Revista CENIC. Ciencias Biológicas ISSN: Centro Nacional de Investigaciones Científicas Cuba

Transcripción

1 Revista CENIC. Ciencias Biológicas ISSN: Centro Nacional de Investigaciones Científicas Cuba Zelada-Valdés, Adrian; Fando-Calzada, Rafael Alfredo La pandemia subvalorada del siglo XXI: el virus del papiloma humano. Su repercusión en la patogenia del cáncer cervicouterino Revista CENIC. Ciencias Biológicas, vol. 44, núm. 2, mayo-agosto, 2013 Centro Nacional de Investigaciones Científicas Ciudad de La Habana, Cuba Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 44, No. 2, mayo-agosto, La pandemia subvalorada del siglo XXI: el virus del papiloma humano. Su repercusión en la patogenia del cáncer cervicouterino Adrian Zelada-Valdés y Rafael Alfredo Fando-Calzada. Departamento de Biología Molecular, Área de Investigaciones de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Apartado Postal 6412, La Habana, Cuba. adrian.zelada@cnic.edu.cu Recibido: 25 de septiembre de Aceptado: 15 de noviembre de Palabras clave: VPH, cáncer cervicouterino, incidencia, prevalencia. Key words: HPV, cervical cancer, incidence, prevalence. RESUMEN. El presente milenio ha arribado con nuevos retos para la medicina moderna. Uno de esos desafíos es la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y su relación con la patogenia de varios tipos de neoplasias, entre las cuales se encuentran el cáncer cervicouterino (CCU), orofaringe, pene, vulva y vagina. Con el desarrollo de nuevas técnicas para la detección y tipificación del VPH se pudo determinar su presencia en más de un 99 % de las biopsias de las pacientes con cáncer del cérvix. Además, existen aproximadamente 200 tipos de papilomas humanos, de los cuales 40 infectan el tracto genital, siendo los tipos 6, 11, 16 y 18 los de mayor importancia epidemiológica. Asimismo, el CCU ocupa el segundo lugar de prevalencia de todas las neoplasias presentes en la mujer a nivel global y es la quinta causa de muerte por cáncer en esta población. Además, cada año se diagnostican aproximadamente nuevos casos y de ellos, casi la mitad de las pacientes fallecerán. Entre los años 2006 y 2008, salieron al mercado dos vacunas preventivas contra el VPH (Gardasil y Cervarix), mostrando una eficacia de casi un 100 %. Sin embargo, estas vacunas son muy costosas para países en desarrollo. El objetivo del presente manuscrito es realizar una revisión del VPH y su relación con el CCU, así como su situación epidemiológica global y nacional y las posibles vías de prevención y tratamiento. ABSTRACT. This millennium has arrived with new challenges to modern medicine. One of such challenges is the infection by human papillomavirus (HPV) and its relation to the pathogenesis of several types of cancer such as cancer of cervix, neck, head, penis, vulva, vagina, among others. With the development of new techniques for detecting and typing HPV, its presence in more than 99 % of biopsies from patients with cervical cancer was determined. Furthermore, there are about 200 types of HPV, 40 of them infecting the genital tract, being types 6, 11, 16 and 18 the most epidemiologically important ones. Currently, cervical cancer holds the second in place prevalence of all cancers of women worldwide and the fifth leading cause of cancer death in this group. In addition, each year are diagnosed approximately new cases and about half of the patients die. Between 2006 and 2008, two preventive vaccines against HPV (Gardasil and Cervarix) came on the market, showing an efficiency of almost 100 %. However, they are very expensive for developing countries. The objective of this manuscript is to review HPV and its relationship to CCU as well as its national and global epidemiological situation and the possible ways for prevention and treatment. INTRODUCCIÓN El arribo del presente milenio trajo implícito recientes avances en el campo de la biotecnología, pero al mismo tiempo, mostró nuevos retos en el plano de la Medicina y otras ciencias afines. Uno de ellos ha sido hacerle frente a la situación epidemiológica de las enfermedades que azotan al hombre del siglo XXI, suscitando simultáneamente

3 la preocupación de las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en ambos hemisferios. A pesar de las innumerables estrategias que se han diseñado para hacerle frente a los problemas de salud, muchas de las enfermedades tienen como denominador común inadecuados estilos de vida, mala administración de los servicios médicos, hambre, obesidad, migración y las tradiciones culturales, entre otros factores, los cuales le confieren una mayor importancia epidemiológica a las enfermedades crónicas y en especial a las enfermedades infecciosas. 1 Actualmente, muchos de los padecimientos agrupados como Enfermedades Crónicas no Transmisibles se relacionan cada vez más con agentes biológicos, fundamentalmente con los virus. El cáncer cérvico-uterino (CCU) es un retrato muy actualizado de esta realidad, pues se ha convertido en un serio problema de salud, a pesar de que numerosos países cuentan con programas sanitarios para su detección precoz y tratamiento. Este tipo de neoplasia ocupa uno de los primeros lugares en cuanto a la morbi-mortalidad del cáncer en la mujer. 2-5 Asimismo, se ha observado que existe una relación estrecha entre esta neoplasia y el virus del papiloma humano (VPH), 6-8 el cual presenta un elevado poder oncogénico en las células de la piel y las mucosas. 9,10 Los últimos reportes realizados por los servicios sanitarios de varios países de Europa y los EE. UU. apuntan al VPH 16 como uno de los principales agentes etiológicos del cáncer de orofaringe La importancia epidemiológica del VPH no reside solamente en su relación con estas neoplasias, sino también, con otros cánceres, tales como el de vulva, vagina, pene, región perianal, ovario, piel, amígdalas, laringe, esófago, uretra y próstata. Igualmente, el VPH es el responsable de otras enfermedades en el ser humano, entre las cuales se hallan las verrugas y los condilomas. 4,17-19 El objetivo del presente manuscrito fue realizar una revisión del VPH y su relación con el CCU, así como de su situación epidemiológica global y nacional y las posibles vías de prevención y tratamiento. EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO La primera descripción de las verrugas se encuentra en los escritos de Celso en su tratado de medicina De Medicina, en el primer siglo D.C. Siglos más tarde, en 1793, Bell reconoció que determinadas verrugas no estaban relacionadas con la sífilis. 20 No se conocía su origen viral y no fue hasta 1907 que Ciuffo postula el origen viral de las verrugas. 21 Posteriormente, Strauss en 1949 corrobora que el agente etiológico causal de las verrugas es un virus. 20 Alrededor de estos años comienza a tener una importancia para los estadísticos por presumirse que su forma de transmisión era a través de las relaciones sexuales, lo cual fue confirmado por Barret en En 1976, Harald zur Hausen publicó la hipótesis de que el virus del papiloma humano desempeñaba un papel importante en la causa del CCU. Posteriormente, en 1983 se comprobó la hipótesis postulada por zur Hausen, cuando Dürst et al identificaron el ADN del VPH en células descamadas de pacientes con cáncer cervical. Así, los estudios realizados por zur Hausen, llevaron al desarrollo de una vacuna contra dicho virus que llegó al mercado en el año Este virus se caracteriza por infestar las células del epitelio de la piel y de las mucosas, por lo que se transmite fundamentalmente por vía sexual. Se clasifica dentro de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) o Infección de Transmisión Sexual (ITS). 4,9,23-25 Este microorganismo pertenece a la familia Papovaviridae, 7,8,26 se han identificado más de 200 tipos diferentes, 27,28 de los cuales, 40 se transmiten a través del contacto sexual. 29 Su tamaño es aproximadamente 55 nm de diámetro, con una cápside viral de simetría icosaédrica que está compuesta de 72 capsómeros. 30,31 Presenta un genoma de ADN de

4 doble cadena circular de 7800 a 7900 pares de bases (Fig.1). 7-9 El genoma viral está organizado en tres regiones principales: dos regiones codificadoras de proteínas (regiones precoz y tardía) y una región no codificante, pero sí reguladora (upstream regulatory region, URR). 7,8 La región precoz (early region: E) le sigue a la región URR y contiene seis regiones codificantes (E1, E2, E4, E5, E6, E7) de las cuales la E6 y E7 generan proteínas con un gran poder oncogénico que se traduce en poder transformante y de inmortalización celular. Los oncogenes virales E6 y E7 modifican el ciclo celular, consiguiendo mantener el queratinocito diferenciado en un estado propicio para la replicación del genoma viral y la expresión tardía de los genes estructurales. 7,8 Fig.1. Estructura y organización genómica del VPH. Los VPH no poseen enzimas para replicar su ADN, por lo que para replicar sus genomas de ADN de doble hebra utilizan la maquinaria de la célula huésped. Como la replicación vegetativa tiene lugar en los queratinocitos diferenciados, que normalmente no se dividen y no replican su ADN, el virus debe inducir la síntesis de ADN celular: esta es la función de la proteína viral E7. 7,8 La proteína diana más importante de E7 es el producto del gen supresor tumoral denominado prb, la cual es una de las principales reguladores del ciclo celular, y además, suprime las proteínas asociadas p107 y p130. E7 se une a prb, inactivándolo, de manera que la célula entra en la fase S del ciclo celular y se activa la maquinaria de replicación del ADN, necesaria para la amplificación del genoma viral. 7,8 Por su parte, el producto del gen E6 se caracteriza por su capacidad de mediar la destrucción de la proteína p53, de manera que se inhibe la apoptosis de la célula infectada, manteniéndola

5 con vida hasta que ha generado una cantidad suficiente de progenie viral. 7 La acción conjunta de E7 (inhibiendo prb) y E6 (degradando p53) produce un efecto de sinergismo en la activación del ciclo celular, dando como resultado la proliferación descontrolada de las células infectadas por el virus, asociada al efecto anti-apoptótico resultante de la inactivación de p53. 7,8 La región tardía (late región, L) contiene dos regiones codificantes la L1 y la L2, las cuales generan proteínas homónimas que forman parte de la cápside viral. La L1 codifica la más importante de las proteínas de la cápside viral, ya que representa el 80 % de la partícula viral (VLP, en inglés) y tiene la capacidad de generar anticuerpos que pueden ser detectados en pacientes infectadas. 32 El peso molecular de las proteínas L1 y L2 es de 57 kda y kda, respectivamente. 30,31 El VPH puede clasificarse en dos grupos con respecto a su efecto oncogénico en: bajo y alto riesgo. 28 Los de bajo riesgo (preferentemente VPH 6, 11, 42, 1, 2, 3, 7 y 10) comúnmente son encontrados en condilomas acuminados y lesiones pre-neoplásicas de bajo grado de severidad con mínimo riesgo de progresión maligna y los de alto riesgo (principalmente los tipos 16, 18, 31, 33 y 45) pueden conducir a un carcinoma invasor. 33 PATOGENIA Y PATOLOGÍAS ASOCIADAS La patogénesis de la infección por el VPH puede conducir a múltiples enfermedades y neoplasias (Tabla 1). Su periodo de incubación, una vez colonizado el epitelio diana puede extenderse desde los 2 a 3 meses hasta los 15 a 20 años. Sin embargo, el virus puede estar en estado de latencia durante 20 años. Por lo general, la infección cervical por VPH es benigna, solo menos del 5 % de las mujeres infectadas desarrollan lesiones premalignas. Tabla 1. Tipos de VPH asociados a enfermedades Patologías asociadas Tipos de VPH Verrugas plantares 1, 2, 4, 63 Verrugas comunes 2, 1, 7, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 77, 1, 3, 4, 10, 28 Verrugas planas 3, 10, 26, 27, 28, 38, 41, 49, 75, 76 Otras lesiones cutáneas (ej. 6, 11, 16, 30, 33, 36, 37, 38, 41, 48, 60, 72, 73 quistes epidermoides, carcinoma laríngeo) Epidermodisplasia verruciforme 2, 3, 10, 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37, 38, 47, 50 Papilomatosis respiratoria 6, 11 recurrente Hiperplasia epitelial focal 13, 32 Papilomas/carcinomas 6, 11, 16 conjuntivales Condiloma acuminado 6, 11, 30, 42, 43, 45, 51, 54, 55, 70 Neoplasia intraepitelial Inespecífico 30, 34, 39, 40, 53, 57, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69 Bajo riesgo 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 74 Alto riesgo 16, 18, 6, 11, 31, 34, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 56, 58, 66 Carcinoma cervical 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 66, 68, 70

6 Estas lesiones pueden progresar de lesiones de bajo grado (neoplasia intraepitelial cervical 1 a lesiones de alto grado (NIC 2 o 3), así como al CCU, de no recibir una atención médica. La infección por sí sola es insuficiente para causar el cáncer, ya que depende de otros factores de riesgo que son necesarios para el desarrollo de la neoplasia. Aproximadamente el 70 y el 91 % de las nuevas infecciones desaparecen en 1 y 2 años respectivamente, pero en pacientes seropositivos o inmunodeprimidos la evolución clínica puede variar. 34 La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y no están asociadas a ningún signo o síntoma de infección. Por lo general, las personas ni siquiera saben que han tenido el VPH y su sistema inmunológico elimina la infección antes de que lo note. 34 Los efectos oncogénicos de los tipos 16 y 18 del papilomavirus humano han sido esencialmente descritos en la patogenia del CCU, el cual se inicia con un lento proceso que interrumpe la diferenciación normal del epitelio escamoso cervical, lo que produce cambios en su histología y fisiología, desarrollándose displasias en las células del cérvix. Como resultado, se producen alteraciones en la forma, tamaño y organización del epitelio cervical. El CCU se clasifica en estadios: 0, IA1, IA2, IB, IIA, IIB, III y IV. Además, se ha demostrado que durante el proceso de transformación maligna genital asociada al VPH, el virus se integra en el ADN celular, pudiendo perderse por delección algunas porciones de su genoma tales como L1, L2, E1 y E2, mientras que los oncogenes virales E6 y E7 siempre se conservan. Estas delecciones podrían explicar los casos negativos de VPH. Las NIC y el carcinoma in situ (CIS) se limitan al epitelio, sin traspasar la lámina basal y constituyen las lesiones precursoras del CCU. Cuando la lesión traspasa la lámina basal hacia el estroma del tejido se denomina carcinoma invasor. Las lesiones intraepiteliales también se pueden clasificar de acuerdo con el grado de progresión y regresión que presenten. Se describen como lesiones de alto grado correspondientes a las NIC 2, 3, CIS así como lesiones de bajo grado, correspondiente a NIC grado 1 e infección con VPH o ambos. Aproximadamente, el 11 % de las NIC grado 1 progresan a CIS y 1 % a cáncer invasivo, mientras que alrededor del 57 % presentan regresión a citología normal. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA GLOBAL La infección por el VPH es la enfermedad infecciosa de transmisión sexual más común en el mundo y prácticamente la causante del CCU, ya que el ADN del VPH ha sido identificado entre el 99 y 99,7 % de las biopsias de pacientes con cáncer cervical. 9,34,35 Asimismo, el CCU es la segunda neoplasia más prevalente en la mujer a nivel global y la quinta causa de muerte por cáncer en la población femenina. Las infecciones por VPH ocurren sin que existan límites geográficos, color de la piel, edades, sexo o cultura. En la década de los 60 del pasado siglo, el peso de las incidencias de las lesiones precancerosas y del cáncer de cérvix se observaba en mujeres de alrededor de los 50 años. En el transcurso de las posteriores décadas se observó que cada vez más se presentaban pacientes femeninas con lesiones precancerosas o en algún estadio clínico del CCU en edades más tempranas. 36 Actualmente, el grupo de mujeres comprendido entre los 20 y 24 años presenta mayor prevalencia del VPH comparados con otros grupos etarios de féminas y al mismo tiempo, los ginecólogos, patólogos, oncólogos y epidemiólogos vaticinan que el VPH se presentará en edades más tempranas, debido a que las relaciones sexuales en la población de jóvenes y adolescentes son más precoces y riesgosas.

7 En un estudio realizado a estudiantes, en la Universidad de Seattle, Estados Unidos, se encontró que más del 20 % de ellos fue positivo al ADN del VPH a los 12 meses de iniciar sus relaciones sexuales y a los 36 meses aumentó a un 50 %. 37 Actualmente, al menos 1 de cada 3 mujeres jóvenes sexualmente activas ha presentado una infección genital por VPH. Se estima que el CCU afecta aproximadamente a mujeres cada año y más de la mitad muere anualmente, 5,32,38 además de que el 80 % de las mujeres que son diagnosticadas con CCU viven en países en vías de desarrollo. La incidencia citohistológica es del 4 al 6 %, pero esto solo refleja el pico de iceberg, ya que existen tres tipos de formas clínicas en que se presenta la infección por VPH: infección latente, subclínica y clínica. La incidencia de la infección clínica es del 2 %, citología de VPH positiva en 4 %, reacción en cadena de la polimerasa (PCR: siglas en inglés) positiva en 10 %. 39 En estudios realizados a nivel mundial en pacientes con CCU se identificó que los tipos de VPH más comunes en orden decreciente de su prevalencia fueron: VPH 16, 18, 33, 45, 31, 58, 52, 35, 59, 56, 51, 39, 6, 68, 73, 66 y 70. 3,9,39-42 Particularmente, en África se comportó de manera muy semejante, donde se encontraron los tipos 16, 18, 33, 45, 35, 31, 58 y 52. En Asia, se observaron los tipos 16, 18, 58, 33, 52, 45, 31 y 35, y en Europa, se registraron los tipos 16, 18, 33, 31, 45, 35, 58 y 56. Al mismo tiempo, en América del Norte y América Central y del Sur se observaron los tipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 35 y 58; y 16, 18, 31, 45, 33, 58, 52 y 35 respectivamente. 42 En investigaciones efectuadas en diferentes países como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Francia, Alemania, España, Grecia, Italia, Brasil, Chile, Colombia, México, Argentina, Uganda, Sudáfrica, Corea del Sur y Australia se observó un aumento de la incidencia del VPH, con predominio de las edades comprendidas entre 20 y 30 años, donde las curvas de prevalencia presentaron un pico en las edades de la adolescencia y de la juventud, con un decrecimiento de la curva de prevalencia entre los 35 y 55 años y un aumento del pico en las edades comprendidas entre los 55 y 60 años de edad. 3,42 Por otra parte, cerca de 6,2 millones de estadounidenses se infectan con VPH genital cada año. 43 Además, se considera que hay más de 20 millones de personas infectadas con VPH en Estados Unidos de América, presentando una prevalencia del 13,3 %. 44,45 En México, en un estudio realizado en el estado de Morelos, se observó una prevalencia del 14,5 %. 46 De la misma forma, se comportó en cuatro distritos de la capital colombiana, con una prevalencia del 14,9 %. 47 En una investigación realizada en Chile se observó una prevalencia del 14,0 %. 48 Asimismo, la prevalencia en Canadá fue del 9,9 %, 49 en Sudáfrica 21 %, 50 en Alemania 6,3 %, 51 en Argentina 20,1 %, 52 en España 9 %, 53 Grecia 22,7 %, 54 y en China 12,2 %. 55 INCIDENCIA DEL VPH EN CUBA En Cuba, cada año fallecen aproximadamente personas por algún tipo de cáncer y a su vez, se diagnostican entre veinte y treinta mil nuevos casos, siendo el cáncer desde 1958, la segunda causa de muerte en el país. 1,56,57 En 2011, el número de fallecidos por cáncer fue de personas y se mantuvo como la segunda causa de muerte para todos los grupos etarios comprendidos entre 15 y 64 años de edad, lo que representó el 21,4 % del total de todas las causas. El CCU ocupó el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades malignas que afectan a la mujer, con una tasa cruda de 27 por cada y cuarto en mortalidad, con una tasa cruda de 7,50 por cada ,58 Entre 2001 y 2011 se diagnosticaron casos positivos en alguna etapa

8 clínica del CCU en mujeres examinadas por el Programa Nacional para la Detección temprana de Cáncer de Cuello. 56 En un estudio realizado por Soto et al. en 1998, 59 se aplicó la técnica de PCR para la detección de secuencias de Papillomavirus humano a 10 muestras de tejidos endocervicales, obtenidas por biopsia a partir de pacientes que asistieron a la consulta de patología de cuello del Hospital Ginecoobstétrico "Eusebio Hernández", en los cuales se observó la presencia del VPH en el 100 % de las muestras. Es de señalar que existen estudios escasos publicados en Cuba acerca del tema. Por tal razón, no se tienen cifras concretas sobre la incidencia y prevalencia en el país. Esto puede ser debido a que la técnica de PCR es muy cara. Sin embargo, existen estudios que reflejan la tasa de incidencia del CCU en diferentes períodos. En un estudio retrospectivo realizado por Galán et al. (2009), 1 los autores observaron que entre los años , el cáncer de cérvix ocupó el segundo lugar de incidencia detrás de las neoplasias del pulmón, para un 12,2 % y una tasa de incidencia del 18,0 % por cada habitantes. Además, este estudio demostró que la afección maligna más común que afecta a las mujeres cubanas con edades comprendidas entre años fue el CCU. Al mismo tiempo, pudo determinarse que la gran mayoría de las pacientes femeninas no van a su médico de familia para realizarse la prueba del Papanicolaou, a pesar de que existe el Programa para el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cérvico-uterino, con consultas planificadas. Esto permitió dar respuesta al por qué se observó un alto riesgo de muerte por cáncer cervical entre las mujeres de 30 a 44 años. 1 En el trabajo realizado por Domínguez et al. (2004), 57 en términos de incidencia, el cáncer de mama fue la localización que más afectó a la población femenina cubana con una tasa de 30,3 por , seguida del CCU con una tasa de 14,6 por Se pudo determinar que con respecto al CCU hubo un incremento sostenido de la tasa de 1,43 a 2,15 por habitantes entre los años 1990 y el Además, los autores señalaron que los Años de Vida Potencial Perdidos por la Mortalidad Prematura por CCU fueron de 1,65; 1,92; 2,06 y 2,00 por 1000 para los años 1990, 1995, 2000 y 2002 respectivamente. Según el Anuario Nacional Estadístico de Cuba de 2011 publicado en 2012, en 2008 las pacientes femeninas con edades iguales o mayores de 15 años, particularmente los grupos de edades comprendidos entre 45 y 49, así como entre 55 y 59, presentaron las mayores tasas de incidencia de CCU, para un 37,2 % y 42,1 %, respectivamente. Estos resultados son diferentes a los reportados en otras latitudes. Se determinó, además, que la tasa de incidencia del CCU fue ascendiendo según los grupos de edades. 56 Cuba presenta la tercera menor tasa de incidencia de CCU (13,4, 56 tras EE. UU. (7,0, 45 y Canadá (8,5. 49 DIAGNÓSTICO El diagnóstico precoz del VPH/CCU es primordial como único vehículo para realizar un tratamiento precoz, disminuir la mortalidad, conocer la morbilidad de la infección, las patologías asociadas a él y en especial, la incidencia del CCU. Por tal razón, en muchos países se han implantado programas para su diagnóstico precoz. Existen diferentes metodologías para el diagnóstico del CCU, entre las cuales se encuentran, entre otros, el estudio de la citología cérvico-vaginal (Papanicolaou o Pap test), la colposcopia, la prueba de Schiller y la inspección visual con ácido acético (VIA: siglas en inglés). El Papanicolaou es el método más extendido mundialmente. La citología fue introducida en 1928 por George N. Papanicolaou para la valoración de material celular del cérvix y vagina con vistas al diagnóstico del carcinoma cervical. Papanicolaou en

9 1954 diseñó la primera nomenclatura para la notificación de los resultados de la prueba citológica cervical. 58 La prueba citológica permite tomar tejido del cérvix, colocarlo en una lámina de vidrio y examinar bajo el microscopio para la detección de células anormales y muestra una sensibilidad de entre un 30 y un 87 %. 60 Adamopoulou et al. (2009) 61 reportó una sensibilidad muy elevada en la detección de NIC y cáncer de un 91,7 %, pero con una baja especificidad (34,6. Por otra parte, alrededor del 10 % de los frotis de Papanicolaou clasificados como lesiones intraepiteliales escamosas con bajo grado o células escamosas atípicas, en realidad mostraron una enfermedad de alto grado. 61 Qureshi et al. (2009) 62 reportaron una sensibilidad del 20,8 % con este método y una especificidad del 98,4 %. Asimismo, Gravitt et al. (2010) 63 observaron una sensibilidad del 78,2 % y una especificidad del 86 %. La colposcopia es un procedimiento ginecológico que se realiza normalmente para evaluar a la paciente con resultados anormales en su prueba citológica. Este método permite observar en detalle regiones anormales del cuello uterino y simultáneamente, realizar una biopsia del área del cérvix para examen de anatomía patológica. Asimismo, el método presentó una sensibilidad de un 94,4 % y una baja especificidad del (50 (Adamopoulou et al.), 61 por lo que la colposcopia puede detectar casi todos los casos de NIC de alto grado, aunque su especificidad y reproducibilidad son limitadas en pacientes con anormalidades citológicas menores. Estas limitaciones y el hecho de que el ADN del VPH está presente en casi todos los casos de cáncer cervical indican que la prueba molecular para detectar secuencias genómicas víricas en una muestra cervical podría mejorar la eficacia de la detección de este tipo de malignidad. 34,61,64 En estudios realizados en China (2011) para el diagnóstico de NIC 2, se observó una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 77 %. 65 Con el objetivo de mejorar la eficacia de los programas de tamizaje del CCU en países o áreas geográficas que cuentan con escasos recursos, se ha estado utilizando la colposcopia para diagnóstico de esta neoplasia la VIA en los últimos años. Este método es bastante atractivo y barato, el cual consiste en aplicar una disolución de ácido acético (5 al cuello uterino mediante hisopo de algodón y observar las muestras después de 30 a 90 (promedio un minuto). Las células normales del cérvix no cambian, sin embargo, el número cada vez mayor de proteínas y citoqueratinas en el NIC hace que estas células se observen blancas y opacas. 66 En diferentes estudios realizados entre 1996 y 2002, la sensibilidad y la especificidad de la VIA para detectar displasias leves o aún más severas, osciló entre el 63 y el 77 % y del 44 al 73 %, respectivamente Otros estudios transversales realizados en Zimbabwe, China y la India entre 1999 y 2003 revelaron que la sensibilidad de la VIA para lesiones de alto grado y cáncer invasor varió desde 70,9 hasta 82,6 % y la especificidad de 64,1 a 86,5 %. 73 Goel et al. (2005) 67 en su estudio observaron una gran sensibilidad (96,7, pero a su vez una baja especificidad (36,4 para este método. Por su parte, Qureshi et al. 62 reportaron una sensibilidad del 55,5 % y una especificidad del 71,4 %. Igualmente, Gravitt et al. 63 observaron una sensibilidad y especificidad de 31,6 y 87,5 % respectivamente. La prueba de Schiller o prueba del yodo o Lugol yodado consiste en la aplicación de una disolución de lugol en el epitelio del cérvix: las células sanas captan el glucógeno de esta disolución y se tiñen de color café o marrón, mientras que las células infectadas con VPH están incapacitadas de captar este colorante, por lo que se observan generalmente con un aspecto de color blanco o amarillo. 74

10 En un estudio realizado para el pesquisaje de la NIC a través del Lugol yodado, Russo et al. (2010) 75 observaron que la sensibilidad alcanzaba el 96,8 %, pero a su vez, se presentaba una especificidad muy baja, del 8,1 %, con un valor predictivo positivo del 18,3 % y un valor predictivo negativo del 92,3 %. Sankaranarayanan et al. (2003) 76 realizaron un monitoreo en una región de la India y reportaron que la sensibilidad para detectar NIC 2 o para peores estados clínicos fue del 87,2 % con una especificidad correspondiente del 84,7 %, lo que les permitió concluir que esta prueba alternativa a la citología es un buen método para la detección del CCU con bajos recursos. Qureshi et al. 62 reportaron una sensibilidad y especificidad del 86,8 % y 48,9 %, respectivamente. La PCR es una técnica que permite llevar a cabo el diagnóstico, el estudio y análisis del ADN del VPH lo que posibilita realizar su tipificación, pero requiere de muchos recursos. El método involucra la amplificación selectiva de secuencias específicas de ácidos nucleicos mediante síntesis enzimática y constituye hasta el momento, la técnica más sensible empleada en la detección del ADN del VPH. La PCR permite identificar un solo tipo viral, con la utilización de cebadores que se unan a secuencias específicas de este o puede detectar un amplio espectro de tipos mediante cebadores generales o consenso. La PCR presenta una sensibilidad del 77,8 % con una mayor especificidad del 80,8 % en la detección y tipificación del VPH en el diagnóstico de la NIC y el CCU. 61 Asimismo, los análisis del cáncer del cérvix en diferentes regiones del mundo con el método del PCR han demostrado la presencia del VPH entre un 95 y un 99,7 % en las muestras estudiadas en diferentes investigaciones realizadas en diferentes países y poblaciones. 60,77 En un estudio epidemiológico en países de diferentes latitudes, se detectó la presencia de ADN del VPH en un 90,7 % en pacientes con diagnóstico positivo de CCU. Al mismo tiempo, se observó la presencia de ADN del VPH en un 13,4 % del grupo control, el cual no presentaba un diagnóstico previo de CCU, lo que indica un posible subregistro de la incidencia del VPH. 3 Adamopoulou et al. 61 reportaron un sensibilidad y especificidad del 77,8 y 80,8 % respectivamente. Asimismo, Shi et al. 65 observaron una sensibilidad del 84 % y una especificidad del 88 % para la detección de NIC 2, en tanto que Seaman et al. 78 determinaron una sensibilidad y especificidad del 89 y 90 % respectivamente. También Gravitt et al. 63 encontraron una gran sensibilidad de 100 % y una especificidad del 90,6 %. El método de investigación inmunohistoquímico para marcadores moleculares o biomarcadores es un estudio histopatológico que se basa en la utilización de un anticuerpo específico, aplicado a una muestra del tejido del cuello uterino. Un ejemplo de los biomarcadores más usados en la detección inmunohistoquímica de las proteínas 61, 79 del VPH son: Ki-67, L1, p16, p53 y las proteínas Bcl-2. En un estudio realizado en pacientes con NIC de alto grado observaron con el biomarcador Ki-67 una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 67 %, con un valor predictivo positivo (VPP) del 49 % y un valor predictivo negativo (VPN) del 98 %. 80 Por otra parte, Wentzensen et al. (2007) 81 usando p16ink4a reportaron una sensibilidad del 95 y una especificidad del 84 %. También, Petry et al. (2011) 82 usando la combinación de p16/ki-67 obtuvieron una sensibilidad del 91,2 y 96,4 % para NIC grado 2 y NIC grado 3, respectivamente, y además presentaron una especificidad de 82,1 % y 76,9 % para NIC grado 2 y NIC grado 3, respectivamente. Adamopoulou et al., 61 en su estudio con tres biomarcadores reportaron una sensibilidad del 83,3 % y una especificidad moderada del 65,4 %. Una comparación con varios

11 métodos para el diagnóstico y detección del VPH/CCU reveló que los métodos que presentaron una mayor especificidad fueron: tipificación del VPH y el uso de algún biomarcador. (Tabla 2) 61 Actualmente, Cuba cuenta con un programa para el diagnóstico precoz del CCU, sustentado fundamentalmente en la prueba citológica y al mismo tiempo, cuenta con la colposcopia y la prueba de Schiller. 1 El Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) y otros centros hospitalarios de la atención de salud del nivel terciario son los únicos que cuentan con métodos para la detección y tipificación del VPH. A esto se suma una falta de dominio en la realización de citología orgánica por el personal que inicia su labor en los consultorios Tabla 2. Comparación de la eficacia de la detección de NIC y CCU entre la citología, la colposcopia, la tipificación del VPH y la evaluación de biomarcadores Medio diagnóstico Sensibilidad Especifidad VPP VPN (95 % IC) (95 % IC) (95 % IC) (95 % IC) Citología 91,7 % 34,6 % 66,0 % 75,0 % (76,4 % 97,8 (17,9 % 55,6 (51,2 % 78,4 (42,8 % 93,3 Colposcopia 94,4 % 50,0 % 72,3 % 86,7 % (80,0 % 99,0 % ) (30,4 % 69.6 % ) (57,1 % 83,9 (58,4 % 97,7 Tipificación del 77,8 % 80,8% 84,9% 72,4% VPH (60,4 % 89,3 (60,0 % 92,7 (67,4 % 94,3 Biomarcador 83,3 % 65,4% 76,9% 73,9% (66,5 % 93,0 % (44,4 % 82,1 (60,3 % 88,3 ) IC Intervalo de confianza. (52,5 % 86,6 (51,3 % 88,9 % ) PREVENCIÓN El VPH es clasificado entre las ITS, por lo tanto las formas de su prevención, entre otras, son: abstenerse del contacto sexual, evitar el contacto directo con lesiones presentes en piel o mucosa y de la pareja inusual usar preservativo. Estas pautas pueden evitar de cierta forma el contagio con esta infección. Sin embargo, su gran incidencia y prevalencia a nivel global, los malos estilos de vida, el cambio constante de pareja en los jóvenes y adolescentes, el aumento de la tasa del CCU y a su vez, que no todos los países cuentan con programas efectivos para la detección y tipificación del VPH o el diagnóstico precoz del CCU hace necesario tomar otras conductas más enérgicas y efectivas que permitan reducir en gran medida este problema de salud. 3,34,46,64 Luego de varios años de investigación, se determinó que los VPH 16 y 18 estaban presentes en más de un 70 % del CCU con un elevado riesgo oncogénico, sumado a los VPH 6 y 11, muy frecuentes en otras lesiones, pero con bajo riesgo oncogénico. En 2006 y después en 2008 salieron al mercado dos vacunas preventivas (Gardasil 2006 y Cervarix 2008) contra el VPH, con la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. 4,86 Con la finalidad de disminuir el número de muertes en el mundo por CCU en dos terceras partes y de prevenir el cáncer de ano en hombres y mujeres, se desarrollaron ambas

12 vacunas profilácticas, siendo su ingrediente activo la proteína L1, aislada a partir de la cápside viral. 87 En estudios realizados durante 5 años, después de haber realizado la vacunación con ambas vacunas, se observó que en las mujeres vacunadas sin evidencia de la infección previa o actual, hubo una protección en más de un 90 % de la infección de los genotipos presentes en ellas. 4 Por otra parte, en varias investigaciones efectuadas en diferentes países donde se llevó a acabo la inmunización con ambas vacunas se ha observado una reducción de las infecciones y enfermedades relacionadas con los VPH: 6, 11, 16 y ,89 La vacuna Gardasil es producida por Merck & Co. Inc. (Whitehouse Station, New Jersey, USA; Sanofi Pasteur MSD, Lyon, France). Es una vacuna tetravalente, producida a partir de la proteína L1 en forma de partículas similares al virus obtenidas de células de la levadura (Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5 (Cepa 1895) recombinante. La vacuna es absorbida en hidroxifosfato de aluminio amorfo como adyuvante que protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y 18. Se administra en una serie de tres inyecciones por vía intramuscular en un periodo de seis meses (meses 0, 2 y 6). 86,90 Esta vacuna demostró una eficacia clínica de un 100 % hasta 8,5 años. 90 La vacuna fue aprobada por la FDA para varios fines: prevenir el cáncer de cuello uterino fundamentalmente, algunos cánceres vulvares y vaginales causados por los tipos 16 y 18, así como para prevenir el cáncer de ano y lesiones anales precancerosas en hombres y mujeres causadas por los tipos 16 y 18. También fue aprobada con el objetivo de prevenir verrugas genitales causadas por los tipos 6 y 11 de los VPH y ser administrada a ambos sexos que sus edades estén comprendidas entre 9 y 26 años. 4,86,87,91 La vacuna en estudios de monitoreo presentó una eficacia para VPH asociado a NIC grado 2 3 y VPH asociado a verrugas genitales en un 100 % y entre un 98 y 100 %, respectivamente. 89,92 En un trabajo realizado para observar la eficacia de esta vacuna contra cualquier tipo de NIC o CCU relacionados con el VPH 6, 11, 16 y 18, en una población de mujeres, se observó una eficacia del 96,0 % (95 % IC = 92,2 98,2). 93 En una investigación más reciente con mujeres hasta la edad de 45 años, se observó una eficacia de la vacuna tetravalente de un 92,4 % (95 % IC = 49,6 99,8) contra las enfermedades relacionadas con los tipos de VPH presentes en ella. 88 Por otra parte, la vacuna Cervarix es producida por GlaxoSmithKline (GlaxoSmithKline, GSK Rixensart, Belgium). Es una vacuna bivalente, está dirigida a los dos tipos de VPH 16 y 18. Es producida a partir de la proteína L1 de estos genotipos del VPH. Es producida por tecnología del ADN recombinante que utiliza un sistema de expresión en Baculovirus a partir de células Hi-5 Rix4446, derivadas de Trichoplusia ni. 90 Es adyuvada con AS04 que contiene 3-O-desacil-4 -monofosforillípido A y adsorbida en hidróxido de aluminio hidratado. 90 La pauta de vacunación es de tres dosis a cero, uno y seis meses: una dosis inicial, seguida de una segunda dosis un mes después y una tercera a los seis meses de la primera dosis por vía intramuscular. 90 La vacuna frente al CCU demostró una eficacia mantenida del 100 % en un seguimiento de 6,4 años. Hasta el momento, esta vacuna demostró una mayor duración de la protección respecto a otras frente al CCU. 90 Fue aprobada por la FDA para el uso en mujeres de 9 a 25 años de edad para la prevención del cáncer cervical, causado por los tipos 16 y 18. Es la primera vacuna específicamente diseñada para proteger contra CCU. 87 La vacuna Cervarix, en investigaciones de monitoreo, presentó una eficacia de un 100 % para el VPH y el VPH asociado a NIC grado Villa et al. (2005) 94 encontraron

13 un 100 % (95 % IC = 47,0 100) en su estudio sobre la eficacia de la prevención de infecciones o lesiones y para la persistencia de la infección un 95,1 % (95 % IC = 63,5 99,3). También, Herrero et al. (2011) 95 obtuvieron una eficacia del 90,9 % (95 % IC = 82,0 95,9) frente VPH 16 y 18 y además, observaron una eficacia de inmunidad cruzada de un 44,5 % frente al VPH 31, 33 y 45 (95 % IC = 17,5 63,1). En un análisis combinado de la eficacia inicial y estudios prolongados de seguimiento observaron una eficacia de la vacuna del 100 % (95 % IC = 42,4 100) contra las NIC o lesiones asociadas con los tipos de vacunas. 89,90,96 No se ha comprobado que una de estas dos vacunas proporcione protección completa contra la infección persistente por otros tipos de VPH, aunque hay datos iníciales que sugieren que ambas vacunas podrían proporcionar protección parcial o cruzada contra otros tipos de VPH que pueden causar cáncer de cérvix por lo que es importante que las mujeres sigan realizándose los exámenes selectivos de detección del CCU. 29,89,95,97 Actualmente se siguen desarrollando otras vacunas a partir de la VLP de la proteína L1 con E7, L2, o la fusión de L2 con E6 y E7, o la fusión L2 con E2 y E7, así como otras vacunas contra otros subtipos más frecuentes de VPH u otras con semejantes características a las que se encuentran en el mercado En muchos países del primer mundo como en la Unión Europea y en Estados Unidos, se han llevado a cabo campañas de vacunación con ambas vacunas, pero actualmente no son asequibles en los países en vías de desarrollo por ser muy caras. 4,102 Es importante resaltar que Cuba en estos momentos no cuenta en su esquema de inmunización con ninguna vacuna profiláctica contra el VPH. 103 Ambas vacunas son muy costosas, por lo que sería insostenible su importación para poder inmunizar cada año la población de riesgo en Cuba. TRATAMIENTO DEL VPH/CCU Evidentemente, la prevención es el mejor tratamiento, sin dejar a un lado los cambios de estilos de vida. Sin embargo, una vez que se encuentra establecida la enfermedad (CCU) hay que tomar otras conductas. En la actualidad existe la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo. 104 De esta manera, las conductas terapéuticas fundamentalmente con técnicas quirúrgicas para el CCU son, en el estadio 0: conización, amputación (depende de la edad y procreaciones), criocirugías, láser, excisión electroquirúrgica y histerectomía vaginal o abdominal. En el estadio IA 1 : histerectomía vaginal o abdominal y conización con seguimiento. En estadio IA 2 : histerectomía, así como en los estadios IB y IIA: histerectomía total con doble anexectomía + linfoadenectomía pélvica (en pacientes delgadas por el riesgo de la trombosis), radiaciones (en pacientes obesas o que no se pueden realizar la técnica quirúrgica anterior). Asimismo, en los estadios IIB, III y IV: 101, radiaciones paliativo o sintomático. Por otro lado, los tratamientos no quirúrgicos para el cáncer del cérvix son: los agentes citotóxicos, entre los cuales se encuentra el ácido tricloroacético y la podofilotoxina en crema o en gel para la verruga genital. También se encuentra los inmunomoduladores, imiquimod, polyphenon E y cidofovir. 104 Actualmente, se encuentran en fase de ensayos preclínicos y clínicos varios proyectos de vacunas terapéuticas contra la infección del VPH, tales como: vacunación con la proteína E7 fusionada al dominio adicional de una fibronectina, 108 vacunación de dianas antivirales contra las proteínas E1 E2 y E6 E7, 104,109,110 así como vacunas para la inhibición de las interacciones de E1 E2 y de la unión de la E2 a las proteínas celulares. 104

14 En Cuba, el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología desarrolló una vacuna terapéutica basada en un péptido sintético correspondiente a la secuencia mínima de un epitopo del linfocito citotóxico T del antígeno tumoral de origen viral (E7) adyuvado con proteoliposoma de tamaño muy pequeño (desarrollado en el Centro de de Inmunología Molecular). Así, se realizó un ensayo clínico en el que se observó una regresión de las lesiones y la eliminación del VPH en pacientes con NIC de alto grado. 111 Pero aun así, Cuba no presenta en estos momentos ninguna vacuna terapéutica contra el VPH. CONCLUSIONES Es un hecho que la infección por el VPH es un problema de salud que transciende todas las zonas geográficas del planeta, incluida Cuba. Su estrecha relación con la patogenia de un número considerable de neoplasias de elevada tasa de incidencia y prevalencia hace necesario tomar conductas enérgicas contra esta infección. Esta ITS se ha convertido en una de las pandemias del presente milenio, aunque no haya sido catalogada de esta manera por la OMS. En el caso particular de Cuba, es un problema de salud más trascendental de lo que se considera según los datos epidemiológicos, debido a que el Sistema Nacional de Salud Cubano no cuenta con herramientas para la detección y tipificación del VPH a nivel de la atención primaria de salud. Aunque Cuba cuenta con una vacuna terapéutica en fase de ensayos, tampoco dispone de una vacuna preventiva en su esquema de inmunización. Por tal razón, se hace aun más necesario el desarrollo de una vacuna profiláctica, como parte de los principios de nuestra medicina preventiva y al mismo tiempo, para fines comerciales. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecemos a Celso Pérez Bolaño por su colaboración y revisión del artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Galán Y, Fernández L, Torres P, Garcia M. Trends in Cuba's Cancer Incidence (1990 to 2003) and Mortality (1990 to 2007). MEDICC Rev Jul;11(3): Wang K-L. Human papillomavirus and vaccination in cervical cancer. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. [Review]. 2007;46(4): Muñoz N, Bosch FX, Sanjosé Sd, Herrero R, Castellsagué X, Shah KV, et al. Epidemiologic Classification of Human Papillomavirus Types Associated with Cervical Cancer. The New England Journal of Medicine. 2003;348(6): Cutts FT, Franceschi S, Goldie S, Castellsague X, Sanjose Sd, Garnett G, et al. Human papillomavirus and HPV vaccines: a review. Bulletin of the World Health Organization [Review]. 2007;87(9): Romanowski B. Long-term protection against cervical infection with the human papillomavirus. Human Vaccines. [Review of currently available vaccines]. 2011;7(2): Han JE, Wui SR, Park SA, Lee NG, Kim KS, Cho YJ, et al. Comparison of the immune responses to the CIA06-adjuvanted human papillomavirus L1 VLP vaccine with those against the licensed HPV vaccine Cervarix TM in mice. Vaccine. 2012;30(30): Burk RD, Chen Z, Van Doorslaer K. Human papillomaviruses: genetic basis of carcinogenicity. Public Health Genomics. 2009;12(5-6): Garcia-Vallve S, Alonso A, Bravo IG. Papillomaviruses: different genes have different histories. Trends Microbiol Nov;13(11):

15 9. Castellsagué X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical cancer. Gynecologic Oncology. 2008;110:S4-S Castellsagué X, Schneider A, Kaufmann AM, Bosch FX. HPV vaccination against cervical cancer in women above 25 years of age: key considerations and current perspectives. Gynecologic Oncology. 2009;115(3 Suppl):S15-S Marur S, D Souza G, Westra WH, Forastiere AA. HPV-associated head and neck cancer: a virus-related cancer epidemic. The Lancet Oncology. [review]. 2010;11(8): Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human Papillomavirus Types in Head and Neck Squamous Cell Carcinomas Worldwide: A Systematic Review.. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. [review]. 2005;14(2): D'Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawlita M, Fakhry C, Koch WM, et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. The New England Journal of Medicine. 2007;356(19): Ang KK, Sturgis EM. Human Papillomavirus as a Marker of the Natural History and Response to Therapy of Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. Seminars in Radiation Oncology. 2012;22(2): Termine N, Panzarella V, Falaschini S, Russo A, Matranga D, Muzio LL, et al. HPV in oral squamous cell carcinoma vs head and neck squamous cell carcinoma biopsies: a meta-analysis ( ). Annals of Oncology. 2008;19 (10): Gillison ML, Broutian T, Pickard RK, Tong ZY, Xiao W, Kahle L, et al. Prevalence of oral HPV infection in the United States, JAMA Feb 15;307(7): Lowy DR, Schiller JT. Reducing HPV-Associated Cancer Globally. Cancer Prevention Research 2012;5: ;5(1): Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers in the year International Journal of Cancer. 2006;118(12): Barr E, Sings HL. Prophylactic HPV vaccines: new interventions for cancer control. Vaccine Nov 18;26(49): Vargas-Hernández VM. Virus del papiloma humano. Aspectos epidemiológicos, carcinogenéticos, diagósticos y terapéuticos. Ginecología y Obstetricia de México. 1996;64(9): Javier RT, Butel JS. The history of tumor virology. Cancer Res Oct 1;68(19): McIntyre P. Finding the viral link: the story of Harald zur Hausen. Cancer World. 2005: Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. Journal of Clinical Virology. 2005;32S(2005):S16-S Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Seminars in Pediatric Infectious Diseases. 2005;16(4): Giuliano AR. Human papillomavirus vaccination in males. Gynecologic Oncology. 2007;107(2, Suplement):S24-S Concha M. Diagnóstico y terapia del virus papiloma humano. Rev Chil Infect. 2007;24 (3): Burd EM. Human Papillomavirus and Cervical Cancer. Clinical Microbiology Reviews. [review]. 2003;16(1):1-17.

16 28. Ault KA. Human papillomavirus vaccines and the potential for cross-protection between related HPV types. Gynecologic Oncology. 2007;7 (2, Supplement):S31- S Lopez Rivera MG, Flores MO, Villalba Magdaleno JD, Sanchez Monroy V. Prevalence of human papillomavirus in women from Mexico city. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012: Dueñas-Gonzalez A, Lizano M, Candelaria M, Cetina L, Arce C, Cervera E. Epigenetics of cervical cancer. An overview and therapeutic perspectives. Mol Cancer. 2005;4: Kim HJ, Kim SY, Lim SJ, Kim JY, Lee SJ. One-step chromatographic purification of human papillomavirus type 16 L1 protein from Saccharomyces cerevisiae. Protein Expr Purif Mar;70(1): Kim HJ, Kwag H-L, Jin Y, Kim H-J. The composition of the carbon source and the time of cell harvest are critical determinants of the final yield of human papillomavirus type 16 L1 protein produced in Saccharomyces cerevisiae. Protein Expression and Purification 2011;80: Schiffman M, Wentzensen N, Wacholder S, Kinney W, Gage JC, Castle PE. Human papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer. J Natl Cancer Inst Mar 2;103(5): Steben M, Duarte-Franco E. Human papillomavirus infection: Epidemiology and pathophysiology. Gynecologic Oncology. 2007;107(2 suplement):s2-s Huang C-Y, Chen C-A, Lee C-N, Chang M-C, Su Y-N, Lin Y-C, et al. DNA vaccine encoding heat shock protein 60 co-linked to HPV16 E6 and E7 tumor antigens generates more potent immunotherapeutic effects than respective E6 or E7 tumor antigens. Gynecologic Oncology. 2007;107(3): Ward KK, Shah NR, Saenz CC, McHale MT, Alvarez EA, Plaxe SC. Changing demographics of cervical cancer in the United States ( ). Gynecologic Oncology. 2012;126 (3): Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol Feb 1;157(3): Mazarico E, Gonzalez-Bosquet E. Prevalence of infection by different genotypes of human papillomavirus in women with cervical pathology. Gynecologic Oncology. 2012;125: Bosch FX, De Sanjose S. The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer. Dis Markers. 2007;23(4): Hathaway JK. HPV: Diagnosis, Prevention, and Treatment. Clin Obstet Gynecol Sep;55(3): Burchell AN, Winer RL, De Sanjose S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. Vaccine Aug 31;24 Suppl 3:S3/ Clifford G, Franceschi S, Diaz M, Muñoz N, Villa LL. Chapter 3: HPV typedistribution in women with and without cervical neoplastic diseases. Vaccine Aug 31;24 Suppl 3:S3/ Nielson CM, Harris RB, Nyitray AG, Dunne EF, Stone KM, Giuliano AR. Consistent condom use is associated with lower prevalence of human papillomavirus infection in men. J Infect Dis Aug 15;202(3): Quintero Johnson J, Sionean C, Scott AM. Exploring the presentation of news information about the HPV vaccine: a content analysis of a representative sample of U.S. newspaper articles. Health Commun Sep;26(6):

17 45. WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in United States of America.Summary Report Barcelona. Disponible en: www. who. int/ hpvcentre 46. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Munoz N, Cruz A, Shah KV, Alonso P, et al. Epidemiology of HPV infection among mexican women with normal cervical cytology. International Journal of Cancer. 2001;91: Molano M, Posso H, Weiderpass E, Brule AJCvd, Ronderos M, Franceschi S, et al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal cytology. British Journal of Cancer. 2002;87(3): Ferreccio C, Prado R, Luzoro A, Ampuera S, Snijders PJF, Meijers CJLM, et al. Prevalencia poblacional y distribución por edad del Virus Papiloma Humano entre mujeres en Santiago, Chile. Boletin de la Escuela de Medicina. 2005;30(1): WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Canada.Summary Report Barcelona. Disponible en: Denny L, Quinn M, Sankaranarayanan R. Chapter 8: Screening for cervical cancer in developing countries. Vaccine Aug 31;24 Suppl 3:S3/ WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Germany. Summary Report Barcelona. Disponible en: WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirusand Related Cancers in Argentina. Summary Report Barcelona. Disponible en: WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Spain. Summary Report Barcelona. Disponible en: Stamataki P, Papazafiropoulou A, Elefsiniotis I, Giannakopoulou M, Brokalaki H, Apostolopoulou E, et al. Prevalence of HPV infection among Greek women attending a gynecological outpatient clinic. BMC Infect Dis. 2010;10: WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in China. Summary Report Barcelona. Disponible en: Felipe AM, Gran MA, Martínez M, Torres RM, Alonso I, col. Anuario Estadístico de Salud In: Salud DNdRMyEd, editor. Edición Especial ed. La Habana: Ministerio de Salud Pública; p Domínguez E, Seuc AH, Galán Y, Tuero Á. Carga del cáncer ginecológico en Cuba. Revista Cubana de Salud Pública. 2009;35(3): Aguilar K, Ríos MdlÁ, Hernández M, Aguilar FO, Silveira M, Nápoles M. Papiloma viral humano y cáncer de cuello uterino. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. [revisión]. 2008;34(1). 59. Soto Y, Muné M, Goicolea A, Morales E, Santoyo JM, Valdés O, et al. Aplicación de la técnica de reacción en cadena de la polimerasa para la detección de secuencias de papillomavirus humano. Revista Cubana de Medicina Tropical. 1998;50(3): Garland SM, Tabrizi S. Methods for HPV Detection: Polymerase Chain Reaction Assays. Monsonego J (ed) ed. Basel K, editor. Melbourne: Monsonego 2006.

18 61. Adamopoulou M, Kalkani E, Charvalos E, Avgoustidis D, Haidopoulos D, Yapijakis C. Comparison of Cytology, Colposcopy, HPV Typing and Biomarker Analysis in Cervical Neoplasia. Anticancer Research. 2009;29(8): Qureshi S, Das V, Zahra F. Evaluation of visual inspection with acetic acid and Lugol's iodine as cervical cancer screening tools in a low-resource setting. Trop Doct Jan;40(1): Gravitt PE, Paul P, Katki HA, Vendantham H, Ramakrishna G, Sudula M, et al. Effectiveness of VIA, Pap, and HPV DNA testing in a cervical cancer screening program in a peri-urban community in Andhra Pradesh, India. PLoS One. 2010;5(10):e Ault KA. Epidemiology and Natural History of Human Papillomavirus Infections in the Female Genital Tract. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2006;2006(40470): Shi JF, Canfell K, Lew JB, Zhao FH, Legood R, Ning Y, et al. Evaluation of primary HPV-DNA testing in relation to visual inspection methods for cervical cancer screening in rural China: an epidemiologic and cost-effectiveness modelling study. BMC Cancer. 2011;11: Li R, Lewkowitz AK, Zhao FH, Zhou Q, Hu SY, Qiu H, et al. Analysis of the effectiveness of visual inspection with acetic acid/lugol's iodine in one-time and annual follow-up screening in rural China. Arch Gynecol Obstet Jun;285(6): Goel A, Gandhi G, Batra S, Bhambhani S, Zutshi V, Sachdeva P. Visual inspection of the cervix with acetic acid for cervical intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet Jan;88(1): Megevand E, Denny L, Dehaeck K, Soeters R, Bloch B. Acetic acid visualization of the cervix: an alternative to cytologic screening. Obstet Gynecol Sep;88(3): Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T, Dhakad N, Shyamalakumary B, Amma NS, et al. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer Nov 15;83(10): Denny L, Kuhn L, Pollack A, Wright TC, Jr. Direct visual inspection for cervical cancer screening: an analysis of factors influencing test performance. Cancer Mar 15;94(6): Wright TC, Jr., Denny L, Kuhn L, Goldie S. Use of visual screening methods for cervical cancer screening. Obstet Gynecol Clin North Am Dec;29(4): Belinson JL, Pretorius RG, Zhang WH, Wu LY, Qiao YL, Elson P. Cervical cancer screening by simple visual inspection after acetic acid. Obstet Gynecol Sep;98(3): Sehgal A, Singh V. Human papillomavirus infection (HPV) & screening strategies for cervical cancer. Indian J Med Res Sep;130(3): Heatley MK. A critical evaluation of the use of the Schiller test in selecting blocks from the uterine cervix in suspected intraepithelial neoplasia. Ulster Med J Oct;64(2): Russo E, Kupek E, Zanine RM. High grade CIN diagnosis by combined visual inspection with Lugol's iodine and cytology in symptomatic women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;156(1): Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S, Dhakad N, Chandralekha B, Sebastian P, et al. Test characteristics of visual inspection with 4% acetic acid

19 (VIA) and Lugol's iodine (VILI) in cervical cancer screening in Kerala, India. Int J Cancer Sep 1;106(3): Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol Sep;189(1): Seaman WT, Andrews E, Couch M, Kojic EM, Cu-Uvin S, Palefsky J, et al. Detection and quantitation of HPV in genital and oral tissues and fluids by real time PCR. Virol J. 2010;7: Toro M, Llombart-Bosch A. Detección inmunohistoquímica de la proteína L1 de Virus Papiloma Humano (HPV) de alto riesgo en citologías y biopsias de cuello uterino. Revista Española de Patología. 2005;38(1): Brown CA, Bogers J, Sahebali S, Depuydt CE, De Prins F, Malinowski DP. Role of protein biomarkers in the detection of high-grade disease in cervical cancer screening programs. J Oncol. 2012;2012: Wentzensen N, Bergeron C, Cas F, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Triage of women with ASCUS and LSIL cytology: use of qualitative assessment of p16ink4a positive cells to identify patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia. Cancer Feb 25;111(1): Petry KU, Schmidt D, Scherbring S, Luyten A, Reinecke-Luthge A, Bergeron C, et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/ki-67 Dual-stained cytology. Gynecol Oncol Jun 1;121(3): Blanco OA, Soto Y, Blanco B, Acosta S, Capó V, Toledo ME. Detección y tipificación de papilomavirus humano en lesiones condilomatosas anogenitales de hombres cubanos seropositivos al VIH-1. Rev Biomed. 2011;22: Santana C, Chávez M, Viñas LN, Hernández E, Cruz J. Diagnóstico precoz del cáncer cérvicouterino. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2011;37(2): Cabezas E, Camacho T, Santana Á, Borrajero I, Aguilar F, Romero T, et al. Programa Diagnótico Precoz del Cáncer del Cuello del Utero. In: MINSAP DNd, editor. La Habana: MINSAP; p Monsonego J, Cortes J, Greppe C, Hampl M, Joura E, Singer A. Benefits of vaccinating young adult women with a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16 and 18) vaccine. Vaccine Nov 29;28(51): Bayas JM, Costas L, Munoz A. Cervical cancer vaccination indications, efficacy, and side effects. Gynecol Oncol Sep;110(3 Suppl 2):S Joura EA, Garland SM, Paavonen J, Ferris DG, Perez G, Ault KA, et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ. 2012;344:e Chang Y, Brewer NT, Rinas AC, Schmitt K, Smith JS. Evaluating the impact of human papillomavirus vaccines. Vaccine 2009;27: Bergot A-S, Kassianos A, Frazer IH, Mittal D. New Approaches to Immunotherapy for HPV Associated Cancers. Cancers. 2011;3(3): Shi L, Sings HL, Bryan JT, Wang B, Wang Y, Mach H, et al. GARDASIL: prophylactic human papillomavirus vaccine development--from bench top to bedside. Clin Pharmacol Ther Feb;81(2): Wright TC, Bosch FX, Franco EL, Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, et al. Chapter 30: HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer;

20 conclusions from a 2006 workshop of international experts. Vaccine Aug 31;24 Suppl 3:S3/ Joura EA, Kjaer SK, Wheeler CM, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, et al. HPV antibody levels and clinical efficacy following administration of a prophylactic quadrivalent HPV vaccine. Vaccine Dec 9;26(52): Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 viruslike particle vaccine in young women: a randomised double-blind placebocontrolled multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol May;6(5): Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC, Solomon D, Gonzalez P, Kreimer AR, et al. Prevention of persistent human papillomavirus infection by an HPV16/18 vaccine: a community-based randomized clinical trial in Guanacaste, Costa Rica. Cancer Discov Oct;1(5): Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B, Roteli- Martins CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet Apr 15;367(9518): Schiller JT, Castellsague X, Villa LL, Hildesheim A. An update of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results. Vaccine Aug 19;26 Suppl 10:K Campo MS, Roden RB. Papillomavirus prophylactic vaccines: established successes, new approaches. J Virol Feb;84(3): Qian J, Dong Y, Pang YY, Ibrahim R, Berzofsky JA, Schiller JT, et al. Combined prophylactic and therapeutic cancer vaccine: enhancing CTL responses to HPV16 E2 using a chimeric VLP in HLA-A2 mice. Int J Cancer Jun 15;118(12): De Jong A, O'Neill T, Khan AY, Kwappenberg KM, Chisholm SE, Whittle NR, et al. Enhancement of human papillomavirus (HPV) type 16 E6 and E7-specific T-cell immunity in healthy volunteers through vaccination with TA-CIN, an HPV16 L2E7E6 fusion protein vaccine. Vaccine Oct 4;20(29-30): Chao A, Huang HJ, Lai CH. Human papillomavirus research on the prevention, diagnosis, and prognosis of cervical cancer in Taiwan. Chang Gung Med J Jul;35(4): Stanley M, Lowy DR, Frazer I. Chapter 12: Prophylactic HPV vaccines: Underlying mechanisms. Vaccine. 2006;24S3:S3/106 S3/ Álvarez R. Medicina General Integral, Capítulo 20 Vacunación/Inmunización, Parte IV, Volumen I Salud y Medicina, 2da. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, La Habana, Cuba:2008:p Stanley MA. Genital human papillomavirus infections: current and prospective therapies. J Gen Virol Apr;93(Pt 4): Sonnex C, Lacey CJ. The treatment of human papillomavirus lesions of the lower genital tract. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Oct;15(5): Dueňas-González A, Orlando M, Zhou Y, Quinlivan M, Barraclough H. Efficacy in high burden locally advanced cervical cancer with concurrent gemcitabine and cisplatin chemoradiotherapy plus adjuvant gemcitabine and cisplatin: Prognostic and predictive factors and the impact of disease stage on outcomes from a prospective randomized phase III trial. Gynecologic Oncology. 2012;126(3): Spitzer M. Screening and management of women and girls with human papillomavirus infection. Gynecol Oncol Nov;107(2 Suppl 1):S14-8.