REVASCULARIZACION MIOCARDICA MULTIPLES VASOS Y TRONCO

Transcripción

1 REVASCULARIZACION MIOCARDICA MULTIPLES VASOS Y TRONCO Congreso Federacion Argentina de Cardiologia Mayo 2014 Mendoza Dr. Eduardo Hasbani

2 CABG vs PCI con DES COMO REVASCULARIZAR? DR EDUARDO HASBANI

3 CABG vs PCI en DES ERA EVIDENCIAS ESTABLECIDAS POR EL SYNTAX TRIAL DR. E. HASBANI

4 Syntax Trial

5 Syntax Trial a 1 año

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7 SYNTAX a 3 años Resultados MACE 20.2% vs 28% p N. Rev. 10.7% vs 19.7% p IAM 3.6% vs 7.1% p Muerte 3.6% vs 6.0% p 0.02 Kappetein A. Europ. Heart J. (Set. 2011) 32 (17): DR. E. HASBANI

8 Rates of clinical outcomes among randomized treatment groups. Kappetein A P et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com

9 SYNTAX a 4 años Parámetro PCI CABG p Muerte CV 7.6% 4.3% IAM 8.3% 3.8% p Revasculariz. 23% 11.9% p P. Serruys: Luego de estos resultados estoy feliz de ofrecer PCI como alternativa razonable en SYNTAX SCORE menor de 22 DR. E. HASBANI

10 SYNTAX a 5 años Parámetro PCI CABG p Muerte Total 13.9% 11.4% 0.10 IAM 9.7% 3.8% p Revasculariz. 25.9% 13.7% p DR. E. HASBANI

11 Major adverse cardiac and cerebrovascular event rates according to the subset, treatment group, and SYNTAX score category. Kappetein A P et al. Eur Heart J 2011;32: Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author For permissions please journals.permissions@oup.com

12 SYNTAX en MVD Conclusion 1 Bajo SCORE (<22) y 3 vasos La PCI puede ser una alternativa aceptable a CABG Kappetein A. Europ. Heart J. (Set. 2011) 32 (17): DR. E. HASBANI

13 SYNTAX en MVD Conclusion 2 En 3 vasos con mayor complejidad anatómica (>22) La CABG es la opción elegida Kappetein A. Europ. Heart J. (Set. 2011) 32 (17): DR. E. HASBANI

14 SYNTAX SCORE II : ANATOMICO - CLINICO 8 PREDICTORES DE MORTALIDAD A 4 AÑOS SINTAX SCORE ANATOMICO TRONCO DE CI ENF. VACULAR PERIFERICA MUJER EPOC FR. EYECCION EDAD CL. CREATININA

15 SYNTAX SCORE II CONCLUSIONES Para alcanzar similar mortalidad a 4 años post CABG o PCI 1. Jóvenes Mujeres Menor FEy : requieren SCORE SYNTAX anatómico menor 2. Más añosos Tronco EPOC : requieren SCORE SYNTAX anatómico mayor

16 CABG vs PCI en DES ERA PROBLEMAS CON EL SYNTAX TRIAL DR. E. HASBANI

17 CABG vs PCI en DES ERA IMPACTO DE LA REVASCULARIZACION COMPLETA DR. E. HASBANI

18 IMPACTO DE REVASCULARIZACION COMPLETA Subestudio Syntax : Farooq y col - JAAC 22 enero La Revascularización Completa se alcanzo en mayor n con CABG 2. La Rev. Incompleta se asoció con Mortalidad a 4 años. 3. En los con PCI el máximo predictor de Revasc Incompleta fue la oclusión total

19 REVASCULARIZACION INCOMPLETA Y EVENTOS MAYOR INFLUENCIA EN PCI

20 SYNTAX SCORE RESIDUAL RELACIÓN CON 5 AÑOS DE MORTALIDAD SCORE 0 SCORE 0-4 SCORE 4-8 SCORE % (Revasc.Completa ) 8.7 % ( p 0.60) 11.4 % 35.3 % ( p )

21 SYNTAX SCORE RESIDUAL Y SU RELACION CON MORTALIDAD

22 REVASCULARIZACION COMPLETA Y MORTALIDAD METAANALISISIS CON 89883pac SOBRE 35 ESTUDIOS

23 REVASCULARIZACION INCOMPLETA Y SCORE ANATOMICO METAANALISISIS CON pac SOBRE35 ESTUDIOS

24 SYNTAX SCORE RESIDUAL Y SU RELACION CON SCORE ANATOMICO

25 SYNTAX SCORE RESIDUAL Causas de Revascularizacion Incompleta 43.3 % PCI (Oclusión total Enfermedad difusa Pequeños vasos) 36.8 % CABG (Enfermedad difusa Pequeños vasos Angina inestable)

26 CABG vs PCI en DES ERA IMPACTO DE LA TROMBOSIS DEL STENT DR. E. HASBANI

27 IMPACTO DE LA TROMBOSIS DEL STENT Mayor Influencia de la Trombosis del Stent vs Oclusion del Graft sobre la Mortalidad Sería por el mayor peso que tuvo este Evento Adverso con PCI en el estudio Syntax

28 OCLUSION GRAFT VS STENT TROMBOSIS La incidencia fue similar a 5 años pero el impacto sobre mortalidad de la ST fue mayor INCIDENCIA GO 6%(32pac) ST 7% (48pac) MUERTE GO 0/32 pac. ST 17/48 pac

29 SYNTAX SCORE RESIDUAL Y SU RELACION CON STENT TROMBOSIS

30 CABG vs PCI en DES ERA LA TECNOLOGIA CRECE MAS RAPIDO QUE LA EVIDENCIA CLINICA DR. E. HASBANI

31 IMPACTO DEL EVENTO ADVERSO: NUEVAS EVIDENCIAS El mayor peso del evento adverso conpci Se atempera por los nuevos stents y su selección La superioridad del Everolimus vs Taxus en reducir IAM TVR y Trombosis Stent se demostró en trials a larga escala Sugiere beneficios en los SCORE intermedios a favor de la PCI

32 Avances en Hemodinamia Registros Excellent y Resolute

33 METAANALISIS STENT Tullio Palmerini Gregg Stone: 89 Trials con p El Stent con polímero bioabsorbible(bp-des) se asocia con mejor seguimiento clínico vs BMS y DES 1 generación El Stent BP-DES presentó igual frecuencia de muerte/iam/tvr pero mayor ST que CO-CR-Everolimus

34 STENTS : METAANALISIS DE PALMERINI

35 CABG vs PCI en DES ERA TRONCO NO PROTEGIDO DR. E. HASBANI

36 SYNTAX en Tronco CI Conclusion 1 Para TCI los con Score bajo o intermedio (<33) la PCI es una alternativa aceptable a CABG Kappetein A. Europ. Heart J. (Set. 2011) 32 (17): DR. E. HASBANI

37 SINTAX en Tronco CI Conclusion 2 Para TCI los con score mayor de33 La CABG es la opción preferida Kappetein A. Europ. Heart J. (Set. 2011) 32 (17): DR. E. HASBANI

38 CABG vs PCI en Tronco Conclusiones PCI requiere una evaluación de la anatomía (es mas exitosa en ostium y cuerpo) SYNTAX a 5 años la PCI es una buena alternativa con score bajo o intermedio ( menor de 33 ) Es mayor la necesidad de revascularización con PCI Mayor IAM y Stroke peri procedimiento para CABG DR. E. HASBANI

39 ANGIOPLASTIA vs CIRUGIA EN TRONCO Guias Europeas 2013

40 CABG VS PCI EN TRONCO CABG vs PCI Co-Cr-EES Se esperan resultados del EXCEL Trial (Evaluation of Xience vs CABG) que está randomizando pacientes con Tronco y SCORE SYNTAX bajo o intermedio

41 CABG vs PCI En pacientes Diabeticos DR EDUARDO HASBANI

42 FREEDOM Trial Main Result AHA 2012 November 4, 2012 Los Angeles, CA Valentin Fuster, MD PhD Supported by NHLBI U01 grant #01HLO71988 This work is solely the responsibility of the authors

43 PRIMARY OUTCOME DEATH / STROKE / MI Death/Stroke/MI, % 30 PCI/DES CABG Logrank P= PCI/DES CABG Year Event Rates: 26.6% vs. 18.7% Years post-randomization

44 All-Cause Mortality, % ALL-CAUSE MORTALITY Logrank P=0.049 PCI/DES 10 CABG 0 5-Year Event Rates: 16.3% vs. 10.9% Years post-randomization PCI/DES N CABG N

45 MYOCARDIAL INFARCTION Myocardial Infarction, % PCI/DES CABG Logrank P< PCI/DES 13.9 % 6.0% CABG Years post-randomization PCI/DES N CABG N

46 Stroke, % STROKE CABG PCI/DES Logrank P= CABG 5.2% 0 PCI/DES 2.4 % Years post-randomization PCI/DES N CABG N

47 Repeat Revascularization, % REPEAT REVASCULARIZATION 30 Log rank P< % 10 PCI/DES 5% 0 CABG Months post-procedure PCI/DES N CABG N

48 Freedom from Event (%) PRIMARY ENDPOINT DEATH / STROKE / MI TREATMENT / SYNTAX INTERACTION - p=0.58 Freedom from Event (%) Freedom from Event (%) SYNTAX Score 22 (N=669) 5-Year Event Rates: 23.2% 17.2% PCI/DES CABG SYNTAX Score (N=844) 5-Year Event Rates: 27.2% 17.7% PCI/DES CABG Years post-randomization Years post-randomization SYNTAX Score 33 (N=374) 5-Year Event Rates: 30.6% 22.8% PCI/DES CABG Years post-randomization

49 Conclusion In patients with diabetes and advanced coronary disease, CABG was of significant benefit as compared to PCI. MI & all cause mortality were independently decreased, while stroke was slightly increased There was no significant interaction between the treatment effect of CABG on the primary endpoint according to SYNTAX score or any other prespecified subgroup. CABG surgery is the preferred method of revascularization for patients with diabetes & multi-vessel CAD.

50 CABG vs PCI en DES ERA HEART TEAM EXPERIENCIA DEL OPERADOR DR. E. HASBANI

51 HEART TEAM

52 CABG vs PCI en DES ERA Población SYNTAX: Práctica Clínica Conclusiones Es imprescindible que todos los actores estemos en el mismo equipo, el equipo del paciente. Hacer evaluación anatómica (SYNTAX Score) y clínica (Euroscore o STS ). Se podria agregar SYNTAX II En casos comparables de PCI y CABG el paciente debe participar en la toma de decisiones. Patrick Serruys. DR. E. HASBANI

53 HEART TEAM El éxito de la revascularización depende en gran medida del operador y de la experiencia del centro donde se realiza E. Lopez Sa, Alfonso F. Rev Esp. Card. Sep 2012 DR. E. HASBANI

54 CABG vs PCI en DES ERA Conclusiones En MVD el estudio Syntax demostro el beneficio de la CABG en score mayor de 22, influido por la alta tasa de trombosis del stent y el mayor numero de revascularizacion incompleta con PCI Los nuevos stents y las nuevas tecnologias estan demostrando la resolucion de ambos problemas La pregunta es si es necesario esperar un nuevo trial que compare CABG vs PCI con nuevos Stents o podrian ser incorporados a la practica diaria en los scores intermedios o mas altos. DR. E. HASBANI

55 CABG vs PCI en DES ERA Conclusiones En tronco la anatomia es determinante para la decision y la PCI es una buena alternativa en score mayor de 22. Se esperan resultados del EXCELL. En diabeticos probablemente la preferencia en MVD por ahora y en general la cirugia sea la primera opcion DR. E. HASBANI

56 Revascularización Multivasos Conclusiones La decision de como revascularizar en la actualidad se deberia tomar individualmente en base a : Score Clinico Score Anatomico EXPERIENCIA DEL CENTRO DR. E. HASBANI

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