UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

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1 Aviso ANUAL de Cambios 2017 UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Llamada gratuita , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Tenemos su dirección correcta? De no ser así, háganoslo saber para que podamos mantenerlo informado sobre su plan. Y0066_H3113_005_2017SP

2 UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) ofrecido por UnitedHealthcare. Aviso Anual de Cambios para 2017 Actualmente, está inscrito como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). El próximo año, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Esta guía explica los cambios. Recursos adicionales Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al para obtener información adicional (los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. Es posible que este documento esté disponible en un formato alternativo, como braille, en letra grande o en audio. Para obtener más información, comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente al , TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Cobertura esencial mínima: La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima y cumple el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en para obtener más información sobre el requisito individual de cobertura esencial mínima. Información sobre UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Siempre que encuentre las expresiones nosotros, para nosotros o nuestro o nuestra en esta guía, se refieren a UnitedHealthcare o a una de sus afiliadas. Las expresiones plan o nuestro plan hacen referencia a UnitedHealthcare Dual Complete ONE [HMO SNP]). Y0066_H3113_005_2017SP Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014)

3 3 Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar su cobertura de salud. Es importante que revise su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año. Cosas que debe hacer: Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. Los cambios afectan los servicios que usted usa? Es importante que revise los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que sean adecuados para usted el próximo año. En la sección 1.4 encontrará información sobre los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. Estarán cubiertos sus medicamentos? Están en un nivel diferente? Puede seguir usando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos sea adecuada para usted el próximo año. En la sección 1.5 encontrará información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Verifique que sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el próximo año. Estarán sus médicos en nuestra red? Qué pasará con los hospitales y demás proveedores que usted usa? En la sección 1.2 encontrará información sobre nuestro Directorio de Proveedores. Piense en sus costos generales de cuidado de la salud. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos con receta que usa habitualmente? Cuánto costará la prima de su plan? Cuáles son los costos totales en comparación con otras opciones de cobertura de Medicare? Piense en si está satisfecho con nuestro plan. Si decide continuar con UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP): Si desea quedarse en nuestro plan el próximo año, es fácil, no tiene que hacer nada. Si no hace ningún cambio, permanecerá inscrito automáticamente en nuestro plan. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar el plan en cualquier momento. Si se inscribe en otro plan, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes después de que solicite el cambio. En la sección 2.2 obtendrá más información sobre sus opciones.

4 4 Resumen de costos importantes para 2017 La siguiente tabla compara los costos del 2016 con los costos del 2017 del plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso Anual de Cambios y revise el documento Evidencia de Cobertura para ver si hay otros cambios en los beneficios o en los costos que le afectan. Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan Prima de $0 Prima de $0 Visitas al consultorio médico Estadías en el hospital como paciente hospitalizado Incluye cuidado de casos agudos, rehabilitación, hospitales de cuidado a largo plazo y otros tipos de servicios para pacientes hospitalizados. El cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados comienza el mismo día en que usted es admitido formalmente en el hospital con la indicación de un médico. El día anterior al alta es su último día como paciente hospitalizado. Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Consulte la sección 1.5 para ver los detalles). Visitas a un médico de cuidado primario: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Un copago de $0 por admisión. Usted paga $0 por receta. Visitas a un médico de cuidado primario: $0 por visita Visitas a un especialista: $0 por visita Un copago de $0 por admisión. Usted paga $0 por receta.

5 5 Aviso Anual de Cambios para 2017 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... 3 Resumen de costos importantes para SECCIÓN 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año... 6 Sección 1.1 Modificaciones a la prima mensual del plan...6 Sección 1.2 Cambios en la red de proveedores...7 Sección 1.3 Cambios en la red de farmacias...7 Sección 1.4 Cambios en los beneficios y costos por servicios médicos...8 Sección 1.5 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D...9 SECCIÓN 2: Cómo decidir qué plan elegir Sección 2.1 Si desea quedarse en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO-SNP)...10 Sección 2.2 Si desea cambiar de plan...10 SECCIÓN 3: Plazo para cambiar de plan SECCIÓN 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare SECCIÓN 5: Preguntas Sección 5.1 Cómo obtener asistencia de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP)...11 Sección 5.2 Cómo obtener asistencia de Medicare...12 Sección 5.3 Cómo obtener asistencia de Medicaid...12

6 6 Sección 1: Cambios en los beneficios y costos para el próximo año Sección 1.1 Modificaciones a la prima mensual del plan Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan (También debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare a menos que la pague Medicaid por usted). Prima de $0 Prima de $0 La prima mensual del plan será mayor si usted tiene que pagar la multa por inscripción tardía de la Parte D, de por vida, por no haber tenido otra cobertura de medicamentos, por lo menos tan buena como la cobertura de medicamentos con receta de Medicare (también conocida como cobertura acreditable ) durante 63 días o más. Si alguna vez pierde su subsidio para personas de bajos ingresos (programa Ayuda Adicional), debe mantener la cobertura de la Parte D para que no le cobren una multa por inscripción tardía si en el futuro decide inscribirse en la Parte D. Si tiene ingresos más altos de los indicados en su última declaración de impuestos ($85,000 o más), podría pagar una cantidad adicional cada mes directamente al gobierno por su cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

7 7 SECCIÓN 1.2. Cambios en la red de proveedores El próximo año habrá cambios en nuestra red de proveedores. Encontrará el Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web, También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de Proveedores por correo. Revise el Directorio de Proveedores 2017 para ver si sus proveedores (proveedor de cuidado primario, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red. Es importante que sepa que podemos hacer cambios en la lista de hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que forman parte del plan durante el año. Su proveedor podría dejar de prestar servicios al plan por diversos motivos, por eso, si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación: Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare nos exige que le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le avisaremos al menos 30 días antes de que su proveedor de la red deje nuestro plan para que usted tenga tiempo de elegir un nuevo proveedor. Le ayudaremos a elegir un nuevo proveedor calificado para que siga manejando sus necesidades de cuidado de la salud. Si usted está bajo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario, y trabajaremos con usted para que así sea. Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su proveedor anterior o que no lo están atendiendo como se debe, tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si se entera de que su médico o especialista está por dejar el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y administrar su cuidado. SECCIÓN 1.3. Cambios en la red de farmacias Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos únicamente si se surten en una de las farmacias de nuestra red. El próximo año habrá cambios en nuestra red de farmacias. Encontrará el Directorio de Farmacias actualizado en nuestro sitio web, También puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar información actualizada sobre los proveedores o para pedir que le enviemos un Directorio de Farmacias por correo. Revise el Directorio de Farmacias 2017 para consultar qué farmacias están en nuestra red.

8 8 SECCIÓN 1.4. Cambios en los beneficios y costos por servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios solamente detalla los cambios en sus beneficios y costos de Medicare. El próximo año cambiaremos la cobertura de algunos servicios médicos. La siguiente información describe esos cambios. Para ver detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (qué está cubierto y qué paga usted), en el documento Evidencia de Cobertura Esta guía incluye una copia del documento Evidencia de Cobertura. Costos 2016 (este año) 2017 (próximo año) Servicios para la diabetes Programas de acondicionamiento físico El plan solamente cubre las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Ultra Mini, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, ACCU-CHEK Nano SmartView y ACCU- CHEK Aviva Plus. Otras marcas no están cubiertas. Sin cobertura El plan cubre las siguientes marcas de glucómetros y tiras para medir la glucosa en la sangre: OneTouch Ultra 2 System, OneTouch Ultra Mini, OneTouch Verio Sync, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex System Kit, ACCU-CHEK Nano SmartView y ACCU- CHEK Aviva Plus. Otras marcas no están cubiertas. Con cobertura. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura. Catálogo de productos para la salud Con cobertura de $500 por año (crédito trimestral de $125) Con cobertura de $700 por año (crédito trimestral de $175) Tarjeta de débito para productos sin receta Sin cobertura Con cobertura de $564 por año (crédito trimestral de $141) Transporte (adicional de rutina) 48 viajes en una sola dirección por año calendario El transporte adicional de rutina no está cubierto por sus beneficios de Medicare. Usted tiene cobertura conforme a sus beneficios de Medicaid.

9 9 SECCIÓN 1.5 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D Cambios en nuestra Lista de Medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o Lista de Medicamentos. En esta guía encontrará una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que adjuntamos en esta guía incluye muchos, pero no todos, los medicamentos que cubriremos el próximo año. Aunque su medicamento no figure en esta lista, podría estar cubierto. Para obtener la Lista de Medicamentos completa, llame a Servicio al Cliente (consulte la contraportada) o visite nuestro sitio web ( Hicimos cambios en la Lista de Medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para ver si habrá alguna restricción. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede: Consultar a su médico (o al profesional que receta) para que solicite una excepción al plan para cubrir el medicamento. Si desea saber cómo proceder para pedir una excepción, consulte el Capítulo 8 de la Evidencia de Cobertura, Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) o llame a Servicio al Cliente. Consultar a su médico (u otro profesional que receta) para encontrar un medicamento diferente que tenga cobertura. Llame a Servicio al Cliente para solicitar una Lista de Medicamentos Cubiertos que tratan la misma condición de salud. En algunas situaciones, cubriremos por única vez un suministro temporal de un medicamento excluido del Formulario durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de cobertura. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitar uno, consulte la sección 5.2 del capítulo 5 del documento Evidencia de Cobertura). Mientras esté usando el suministro temporal debe hablar con su médico para decidir qué hará cuando se le termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por otro cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Si aprobaron su excepción al Formulario este año, consulte la fecha de vencimiento de la aprobación que se encuentra en la carta de aprobación. Si la aprobación vence el 31 de diciembre de 2016, tendrá que obtener una nueva aprobación para poder seguir recibiendo el medicamento en el 2017, si este aún no está incluido en el Formulario y usted y su médico creen que el medicamento sigue siendo necesario.

10 10 Sección 2: Cómo decidir qué plan elegir SECCIÓN 2.1 Si decide quedarse en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO-SNP) Para seguir en el plan, usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en otro plan ni cambia a Medicare Original, seguirá inscrito automáticamente como miembro de nuestro plan durante el SECCIÓN 2.2 Si decide cambiar de plan Esperamos que siga siendo miembro del plan el próximo año, pero si desea cambiar en el 2017, siga estos pasos: Paso 1: Entérese de sus opciones y compárelas Puede inscribirse en otro plan de salud de Medicare, O Puede cambiar a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare y si adquiere una póliza complementaria (Medigap) de Medicare. Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea el manual Medicare y Usted 2017, llame al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (consulte la sección 4) o llame a Medicare (consulte la sección 5.2). También puede encontrar información sobre planes en su área con el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite es.medicare.gov y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos. Allí encontrará información sobre costos, cobertura y calificaciones en cuanto a la calidad de los planes de Medicare. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan. Su inscripción en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) se cancelará automáticamente. Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos con receta, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Su inscripción en UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) se cancelará automáticamente. Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, usted debe: Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio al Cliente si necesita instrucciones para hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la sección 5.1 de esta guía). O Comunicarse con Medicare, al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y pedir que se cancele su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al

11 11 Sección 3: Plazo para cambiar de plan Dado que usted cumple los requisitos de Medicare y para recibir los beneficios completos de Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiar a otro plan de salud de Medicare (con o sin cobertura de medicamentos con receta de Medicare) o pasar a Medicare Original (con o sin un plan aparte de medicamentos con receta de Medicare) en cualquier momento. Sección 4: Programas que ofrecen asesoramiento gratis sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Nueva Jersey, este programa se llama Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud. Este programa es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno federal para brindar asesoramiento gratis sobre seguros de salud locales a los beneficiarios de Medicare. Los asesores del Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud pueden ayudarle con sus dudas o problemas relacionados con Medicare. Además, pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas para cambiar de plan. O bien, puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con el Seguro de Salud al Sección 5: Preguntas? SECCIÓN 5.1 Cómo obtener asistencia de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO-SNP) Preguntas? Estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al (TTY únicamente, llame al 711). Atendemos llamadas telefónicas de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratis. Lea el documento Evidencia de Cobertura 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos del próximo año) Este Aviso Anual de Cambios contiene un resumen de los cambios en los beneficios y costos para 2017 Para más detalles, consulte el documento Evidencia de Cobertura 2017 de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). El documento Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para obtener servicios y medicamentos con receta cubiertos. Esta guía incluye una copia del documento Evidencia de Cobertura.

12 12 Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web, Le recordamos que nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos o Formulario. SECCIÓN 5.2 Cómo obtener asistencia de Medicare Para obtener información directamente de Medicare: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (es.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones en cuanto a la calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para ver la información sobre los planes, visite es.medicare.gov y haga clic en Buscar planes de salud y de medicamentos ). Lea la publicación Medicare y Usted 2017 Puede leer el manual Medicare y Usted Los beneficiarios de Medicare reciben esta guía por correo cada otoño. Contiene un resumen de los beneficios, derechos y protecciones de Medicare, así como respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de esta guía, puede obtenerla en el sitio web de Medicare (es.medicare.gov) o solicitarla al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al SECCIÓN 5.3 Cómo obtener asistencia de Medicaid Para obtener información de Medicaid, puede llamar a la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud al Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

13 Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP): Llame al Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana El Servicio al Cliente también ofrece servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para personas que no hablan inglés. TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Escriba a: UnitedHealthcare Customer Service PO Box 5250 Kingston, NY Sitio web: UHNJ17HM _000