Tesis de grado para optar al titulo de Master en Servicios Integrales en Salud Sexual y Reproductiva

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1 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA MAESTRIA EN SERVICIOS INTEGRALES EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA RIESGO REPRODUCTIVO DE EMBARAZO EN ADOLESCENTES QUE ASISTEN AL HOSPITAL NACIONAL DE ILOBASCO DEL DEPARTAMENTO DE CABAÑAS, SEPTIEMBRE DE 2004 A ENERO DE Tesis de grado para optar al titulo de Master en Servicios Integrales en Salud Sexual y Reproductiva Investigadoras: Dra. Blanca Margarita Cruz de Miranda. Dra. Cecilia del Socorro Estrada Alegría. Asesor metodológico: Dr. René Pérez Montiel. Asesor técnico: Dr. Antonio Ortiz Avendaño. SAN SALVADOR, FEBRERO DE 2006.

2 INDICE Pág. DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS... INTRODUCCION.. 7 ANTECEDENTES 9 JUSTIFICACION 13 DEFINICION DEL PROBLEMA. 14 OBJETIVOS MARCO TEORICO 16 DISEÑO METODOLOGICO.. 29 RESULTADOS DISCUSION 67 CONCLUSIONES RECOMENDACIONES. 70 REFERENCIAS ANEXOS 74 2

3 DEDICATORIA La tesis de graduación va dedicada a Dios todopoderoso por darnos vida y salud para poder desarrollarla, a nuestros hijos: Karen Giselle, Nelson Gustavo, Vinicio y Nathaly por sacrificar el tiempo compartido por varios meses y noches con el fin de culminar el proyecto de investigación. A nuestros padres por su apoyo y comprensión, a familiares y amigos por la confianza y fe depositada en nuestro esfuerzo por obtener un estudio científico bien elaborado. Al Dr. René Pérez Montiel por la certeza en las orientaciones como asesor y cómo amigo. Al Dr. Nelson Gustavo Miranda Benítez por su ayuda incondicional. 3

4 AGRADECIMIENTOS Damos gracias. A Dios por darnos el ser y la sabiduría de expresar nuestros agradecimientos A nuestros padres por su apoyo incondicional y formarnos en lo que somos A nuestros hijos: Karen Giselle, Nelson Gustavo, Vinicio y Nathaly por su paciencia y comprensión. Al Dr. René Pérez Montiel por su trabajo y esfuerzo en la culminación de la tesis A Gerardo Ortiz por su apoyo metodológico A Dr. Antonio Avendaño por su apoyo técnico Al Dr. Nelson Gustavo Miranda por el apoyo brindado 4

5 RESUMEN El trabajo de investigación es una pesquisa acerca de la incidencia de los factores de riesgo asociados en las adolescentes hasta los 19 años de edad que están embarazadas, a fin de evidenciar que en El Salvador el embarazo adolescente constituye un grupo de alto riesgo, ocasionando serias repercusiones, en diferentes esferas de la vida nacional socioeconómica, demográfica, educación, salud, y otros determinantes. La investigación fue realizada en el SIBASI de Ilobasco, el cual cuenta con una población total (censo 2003) de 83,976 habitantes (correspondiente al 1.26% del total poblacional nacional). Para el año 2004 en Cabañas la Dirección Nacional de estadísticas y censos del ministerio de Salud pública y asistencia social reportó una población total de habitantes de 156,162, con una población total femenina de 75,965 y una masculina de 80,197. De la población total de mujeres se reportó de 10 a 14 años 10,074 y de 15 a 19 años 8,492. El estudio fue realizado en dos momentos, uno de carácter descriptivo, y otro de caso - control. El descriptivo permitió caracterizar a la población de estudio, y el caso-control analizar los factores de riesgo. El universo del estudio lo constituyo la población de embarazadas que asistieron a la consulta externa en el periodo comprendido entre Septiembre de 2004 y Julio de Obteniendo un tamaño de muestra de 202 usuarias, que para el estudio casocontrol fue distribuido en dos grupos: 101 casos, o sea usuarias menores de 20 años, y un grupo control de 101 usuarias entre 20 a 46 años. La recolección de la información se realizo mediante una encuesta con preguntas cerradas, la realización de un examen físico completo a la usuaria, la toma de examen combina test en orina. Los datos descriptivos fueron analizados mediante distribución de frecuencias, y los datos del estudio caso-control, mediante tablas 2 x 2, utilizando el estimador indirecto del riesgo relativo (OR o razón de productos cruzados). La significancia estadística de los datos fue estimada utilizando límites de confianza al 95%, y el test de X 2. En las regiones de habla hispana de acuerdo a lo escrito en teoría el embarazo precoz sucede principalmente en las clases Socio-económicas bajas, por otra parte se afirma que cuanto menos instrucción tenga una mujer, mayores posibilidades tendrá de casarse muy joven, y en cuanto más temprano se case menos posibilidades tendrá de completar la escuela, y que cuanto mas instruida es una mujer es menos probable que tenga su 5

6 primera relación sexual antes de los 20 años, lo que se ve reflejado en los resultados obtenidos en el estudio en el grupo de adolescentes embarazadas donde el mayor porcentaje tiene ingresos inferiores a 140 dólares y sólo han cursado primer grado de escolaridad. 6

7 I. INTRODUCCIÓN Esta investigación se propone realizar una pesquisa acerca de la incidencia de los factores de riesgo asociados en las adolescentes hasta los 19 años de edad que están embarazadas, a fin de evidenciar que en El Salvador el embarazo adolescente constituye un grupo de alto riesgo, ocasionando serias repercusiones, en diferentes esferas de la vida nacional socioeconómica, demográfica, educación, salud, y otros determinantes. La adolescencia, es un proceso dinámico, una etapa del desarrollo de la persona que transcurre entre la niñez y la vida adulta, que implica la reestructuración de valores, actitudes, intereses, normas y pautas de comportamiento sicológicas y sociales. Simultáneamente con el proceso biológico que involucra cambios en la estructura morfológica y fisiológica corporal ocurren una serie de eventos psico-emocionales, así como un proceso de adaptación al grupo sociocultural de su tiempo y entorno, que lo llevan a alcanzar la madurez físico-psíquica y el estatus adecuado que le permiten asumir responsabilidades, ejercer deberes y tener derechos de adultos. En 1976, El Instituto Alan Guttmacher (I.A.G.) compilo su primera monografía que trataba del embarazo entre adolescentes en los Estados Unidos, el libro titulado Once millones de adolescentes, que sirvió para atraer la atención pública hacia este problema (1). El libro se actualizo en 1981 bajo el título Embarazo Adolescente: un problema no resuelto, que puso de relieve el hecho de que el embarazo en las adolescentes era un problema mucho mayor en los Estados Unidos que en casi todos los países del mundo desarrollado. Posteriormente el I.A.G., emprendió un estudio sobre las adolescentes embarazadas entre países Latinoamericanos: Brasil, Colombia y Perú, la investigación termino a finales de 1989 bajo el título, Adolescentes de hoy, Padres del Mañana ampliándose posteriormente a seis países más; también a finales de 1989, se celebro en Oaxaca México, una segunda reunión regional sobre fecundidad entre los adolescentes. En los países latinoamericanos especialmente El Salvador, Guatemala, Honduras, México y Nicaragua casi un 4 to de la población pertenece al grupo etareo entre los 15 y 19 años de edad. Se estima que la población adolescente en El Salvador fue del 21,4% de la población total en el 2005 (15-19), y correspondía a un total de 1, 343,819 adolescentes, y un 49.28% de este total era población femenina (15-19). 50,7% del sexo masculino y 52,8 % residía en el área urbana. Para el año 2006 la población adolescente constituye el 20.7 del total de la población del país, con un 49.25% de población femenina (2). La tasa específica de fecundidad de 15 a 19 años fue de 116 por mil entre En 2005, la población adolescente demandó el 16% de las consultas en los establecimientos 7

8 del MSPAS (Ministerio de salud Pública y asistencia Social). El 17% de los egresos de los hospitales del Ministerio de Salud en 2005, fue en población adolescente. El 76 % de éstas correspondió a las adolescentes mujeres. La tendencia de partos de adolescentes mostró un ascenso, pero siempre es mayor el aporte a la fecundidad de las mujeres adolescentes del área rural con respecto a las que viven en el área urbana (3). Según la encuesta Nacional de Salud Familiar de se puede apreciar el reciente descenso de la tasa global de fecundidad (TGF), que bajo de un nivel de 3.6 hijos(as) por mujer en el periodo al nivel de 3. 0 hijos(as) por mujer en el periodo de , esta tasa representa un descenso del 17%. Aún cuando la TGF de Cabañas disminuyó en un(a) hijo(a) por mujer, este departamento mantiene el nivel más alto de fecundidad del país (4.15 hijos/as por mujer). Para el grupo de años, El Salvador se ubica en tercer lugar ( 104 nacimientos anuales por 1000 mujeres) de los países de América central después de Belice(95 por 1000) y de Costa rica (71 por 1000). (4) Para el año 2005 la unidad de información estadística de el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social reporta una población de 6, millones de habitantes, una población femenina total de: 3,494626, de 10 a 14 años de 365,695, y una población femenina de 15 a 19 años de 333,617, que corresponde al 10.46% del total poblacional. (5). Para el año 2006, en El Salvador la Dirección de Estadísticas y Censos estimó una población de 6, millones de habitantes en un territorio de 21, K cuadrados, de esta población el 52% son mujeres (3, 552,551), y el 45% es menor de 20 años. Con una población femenina de años de 354,774 y de años de 324,706 (6). Para el 2008 se estima una población total de 7, con una población femenina total de 3,666447, mujeres de años de 378,145 y de años de 349,998 (7). Para el año 2004 en Cabañas la Dirección Nacional de estadísticas y censos del ministerio de Salud pública y asistencia social reportó una población total de habitantes de 156,162, con una población total femenina de 75,965 y una masculina de 80,197. De la población total de mujeres se reportó de 10 a 14 años 10,074 y de 15 a 19 años 8,492. El desarrollo de la investigación determinará cuales son los riesgos reproductivos presentes en las adolescentes embarazadas que asisten al Hospital Nacional de Ilobasco del departamento de Cabañas, septiembre de 2004 a enero de

9 II. ANTECENDENTES Las tasas de fecundidad, de embarazos y de nacimientos en menores de 20 años están en aumento. A nivel mundial, de cada 100 adolescentes entre 15 y 19 años, 5 se convierten en madres anualmente y aproximadamente 15 millones de ellas tienen un hijo cada año, representando el 10% de todos los nacimientos mundiales. (11) De acuerdo con cifras informadas por el Fondo para la Población de las Naciones Unidas (UNFPA) (8) La tasa promedio de fecundidad adolescente es de /1000 adolescentes por año (Venezuela, 101 nacimientos; Ecuador, 70; Colombia, 80, y Brasil, 73). La tercera parte de todas las jóvenes menores de 20 años ya tienen un hijo y se calcula que un promedio de 25-40% de las jóvenes tiene su primer hijo antes de los 18 años. (9) En América Latina y el Caribe (ALC) existían 148 millones de seres en este rango de edad, equivalente al 30% de la población total (10) y, para el año 2000 se esperaba un ascenso a 166 millones. (9) Para el periodo , la TGF a nivel de El Salvador fue de 3 hijos(as) por mujer, hoy en día se ubica como uno de los países de fecundidad intermedia en el contexto latinoamericano, donde la tasa promedio es de 2.7 hijos(as) por mujer (Populación Referente Bureau,2003 World Populación Data Sheet). Para el grupo de 15 a 19 años, El Salvador se ubica en el tercer lugar en las tasas específicas de fecundidad para todas las edades (104 nacimientos anuales por 1000 mujeres) después de Belice (95 por 1000) y de Costa Rica(71 por 1000). (4) La tasa de fertilidad en adolescentes mujeres entre 15 y 19 años es alta; los países de Centroamérica tienen una tasa mayor que los de Sudamérica. En Bolivia es de 4.8, una de las tasas más altas en relación a países vecinos (Colombia 2.7, Ecuador 3.7, Perú 3.5, Venezuela 3.6. (11) Se estima que en, Latinoamérica, el 50% de los adolescentes menores de 17 años son activos sexualmente y que cada año tres millones y un tercio de mujeres adolescentes completan su período de gestación, desconociéndose el número de embarazos que terminan en aborto y que contribuyen a elevar las tasas de mortalidad materna. En la mayoría de los países de la región, del 15 al 25% de los nacimientos ocurren en adolescentes. El uso de métodos anticonceptivos es más bajo en este grupo de edad y sólo uno de cada 10 adolescentes solteros y sexualmente activos utiliza algún tipo de método anticonceptivo (11). En general, en América Latina y el Caribe (ALC) la edad de la primera relación sexual es significativamente más baja para los hombres que para las mujeres. Un estudio de 9

10 jóvenes en 11 países encontró que la edad promedio de la primera relación sexual para los varones varía de 12.7 años en Jamaica a 16.0 años en Chile; para las mujeres, varía de 15.6 años en Jamaica a 17.9 años en Chile. (12) Un estudio realizado en México reportó que 17 por ciento de los varones y cinco por ciento de las mujeres de 15 años ya habían tenido relaciones sexuales. A la edad de 18 años, la mitad de los hombres y un quinto de las mujeres reportaron ser sexualmente activos. (12) En países donde la mortalidad materna es alta, la mortalidad entre adolescentes es aún más alta y a la inversa, en los países con mortalidad baja, la mortalidad en adolescentes es también baja. La mortalidad por complicaciones del embarazo, parto o puerperio en adolescentes de 15 a 19 años ocupa los 5 primeros lugares en países subdesarrollados, cifras que probablemente son más altas por el número de casos no notificados que se estima en 20% en USA y 50% en América Latina. (11). Según cifras de la unidad de información en salud del Ministerio de Salud y Asistencia Social en el año 2000 se reportaron 18 muertes maternas adolescentes, en los años 2002 y muertes maternas adolescentes respectivamente. (13) Con respecto al control materno, del total de inscripciones prenatales, las inscripciones prenatales adolescentes han aumentado desde un % en el año 2000 hasta un 31.81% en el (14) En América Latina y el Caribe, 90 por ciento o más de las adolescentes conocen al menos un método anticonceptivo, excepto Bolivia (74 por ciento), Guatemala (68 por ciento), y Paraguay (89 por ciento). Sin embargo, los porcentajes de uso son bajos. En El Salvador, de las mujeres de 15 a 24 años con experiencia sexual, solamente el 10 por ciento reportó haber usado anticonceptivos durante su primera relación sexual. (12) Más del 50% de todas las infecciones nuevas por VIH (más de 7,000 por día) ocurren en adolescentes de 10 a 24 años de edad. (15) Más de la mitad de todos los casos de SIDA reportados en el Caribe son el resultado de relaciones heterosexuales no protegidas. Actualmente las mujeres representan más de un tercio de los casos de SIDA en dicha región. En Trinidad y Tobago, el número de mujeres entre 15 y 19 infectadas por el VIH supera cinco veces al de sus coetáneos varones. En Jamaica, el VIH también se concentra cada vez más en mujeres adolescentes sexualmente activas (12) Las adolescentes sufren más complicaciones relacionadas con el embarazo que las mujeres con mayor edad - anemia, toxemia, parto prematuro, parto prolongado y muerte del feto. La mortalidad materna en los países en desarrollo es de 2 a 5 veces más alta entre las muchachas con menos de 18 años que entre las que tienen 18 a 25 años de edad. (12) 10

11 En Estados Unidos cada año ocurren un millón de casos de embarazo en adolescentes de los cuales terminan en aborto y cerca de treinta mil se presentan en menores de 15 años. (16) Hasta un 10% de todos los abortos ocurren entre las adolescentes de 15 a 19 años de edad; es más probable que una adolescente recurra al aborto más tarde en la etapa de gestación, cuando corre mayores riesgos clínicos. El riesgo de tener un aborto en condiciones inadecuadas es de 1 en 150 para África, 1 en 250 para Asia, 1 en 800 para Latinoamérica. En algunos países, el 60% de todas las mujeres hospitalizadas por complicaciones relacionadas con el aborto son adolescentes. (15) En América Latina, entre el 10 y el 21 por ciento de las hospitalizaciones por aborto corresponden a adolescentes. Además, un tercio de las adolescentes hospitalizadas por aborto sufrieron de sepsis, en comparación con un cuarto entre las mujeres adultas. En el Perú, un tercio de las mujeres hospitalizadas por complicaciones del aborto tienen entre 15 y 25 años. (12). Aumentos y descensos en el nivel de embarazos adolescentes han ocurrido en América Latina y el Caribe durante los últimos 20 años. En Ecuador y México, por ejemplo, el nivel ha disminuido entre 10 y 15 por ciento, y en la República Dominicana, Perú y Trinidad y Tobago, las adolescentes de hoy tienen 25 a 37 por ciento menos probabilidades de quedar embarazadas que las de hace una generación. Mientras tanto, ha habido poco cambio o ligeros aumentos en el Brasil, Colombia, Guatemala y Paraguay. (12) Se estima que en ALC el 52% de los 18 millones de embarazos que ocurren anualmente son no planeados y que 23-40% de ellos termina en aborto (9). Según estudios, 10-21% de todas las pacientes hospitalizadas por aborto son adolescentes y en cuatro países de ALC el 12% de las pacientes hospitalizadas por aborto eran menores de 20 años. (9) Las complicaciones del embarazo, parto y abortos realizados en condiciones inseguras son las principales causas de muerte en mujeres entre 15 y 19 años. Los jóvenes entre 15 y 24 años presentan las más altas tasas de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. (17) En Chile y Argentina, más de un tercio de las muertes maternas entre las adolescentes son resultado directo de un aborto inseguro (12) La OMS estima que el riesgo de morir por causas maternas es dos veces más alto para mujeres de 15 a 19 años y cinco veces mayor para las de 10 a 14 años, que para las de 20 a 24. (10) En todos los países de la región ha ido aumentando la visibilidad de la violencia intrafamiliar. La información disponible muestra que 25-50% de las mujeres encuestadas han sido víctima de abusos físicos por parte de su pareja. Los más vulnerables al abuso sexual son los y las adolescentes entre años y aún existe muy escasa denuncia de estos hechos. Las principales víctimas son niñas menores de 14 años y el agresor es un 11

12 conocido en el 50% de los casos. Hasta el 90% de los embarazos de adolescentes menores de 14 años son producto de violación. (9) Nunca antes el mundo, y América Latina y el Caribe (ALC) en particular, había contado con una población tan numerosa de adolescentes y jóvenes en edad de incorporarse al mercado del trabajo y a la vida reproductiva. (9) Nuestro mundo actualmente tiene el grupo más grande de jóvenes en toda la historia: 1.1 mil millones de adolescentes entre 10 y 19 años de edad, el 85% en países en vías de desarrollo. (18) y uno de cada tres en situación de pobreza. (9) Estos niños y niñas enfrentan múltiples riesgos a su salud sexual y reproductiva. Las mujeres jóvenes, son particularmente vulnerables debido a las intersecciones entre tres trastornos: el embarazo no deseado, el aborto en condiciones de riesgo y la infección por VIH (que a la larga lleva al SIDA) y otras ITS. (18) En los países latinoamericanos especialmente El Salvador, Guatemala, Honduras, México y Nicaragua casi un 4 to de la población pertenece al grupo etareo entre los 15 y 19 años de edad. Se estima que la población adolescente en El Salvador fue del 21,4% de la población total en el 2005 (15-19), y correspondía a un total de 1, 343,819 adolescentes, y un 49.28% de este total era población femenina (15-19). 50,7% del sexo masculino y 52,8 % residía en el área urbana. Para el año 2006 la población adolescente constituye el 20.7 del total de la población del país, con un 49.25% de población femenina (2). La tasa específica de fecundidad de 15 a 19 años fue de 116 por mil entre En 2005, la población adolescente demandó el 16% de las consultas en los establecimientos del MSPAS. El 17% de los egresos de los hospitales del Ministerio de Salud en 2005, fue en población adolescente. El 76 % de éstas correspondió a las adolescentes mujeres. La tendencia de partos de adolescentes mostró un ascenso, pero siempre es mayor el aporte a la fecundidad de las mujeres adolescentes del área rural con respecto a las que viven en el área urbana (3). Según la encuesta Nacional de Salud Familiar de se puede apreciar el reciente descenso de la tasa global de fecundidad (TGF), que bajo de un nivel de 3.6 hijos(as) por mujer en el periodo al nivel de 3. 0 hijos(as) por mujer en el periodo de , esta tasa representa un descenso del 17%. Aún cuando la TGF de Cabañas disminuyó en un(a) hijo(a) por mujer, este departamento mantiene el nivel más alto de fecundidad del país (4.15 hijos/as por mujer). Para el grupo de años, El Salvador se ubica en tercer lugar ( 104 nacimientos anuales por 1000 mujeres) de los países de América central después de Belice(95 por 1000) y de Costa rica (71 por 1000). (4) 12

13 III. JUSTIFICACION Se espera obtener a través del proceso de investigación los diferentes factores que constituyen un riesgo reproductivo en el periodo gestacional de la adolescente. El impacto de la investigación permitirá que los resultados obtenidos en el estudio constituyan una base de datos para implementar un plan de intervención orientado a disminuir el riesgo reproductivo en la adolescente embarazada. La investigación pretende caracterizar el perfil socio demográfico de la adolescente embarazada que asiste al Hospital Nacional de Ilobasco e Identificar el riesgo reproductivo que incide en la salud de la adolescente embarazada y conocer los principales hallazgos patológicos del examen físico y de laboratorio que constituyen una amenaza para el embarazo. El embarazo en adolescente es un problema importante para la Salud Pública y hace falta implementar un programa activo de prevención, así como detección de casos; pues el embarazo por si mismo es un riesgo vital para la adolescente afectando su desarrollo bio-psicosocial. Este diagnostico permitirá que los encargados de formular políticas sanitarias reorienten las estrategias de atención primaria con el fin de incidir significativamente en la morbi-mortalidad materna. 13

14 IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El problema principal a estudiar es: Cuales son los riesgos reproductivos que enfrentan las adolescentes embarazadas que asisten al Hospital Nacional de Ilobasco durante el periodo de septiembre de 2004 a enero de 2005? Otros problemas a estudiar son: Cual es el perfil Socio-demográfico de la población en estudio? Cual es el riesgo reproductivo que incide en el embarazo en adolescentes? Cuales son los hallazgos patológicos del examen físico y laboratorio de la adolescente embarazada? Ho: El embarazo en adolescentes no determina mayor riesgo reproductivo H1: El embarazo en adolescentes determina mayor riesgo reproductivo 14

15 V. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Determinar los principales riesgos reproductivos en la población de adolescentes embarazadas que asisten a Control Prenatal en el Hospital Nacional de Ilobasco en el periodo de septiembre de 2004 a enero de OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Caracterizar el perfil Socio-demográfico de la población en estudio. 2. Identificar el riesgo reproductivo que incide en el embarazo en adolescente. 3. Describir hallazgos patológicos del examen físico y laboratorio de la adolescente embarazada. 15

16 VI. MARCO TEÓRICO La salud sexual y reproductiva se define como el goce pleno de salud de la persona humana en su integridad física, mental y social, en el área de su sexualidad y en los eventos reproductivos. Esto no sólo significa ausencia de enfermedades, sino tener una vida sexual sana, sin riesgos, que permita una adecuada estructuración de proyectos de vida, planificación del futuro, responsabilidad social con dimensiones éticas, de justicia, equidad, respeto a la autodeterminación sobre la sexualidad, el cuerpo, la natalidad, el derecho a la información sobre todos los eventos involucrados, características, consecuencias, métodos de planificación familiar, acceso a servicios de atención integral y todas las acciones que garanticen embarazos y partos sin riesgos y aseguren a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos.(11) Salud reproductiva y adolescencia En la Conferencia de Población y Desarrollo de El Cairo, el tema de los adolescentes ocupó un lugar central en las discusiones sobre salud reproductiva, lo que quedó reflejado en el Programa de Acción adoptado (United Nations, 1994), en el que se propuso que los gobiernos emprendieran acciones para promover y proteger los derechos de los y las adolescentes y a la asistencia en materia de salud reproductiva por medio de programas apropiados. Estas recomendaciones se enfatizan en la evaluación de la CIPD hecha cinco años más tarde (CIPD+5) y en particular en lo referente a la necesidad de fomentar el «... disfrute de los más altos niveles asequibles de salud, proporcionar servicios adecuados, concretos, comprensibles y de fácil acceso, para atender eficazmente sus necesidades de salud genésica y sexual, inclusive educación, información y asesoramiento sobre salud genésica y estrategias de fomento de la salud. Estos servicios deben proteger los derechos de los adolescentes a la intimidad, la confidencialidad y el consentimiento fundamentado, respetando los valores culturales y las creencias religiosas y de conformidad con los acuerdos y convenciones internacionales vigentes pertinentes» (United Nations, 1999). (19) Que es adolescencia? El concepto de adolescencia (del latín adolescere, crecer), como período de la vida entre la maduración biológica (incluida la madurez sexual), psíquica y social, y el momento de asumir los papeles y responsabilidades de los adultos, es relativamente nuevo y surge como epifenómeno de las sociedades occidentales modernas, relacionado con un mayor grado de industrialización y urbanización, que llevó a dar importancia a la educación como factor fundamental para avanzar en la sociedad. Sobre todo, los hijos varones comenzaron a ser eximidos del trabajo a fin de que tuviesen más años de estudio (se suponía que las niñas no entraban al mercado laboral, sino que estaban destinadas a ser amas de casa y madres). En el caso de los varones urbanos, el calificativo de adolescente se correspondía con el número de años de educación, y estaba vinculado a la clase social. 16

17 Se dice que el mundo del pasado estaba poblado exclusivamente de niños y adultos. (9) La OMS considera que la adolescencia se inicia con los cambios biofisiológicos que experimentan los individuos luego de la niñez y finaliza con la madurez sexual y reproductiva, que abarca entre los 10 y los 19 años. (19) La primera asociación que se realiza al hablar de adolescencia es limitándola a la edad cronológica. No obstante y más allá del rango etareo establecido (OMS), la adolescencia es un concepto más complejo, no unívoco. Podemos decir que es una condición constituida por la cultura que a la vez tiene una base material vinculada con la edad. (20) La adolescencia, es un proceso dinámico, una etapa del desarrollo de la persona que transcurre entre la niñez y la vida adulta, que implica la reestructuración de valores, actitudes, intereses, normas y pautas de comportamiento sicológicas y sociales. Simultáneamente con el proceso biológico que involucra cambios en la estructura morfológica y fisiológica corporal ocurren una serie de eventos psicoemocionales, así como un proceso de adaptación al grupo sociocultural de su tiempo y entorno, que lo llevan a alcanzar la madurez físico-psíquica y el estatus adecuado que le permiten asumir responsabilidades, ejercer deberes y tener derechos de adultos. (21) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la adolescencia como la segunda década de la vida, es decir, la etapa que abarca de los 10 a los 19 años (11), puede, según la OMS, dividirse en dos tipos de adolescencia relacionados básicamente a los problemas de salud de la siguiente manera: Adolescencia temprana: menor de 14 años. (10-14 años) Adolescencia tardía: de años. (22) Como gente joven a la cohorte de años ((9), el término más amplio de "juventud" comprende al grupo entre 15 y 24 años de edad (23), y juventud propiamente dicha al grupo años. (9) La adolescencia esta comprendida entre los 10 y 19 años de edad y se caracteriza por cambios físicos y psicológicos intensos, con repercusiones en el nivel individual, familiar y social de la adolescente. La adolescencia, puede ser conceptualizada como el período en el que se toman decisiones que afectan el futuro del individuo; es un período crítico de transición entre los 10 y 20 años de edad, en el que se construye la identidad de la personalidad y de la sexualidad, se desarrolla la búsqueda de integración y pertenencia a un grupo social específico. Es la etapa ubicada entre la vida infantil y la vida adulta, durante la cual, el joven busca las pautas de conducta, que respondan al nuevo funcionamiento de su cuerpo, circunstancia que genera sentimientos ambivalentes (24). 17

18 Este despertar de sensaciones que se hacen conscientes en la adolescencia conlleva en sí la posibilidad de un comportamiento responsable en los años futuros o la pérdida del potencial de desarrollo y riesgos reales de salud, principalmente para las niñas, quienes continúan llevando en este proceso la carga mayor de discriminación y riesgos por violaciones de sus derechos sexuales y reproductivos y ausencia de un marco jurídico que les dé la protección requerida (9). Adolescencia y embarazo Tanto la noción de maternidad como la de adolescencia dan cuenta de complejos procesos socioculturales. Ambas comparten una particular significación social por la cual se les atribuye una inscripción biológica. Pero, en rigor de verdad, tanto una como la otra son construcciones histórico- sociales y, como tales, tienen una gran variabilidad a través de los tiempos de una misma cultura, o dentro de ella en diferentes clases sociales. Lo mismo puede decirse si se comparan diferentes culturas y/o sociedades. La relación entre mujer y maternidad no ha significado lo mismo a lo largo de la historia en las distintas culturas o subculturas. (20) Se entiende por embarazo en la adolescente a todo tipo de concepción ocurrida antes de los 20 años de edad. Al estudiar los factores o circunstancias que dan lugar al embarazo en la adolescencia, se hace alusión a los acontecimientos que, en el entorno inmediato, participaron para que ocurriera. (15) El incremento en el número de embarazos en adolescentes, ha sido un fenómeno de enorme interés en los últimos veinte años y ha llamado la atención de administradores de política pública, investigadores y personal de salud. Esta problemática es considerada actualmente causa y consecuencia de la pobreza y en muchos trabajos se ha señalado este fenómeno como uno de los causantes de la desigualdad económica en los países del Tercer Mundo. Las restricciones económicas propias de la madre adolescente, limitan en gran medida las posibilidades de movilidad social de los hijos lo que obstaculiza el desarrollo por vías alternas como la educación; cerrando el círculo de reproducción de la pobreza que se profundiza más intergeneracionalmente. (16) El embarazo y el parto entre 15 y 19 años se asocia a una mayor frecuencia de muerte así como con la morbilidad materna, principalmente toxemia, bajo peso al nacer y mortalidad infantil y complicaciones en el parto con riesgo de parto prematuro y obstrucción del mismo. Recordemos que no sólo tiene importancia la edad sino también otros factores sociales y económicos. Las consecuencias de la desnutrición y la anemia son particularmente relevantes en las adolescentes ya que aumentan el riesgo reproductivo por aborto espontáneo, muerte fetal, prematuridad en peso y/o tiempo, mortalidad perinatal y mortalidad materna. (9) 18

19 Las dimensiones y características que asume el embarazo adolescente demuestran que la solución de este problema va mucho más allá del acceso a servicios de calidad de planificación familiar. Existe la necesidad de brindar servicios integrados de salud sexual y reproductiva que operacionalicen el concepto holístico, con enfoque de género, y donde la educación, considerada como la creación de conocimientos y habilidades para el autocuidado de su salud, incluida la SSR, tenga un lugar preponderante. (9) El embarazo en adolescente se define como aquella gestación que ocurre durante los dos primeros años ginecológicos de la mujer (edad ginecológica 0: edad de la menarquia) y/o cuando la adolescente mantiene la total dependencia social y económica de la familia parental (1). El embarazo durante la adolescencia era en el pasado muy común y socialmente aceptado. Actualmente el proceso de desarrollo psicosocial, asociado a las demandas de calificación profesional, pueden hacer del embarazo un periodo de dudas, confusión y conflicto para la adolescente. En menores de 15 años el embarazo esta relacionado con altos niveles de riesgo, no solo debido a la falta de madurez física y psicológica si no, también por una mayor vulnerabilidad social. Estos riesgos se multiplican cuando la adolescente vive en estado de pobreza y de exclusión social y no tiene acceso oportuno y fácil a los servicios de salud calificados. Todo embarazo en la adolescencia es considerado precoz. Riesgo reproductivo y embarazo en adolescentes El riesgo reproductivo son determinadas condiciones biológicas, sociales, educacionales y culturales que cuando están presentes en la mujer aumentan la probabilidad de que ella o su producto puedan enfermar o morir.(25) Riesgos a corto plazo: Relacionados con al madre y el hijo. PARA LA MADRE ABORTO SUCIDIO DESNUTRICIÓN ANEMIA TOXEMIA DESPROPORCIÓN CEFALO- PÉLVICA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS VIH/SIDA Y OTRAS ITS ABANDONO ESCOLAR Y OTROS PARA EL HIJO PREMATUREZ BAJO PESO AL NACER RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO RIESGOS A LARGO PLAZO: Relacionados con el futuro de la madre y del hijo. 19

20 PARA LA MADRE BAJO NIVEL EDUCACIONAL DESEMPLEO SUBEMPLEO DIVORCIO O ABANDONO DE LA PAREJA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ALTA FECUNDIDAD ESTERILIZACIÓN TEMPRANA AUMENTO Y PERPETUACIÓN DE LOS NIVELES DE POBREZA PROBLEMAS PSICOLÓGICOS OTROS PARA EL HIJO ALTA MORBILIDAD DESNUTRICIÓN ACCIDENTES ABUSO Y NEGLIGENCIA BAJO NIVEL EDUCACIONAL OTROS Los riesgos de la embarazada se extienden a su hijo(a), porque la mayoría de madres adolescentes no pueden darle el soporte emocional, económico y social necesario, y muchas veces la madre comparte con el niño(a) las mismas necesidades de apoyo y protección. Estos riesgos pueden ser divididos en biológicos y sociales y clasificados en riesgos a corto plazo y a largo plazo. (25). Una adolescente fisiológicamente es más susceptible a una infección por VIH/ITS que una mujer adulta, por que su vagina no está tan bien revestida con células protectoras. Cada año a nivel mundial, 1 de cada 20 adolescentes adquiere una Infección de Transmisión Sexual, incluyendo el VIH/SIDA. Los jóvenes son especialmente vulnerables a las ITS y problemas de salud, debido a que: no están informados para prevenir las ITS; hay menos probabilidades de que soliciten información o tratamiento apropiado, debido a temor, ignorancia, timidez o inexperiencia; el riesgo de adquirir tricomoniasis, clamidiasis, herpes genital o el virus del papiloma humano es mucho mayor cuando se exponen por primera vez a las ITS; las adolescentes que inician su actividad sexual temprana tiene más probabilidades de tener un mayor número de compañeros sexuales durante toda su vida. Cada año 15 millones de niños nacen de madres adolescentes. Las jóvenes entre los 15 a 19 años de edad corren un riesgo dos veces mayor de morir en el parto que las mujeres de 20 a 29 años, y en las menores de 15 años el riesgo de morir es 5 veces mayor. Las adolescentes sufren mayores complicaciones durante el embarazo que las mujeres adultas, debido a una combinación de factores: ser primeriza, no haber completado la etapa final del crecimiento o no recibir atención prenatal adecuada. La maternidad a esta edad puede llevar a que las adolescentes no concluyan sus estudios y no puedan tener empleos con mayor paga (1). 20

21 Las adolescentes que se quedan embarazadas terminan con menos educación y con mayor nivel de pobreza al abandonar el sistema educativo. Aproximadamente del 22% de todos los partos no deseados; es más probable que un niño no deseado sea descuidado, abusado, abandonado y que muera. Los niños/as de madres adolescentes tienen mayor probabilidad de morir durante los primeros cinco años de vida que los de las mujeres de 20 a 29 años de edad (1). Hasta un 10% de todos los abortos ocurren entre las adolescentes de años de edad; es más probable que una adolescente recurra al aborto más tarde en la etapa de gestación, cuando corre mayores riesgos clínicos. En algunos países, el 60% de todas las mujeres hospitalizadas por complicaciones relacionadas con el aborto son adolescentes. Una mujer adolescente puede no acudir a una clínica o unidad de salud por temor de ser vista y por ende, de no recibir ni orientación, ni servicios anticonceptivos (1). Los y las adolescentes sufren altas tasas de abuso sexual y físico (incesto, violación, golpiza). La OMS señala que cada cinco minutos se suicida un adolescente en alguna parte del mundo, por lo general debido a problemas emocionales y sociales relacionados con la salud sexual y reproductiva. Entre ellos figuran el abuso físico, la violencia sexual, las rupturas de relaciones íntimas, el alcoholismo y la drogadicción, el embarazo no deseado, el aborto en condiciones de riesgo, la infección por VIH/ITS y la ansiedad al sentir atracción física hacia personas de su mismo sexo. Atención de salud y embarazo en adolescentes La atención de la adolescente embarazada no es distinta de la atención a las mujeres adultas, pero debe ser diferenciada, considerando las características propias de este periodo de la vida y debe ser realizada por un equipo multidisciplinario con disponibilidad, flexibilidad y sensibilidad para atender las necesidades de las adolescentes. Realmente hace cuatro décadas que se ha comenzado a impulsar estudios de la salud acerca de las adolescentes, prueba de ello es que las Naciones Unidas declararon en 1985, el año Internacional de la Juventud, y en el transcurso del decenio de 1980 aparecieron varias publicaciones, que discutieron el tema de los adolescentes, desde diferentes puntos de vista. Por lo anterior, se considera conveniente abordar sobre el problema de embarazo y adolescencia, ya que ocasiona serias repercusiones en diferentes esferas de la vida nacional (socio-económica, demográfica educación, salud, etc.) Desde hace poco las adolescentes han sido reconocidas como un grupo especial, diferente de los niños y de los adultos, sus integrantes progresaron desde la aparición de las características sexuales secundarias hasta alcanzar edad adulta. 21

22 Determinantes socio-demográficos y embarazo en adolescentes Al comparar a las mujeres de zonas urbanas con las de las rurales, se puede ver que estas últimas tienen mayores posibilidades de empezar una relación sexual antes de los 20 años de edad y que, en las zonas rurales, hay mayor posibilidad de que la primera relación sexual en la adolescencia coincida con el matrimonio. Y dado que las relaciones sexuales en general son más comunes en las zonas rurales, las experiencias sexuales prematrimoniales son más prevalentes que en zonas urbanas. En las regiones de habla hispana el embarazo precoz sucede principalmente en las clases Socio-económicas bajas, por otra parte se afirma que cuanto menos instrucción tenga una mujer, mayores posibilidades tendrá de casarse muy joven, y en cuanto. Mas temprano se case menos posibilidades tendrá de completar la escuela, y que cuanto más instruida es una mujer es menos probable que tenga su primera relación sexual antes de los 20 años. En el estudio realizado por el I.A.G. se observo que en todos los países Americanos salvo el Brasil, México y Estados Unidos, las uniones consensuales entre las adolescentes han superado a los matrimonios legítimos y algunos datos indican que esta tendencia esta aumentando en toda la región (1). Riesgos obstétricos y embarazo en adolescentes En lo que respecta a los aspectos obstétricos, las complicaciones debidas al embarazo y el parto se presentan con mayor frecuencia en las adolescentes que en la población mayor de 20 años. Las patologías más comunes asociadas a la primipariedad precoz, durante el embarazo son: alteraciones en el peso materno tanto en exceso como en deficiencia infecciones del tracto urinario, síntomas de parto prematuro, síndrome hipertensivo en sus diferentes tipos, rotura prematura de membranas, retardo de crecimiento intra uterino. Durante el período de dilatación y trabajo de parto las complicaciones mórbidas más frecuentes son: Las distocias de presentación y posición, desproporción feto materno, trabajo de parto prolongado debido a la falta de control emocional de la paciente en este periodo, infección ovular, prolapso de cordón umbilical sufrimiento fetal, y en general accidentes obstétricos por concurrencia tardía de la paciente a un servicio idóneo al comienzo de este periodo de mayor riesgo. En el parto y post-parto inmediato tiene mayor incidencia las lesiones del cuello uterino ocasionados por los esfuerzos de la expulsión sin dilatación completa y lesión de la 22

23 vagina y periné por desgarros debidos a la falta de distensibilidad de los tejidos en las adolescentes muy jóvenes (menos de 16 años). El uso de fórceps es más frecuente durante las maniobras de rotación, dada la mayor frecuencia de posiciones cefálicas posteriores por lo tanto se registra una mayor incidencia de hemorragia y anemia consecuente; como también aumentan las infecciones en el post-parto, la endometritis y la mastitis, y las infecciones que siguen a la perinéotomía o la laparotomía. Riesgos en el recién nacido y embarazo en adolescentes El embarazo irrumpe en la vida de los adolescentes en momentos en que todavía no alcanza la suficiente madurez física, ni mental; a veces tiene lugar en circunstancias adversas en que se destacan las carencias nutricionales y otras enfermedades en un medio poco receptivo, para aceptarlo y protegerlo. La problemática del embarazo de las adolescentes se explica por las características de la salud materna Infantil en América Latina, en donde las elevadas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna están asociadas a las condiciones de vida deficiente y a los diferentes recursos y organizaciones de los servicios de Atención Médica. A pesar del incremento en el nivel educativo de los jóvenes en América Latina y sus implicaciones positivas para el desarrollo; el intercambio con pares, la influencia de los medios de comunicación, la mayor libertad que tienen los adolescentes en la sociedad y la modificación en la escala de valores, aumentan la actividad sexual a temprana edad lo cual se ve reflejado en el mayor número de embarazos, abortos e infecciones de transmisión sexual. (2) Los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo, colocan a las mujeres embarazadas en condiciones biológicas de gran susceptibilidad para ser afectadas por diversas causas de morbilidad y mortalidad, con el impacto adicional consecuente sobre el producto de la concepción. Actualmente se reconoce que: Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atención prenatal temprana, sistemática y de alta calidad, que permita la identificación y el control de los principales factores de riesgo obstétrico y perinatal. (26) En cuanto al recién nacido se observa una mayor frecuencia de niños prematuros, inmaduros, de bajo peso al nacer, índice de apgar bajo, infecciones perinatales, trastornos de compromiso respiratorio (asfixia neonatal): membrana hialina y traumatismo obstétrico con sus respectivas consecuencias neurológicas. 23

24 La mortalidad infantil es más alta en los hijos de madres jóvenes, a su vez es prácticamente es el doble en los hijos de madres no casadas que en los de madres casadas, a cualquier edad. Durante el período cercano al parto, las tasas de mortalidad perinatal en hijos de madres adolescentes son más altas, asociadas en gran medida a la mortalidad obstétrica y del recién nacido de bajo peso al nacer; a su vez el riesgo de desnutrición es más alto en hijos de madres adolescentes, hecho que se asocia a factores socio-económicos, biológicos predisponentes tales como bajo peso al nacer y la lactancia corta. Embarazo en adolescentes y riesgo reproductivo El embarazo en esta edad lo definimos como "Gestación que ocurre en la etapa etaria denominada adolescencia que comprende a las mujeres hasta los 19 años de edad (OMS). Independientemente de la edad ginecológica de riesgo variable, según sus condiciones física, médicas y sociales". Los riesgos reproductivos del adolescente se define como: "La probabilidad (grado de peligro) que tiene la adolescente en edad fértil, tanto ella como su producto de la concepción, de experimentar enfermedad, lesión o muerte en caso de presentar embarazo. (RUOTI A.M). (22). Otras definiciones son las siguientes: Riesgo reproductivo. Es la probabilidad de alterar el equilibrio del estado general físico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el aparato reproductor. Riesgo obstétrico. Se entiende como todos aquellos factores externos o intrínsecos a la mujer, que pueden propiciar alguna complicación durante la evolución del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto. La valoración del riesgo obstétrico nos permite planear las características e intencionalidad que debe tener la vigilancia prenatal en cada caso en particular para la identificación de los factores de riesgo, la educación para la salud y la detección oportuna de complicaciones. (27) Salud sexual y reproductiva en los adolescentes 24

25 La sexualidad como vivencia subjetiva, en un contexto sociocultural concreto del cuerpo sexuado, es parte integral de la vida humana desde el nacimiento; es eje del desarrollo físico y psicosocial, y se enmarca dentro de las relaciones de género su sana expresión es una dimensión fundamental del comportamiento humano. En la actualidad, un concepto más amplio de Salud Reproductiva debe abarcar además el derecho que tienen las parejas a ejercer libremente su sexualidad, sin temores y riesgos de embarazos no deseados, de infecciones de transmisión sexual (ITS). Ejercer el derecho a reproducirse y de regular su fecundidad de forma libre, informada, y consciente. (28). El desarrollo del y de la adolescente presenta una alteración de su equilibrio emocional, con sentimientos de confusión, actitudes rebeldes y nuevos intereses, cambios que pueden representar factores de riesgo en cuanto a convertirlos en un grupo vulnerable respecto de su salud física y emocional. Así, la salud reproductiva adolescente representa una prioridad en atención. Ésta se entiende como "el estado de completo bienestar físico, mental y social de los y las jóvenes de años, con ausencia de enfermedades o afecciones relacionadas con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Es un estado dentro del cuál los y las adolescentes pueden cumplir su sexualidad y sus funciones reproductivas libres de riesgo, escogiendo de manera libre, orientada y oportuna el inicio de sus relaciones sexuales, la forma de relacionarse con la pareja, el número y espaciamiento de hijos." (Toro Ocampo, 1996). (19) Factores de riesgo bio-psicosociales para la adolescente embarazada La literatura internacional refiere una extensa lista de factores que influyen, condicionan o determinan el embarazo en adolescentes: Edad: menor de 15 años. Talla: menos de un metro cincuenta centímetros. Estado Nutricional: desnutrida u obesa, adolescentes con trastornos alimentarios (Bulimia, anorexia) Adolescentes con discapacidad física o mental. Adolescentes con VIH positivo o Sida. Adolescentes con VDRL positivo. Nivel de instrucción: analfabeta o primaria incompleta, adolescentes que han desertado del sistema educativo. Embarazo: producto de violación o incesto. Adolescentes que niegan, rechazan o no aceptan el embarazo y, por ellas, también su pareja o su familia. Adolescente con ideas persistentes de aborto o presionadas por la pareja o la familia para abortar. Adolescente multígesta: más de tres embarazos o abortos. 25

26 Adolescentes farmacodependientes, alcohólicas, drogadictas y con tabaquismo. Adolescentes con problemas en las relaciones interpersonales a nivel de pareja, de familia y amigos(as). Adolescente soltera o sin compañero, o sin apoyo conyugal. Adolescentes agredidas por sus compañeros, sus padres o parientes. Adolescentes que son abandonadas o rechazadas por la familia debido al embarazo. Adolescentes de familias que no satisfacen las necesidades básicas o que están bajo la línea de pobreza y que son dependientes económicamente. Adolescentes con ansiedad o depresión severa, con ideas suicidas o con depresión post-parto. Adolescentes con rebeldía y hostilidad. Adolescentes sin proyecto de vida. Adolescentes con grupos de amigos(as) con conductas de riesgo. Adolescentes deambulantes o trabajadoras del sexo. (29) Intervalo intergenésico especialmente cuando es menor a 18 meses. Antecedentes patológicos personales: Infección de vías urinarias, hipertensión arterial, cardiopatía, Diabetes, nefropatía. (30) Factores que favorecen el embarazo en adolescentes: Por una parte existe una discrepancia entre la madurez física y la madurez cognoscitiva: la adolescente, es capaz de concebir pero es incapaz de comprender las consecuencias de su actividad sexual para el futuro. Puede darse también el Mito personal : Sensación de invulnerabilidad frente a las consecuencias negativas que le ocurren a otros adolescentes que participan en conductas de riesgo, Influencia de los medios de comunicación. Existe además una clara relación entre abuso sexual en la infancia y la pubertad y el embarazo en adolescentes. De acuerdo a investigaciones realizadas por en Instituto Alan Gutmatcher el 75 % de las adolescentes que tuvieron actividad sexual antes de los 14 años, habían sido forzadas. (16) Se sabe, además, que hay una asociación estadística entre maternidad temprana y baja escolaridad. (31) Se ha señalado que "en la fecundidad total el peso relativo de los nacimientos de madres jóvenes es más elevado en los grupos de menor escolaridad y en las áreas rurales". Se ha argumentado que el embarazo en la etapa escolar las hace proclives a abandonar la escuela, aunque también se ha demostrado que es el abandono de la escuela por situaciones económicas lo que condiciona la maternidad precoz. Además, el embarazo cuando no es deseado representa mayor riesgo social, tanto para la madre como para la progenie. (31) 26