ABORDAJE OPERATIVO PARA LA PREVENCIÓN DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA EN GUATEMALA PROGRAMA DE TRABAJO CRECIENDO JUNTOS RESPONSABLEMENTE

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1 ABORDAJE OPERATIVO PARA LA PREVENCIÓN DEL EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA EN GUATEMALA PROGRAMA DE TRABAJO CRECIENDO JUNTOS RESPONSABLEMENTE Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Departamento de Regulación de los Programas de Atención a la Personas Coordinación de Ejes Transversales Programa de Atención Integral y Diferenciada a la Adolescencia y la Juventud

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3 INTRODUCCIÓN La adolescencia es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el periodo de vida que se da entre los 10 y 19 años de edad, se caracteriza por una serie de cambios orgánicos (pubertad) así como por la integración de funciones de carácter reproductivo (ciclo menstrual en las mujeres y ciclo espermático en los hombres), acompañados de profundos cambios psicosociales de ajuste a un ambiente sociocultural cambiante y en ocasiones hostil. Muchos adolescentes, sobre todo en países en vías de desarrollo como el nuestro, encuentran múltiples dificultades para ajustarse a esta etapa de su vida, en particular en lo relativo a su sexualidad. Datos obtenidos la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil sobre el comportamiento sexual y reproductivo en las y los adolescentes muestran que estas(os) tienden al inicio de relaciones sexogenitales a más temprana edad y en la mayoría de los casos lo hacen desprovistos de información objetiva, oportuna, clara y veraz acerca del manejo de la sexualidad, de las responsabilidades que implican la maternidad y la paternidad y del uso correcto y sistemático de métodos anticonceptivos modernos. Estas situaciones exponen a las y los adolescentes a mayores riesgos de que se produzca un embarazo no planeado, un aborto provocado o una infección de transmisión sexual, incluyendo el VIH y el sida. El embarazo durante la adolescencia es considerado como un embarazo de alto riesgo, debido a las repercusiones que tiene sobre la salud de la madre y el producto de la concepción, además de las secuelas psicosociales, particularmente sobre el proyecto de vida de los/ las jóvenes. Dar respuesta a la pregunta cómo prevenir el embarazo en la adolescencia?, es un problema que enfrentan padres, prestadores de servicios, educadores y sociedad en general. Pese a la urgente necesidad de satisfacer las demandas de las y los adolescentes, los programas se enfrentan con controversias y barreras sociales que limitan la efectividad de los resultados. La ayuda que necesitan las y los adolescentes varía de acuerdo a sus características particulares, recordando que existen adolescentes tempranos, intermedios y tardíos; adolescentes urbanos, rurales e indígenas; escolarizados y no escolarizados y en diferentes contextos socioculturales. Dentro de los múltiples propósitos de los programas de este tipo están el hacer accesibles los servicios, ayudar a incrementar conocimientos, generar actitudes para una sexualidad sana, postergar el inicio de la actividad sexual, promover prácticas sexuales protegidas, contribuir a una cultura que favorezca la sexualidad libre y sin riesgos, entre otros. Procurando que los programas aboguen por nuevas normas sociales que promuevan la equidad y protejan la salud de las y los adolescentes. Las y los adolescentes necesitan ser escuchados, contar con servicios de salud que protejan su intimidad e identidad (amigables y de calidad), que estén dispuestos a abordar cualquier tema, que ganen su confianza, vayan a donde ellos van y hablen su mismo lenguaje. Acciones de salud en las cuales se eliminen los obstáculos burocráticos, la ineficiencia y la falta de atención empática y anónima. Si bien la experiencia es hasta ahora limitada, los programas han dado mejor resultado cuando se trabaja con los adultos responsables de su formación, cuando se involucra a 3

4 4 los jóvenes en el diseño de los modelos fomentando la comunicación interpersonal, cuando se articula la educación a la prestación de servicios, cuando se presentan modelos de conducta que hacen más atractivo el comportamiento sin riesgos y sobre todo cuando se invierte el tiempo suficiente y se cuenta con la actitud y la disposición para atenderlos.

5 OBJETIVOS Ofrecer a las y los proveedores de salud elementos básicos del abordaje operativo para la prevención del embarazo en la adolescencia. Brindar elementos de análisis que favorezcan la articulación y negociación de las acciones para abordar y prevenir el embarazo en la adolescencia. Brindar pautas que posibiliten las acciones de identificación consciente de la problemática del embarazo en la adolescencia desde los ámbitos sociales de su enfrentamiento. Favorecer la participación consciente y creativa de todos los sectores que deben intervenir en el abordaje de la problemática. 5

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7 ELEMENTOS TEÓRICOS BÁSICOS La OMS define como adolescencia al período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio económica, fijando sus límites entre los 10 y 20 años. La adolescencia es un período de transición, una etapa del ciclo de crecimiento y desarrollo que marca el final de la niñez y anuncia la adultez, dicho término se utiliza en Guatemala para referirse a una persona, hombre o mujer, que se encuentra entre los 10 y 19 años de edad. Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud física pero, desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva, el adolescente es, en muchos aspectos, un caso especial. En Guatemala, las y los adolescentes representan el 23,6% de la población total estimada para el año 2010, y para el año 2015 representará el 23,3% de la población total estimada, lo que no significará cambios cuantitativos importantes para este grupo de edad. La actividad sexual de las y los adolescentes va en aumento en todo el mundo, incrementando la incidencia de partos en mujeres menores de 20 años. Para muchos jóvenes la adolescencia es un período de incertidumbre e inclusive de desesperación; para otros, es una etapa de amistades, de romper ataduras con la familia y de sueños acerca del futuro. Algunos indicadores de nuestra realidad actual vinculados al proceso de crecimiento en la adolescencia son: Dificultades en el ejercicio de la autoridad, ausencia de normas y límites, necesarios para un crecimiento 7

8 saludable. Se han rechazado anteriores maneras de ejercer la autoridad porque no ayudaban a favorecer un crecimiento saludable, pero hoy en día hay dificultades a la hora de construir un modelo de autoridad adecuado, fluctuando entre la ausencia de la misma y el autoritarismo, cuando la situación ya se va de las manos. Esto genera dificultades a la hora de establecer y asumir los límites necesarios para el crecimiento y la incorporación de nuevas normas acorde a la edad. La propuesta de bienestar, que se identifica con el tener, más que con el ser, con la satisfacción inmediata de los deseos, con el consumo. Pautas de crianza distorsionadoras del proceso de crecimiento que provocan una fractura en el deseo de saber y la manera de conducirlo aprendiendo a posponer los impulsos. La valoración excesiva que se da hoy a la imagen y desautoriza la palabra. Existen conflictos en la construcción de la identidad de género a partir de los modelos identificatorios actuales, a la propuesta de todo vale, y a la crisis de valores en el mundo adulto (a menudo carente de respuestas a las interrogantes de las y los adolescentes). La problemática de los roles masculino y femenino ha ido cambiando, y los modelos identificatorios con los que cuentan hoy las y los adolescentes van desde los más tradicionales, aún vigentes, a los que surgen de los cambios que se han ido produciendo, así como planteamientos actuales que favorecen la confusión. A su vez los modelos identificatorios son efímeros, cambiantes, y por lo general ligados a la lógica del consumo, del espectáculo y sobre todo del éxito. Por los matices que la identifican según las diferentes edades, a la adolescencia se la puede dividir en tres etapas: Adolescencia Temprana (10 a 13 años) Adolescencia media (14 a 16 años) Adolescencia tardía (17 a 19 años) Adolescencia Temprana (10 a 13 años) Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarquía en las mujeres. Psicológicamente la o el adolescente comienza a perder interés por el padre y la madre e inicia amistades, básicamente con individuos del mismo sexo. Intelectualmente aumentan sus h a b i l i d a d e s cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Personalmente se preocupa 8

9 mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física. Adolescencia media (14 a 16 años) Se le conoce como la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. Muy preocupados por la apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados con la moda. Adolescencia tardía (17 a 19 años) Casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a su padre y madre y sus valores presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales. Es importante conocer las características de estas etapas de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a las y los adolescentes, especialmente para prevenir un embarazo, sabiendo que muchos de sus actos los realizan por curiosidad y prueba, marcadas generalmente por elementos biológicos, hormonales e inmadurez en el control de sus impulsos y la toma de decisiones, lo que obedece en la mayoría de los casos a desconocimiento por falta de información. Sexualidad y género La sexualidad es principalmente la construcción social de un impulso biológico, que es además, multidimensional y dinámica. Es decir, la experiencia que una persona tenga de la sexualidad está mediada por la biología, los roles de género y las relaciones de poder, como también por factores tales como la edad y la condición social y económica. Pero la influencia social más profunda sobre la sexualidad de una persona proviene de los roles de género preestablecidos, las normas y valores sociales que determinan el poder relativo, las responsabilidades y las conductas de hombres y mujeres. Por lo tanto, la experiencia individual de la sexualidad no es más que la expresión de ese desequilibrio. Por su parte se define el género como el conjunto de características asignadas a hombres y mujeres en una sociedad determinada que son adquiridos en el proceso de socialización. Son las responsabilidades, 9

10 pautas de comportamiento, valores, gustos, temores, actividades y expectativas que la cultura asigna en forma diferenciada a hombres y mujeres. En pocas palabras es la construcción social que se monta sobre una diferencia sexual anatómica. Para los hombres, el rol histórico es la conquista sexual, como una forma de probar su propia masculinidad. Se estimula a los hombres a pensar en primer lugar en su desempeño sexual, por lo que el placer sexual de las mujeres se valora como una prueba del desempeño masculino, de lo contrario pueden ser identificados como «homosexuales». La homofobia es parte integral de la construcción social de la sexualidad masculina, y conduce a patrones de conducta tales como el inicio sexual temprano, muchas veces riesgoso, tener múltiples parejas o la actividad sexual coercitiva y abusiva. Desde esta perspectiva, la homofobia es destructiva para hombres y mujeres, ya sean homosexuales o heterosexuales. Para las mujeres, el rol prescrito es la pasividad en la actividad sexual, por lo tanto no se las alienta para que tomen decisiones respecto a la elección de sus parejas sexuales, para que negocien con sus compañeros el momento y la naturaleza de la actividad sexual, para que se protejan de un embarazo no deseado y de infecciones de transmisión sexual. Desde esta perspectiva, los roles de género que se refuerzan mutuamente, tienen consecuencias especialmente negativas para las prácticas sexuales satisfactorias y la salud sexual y reproductiva de hombres y mujeres. Además, el énfasis en la responsabilidad del rol reproductivo de las mujeres excluye a los hombres, lo que significa que los hombres tienen un acceso limitado a servicios de salud reproductiva y su participación es mínima en la toma de decisiones responsables en este aspecto. Es muy importante comprender que siendo la sexualidad una construcción social, se puede influir y modificar. El conversar, el encontrar un lenguaje para lo que no ha sido expresado, es una vía fundamental para que las personas modifiquen sus percepciones de sí mismas y para que lleguen a comprender la relación entre su comportamiento individual y el contexto social y cultural en que viven. En la actualidad se observa una mayor liberalización de los comportamientos y actitudes sexuales y se manifiesta en forma especial en las y los adolescentes y, aunque se mantienen las diferencias entre los patrones de comportamiento sexual, hay una tendencia al acercamiento. Hay una relación significativa entre edad de inicio sexual y nivel socioeconómico. Las y los jóvenes tienen relaciones sexuales en su mayoría con sus parejas, en especial las mujeres. El sexo 10

11 ocasional ocurre más en los hombres. Se observa que el amor como motivo para tener relaciones sexuales ha ido disminuyendo, mientras que basta que ambos lo deseen se ha ido convirtiendo en un patrón al respecto. Por otro lado, si bien el uso de métodos anticonceptivos ha aumentado en forma significativa, un porcentaje importante de jóvenes, especialmente en el estrato socioeconómico bajo y en sector rural, no los utilizan en sus primeras relaciones sexuales. Embarazo en la Adolescencia Según la OMS se define el embarazo en la adolescencia como aquel que se produce entre los 11 y los 19 años de edad, independientemente del grado de madurez biológica o psicológica y/o independencia de la y el adolescente en relación con su núcleo familiar de origen. La tasa de fecundidad adolescente ha ido disminuyendo paulatinamente pero en forma menos marcada que la tasa de fecundidad general, condicionando un aumento en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el total de nacimientos. Guatemala se encuentra ubicado entre los 17 países con alto riesgo reproductivo a nivel mundial, siendo el tercer país con más altas tasas de fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años de América Latina 1. De acuerdo a datos de ENSMI 2008/2009 el 9.5% de las jóvenes de 15 a 24 años relató haber tenido su primer embarazo antes de los 15 años, el 48.5% entre los 15 y 17 años, el 25% entre los 18 y 19 años. La tasa específica de fecundidad en adolescentes de 15 a 19 años alcanza a 98 por mil nacimientos. La fecundidad es mayor en adolescentes de áreas rurales y con menor nivel educativo, por cuanto mejorar el acceso a educación en jóvenes mujeres resultaría ser una de las principales estrategias para la prevención del embarazo en la adolescencia. La tasa de fecundidad específica de adolescentes indígenas de 15 a 19 años es más baja que la de las mestizas, con 94 y 100 por mil nacimientos respectivamente. Pero en el grupo de mujeres jóvenes de 20 a 24 años la situación es inversa, con 1 UNFPA. 2009: Estado de la población mundial Frente a un mundo cambiante las mujeres, la población y el clima. New York 11

12 mayor fecundidad en indígenas (202 2 ) respecto a mestizas (173 ) 3, por lo que se evidencia que las jóvenes indígenas comienza su vida reproductiva más tarde que las mestizas, pero tienen más hijos. Los embarazos en edades de 10 a 19 años representan el 20% del total de embarazos atendidos por los servicios de salud, según el Programa Nacional de Salud Reproductiva 4. En el grupo de adolescentes y jóvenes mujeres con más de una pareja sexual en el último año, sólo el 12% de 15 a 19 años y el 44% de 20 a 24 años usaron condón en la última relación sexual. Estas cifras muestran desigualdades en adolescentes y jóvenes indígenas (11%), respecto de las mestizas (17%) 5. El acceso a anticoncepción en la adolescencia resulta muy bajo: utilizan anticoncepción sólo el 32.7% de mujeres unidas o casadas de 15 a 19 años y 47.9% de 20 a 24 años. Si se consideran el uso de métodos modernos de anticoncepción, la proporción es menor: sólo usa el 28.1% de mujeres unidas o casadas de 15 a 19 años y el 39.8% de 20 a 24 años. El análisis según el tipo de métodos utilizados muestra una preferencia de las adolescentes y jóvenes por inyectables (18.3% en años y 22.7% en años), en segundo lugar pastillas (3.9% y 4.6% respectivamente) y posteriormente el condón (3.3% y 5.2% respectivamente). Llama la atención que un 1.9% de mujeres unidas o casadas de 15 a 19 años y 3.3% de 20 a 24 años dice 2 Por mil nacimientos. 3 INE: ENSMI 2008/ MSPAS. PNSR. Sala situacional INE: ENSMI 2008/2009 utilizar el método del retiro, de alta ineficacia en adolescentes. Existe un 25.6% de mujeres unidas o casadas de 15 a 19 años y 24.3% de mujeres de 20 a 24 años con necesidad insatisfecha de anticoncepción, con mayor peso en jóvenes que viven en áreas rurales, poblaciones indígenas y con bajos niveles educativos. La necesidad insatisfecha de anticoncepción se explica principalmente para espaciar nacimientos en 20.3% en mujeres de 15 a 19 años y 19.7% de 20 a 24 años 6. Estos datos hacen necesario reformular las estrategias desde un enfoque integral, que considere a adolescentes y jóvenes de las poblaciones más excluidas. El riesgo de morir en el primer año de vida es mayor para hijas/os de madres adolescentes y mayores de 40 años. De cada mil hijas/os de madre de 15 a 19 años, 34 morirán antes de cumplir el año, si se consideran los datos de los cinco años precedentes. A su vez, el mayor riesgo de muerte infantil de 1 a 4 años corresponde a hijas/os de madres adolescentes (16 por mil). La mortalidad infantil es mayor en áreas rurales y con un intervalo de nacimiento menor a 2 años 7. La mortalidad materna de adolescentes y jóvenes (10-24 años) impacta en el 33.8% del total de la mortalidad materna 8. Por cuanto la razón de mortalidad materna es un eficiente indicador de la inequidad de acceso a los servicios de salud, es necesario focalizar las estrategias preventivas y de acceso de las poblaciones jóvenes a la anticoncepción y la atención del embarazo y parto institucional. Sin embargo las adolescentes solicitan con mayor frecuencia que las mujeres adultas la atención del parto sea con personal médico/enfermera, siendo 62.9 % en el grupo de 15 a 19 años, un 53% en jóvenes de 20 a 24 años. 6 INE: ENSMI 2008/ INE: ENSMI 2008/ SIGSA con datos de mortalidad materna

13 No hay aún cifras desagregadas por condición de ruralidad en adolescentes, pero en todas las edades reproductivas el acceso a parto con personal calificado que es de 51.3%, con valores significativamente menores en áreas rurales (36.5%) y mujeres indígenas (29.5%). También tienen mayor proporción de control prenatal que las adultas en un 92.6%, pero la frecuencia disminuye a medida que avanza el embarazo: 59.5% en el primer trimestre; 27.8% en el segundo y 5.1% en el tercer trimestre 9. La fecundidad adolescente es más alta en países en desarrollo y entre clases sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio porque, de mejorarse las condiciones, ella podría descender. Para algunos, la disminución de las tasas de fecundidad adolescente no es una meta alcanzable por el momento, ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas hace que se dude sobre la posibilidad de realizar mayores inversiones en los sistemas educacionales y de salud, para que alcancen la cobertura que el problema demanda. El embarazo en la adolescencia es producto de una escasa e insuficiente información y educación sexual, por lo tanto es muy importante que la y el adolescente conozca todo lo relacionado al sexo y los roles, para que se pueda adaptar a su ambiente y a los individuos que lo rodean, para que comprenda las responsabilidades y deberes que va a tener, y también para poder desempeñar esa función sexual apropiada a su edad. La mayoría de las primeras relaciones sexuales entre adolescentes sucede en la casa de alguno de los dos ante la ausencia del padre y la madre, generalmente entre novios, que bien pueden tener la misma edad o que por lo general el adolescente sobrepasa en edad a la adolescente. 9 INE: ENSMI 2008/2009. El embarazo en la adolescencia se ha convertido en una seria preocupación para varios sectores sociales. Para la salud, por la mayor incidencia de resultados desfavorables o por las implicaciones que tiene el aborto a esta edad. En lo psicosocial, por las consecuencias adversas que el hecho tiene sobre la y el adolescente y sus familiares. Cuando la adolescente se embaraza inicia un complejo proceso de toma de decisiones, hasta decidirse por uno, aparece siempre el aborto como una opción, a veces como un supuesto más teórico que real, y aunque a pesar de su ilegalidad y de los preceptos morales y religiosos, es contemplado como una solución en medio de las tensiones y preocupaciones que genera el embarazo en esta etapa temprana de la vida. Normalmente el embarazo en esta etapa del curso de la vida es considerado como una situación problemática, sin embargo, si se considera al embarazo en la adolescencia como un problema, ello limita su análisis. En todo caso, esta problematización se aplicaría en situaciones excepcionales donde la cultura obligue o impulse a la adolescente a contraer matrimonio a edad temprana y tener hijos en esta etapa, pero no a todos los embarazos en adolescentes. Además, el considerarlo un problema, exige aplicar terapéuticas que aporten soluciones sin permitir implementar acciones preventivas adecuadas. Por ello es conveniente encuadrarlo dentro del marco de la salud integral de las y los adolescentes, esto permite abarcar todos los embarazos que ocurran a esta edad; adecuar las acciones preventivas dentro de la promoción de la salud; brindar asistencia integral a cada madre adolescente, a sus hijos y parejas y aportar elementos para el desarrollo de las potencialidades de las y los adolescentes, incluyendo en todo el proceso a los adolescentes hombres generalmente excluidos de las acciones, sobrecargando el rol y la responsabilidad de la mujer. 13

14 Por todo ello, el embarazo en adolescentes necesita un abordaje bio-psico-social por un equipo capacitado y competente en la atención integral y diferenciada de las y los adolescentes, considerando la edad de inicio de la actividad sexual, las características del comportamiento sexual y las diferencias de género como tópicos importantes a considerar en el diseño de programas de intervención para reducir el embarazo en esta etapa de la vida. Consideraciones Psicosociales sobre el Embarazo en Adolescentes: El comportamiento sexual humano es variable y depende de las normas culturales y sociales, especialmente en la adolescencia, pudiendo clasificar el abordaje de este tema de la siguiente manera: Abordaje Represivo: niega la sexualidad, considerando al sexo como un área peligrosa en la conducta humana. Considera como virtud la sexualidad inactiva, aceptándola sólo con fines procreativos. Las manifestaciones de la sexualidad pasan a ser fuentes de temor, angustia y culpa, enfatizando y fomentando la castidad prematrimonial. Abordaje Restrictivo: tiene tendencia a limitar la sexualidad, separando tempranamente a niñas y niños por su sexo. Se aconseja la castidad prematrimonial, otorgando al hombre cierta libertad. Presenta ambivalencia respecto al sexo, siendo la más común de las sociedades en el mundo. Abordaje Permisivo: tolera ampliamente la sexualidad, con algunas prohibiciones formales (la homosexualidad). Permite las relaciones sexuales entre adolescentes y el sexo prematrimonial. Es un tipo social común en países desarrollados. Abordaje Alentador: para la cual el sexo es importante y vital para la felicidad, considerando que el inicio precoz del desarrollo de la sexualidad favorece una sana maduración del individuo. La pubertad es celebrada con rituales religiosos y con instrucción sexual formal. La insatisfacción sexual no se tolera y hasta puede ser causa de la separación de pareja. Son sociedades frecuentes en África ecuatorial, la Polinesia y algunas islas del Pacífico. Actualmente en una sola sociedad, como ocurre en Guatemala, se pueden apreciar diferentes tipos de abordajes por regiones e incluso en una misma región, a partir de conceptos transmitidos, en los que juega un importante papel la cultura religiosa fomentada y transmitida durante cientos de años. Factores de Riesgo del Embarazo en la Adolescencia: Menarquía temprana: otorga madurez reproductiva cuando aún no maneja las situaciones de riesgo. 14

15 Inicio precoz de relaciones sexuales: cuando aún no existe la madurez emocional necesaria para implementar una adecuada prevención. Familia disfuncional por diferentes razones o causas, que ponen de manifiesto la necesidad de protección de una familia fuerte, con buen diálogo padre hijo/hija, madre hijo/hija. Su ausencia genera carencias afectivas que las y los adolescentes no saben resolver, lo que impulsa a relaciones sexuales que tiene mucho más de sometimiento para recibir afecto, que de un genuino vínculo de amor. Mayor tolerancia de la sociedad a la maternidad y paternidad adolescente. Bajo nivel educativo, con desinterés general. Cuando hay un proyecto de vida que prioriza alcanzar un determinado nivel educativo y posponer la maternidad y la paternidad para la edad adulta, es más probable que las y los adolescentes, aún teniendo relaciones sexuales, adopten una prevención efectiva del embarazo. Migraciones que ocurren con el traslado de las jóvenes en busca de trabajo y aún con motivo de estudios o becas, las cuales provocan pérdida del vínculo familiar, lo que los impulsa a buscar afecto entre las personas que conoce o que se encuentra. Pensamientos mágicos, propios de esta etapa de la vida, que las lleva a creer que no se embarazarán porque no lo desean. cuando se es más grande, o cuando lo hace con la menstruación, o cuando no hay penetración completa, entre otros. Controversias entre su sistema de valores y el de sus padres, lo que sucede cuando en la familia hay una severa censura hacia las relaciones sexuales entre adolescentes, muchas veces las y los jóvenes las tienen por rebeldía y, a la vez, como una forma de negarse a sí mismos y a los padres las relaciones, no implementan medidas anticonceptivas. Factores socioculturales, que evidencian el cambio de costumbres, derivados de una nueva libertad sexual, que se da por igual en los diferentes niveles socioeconómicos. Violencia sexual que provoca embarazos no deseados. Así se considera que el embarazo en adolescentes es un fenómeno causado por múltiples factores, no incidiendo una sola causa, principalmente de orden psicosocial, ocurriendo en todos los estratos sociales sin tener las mismas características en cuanto a orientación, prevención y resultados finales. Conocer los factores predisponentes y determinantes del embarazo en adolescentes, permite detectar las y los jóvenes en riesgo, para así extremar la prevención. Además, las razones que impulsan a una adolescente a continuar el embarazo hasta el nacimiento, pueden ser las mismas que la llevaron a embarazarse. Fantasías de esterilidad: comienzan sus relaciones sexuales sin cuidados y, como no se embarazan por casualidad, piensan que son estériles. Falta o distorsión de la información: es común que entre adolescentes circulen mitos como que las mujeres sólo se embarazan si tienen orgasmo, o 15

16 Factores Determinantes del Embarazo en la Adolescencia Se describen fundamentalmente tres: Relaciones sexuales sin uso de anticonceptivos. Abuso sexual. Violación. En los tres casos relacionados directamente con los factores de riesgo descritos anteriormente para este grupo de edad. La Adolescencia de las Adolescentes Embarazadas La maternidad es un rol de la edad adulta. Cuando ocurre en el período en que la mujer no puede desempeñar adecuadamente ese rol, el proceso afecta en diferente grado. Es habitual que las adolescentes de nuestro país, asuman cotidianamente responsabilidades impropias de esta etapa de su vida, reemplazando a sus madres y quedando privadas de actividades propias de su edad, confundiendo su rol dentro del grupo, comportándose como hija - madre, asistiendo a los hermanos hombres y hasta a su mismo padre, en la asistencia normal que deben recibir de la madre por los roles socialmente asignados, cuando en realidad esta adolescente debería asumir su propia identidad superando la confusión en que crecieron. Otras pueden tener en su historia figuras paternas cambiantes, que no ejercen un rol ordenador ni de afectividad necesaria, privándolas de la confianza, amor y seguridad en el sexo opuesto, incluso con el mismo padre biológico, es por ello que por temor a perder lo que creen tener o en la búsqueda de afecto, se someten a relaciones con parejas que las maltratan. En otras ocasiones, el embarazo es la consecuencia del abuso sexual, en la mayoría de los casos por su padre biológico, algún familiar cercano o amigo de la familia. Por lo general las madres adolescentes pertenecen a sectores sociales más desprotegidos y, en las circunstancias en que ellas crecen, su adolescencia tiene características particulares. El despertar sexual suele ser precoz y muy importante en sus vidas carentes de otros intereses; con escolaridad pobre; sin proyectos (laborales, de uso del tiempo libre, de estudio); con modelos familiares de iniciación sexual precoz; por estimulación de los medios, inician a muy corta edad sus relaciones sexuales, en ocasiones con adolescentes tan jóvenes como ellas y en otros con hombres de más edad, en todo las ocasiones con muy escasa comunicación verbal y predominio del lenguaje corporal. Tienen relaciones sexuales sin protección contra el embarazo o contra enfermedades de transmisión sexual, buscando a través de sus fantasías el amorque compense sus carencias. Actitudes hacia la maternidad El embarazo en la adolescente es una crisis que se sobre impone a la crisis de la adolescencia. Comprende profundos cambios somáticos y psicosociales con incremento de la emotividad y acentuación de conflictos no resueltos anteriormente. Generalmente no es planificado, por lo que la adolescente puede adoptar diferentes actitudes que dependerán de su historia personal, del contexto familiar y social, pero mayormente de la etapa de la adolescencia en que se encuentre. En la adolescencia temprana, con menos de 14 años, el impacto del embarazo se suma al del desarrollo puberal. Se exacerban los temores por los dolores del parto, se preocupan más por sus necesidades personales y no piensan en el embarazo como un hecho que las transformará en madres. Si, como puede ocurrir, es un embarazo por abuso sexual, la situación se complica mucho más. Se vuelven 16

17 muy dependientes de su propia madre, sin lugar para una pareja, aunque ella exista realmente. No identifican a su hijo como un ser independiente de ellas, algunas asumen la crianza de la o el recién nacido como un juguete, o lo entregan a los abuelos para que se hagan cargo. En la adolescencia media, entre los 14 y 16 años, como ya tiene establecida la identidad del género, el embarazo se relaciona con la expresión del erotismo, manifestado en la vestimenta que suelen usar, exhibiendo su abdomen como manifestación de la plena sexualidad. Es muy común que dramaticen la experiencia corporal y emocional, haciéndola sentirse posesiva del feto, utilizado como instrumento que le afirme su independencia de los padres. Frecuentemente oscilan entre la alegría sin fundamento y la depresión. Temen los dolores del parto pero también temen por la salud del hijo, adoptando actitudes de autocuidado hacia su salud y la de su hijo. En la adolescencia tardía, luego de los 18 años, es frecuente que el embarazo sea el elemento que faltaba para consolidar su identidad y formalizar una pareja, muchas de ellas jugando el papel de madre joven. La crianza del hijo por lo general no tiene muchos inconvenientes. Por otra parte el embarazo en la adolescente se suele diagnosticar con retraso y ello parece obedecer a 2 causas fundamentales: La adolescente se niega a admitir la posibilidad de estar embarazada. Actitud de ceguera por parte de los padres. Se describen cinco posibles respuestas que las y los adolescentes suelen pensar ante un embarazo: Aborto. Criar a la o el niño con la familia de origen. Adopción. Casarse o unirse en contra de su voluntad o voluntariamente. Alojarse en casa familiares o amigos En resumen, la actitud de una adolescente embarazada frente a la maternidad y a la crianza de su hijo, estará muy influenciada por la etapa de su vida por la que transita. El Padre Adolescente Si la adolescente no está preparada para ser madre, menos lo estará el adolescente para ser padre, especialmente, porque en nuestras culturas, donde se da la maternidad adolescente, es muy común que el hombre se desligue de su papel y las descendencias pasan a ser criadas y orientadas por mujeres, reproduciendo el modelo materno paterno filial que nos ha caracterizado durante siglos. Esta exclusión provoca en el adolescente sentimientos de aislamiento, agravados por juicios desvalorizadores por parte de su familia o amistades ( con qué lo vas a mantener, seguro que no es tuyo, ahora te tienes que hacer cargo, donde van a vivir, ahora lo tienes que dejar todo, entre otros), que precipitarán su aislamiento si es que habían dudas. Al recibir la noticia de su paternidad, el adolescente se enfrenta a todos sus mandatos personales, sociales y a sus carencias, exacerbándose todo ello por altruismo y lealtad, como también por su dependencia económica y afectiva. Por ello, busca trabajo para mantener su nueva familia, y abandona sus estudios, postergando sus proyectos a largo plazo y confunde los de mediano con los de corto plazo, comenzando a vivir las urgencias. A todo esto se agrega el hecho de que la adolescente embarazada le requiere y demanda su atención, cuando él se encuentra urgido por la necesidad de procuración y sostenibilidad de una familia que no planificó y para la cual muchas veces le faltan fuerzas para mantener. 17

18 maternidad / paternidad en la segunda década de la vida. Consecuencias para la adolescente En caso de conseguir la posibilidad de un aborto, las persigue la culpa por lo realizado a partir de los preceptos ético-morales-religiosos establecidos, incluso estudios internacionales muestran como en sociedades donde el aborto es permitido y legal, las mujeres llevan la edad del mismo como si hubiera sido un embarazo a término. En la necesidad de plantearse una independencia frente a su pareja y la familia de ésta, siente que se desdibuja su rol, responsabilizándolo de la situación, objetando su capacidad de ser padre. Se enfrenta a carencias por su baja capacitación y escolaridad, la mayoría de las veces insuficiente para acceder a trabajos de buena calidad y bien remunerados. Ello lo obliga a ser adoptado como un miembro más (hijo) de su familia política, o ser reubicado en su propia familia como hijo padre. Esta situación de indefensión entorpece la relación con su pareja, por su propia confusión, lo que le genera angustia. Es por ello que cualquier programa de prevención del embarazo en la adolescencia debe incluir a los adolescentes/hombres, complemento en el proceso y tan responsables como las adolescentes/ mujeres. Consecuencias de la Maternidad / Paternidad Adolescente A las consecuencias biológicas por condiciones desfavorables, se agregan las psicosociales de la De continuar con el embarazo es frecuente el abandono de los estudios al confirmarse el embarazo o al momento de criar al hijo, lo que reduce sus futuros chances de lograr buenos empleos y sus posibilidades de realización personal al no poder disponer de una capacitación adecuada. También le será muy difícil lograr empleos permanentes con beneficios sociales, siendo rechazada muchas veces por su condición de madre/adolescente. Las parejas adolescentes se caracterizan por ser de menor duración y más inestables, lo que suele complicarse por la presencia del hijo, que demanda más de la madre, la que siguiendo los patrones socio culturales heredados cuelga en el escaparate su M de mujer y carga con su M de madre, priorizando las necesidades siempre demandantes del nuevo hijo o hija, sobre las necesidades del esposo/padre, lo que se empeora si la formalización de las relaciones fueron forzadas por la situación del embarazo. Si llegan a separarse o perder su relación, encuentran muchas dificultades para formar pareja estable en el futuro, dada su condición de madre. Por otra parte las adolescentes que son madres tienden a tener un mayor número de hijos con intervalos intergenésicos más cortos, continuando y perpetuando el círculo de la pobreza. 18

19 En sentido general se interrumpe de manera definitiva su proceso de adolescencia, perdiendo la relación con sus pares y la identidad propia de la edad. Consecuencias para el padre adolescente Es frecuente la deserción escolar para absorber la mantención de su familia. También es común que tengan peores trabajos y de menor remuneración que sus padres, sometidos a un estrés inadecuado a su edad. En general, todo ello condiciona trastornos emocionales que dificultan el ejercicio de una paternidad feliz, lo que provoca en muchas ocasiones que se refugien en vicios donde se destaca el tabaquismo, el alcoholismo y la drogadicción. Consecuencias para el hijo de la madre y padre adolescente Tienen un mayor riesgo de bajo peso al nacer, dependiendo de las circunstancias en que se haya desarrollado la gestación. También se ha reportado una mayor incidencia de muerte súbita de la o el neonato o lactante. Tienen un mayor riesgo de sufrir abuso físico, negligencia en sus cuidados, desnutrición y retardo del desarrollo físico y emocional. El Enfoque de Riesgo en la Prevención del Embarazo en la Adolescencia. Como estrategia se deben tener en cuenta los factores protectores y los factores de riesgo psicosociales para implementar una intervención adecuada y oportuna. Factores protectores: son recursos personales, familiares o sociales que atenúan o neutralizan el impacto de un daño. Para la o el adolescente, una familia fuerte (aunque uniparental), un diálogo fluido con un adulto referente, un rendimiento escolar satisfactorio y un grupo de pares con conductas adecuadas, son, entre otros, factores protectores. Factores de riesgo: son características o cualidades de una persona, familia o sociedad unidas a una mayor probabilidad de sufrir daño en salud. En la adolescencia se identifican fundamentalmente conducta antisocial, depresión, estrés, baja autoestima, uso de drogas, ausencia de un proyecto de vida, bajo nivel educativo y socioeconómico, familia disfuncional, entre otros. Tanto los factores protectores como de riesgo se identifican en el ámbito del propio adolescentes, la familia, amigos y pares, establecimientos educativos y la comunidad. 1 Hay algunos que son más frecuentes e importantes y que deben ser identificados tanto en la o el adolescente, como en los grupos de esta edad, así como en los diferentes ámbitos que se aborden, asociando lo biológico, lo psicológico y lo social, en un todo indivisible para la o las personas en las cuales se pretenda abordar, adquiriendo importancia vital para nuestro país el enfoque de género y la cultura o etnia de que se trate. El enfoque de riesgo se caracteriza por ser: Anticipatorio: permitiendo aplicar medidas preventivas. Integral: abarcando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del individuo. Prevención Primaria La prevención primaria comprende un conjunto de actividades realizadas y/o coordinadas por el sector salud, que se dirigen a las personas, la familia y la comunidad, realizándolas antes de que aparezca un determinado daño o enfermedad, teniendo en cuenta fundamentalmente los factores de riesgo. En este caso nos referimos a: 1 Se describen detalladamente en las Normas de Atención en Salud Integral para Primero y Segundo Nivel, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, en el módulo 5, Adolescencia, páginas 302 a

20 La promoción de la salud, que es el fomento y defensa de la salud de la población mediante acciones que inciden sobre los individuos de una comunidad, dirigidos a todas y todos los habitantes de manera general y cuyo objetivo es evitar la aparición de los factores de riesgo. La prevención específica a partir de la presencia de los factores de riesgo que puedan incidir sobre la salud de la población en general, o un estrato de ella, como en este caso el embarazo en la adolescencia. Según la Organización Mundial de la Salud, uno de los instrumentos de la promoción de la salud y de la acción preventiva es la educación para la salud, que aborda además de la transmisión de la información, el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar medidas destinadas a mejorar la salud. La educación para la salud incluye no sólo la información relativa a las condiciones sociales, económicas y ambientales subyacentes que influyen en la salud, sino también la que se refiere a los factores y comportamientos de riesgo, además del uso del sistema de asistencia sanitaria. Entre los recursos que se han utilizado en la prevención del embarazo en la adolescencia se encuentran: Información sobre fisiología reproductiva a las y los adolescentes. Utilización adecuada de los medios de comunicación. Estimulación de las y los adolescentes a la reflexión sobre los problemas en esta etapa de la vida. Fomento de la comunicación entre padre, madre e hijos. Reinserción social y educación. Capacitación de las personas con contacto prolongado con adolescentes. En este último aspecto, una de las necesidades apremiantes en nuestro país está en la necesidad de crear nuevas competencias que desarrollen capacidades y habilidades en las y los proveedores de salud, para facilitar el abordaje a este grupo de edad, ofreciendo herramientas de trabajo estratégicas, que desarrollen la creatividad táctica y ejecutiva, mejorando el desempeño en el proceso de atención integral y diferenciada y la organización de los servicios, con enfoque de género e interculturalidad, necesarios a los diferentes niveles del sector salud. Cómo hacerlo? En varias consultas realizadas con las y los proveedores, adolescentes, madres y padres, se precisa de una metodología de abordaje que sirva para el desarrollo de información clara, amigable y de calidad, que conlleve a la reflexión, el debate y el análisis, siempre guiados por personas con capacidad suficiente para dar respuesta a los emergentes que pueden surgir en el proceso de transferencia de conocimientos a la población diana, aclarando las dudas y favoreciendo el crecimiento pleno de las y los adolescentes en el medio familiar y social. Las y los participantes en la investigación exploratoria plantean temas a tratar, como: Familia. Sexo y sexualidad. Importancia de la educación. Autoestima. Violencia. Infecciones de transmisión sexual, VIH y sida. Hábitos tóxicos y drogadicción. Autocuidado. Orientación de valores. Comunicación asertiva, interpersonal, familiar y social. Habilidades para negociación y toma de decisiones. Equidad de género. 20

21 Maternidad y paternidad responsable. Métodos anticonceptivos. Proyectos de vida. Liderazgo Estos temas serán abordados a través de: Promoción y educación en salud. Asistencia médica integral y diferenciada. Desarrollo de competencias en proveedores de servicios de salud. Investigación. El abordaje práctico deberá estar dirigido a: Adolescentes mujeres y hombres. Familia. Educadores. Proveedores de servicios de salud. Personal comunitario. Otros sectores. Políticos. Partiendo del principio que el mejor abordaje del embarazo en la adolescencia es no tener que diagnosticarlo y controlarlo, sino evitarlo, que todas las y los adolescentes producto de su edad están en riesgo, les proponemos el siguiente Abordaje Operativo para la Prevención del Embarazo en la Adolescencia para Adolescentes en Guatemala. Secuencia de Trabajo 21

22 ELEMENTOS GENERALES PARA EL ABORDAJE OPERATIVO Diversos estudios han demostrado que el problema del embarazo en la adolescencia no concierne a un solo sector de la sociedad y que no podrá hallársele solución mediante acciones exclusivamente médicas y sanitarias. En realidad dicho problema se encuentra vinculado a los estilos y condiciones de vida, el contexto económico y social, a las normas sociales y culturales, y a los modelos y sistemas de valores. El enfrentamiento de la problemática requiere de estrategias articuladas y negociadas entre los diferentes sectores, la comunidad y sus líderes, y muy especialmente de los propios adolescentes. En todo este proceso el papel rector y liderazgo técnico del sector salud es fundamental, sobre todo porque las consecuencias del embarazo en la adolescencia tienen implicaciones negativas para la salud pública, es por ello que a este sector se le realizan reclamos sociales y políticos, al identificarlo como el actor clave para actuar en el proceso de disminución del embarazo en la adolescencia, lo asignado socialmente ha sido asumido por las y los profesionales y técnicos de la salud, que han venido trabajando en la investigación, el análisis y la capacitación para enfrentar este problema de salud pública. Sin embargo resulta imperativa la apropiación del enfrentamiento del embarazo en la adolescencia desde cada ámbito social, (sector público, privado, comunidad y familia), lo cual requiere de habilidades y estrategias para sumar y multiplicar el esfuerzo conjunto, para ello se requiere desarrollar la capacidad de convocatoria desde el sector salud, la planificación consciente de las acciones, el mapeo e inventario de los recursos (humanos y materiales) que se disponen, y sobre todo el compromiso para el trabajo conjunto y articulado en función de las tareas propuestas. Cada región, área, servicio, comunidad, tienen características propias que lo identifican, es por ello que el abordaje operativo debe ser visto como orientaciones que deben ajustarse a la realidad de cada lugar, teniendo en cuenta la situación de salud, los recursos humanos y materiales disponibles y las características culturales del lugar. Las respuestas a las preguntas: quién hará?, para quién se hará?, qué se hará?, cómo se hará?, cuándo se hará?, dónde se hará? y por qué se hará?, resultan un elemento esencial a la hora de utilizar de manera consciente este material. Las preguntas básicas que orientarán el trabajo serán: Dónde estamos hoy? Dónde queremos llegar? Cómo hacer para lograrlo? Las respuestas se buscan como sigue: Dónde estamos hoy? Cuál es la situación del embarazo en la adolescencia? Mediante el análisis de situación de salud integral e integrado, con participación comunitaria e intersectorial, teniendo en cuenta indicadores como: deserción escolar, intento suicida, abortos provocados, mortalidad materna en este grupo de edad, mortalidad infantil en hijos de madres adolescentes, bajo peso al nacer y otros factores de riesgo, morbilidad y mortalidad, entre otros, teniendo en cuenta las diferenciales de género y etnia, donde corresponda. Aquí es esencial el análisis del problema desde un árbol genealógico de problemas, clarificando o analizando por dentro el problema principal del cual se trata. (Ver ANEXO 1) Incluir un análisis externo, un análisis interno y un análisis de las acciones y estrategias de control 22

23 y prevención realizadas hasta ese momento ( funcionan por que sí o por qué no funcionan?, necesitan ser mejoradas?). Para lo cual servirá un análisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA). (Ver ANEXO 2) Dónde queremos llegar? Cuál es el resultado que se quiere proyectar en el futuro? Aquí la formulación de los objetivos y de las metas, resultan claves para el desarrollo de las estrategias. (Ver ANEXO 3) Cómo hacer para lograrlo? Quizás las respuestas anteriores requieran de un esfuerzo pero a la larga son fundamentales para poder llegar a este punto, si ya conocemos y hemos sido capaces de identificar el problema y caracterizar nuestra organización o servicio, sin dudas, el cómo, irá de la mano de la formulación de los objetivos estratégicos y la formulación de las metas. Entonces ya estamos en condiciones de elaborar el Plan de Trabajo. Los elementos básicos que deben contener son: Actividad que se va a realizar Cómo se va a realizar Quién lo va a realizar (Responsable) A quién va dirigido (Participantes) Cuándo se va a realizar Dónde se va a realizar Qué recursos se necesitan Ejemplo: ACTIVIDAD CÓMO QUIÉN A QUIÉN CUÁNDO DÓNDE RECURSOS Los anticonceptivos para la adolescencia. Taller vivencial Enfermera de preconsulta Adolescentes 26 de noviembre de 2011 En la clínica 1 del Centro de Salud Papel, lápices, gafetes, lana. Aspectos Metodológicos y Organizativos Los elementos de coordinación, negociación y comunicación son elementos esenciales que las y los trabajadores del sector salud deben tomar en cuenta a la hora de la planificación de las acciones en la prevención del embarazo en la adolescencia. El proceso de planificación de acciones se puede realizar de diversas maneras: Imposición: Tenemos que hacer esto o ustedes deben de entusiasmarse o cambiar de sector. Venta: Esto es lo correcto y creo en ello, pero sólo puedo lograrlo si ustedes siguen mis pasos. Consulta: Deseamos construir un plan de acción como respuesta a la problemática del embarazo en la adolescencia, pero antes debemos saber que piensan ustedes. Participación (Creación conjunta): Emprendemos un proceso de reflexión y construcción paso a paso, para juntos dar una respuesta efectiva al embarazo en la adolescencia Sin dudas es este último el más efectivo y comprometedor para todas y todos los participantes. 23