estudios anatomopatológicos Material (I): Masa de partes blandas pretumoral y perióstico: Tejido fibroadiposo con cambios inflamatorios y reactivos inespecíficos, consistente en degeneración mixoide, con focos de fibrosis leve y ocasionales manguitos inflamatorios de tipo mononuclear. Material (II): Cilindro óseo de metáfisis femoral: Hueso trabecular con cambios reactivos inespecíficos, consistente en hueso maduro, no atípico, con ribete esclerótico, con médula intratrabecular que presenta cambios focales con fibrosis y con la presencia ocasional de osteoclastos. En resumen, cambios reactivos inespecíficos secundarios a proceso previo y/o tejido pretumoral. Material (III): Cilindro óseo de médula: Hueso maduro compuesto por trabéculas de tamaño normal, en el que se observa una médula ósea de tipo adiposo. 5. Reevaloración de la lesión 1. TAC: Nidus calcificado en el margen de la resección (Fig. 6). 2. CIRUGÍA/BIOPSIA: Lesión ósea de 1 cm. De diámetro, con contornos bien definidos, con una zona periférica constituida por trabéculas óseas de gran tamaño, muy escleróticas. Zona central constituida por trabéculas de osteoide parcialmente mineralizado, rodeados de osteoblastos muy prominente y con células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico. 6. Diagnóstico final Osteoma osteoide con intensa reacción de tipo «cuerpo extraño». DISCUSIÓN En este caso clínico, les presento un osteoma osteoide de comportamiento un tanto atípico, con intenso compromiso intersticial, reacción de tejidos blandos prelesional y reacción medular, por lo que fundamentalmente en este grupo de edad, hay que descartar un proceso neoformativo de carácter maligno. La secuencia diagnóstica realizada demostró que se trataba de una lesión de carácter benigno.

5 360 pequeño tamaño, la sensibilidad de los estudios radiológicos es muy variable, según las distintas series, oscilando entre el 50 y el 90% 3, 4. Se recurre por lo tanto, al diagnóstico gammagráfico, ya que una gammagrafía normal, prácticamente excluye el diagnóstico de osteoma osteoide, siendo el patrón descrito, el de una zona focal hipercaptante en las distintas fases del estudio. La gammagrafía ósea, también ha sido utilizada para dirigir el lugar de la biopsia, evitándose un 2.º acto quirúrgico 5, 6. CONCLUSIÓN FIG. 6. TAC postbiopsia, donde se localiza un nidus calcificado en el margen de la resección. El osteoma osteoide, supone el 12,1% de todos los tumores óseos benignos, se presenta en la segunda o tercera década de la vida, midiendo menos de 1 cm de diámetro, con intensa esclerosis, siendo motivo a veces de diagnósticos preliminares equívocos, sobre todo en localizaciones no frecuentes y huesos de pequeño tamaño 1. El lugar de afincamiento suele ser la epífisis proximal, región diafisaria de tibia y fémur (50%), siendo la presentación intraarticular y la descrita en este trabajo muy raras. Se han descrito problemas en el diagnóstico diferencial en abscesos intracorticales y en la reacción esclerótica ocasionada por una osteomielitis. En cuanto al diagnóstico por imagen de este tipo de lesión, la mayoría de las veces se localiza el nidus durante la manipulación quirúrgica 2. Debido a su La idea principal, basada en este caso y reflejado en el material iconográfico que les presento, es de manifestar que la existencia de una discrepacia entre las fases vascular y de «pool» en el estudio gammagráfico óseo ( 99m Tc-MDP), puede ser secundaria a un efecto de «reacción a cuerpo extraño», en el contexto de una lesión benigna ósea, aunque, como es lógico, no podemos excluir malignidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Lisbona R, Rosenthall L. Role of radionuclide imaging in osteoid osteoma. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med p Sim FH, Dahlin DC, Beabout JW. Osteoid osteoma, diagnostic problems. J Bone Joint Surg (AM) 1975;63: Smith FW, Gilday DL. Scintigraphic appearences of osteoid osteoma. Radiology 1980;137: Omjola MF, Cockshott WP, Beatty EG. Osteoid osteoma: an evaluation of diagnostic modalities. Clin Radiol 1981;132: O Brien TM, Murray TE, Malone LA, et al. Osteoid osteoma: excision with scintimetric guidance. Radiology 1984;153: Ghelman B, Thompson FM, Arnold WD. Intraoperative localisation of an osteoid osteoma. J Bone Joint Surg (AM) 1981; 63:826-7.