FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE BIENVENIDOS A NIESTRA OFICINA

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE BIENVENIDOS A NIESTRA OFICINA"

Transcripción

1 FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE BIENVENIDOS A NIESTRA OFICINA Fecha: Edad: Fecha de nacimiento: Date Age Date of Birth Nombre: Name Dirección: Street Address Ciudad/Estado: City/State/Zip Teléfono (casa): Celular: Teléfono (empleo): Home phone Mobile Work Número de Seguridad Social: Contacto de emergencia: Social Security# Emergency Contact Médico referente: Médico principal: Referring physician Primary care Physician Nombre de farmacia y teléfono: Pharmacy Name and Phone Usted tiene empleo? Sí Puesto No Jubilado Are you employed Position No Retired Empleador: Dirección: Employer: Address: Con quién reside usted?: Su relación?: With whom do you live with? Relationship: Puede usted cuidarse a sí mismo? Si no, provea el nombre del cuidador: Are you able to care for yourself? If not, caregiver s name: Asuntos legales: Ningunos Accidente de vehículo motorizado Injuria de empleo: Legal Matters: Motor vehicle accident Worker s Comp Otro: Other: Actualmente, está usted envuelto en una demanda legal? Sí No Were you involved in a law suit? Nombre del abogado / licenciado: Name of Attorney

2 Si está envuelto: Fecha de injuria Explique: Date of Injury Explain accident COMPANIA DE SEGUROS: Insurance Company Name # de DEMANDA o IDENTIFICACIÓN ID # # GRUPO # de TELEFONO Group # Phone # DIRECCIÓN: Address: GENERAL HEALTH REVIEW Repaso General de Salud EVALUACIÓN DE SU DOLOR (de 0-10, el 10 siendo lo peor) # Rate your pain today Alergias medicales: Drug Allergies Medicamentos actuales (todos): Current Medications Esta usando unos de los siguientes medicamentos? Do you take any of the following: COUMADIN / WARFARIN PLAVIX EFFIENT PLETAL TICLID AGGRENOZ ASPIRINA ASPIRINA CON MEDICAMENTO / NSAIDS MEDICAL HISTORY Historia Medical Cataratas Diverticulitos Ataques Arritmia Glaucoma Hernia hiatos Apoplejía Enfermedad cardiaca Problemas del oído / nasales Ulcera de estomago Enfermedad Alzheimer Prolapso de la válvula mitral Problemas con el oír Problemas próstatas Enfermedad Parkinson Aneurisma Dolor de cabeza Diabetes Enfisema / COPD Asma Alta presión Ataque cardiaco / Problemas de movimiento de entrañas Angina Problemas de vejiga Enfermedad de hígado Fallo de corazón congestivo Enfermedad de riñones VIH / SIDA Otro (other):

3 Historia de cirugía (proveer todas las cirugías) List of all surgeries Historia de cáncer: No Si hay, dónde? Benigno o maligno History of cáncer? If yes, where Benign or malignant Recibido: Radiación Cirugía de quimioterapia EXPLICAR: Received Radiation/ Chemotherapy/ Surgery Tiene usted algunos problemas o una historia de abuso de sustancia? Alcohol Drogas ilegales Medicamentos prescritos Do you have a problema with substance abuse? Alcohol/ Illicit drugs/ prescription drugs Fuma usted o había fumado tabaco? Nunca Actualmente Anteriormente Do you smoke cigarettes Never Currently Previously Cuantos paquetes al día? Por cuanto tiempo? If so, how many packs daily For how long Uso del alcohol? Diariamente Socialmente De vez en cuando casi nunca Nunca Do you use alcohol? Daily Social Occasional Rarely Never Evaluación del Dolor Inicial Initial Pain Assessment Cómo comenzó el dolor problemático? How did your pain problema start. Circle one Marque: razón desconocida accidente de vehículo motorizado caída evento de lanzamiento Unknown reason motor vehicle accident fall lifting event Otro: Other Cuándo comenzó? Si usted sabe: Qué es lo que causa el dolor? When did it start If known: what is the cause of your pain Marque: ciática, enfermedad de disco degenerativo, estenosis espinal, escoliosis, artritis, otro: Circle one Sciatica, degenerative disc disease, spinal stenosis, scoliosis, arthritis, other Cuáles son los medicamentos y terapias que usted ha utilizado para aliviar el dolor? What pain medications or therapies have your tried in an attempt to alleviate the pain Relajante muscular Anti-inflamatorio Opiáceos Otro Medicamento Dosis Le ayudó? Por cuánto tiempo lo ha usado?

4 Otro Cuáles son los exámenes e investigaciones que fueron hechos ya? (Rayo-X, escan CT, MRI) What tests and studies have been done? Examen Mes / Año Resultados Qué más ha tratado usted? What other things have you tried? Ha usted experimentado? Cuando? Funciono? Le ayudó? Inyecciones espinales (cuello, espalda inferior)? PT Quiropráctico Otro VISUAL (DIBUJO/DRAWING) Marcar el área en el dibujo arriba para indicar el dolor suyo. Firmar abajo para indicar que usted ha contestado, marcado, y cumplido con estos documentos tan correctamente posible.

5 Autorización de Beneficios AUTHORIZATION OF BENEFITS Yo exijo que los pagamentos de beneficios sean hechos por mi parte a Florida Spine and Joint Institute por los servicios que me han proveídos a mí. Yo autorizo la provisión de la información médica mía a la compañía de seguros en cuanto a los aspectos cubiertos por la determinación de beneficios. Firma: Fecha: Autorización para Proveer la Información de Salud Authorization to Disclose Health Information 1. Yo autorizo el uso de la información de salud mía tal como descrito abajo. 2. FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE tiene el derecho de hacer la declaración de información (incluir fechas apropiadas). Marcar con círculo: Información demográfica Lista de problemas Resumen reciente de resoluciones /extinciones Registro de inmunizaciones Lista de medicamentos y alergias Reportes e informes de consultaciones Historia reciente y física Resultados de laboratorios Registro entero Otro: 3. Tengo entendido que la información en mi registro de salud autorizado por revelación puede incluir información relacionada a infecciones transmitidas sexualmente (ITS / STI), síndrome inmunodeficiencia adquirida (SIDA / AIDS), o virus de inmunodeficiencia humana (VIH / HIV). Puede incluir información sobre la salud mental y comportamiento, incluidos los servicios y tratamientos de abuso alcohólico y de otras drogas (el re-declaración eventual gobernado por 42.CFR Part2). 4. Esta información se puede revelar a los médicos míos y el siguiente individuo o organización (incluir la relación) puede usar dicha información 5. Tengo entendido que yo tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Tengo entendido que si revoco la autorización lo tengo que hacer en forma escrita y presentar la revocación escrita a FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE. Tengo entendido que la revocación no se puede aplicar en respecto a la información ya declarada anteriormente por la autorización. Tengo entendido que la revocación no se aplica a mi compañía de seguros cuando la ley provee dicha compañía con el derecho de disputar una demanda bajo mi póliza. Salvo que revocada, esta autorización no expirara a menos que sea indicada en la siguiente línea. 6. Fecha de caducidad (expiración):

6 7. Tengo entendido que una copia de mis apuntes de visita es disponible para mí en la oficina (despacho) dentro de 72 horas de mi cita. Si requiero que se me envíen dichas apuntes, tengo que pagar por adelantado los costos de los gastos de envió y de tramitación. 8. Tengo entendido que los proveedores y el personal médico requerirán y obtendrán toda la información farmacéutica por los servicios en línea disponible a trabes del estado de la Florida, tal como por el software electrónico de medicina. Firma: Fecha: 9. Acuerdo (consentimiento) del tratamiento de un niño menor: Yo,, CONSENT FOR TREATMENT OF MINOR CHILD como el padre/madre/guardian de doy el permiso a FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE, a examinar, tratar, etc. bajo la consideración necesaria en cuanto al cuidado y tratamiento del arriba mencionado paciente / niño. La validez de este consentimiento es indefinida, o hasta mi propia noticia escrita indica lo contrario, y es válido en mi presencia o en mi ausencia. Firma del Padre/Madre/Guardian Fecha:

7 FLORIDA SPINE & JOINT INSTITUTE NUESTRA POLIZA FINANCIERA OUR FINANCIAL POLICY 1. Somos dedicados a proveerle a usted lo mejor posible cuidado y queremos que usted comprenda claramente nuestras pólizas financieras. 2. Se tiene que cumplir con los pagos al recibir los servicios a menos que hayan hecho ciertos arreglos o acuerdos anteriormente con su asegurador. Nosotros aceptamos Visa, Mastercard, AMEX, Cheques Personales y Ordenes de Pago (Money Orders). 3. Tener en cuenta que su póliza de seguros es un contracto entre usted y su asegurador (compañía de seguros). Si usted asigna los beneficios al medico, nuestro servicio incluye el depositar y registrar de su demanda de seguros; es decir, si usted está de acuerdo que la compañía de seguros pague al médico directamente. Si su compañía de seguros no paga al médico dentro de un período razonable, usted tendrá la responsabilidad del pago. Si recibimos después un pago (cheque) de su compañía de seguros entonces le reembolsaremos cualquier pago en exceso. 4. Si nosotros hemos hecho arreglos anteriormente con compañías de seguros y otros esquemas de salud para aceptar asignaturas de beneficios, entonces las facturaremos y usted tiene la responsabilidad de cubrir cualquier co-pago (co-payment) necesario el día de visita. 5. Si usted tiene un esquema / plan de seguros / salud que no esta bajo nuestros acuerdos anteriores, le prepararemos y mandaremos la demanda sin base asignada. Esto significa que el asegurador le mandará el pago directamente a usted. Por tanto, nuestra carga, o sea precio, por su cuidado se tiene que pagar al recibir los servicios nuestros. 6. Tener en cuenta que no son iguales todos los planes (esquemas) de seguros / salud y no cubren necesariamente a todos los servicios. Si acaso la compañía suya determina que un tipo de servicio no se puede cubrir, usted tendrá la responsabilidad de cumplir con todos los costos. El pago se tiene que pagar al recibir la factura de nuestra oficina. 7. Facturaremos su compañía de seguros por todos los servicios proveídos en el hospital. Las cargas del hospital son diferentes de nuestras cargas. Usted tiene la responsabilidad de cumplir con el saldo pendiente de pago en respecto a todos los servicios recibidos. 8. Si su asegurador (compañía de seguros) no paga por la falta suya de cumplir con la información necesaria y todos los aspectos requeridos, inclusive la notificación apropiada a FLORIDA SPINE and JOINT INSTITUTE, LLC, en cuanto a cambios, aumentos, supresiones en su plan / esquema, inclusive pero no limitado a: cambio de médico principal, cambio de seguros, o cambio de plan, usted tendrá la responsabilidad total de los costos pendientes de su cuenta. 9. Es la póliza de la oficina que habrá un costo asociado a la cancelación de una visita o procedimiento sin una notificación apropiada de por lo menos 24 horas anteriormente. Firma del Paciente (o guardián en caso de un menor) Fecha NOMBRE DEL PACIENTE

8 FLORIDA SPINE & JOINT INSTITUTE AUTORIZACIÓN DE RELEVAR LA INFORMACIÓN DE CUIDADO DE SALUD Authorization to Release Health Care Information Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Nombre previo (si hay): Seguridad Social: Yo demando y autorizo a que revele la información de salud del paciente antes nombrado a: Nombre: FLORIDA SPINE AND JOINT INSTITUTE Dirección: 1725 N University Drive #325 Ciudad: Coral Springs Estado: FL Código postal: Esta demanda y autorización se aplica a: Información de cuidado de salud relacionada a los siguientes tratamientos, condiciones, o fechas: Toda la información de cuidado y diligencia de salud Otro: Sí No Yo autorizo la revelación de todos archivos y apuntes en respecto a las drogas, alcohol, o tratamiento de la salud mental de la persona antes nombrado. Firma del Paciente: Fecha: GRACIAS POR SU COOPERACIÓN.

Continúa en la parte posterior de esta página

Continúa en la parte posterior de esta página Por favor, tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y acertada, además de los resúmenes de la historia clínica que se le presentan en cada visita, le pediremos que revise

Más detalles

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230 7 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por

Más detalles

Información del Paciente

Información del Paciente Información del Paciente Referido Por: Página de Internet Páginas Amarillas Amigo/Familia Ginecólogo Lista de Dr s Entro a Oficina Sola(o) Información Del Paciente: Apellido: Primer Nombre: Inicial del

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy

Cancelación/NoShowPolicy. Lateness Policy Cancelación/NoShowPolicy Paradigm de la terapia física requiere 24 horas de anticipación para la cancelación de una cita programada. Hay un cargo de $50,00 para presentarse o cancelación sin previo aviso

Más detalles

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230

International Craniofacial Institute ATTN: Privacy Manager 7777 Forest Lane, Suite C717 Dallas, TX 75230 La Autorización paciente para el Representante Personal Imprima por favor toda información, entonces firma de signo y fecha en el fondo. El tipo de Autorización: Representante personal de paciente: (por

Más detalles

Digestive and Liver Center of Florida, P.A.

Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Digestive and Liver Center of Florida, P.A. Formularios de registro (NO deje espacios en blanco. Si una pregunta no corresponde a su caso, escriba N/A y si desconoce la respuesta, escriba no lo sé ) Nombre

Más detalles

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación

www.swofm.com 407.352.9717 phone 407.354.5425 fax Lista de Verificación Lista de Verificación Los siguientes elementos son NECESARIOS para su visita a la oficina Paquete de paciente nuevo COMPLETADO. Los REGISTROS MEDICOS de proveedor anterior/especialista(s) -Esto incluye

Más detalles

Resumen: Beneficios de Salud

Resumen: Beneficios de Salud Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign

Más detalles

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres

MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres MY Escuelas Saludables Forma de Autorización de Padres Firmando esta forma, Yo doy consentimiento para que mi hijo tenga acceso a algún o todos los servicios disponibles de MY Escuelas Saludables, siempre

Más detalles

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE

GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE GUILFORD FAMILY DENTISTRY REGISTRO DE PACIENTE Fecha: Sexo: H/M Estás Casado: S/C/D/V Paciente: Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Dirección: Calle Ciudad Estado Código Postal Fecha De Nacimiento:

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC

Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Seccion A Bienvenidos a Douglas Dental, LLC Informacion del Paciente Fecha de Hoy: Nombre Completo del Paciente: Domicilio: Ciudad: Estado: Codigo postal: Telefono: Celular: Mensajes: Estado Civil: Fecha

Más detalles

Accidente/Incidente Reporte de Accidente/Incidente

Accidente/Incidente Reporte de Accidente/Incidente Accidente/Incidente Seccion I: Reporte de accidente/incidente : Nombre del Empleado: Masculino Femenino Numero Seguro Social: de Nacimiento: en que comenzo a trabajar: Nombre del Plantel: Telefono del

Más detalles

Resumen: Beneficios de Salud

Resumen: Beneficios de Salud Resumen: Beneficios de Salud What you need to do: 1. Review this benefit overview 2. Turn in all completed paper forms to your Human Resources Department. 3. Complete the HealthEZpay application or sign

Más detalles

Paquete de información para paciente nuevo

Paquete de información para paciente nuevo Paquete de información para paciente nuevo Estimado paciente, Hola y bienvenido-a a Southwest Kidney Institute, PLC. Para que su primer visita con nosotros sea sin problemas, por favor revise y complete

Más detalles

ADVANCED FOOTCARE (Cuidado de Pies Avanzado)

ADVANCED FOOTCARE (Cuidado de Pies Avanzado) ADVANCED FOOTCARE (Cuidado de Pies Avanzado) Quiero agradecerles personalmente por preferir Advanced Footcare y darles la bienvenida a nuestra practica. Estamos localizados en el 1635 N. Lee Trevino oficina

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Bienvenidos! Queridos Pacientes:

Bienvenidos! Queridos Pacientes: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#:

Información del Paciente. Nombre de Paciente: Fecha de Nacimiento: Casado/soltero/a: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Información del Paciente Nombre de Paciente: de Nacimiento: Casado/soltero/a: Dirección: SS#: - - Ciudad: Estado: Codigo Postal: Teléfono Casa#: Correo Electronico: Cellular #: Lenguaje Primario: Raza:

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

POLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO

POLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO POLICA FINANCERIA Y CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO Nuestra Póliza Financiera: Nuestros doctores y personal están muy preocupados de los costos de su tratamiento medico y queremos discutiré algunos temas

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Rios Family Medicine Clinic, PA

Rios Family Medicine Clinic, PA BIENVENIDOS, FORMULARIOS DEL PACIENTE Complete el siguiente cuestionario. Esto se convertirá en parte de su expediente de oficina y será mantenida en estricta confidencia. Información Sobre el Paciente

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva el derecho de

Más detalles

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540

Alexander T. Gimon & Associates 10225 Ulmerton Rd. Suite 12B Largo, FL 33771 727-584-1551 826 W. DeSoto St. Clermont, FL 34711 352-241-8540 INFORMACIÓN DEL PACIENTE - Es necesario llenar todos los blancos Información general para pacientes: Nombre: Sr./Sra./Srta. Fecha de nacimiento: / / Dirección: Ciudad: Estado Codigo Postal: Teléfono Casa:

Más detalles

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas

Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Registro para el Programa de Salud en las Escuelas Para registrar a su hijo menor de edad en el Programa de Salud en las Escuelas de MetroHealth por favor rellene la parte frontal y posterior de este formulario

Más detalles

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER!

BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! BIENVENIDA A MANASSAS MIDWIFERY AND WOMENS S HEALTH CENTER! Felicidades en tu embarazo! Durante esta sesión de orientación. Nosotros te daremos alguna información acerca de nosotros y las clases de embarazo

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA

FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Reglas financiera FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA Los doctores de FERNCREEK GENERAL SURGERY, PA somos orgullosos de proporcionar un servicio de calidad a nuestros pacientes y visitantes. Los costos implicados

Más detalles

Numero de Seguro Social:

Numero de Seguro Social: Fecha: Método de pago: Efectivo Cheque Visa MC AMEX Apellido: Primer Nombre: Initial de Segundo nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino

Más detalles

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C.

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C. Your Back to Health Choice for All Ages Cuestionario De Salud 1 Apellido: Primer Nombre: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Numero de casa: Numero de trabajo: Numero de Celular: Correo electrónico:

Más detalles

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente

Nadal Pediatrics 813-655-0292 813-681-7101 621 Victoria St 376 E. Bloomingdale Ave Brandon, FL 33510 Brandon, FL 33511 Información del Paciente Nadal Pediatrics Información del Paciente Fecha: Nombre de paciente: Fecha de nacimiento.: Dirección: Sexo: Ciudad: Código postal: Teléfono.: ( Seguridad Social #: Teléfono Celular: ( ) ) Alergias del

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial HISTORIAL DE SALUD Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial NOMBRE DEL PACIENTE (PRIMER, SEGUNDO, APELLIDO): FECHA DE HOY: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO (CIRCULE) Masculino Femenino REFERIDO POR: DESCRIBA

Más detalles

University Centers of Excellence

University Centers of Excellence Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad He recibido el Aviso de Privacidad de University Centers of Excellence durante esta visita. Entiendo que puedo obtener una copia de cualquier futuro Aviso actualizado

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I)

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I) (I) 1. ASEGURADO(S) PROPUESTO(S) (a) TITULAR Apellido/Nombre (b) CÓNYUGUE Apellido/Nombre 1.1 HIJOS (a) Apellido/Nombre (b) Apellido/Nombre (c) Apellido/Nombre (d) Apellido/Nombre (e) Apellido/Nombre 2.

Más detalles

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA)

ASIGNAMIENTO DE BEFICIOS DEL SEGURO MEDICO (ASEGURANZA) Fecha: Telefono (Casa): Telefono (Celular): Apellido del Paciente: Nombre: Edad: Fecha De Nacimiento: Soltera Casada Otro Direccion De Casa: Direccion De PO Box: Ciudad: Estado: Codigo Postal: Numero De

Más detalles

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional

Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es

Más detalles

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD:

ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: ANN SILVERMAN COMMUNITY HEALTH CLINIC POR FAVOR IMPRESIÓN FECHA: Mes Dia Año NOMBRE Y APELLIDO PACIENTE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: Mes Día Año SEXO: RAZA: NO. DE SEGURO SOCIAL: IDIOMA: Inglés Español

Más detalles

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG

BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG 1380 Little Sorrell Drive, Suite 100 BIENVENIDOS AL CENTRO DE SALUD COMUNITARIO DE HARRISONBURG Bienvenidos al Centro de Salud Comunitario de Harrisonburg un Centro de Práctica Familiar orientado hacia

Más detalles

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad

FORMAS DE REGISTRO. Nombre Relación con el paciente. Nombre preferido. Email Fecha de nacimiento. Dirección Ciudad Fecha de hoy FORMAS DE REGISTRO Persona Responsable (Persona de contacto primario para programación de citas y facturas) Nombre Relación con el paciente Nombre preferido Números de telefonos Casa Celular

Más detalles

PROGRAMA DE MOVILIDAD INTERNACIONAL

PROGRAMA DE MOVILIDAD INTERNACIONAL PROGRAMA DE MOVILIDAD INTERNACIONAL Proceso de admisión para estudiantes extranjeros al Internado Rotatorio (PFO) en la Fundación Barceló (Argentina) Departamento de Relaciones Internacionales Instituto

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Ruby Select (HMO) Condado de Yolo, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2015 H0562 Health Net of California, Inc. Material ID # H0562_2015_0286_SPN

Más detalles

Registro personal de salud de su familiar

Registro personal de salud de su familiar Registro personal de salud de su familiar A. Identificación Apellido Nombre Segundo nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal (Hogar) (Móvil) Fecha de Nacimiento (M/D/AA) Sexo: Masculino Femenino Grupo

Más detalles

Bridges Extra Care (HMO SNP)

Bridges Extra Care (HMO SNP) H0838_2014 SB_029_SPA_Accepted Bridges Extra Care (HMO SNP) Resumen de beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que paga usted.

Más detalles

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando

Más detalles

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea

Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea Marque en los dibujos de arriba, con un circulo solido donde tiene el dolor. Si su dolor empieza en un punto y le va a otro lado, dibuje una linea desde ese punto hasta donde le termina. Si su dolor es

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido)

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitud de Seguro de Salud Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación I- InformaciÓn del (los) Solicitante(s) mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo

Más detalles

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias**

**Por favor entregue toda tarjeta de seguro a la recepcionista para que le haga copias** Fecha: Información sobre el paciente: Nombre y apellido: Fecha de nacimiento: Edad: Domicilio: Ciudad: Estado: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: Cuál es el número preferido?

Más detalles

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.)

INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE (Favor de escribir con letra de molde y firmar al final de esta pagina.) Apellido del paciente Nombre Inicial intermedia Estado civil: Casado Soltero Casado Divorciado Fecha

Más detalles

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID:

Nombre del Paciente: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: / / Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Seguro Social: Numero de Licencia o ID: Persona Encargada si el

Más detalles

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política INFORMACIÓN- Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar Valle pie Care, Inc. con mi actual información seguro junto con la información de contacto

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

(a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract)

(a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract) (a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. with a Medicare contract) Resumen de Beneficios 1 Enero 2015 a 31 Diciembre 2015 Este manual

Más detalles

Mary M. Varn, MD, LLC El papel de la información del paciente (El hijo)

Mary M. Varn, MD, LLC El papel de la información del paciente (El hijo) Mary M Varn, MD, LLC El papel de la información del paciente (El hijo) El nombre del paciente Sexo: M F Dirección de domicilio (el número y la calle) (La ciudad) (El estado) (El código postal) El número

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

Información Garante (persona financieramente responsable de paciente):

Información Garante (persona financieramente responsable de paciente): Checked-in: Updated: Nombre del paciente: Sexo: M / F (Primero) (Segundo) (Apellido) Dirección de Casa: (Calle) (Ciudad) (Estado) (Código Postal) Fecha de Nacimiento: / / NSS #: - - Información Garante

Más detalles

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA

Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA Resumen de Beneficios para 2015 Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) Condado de Santa Clara, CA Los beneficios entran en vigencia a partir del 1. de enero de 2015 H0562 Health Net of California, Inc. Material

Más detalles

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

INFORMACIÓN DEL PACIENTE INFORMACIÓN DEL PACIENTE Nombre del paciente: Idioma preferido: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Sexo: M F Fecha de Nacimiento: Telefono: Trabajo: Celular: Numero Social: Correo Electrónico: Estado

Más detalles

Haga de su salud una prioridad esencial

Haga de su salud una prioridad esencial Haga de su salud una prioridad esencial Su guía para el Mercado de Seguros Médicos ChooseHealthDE.com Línea de Ayuda 24/7: 1.800.318.2596 TTY: 1.855.889.4325 El deducible fue de $3,000 menos que en mi

Más detalles

HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM ESPECIALMENTE PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN

HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM ESPECIALMENTE PROTEGIDA DE SALUD INFORMACIÓN FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN HIPAA PROTECCIÓN DE DATOS ADDENDUM Esta práctica participa en un programa de Intercambio de Información sobre la Salud, donde la información clínica importante sobre el cuidado de nuestros pacientes se

Más detalles

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan

1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com. The Affordable Medical Plan 1303 Homestead Road N #102 Lehigh Acres, FL 33936 Tel: 239-303-2700 info@lehighmd.com The Affordable Medical Plan Folleto de ENROLAMIENTO A The Affordable Medical Plan. El The Affordable Medical Plan is

Más detalles

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582

7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 Fecha de hoy: 7418 N. La Cholla Blvd. Tucson, AZ 85741 (520) 731-1110 Fax (520) 731-6582 INFORMACIÓN DEL PACIENTE Del Paciente Apellido: Nombre: q el Sr r señorita q la señora r Sra. Es éste su nombre

Más detalles

Información del paciente

Información del paciente Información del paciente Número de Seguro Social: Sexo: M F Fecha de nacimiento: Nombre: Inicial del segundo nombre Apellido: Raza: Idioma: Estado civil: S D M W Dirección: Apt.: Ciudad: Estado: Código

Más detalles

INFORMACION DE PACIENTE

INFORMACION DE PACIENTE INFORMACION DE PACIENTE : Nombre de Paciente: SSN#: de nacimiento: Edad: Sexo: M F Estado Civil (Por favor marque uno): Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Viudo/a Apellido de soltera de madre:

Más detalles

Insurance deductible and co-insurance or co-payment per office visits.

Insurance deductible and co-insurance or co-payment per office visits. Patient Forms Patients are responsible for: Insurance deductible and co-insurance or co-payment per office visits. At the time of your visit please have: (1) Current insurance card (2) Picture I.D. (3)

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX:

INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección Ciudad Código postal Teléfono. Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Apellido Fecha de Nacimiento Dirección _ Ciudad Código postal Teléfono Médico Primario o Pediatra Nombre: TEL: FAX: LA FECHA DE NACIMIENTO Y EL # SS SE NECESITAN UNICAMENTE

Más detalles

Resumen de beneficios

Resumen de beneficios Resumen de s Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 care1st HealtH Plan Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) California: condados de Fresno, Merced, Stanislaus y San H5928_15_029_SB_CTCA_2_SPA

Más detalles

2015 Resumen de beneficios

2015 Resumen de beneficios 2015 Resumen de beneficios BlueMedicare SM HMO Un Plan de Medicare Advantage HMO Condado de Maimi-Dade Y0011_32459S 0814 CMS Accepted BlueMedicare HMO LifeTime (HMO) Resumen de beneficios 1 de enero de

Más detalles

Permian Premier Health Services, Inc.

Permian Premier Health Services, Inc. Para que podamos acelerar el proceso de su cita, por favor asegúrese de llegar por lo menos 15-30 minutos antes. Además, por favor traiga lo siguiente con usted a su cita: 1. Paquete de nuevo paciente

Más detalles

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) -

Información de paciente. Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número de seguro social: - - Home teléfono: (_) - 709 Bagdad Road Leander, TX, 78641 www.avicennamedicalcenter.com Tel. (512) 260-0101 Fax (512) 260-0121 Fecha: Información de paciente Apellido: Nombre: media inicial: Sexo: Fecha de nacimiento: / / Número

Más detalles

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente

Proyecto Acceso de San Diego Forma de Inscripción para el Paciente Nombre: Sexo: Hombre Mujer Estado civil: Domicilio donde vive: INFORMACION DEL PACIENTE Apellido: Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Correo electrónico: Numero de teléfono: Casa: Celular: Otro numero

Más detalles

ADVANTAGE SILVER - NY (HMO)

ADVANTAGE SILVER - NY (HMO) January 1, 2015 - December 31, 2015 (a Medicare Advantage Health Maintenance Organization (HMO) ofrecido por QUALITY HEALTH PLANS OF NEW YORK, INC. con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios 1

Más detalles

DEBEN SER LLENADO ANUALMENTE

DEBEN SER LLENADO ANUALMENTE El Programa Dental para Niños de UCHC es complacido para ofrecer servicio dental a pacientes bajo la edad de 21. Ofrecemos examenes visuals, celladores, y tratamiento de caries y otros problemas dentales.

Más detalles

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular: Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

Nelson Dermatology, PLLC

Nelson Dermatology, PLLC Seccion 1: Informacion del Paciente Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: / / Dirección: Num. de Seguro Social: Estado y codigo: Sexo: Masculino Femenina Edad: Correo Electrónico: Num. de celular:

Más detalles

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos

Ciudad Estado Código Postal. Fecha de nacimiento Número de Seguro Social E-Mail Para avisos de actualizaciones, seminarios y eventos INFORMACION DEL PACIENTE (Por favor, complete ambos lados de la forma) Spanish Nombre Clínica (Primer nombre) (Apellido) (Segundo nombre) Apartamento # Ciudad Estado Código Postal de día alterno de nacimiento

Más detalles

INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR

INFORMACIÓN DE PADRE/TUTOR Nombre del Paciente Nombre Preferido Sexo Fecha de Nacimiento Edad Peso Escuela El Niño vive con: Ambos Padres Madre Padre Otro Nombres y edades de hermanos y hermanas Médico del niño Fecha del último

Más detalles

Arquidiócesis de Atlanta St. John Vianney Excursión Formulario de consentimiento de los padres/tutores y exoneración de responsabilidades

Arquidiócesis de Atlanta St. John Vianney Excursión Formulario de consentimiento de los padres/tutores y exoneración de responsabilidades Middle School and High School Retreat March 15-17 Cost $60.00 Per Student 90.00 If you have 2 students attending These retreats are 2 separate retreats held at the same camp. The students preparing for

Más detalles

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico)

Información Profesionales de Cuidado de Salud Nombre Especialidad Teléfono # Médico Primario: Otro(s) hacer lista: (incluir dental/quiropráctico) TEMA: Salud - Emergencia Forma para Cuidado de Salud Emergencia (También usada por Admisiones para Residencia en Facilidades CSA de Jubilación) FORM 8 Revised 11/2011 Por favor de completar tanta información

Más detalles

Bienvenidos a la clinica de bienestar de Manning

Bienvenidos a la clinica de bienestar de Manning Bienvenidos a la clinica de bienestar de Manning Gracias por elegir a nuestra oficina para la atención quiropráctica. Estamos comprometidos a proporcionar la más alta calidad de la atención quiropráctica

Más detalles

Choptank Community Health System Caroline County School Based Health Centers Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes

Choptank Community Health System Caroline County School Based Health Centers Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes Estimado Padre/Madre/Tutor Legal: Choptank Community Health System Caroline County School Based Health Centers Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes Como estudiante en las escuelas públicas del

Más detalles

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera

Más detalles

Choptank Community Health System Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL

Choptank Community Health System Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL Programa Dental Basado en las Escuelas del Condado Caroline Los Niños Saludables Son Mejores Estudiantes DENTAL Estimados Padres/Tutores: Como estudiante del sistema de Educación Pública en las escuelas

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico MEDICALELITE Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva

Más detalles

Resumen de beneficios de LiveWell (HMO)

Resumen de beneficios de LiveWell (HMO) Resumen de beneficios de LiveWell (HMO) (una Organización para el mantenimiento de la salud [Health Maintenance Organization, HMO] info@agewellnewyork.com de Medicare Advantage) H4922_001_AWNY0011S File

Más detalles

Formas Para Pacientes Nuevos

Formas Para Pacientes Nuevos Stephen Tyring, MD, PhD, MBA Karan Sra, MD Saira George, MD Formas Para Pacientes Nuevos Bienvenidos a nuestra oficina. Proveer a usted con un cuidado excepcional es la motivación y la intención de nuestros

Más detalles

5. En términos generales, los procedimientos dentales pueden incluir pero no están limitados a:

5. En términos generales, los procedimientos dentales pueden incluir pero no están limitados a: Consentimiento de Servicios Nuestra meta es proveer servicios dentales para usted en la manera más beneficiosa posible. Esto requiere nuestro mutuo entendimiento. Por favor lea la siguiente información

Más detalles

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C.

CHIROPRACTIC, ACUPUNCTURE & MASSAGE CENTER Dr. Amir Ahmadiyar, D.C. Your Back to Health Choice for All Ages Cuestionario De Salud 1 Apellido: Primer Nombre: Dirección: Cuidad: Estado: Código Postal: Numero de casa: Numero de trabajo: Numero de Celular: Correo electrónico:

Más detalles

COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL

COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL 2222 West Braker Lane Austin, Texas 78758 MAIN OFFICE 512.454.4816 TOLL-FREE 800.315.3876 FAX 512.323.0902 REV10_2000_CS2 COMO HACER UN TESTAMENTO VITAL La ley de Texas le permite crear una Declaración

Más detalles

Formulario de Registracion

Formulario de Registracion Formulario de Registracion Nombre Fecha Informacion del Direccion Paciente Ciudad, Estado, Codigo Postal Por favor Direccion fuera del Estado Complete el Formulario Telefono Casa Celular Trabajo Correo

Más detalles

LA CLÍNICA DE BARFIELD

LA CLÍNICA DE BARFIELD REGISTRO DEL PACIENTE (PATIENT INFORMATION) (FAVOR DE ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE) (PLEASE PRINT) Nombre Preferido (Preferred Name) Nombre (First Name) Segundo Nombre (Middle) Apellidos (Last) Seguro Social

Más detalles

PÓLIZA DE CITAS PERDIDAS Y CANCELADAS

PÓLIZA DE CITAS PERDIDAS Y CANCELADAS PÓLIZA DE CITAS PERDIDAS Y CANCELADAS Como paciente de nuestra clínica, es su responsabilidad atender a sus citas en el tiempo estipulado. La clínica debe recibir una noticia de cancelación de al menos

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles