LINEAMIENTOS PARA LA APLICACIÓN DE LAS VACUNAS CONTRA LA INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, EN EL SECTOR PRIVADO

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1 LINEAMIENTOS PARA LA APLICACIÓN DE LAS VACUNAS CONTRA LA INFECCIÓN POR VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO, EN EL SECTOR PRIVADO COMITE NACIONAL DE CÁNCER EN LA MUJER

2 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado Contenido 1. Características de la enfermedad 3 El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cáncer Cérvico Uterino: 3 Tipos de VPH más frecuentemente asociados al cáncer cérvico uterino 3 Consideraciones relevantes de la infección por VPH 3 Importancia de la vacunación contra el VPH en México 4 2. Descripción de la vacuna 4 Vacunas disponibles en México 4 Primeras consideraciones sobre la vacuna: 7 3. Presentación 7 4. Conservación 7 5. Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación 8 6. Eficacia 8 7. Indicaciones 8 8. Precauciones y Contraindicaciones 9 9. Recomendaciones a la persona vacunada Material y equipo Técnica de aplicación Eventos temporalmente asociados a la aplicación de la vacuna contra el VPH Otras recomendaciones: 13 Lecturas recomendadas:

3 1. Características de la enfermedad El Virus del Papiloma Humano (VPH) y el Cáncer Cérvico Uterino: Desde hace más de 25 años se ha reconocido la importancia del virus del papiloma humano (VPH) como agente causal del cáncer cérvico uterino. El VPH es un virus DNA, perteneciente a la familia Papilloma viridiae con preferencia por infectar la piel y mucosas del ser humano, dentro de esta gran familia se han descrito más de 100 tipos. Por lo menos 30 tipos se han aislado de las regiones urogenitales y dentro de ellos 15 han sido considerados de alto riesgo (AR) por su capacidad oncógena para cáncer cervical. En el ámbito mundial entre el 50 y 80% de las mujeres en edad reproductiva han presentado en algún momento de su vida alguna infección por VPH de alto riesgo, sin embargo, no toda mujer infectada desarrolla cáncer, de ahí que se considera que la infección por el VPH es una causa necesaria pero no suficiente y debe conjuntarse con otros cofactores para su desarrollo, de tal modo que se favorezca la persistencia de la infección por alguno de los tipos de VPH de AR. Al inicio de la vida sexual activa la prevalencia de infección por VPH es más frecuente, sin embargo existen variaciones de la incidencia según las diversas regiones en el mundo. Tipos de VPH más frecuentemente asociados al cáncer cérvico uterino Por orden de frecuencia son: 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73 y 82. En la gran mayoría de los países, el tipo 16 es responsable del 50 % de casos, seguido por el tipo 18, observado en el 20%, por lo que se estima que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los casos de cáncer cérvico uterino. En México este panorama es similar con algunas variaciones regionales y por grupos de edad. Consideraciones relevantes de la infección por VPH Se ha relacionado a por lo menos el 99% de casos del cáncer cervical y está implicado en otros tipos de cáncer. Es uno de los virus más comunes que infectan a la población general. Alrededor de 30 tipos se transmiten sexualmente, su magnitud en la tasa de transmisión es varias superior a otros organismos sexualmente transmitidos, como el propio VIH. Esto afecta una proporción alta de mujeres y hombres sexualmente activos, por lo general, muy pronto después del debut sexual. La infección de VPH es, sin embargo, no necesariamente un indicador de práctica sexual insegura ya que la transmisión no requiere la cópula, ni múltiples compañeros sexuales

4 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado La mayor parte de infecciones por VPH no se acompañan de signos o síntomas, y la población infectada no sabe que es trasmisora. En la definición de la población objetivo para la inmunización, una consideración clave consiste en que la infección por VPH es sexualmente transmitida y es por lo general adquirida dentro de los primeros años después del inicio sexual. Idealmente, por lo tanto, la vacuna debe ser administrada antes del inicio de la actividad sexual. Las vacunas que previenen el VPH tienen su máximo impacto cuando se administran antes del inicio de actividad sexual Una proporción de alrededor de 30% de los cánceres cervicales no pueden ser prevenidos actualmente por vacunación. Importancia de la vacunación contra el VPH en México No obstante que en nuestro país se han realizado esfuerzos en la lucha contra el cáncer cérvico uterino desde hace mas de 30 años, es hasta la última década que se estructuraron de manera más integral al incluir el seguimiento en el diagnóstico y tratamiento de las pacientes, de ahí que el impacto en la disminución de las muertes por esta causa se ha observado a partir de los años 90s. Es inadmisible para un país como el nuestro, con un desarrollo comparable al de Chile, Argentina o Brasil, que las tasas de mortalidad sean superiores. De ahí que la disponibilidad de nuevas tecnologías en el combate de esta enfermedad nos obliga a considerar su integración en los programas de prevención, entre ellas sin lugar a dudas se encuentra la vacunación. Según las evidencias científicas actuales, el propósito final de la vacuna, es la prevención en las nuevas generaciones de las infecciones por VPH de alto riesgo y por lo tanto, la prevención del cáncer cérvico uterino invasor, impacto que se observará posterior a dos décadas, sin embargo, debido a que las vacunas disponibles sólo integran a los tipos 16 y 18, existe la necesidad de mejorar la detección de los otros tipos oncogénicos, tanto en las nuevas generaciones como en el grupo de mujeres que han sido expuestas al VPH y que se encuentran actualmente excluidas del beneficio de la vacunación, esto se logrará con mejores prácticas en la detección. 2. Descripción de la vacuna Vacunas disponibles en México Son dos las vacunas para la prevención del VPH, son similares debido a que están conformadas por Virus Like Particles (VLP, partículas parecidas a virus) del - 4 -

5 fragmento L1 de la cápside del VPH. La ausencia de ADN en las VLP hace que ambas sean seguras para utilizarse en las vacunas: Cervarix Consiste en VLP de proteínas L1 de VPH-16 y VPH-18 (20 microgramos de cada VLP). En el proceso de producción de antígenos se utiliza la tecnología de ADN recombinante BVES (con baculovirus y cultivos de células). Contiene el adyuvante AS04 que es un lípido A monofosforilado (MPL 500 g) e hidróxido de aluminio (50 g). Esta vacuna fue desarrollada por el laboratorio Glaxo Smith Kline, dirigida específicamente a tipos de VPH de alto riesgo, se atribuye a su adyuvante AS04 una mejora en la respuesta inmunológica. El esquema completo recomendado incluye tres dosis a los 0, 1 y 6 meses, por vía intramuscular. Los resultados publicados hasta la fecha describen a los 4-5 años de seguimiento, una eficacia de 100% (95% IC, ) frente a la infección persistente de VPH y una protección de 100% (95% IC, ) frente a NIC. Ha mostrado también un cierto grado de protección cruzada frente a infección para los tipos VPH 31 (54,5% de eficacia) y VPH 45 (94.2% de eficacia. Se menciona que se han concluido los estudios fase III (los cuales aún no se han publicado) y actualmente se ha iniciado el trámite de registro sanitario en nuestro país. También se tiene conocimiento de que se ha presentado el dossier correspondiente de la vacuna ante la Comisión Europea. Gardasil Es una vacuna tetravalente para los tipos de bajo riesgo 6 y 11 y de alto riesgo 16 y 18 (40 microgramos VLP de los tipos 11 y 16, y 20 microgramos de los tipos 6 y 18). Con el adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (225 g) Fue desarrollada por los laboratorios Merck Research y Sanofi Pasteur MSD. El esquema completo recomendado es la aplicación de tres dosis por vía intramuscular a los 0, 2 y 6 meses. Las publicaciones existentes señalan a poco mas de 5 años de seguimiento una eficacia de 96% (95% IC, ) frente a la infección persistente de VPH, con una protección de 100% frente a NIC. Recientemente se ha comunicado, con un seguimiento de 18 meses, una protección del 100% (95% IC, ) frente a NIV 2-3 (neoplasia intraepitelial vaginal). Asimismo, se han presentado algunos datos de inmunidad cruzada para los tipos 45, 31, 52 y 58 del VPH filogenéticamente cercanos que sin estar cubiertos por la vacuna podrían - 5 -

6 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado significar un incremento de su poder profiláctico Quedan en curso estudios contundentes que demuestren sin lugar a dudas el grado de eficacia de esta inmunidad cruzada hacia estos tipos de VPH. Los resultados de los estudios de inmunogenicidad de la vacuna tetravalente muestran que la respuesta inmunitaria de niños y niñas de 9 a 15 años es superior que en mujeres adultas jóvenes (16 a 23 años); con estudios que permiten suponer que la protección de esta vacuna podrá ser de larga duración. Con las evidencias científicas señaladas, fue tramitado ante la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) el registro sanitario en México otorgándose el día 1º. de junio de 2006, después de análisis minuciosos. Prácticamente de manera simultanea la FDA de Estados Unidos aprobó su comercialización en junio de 2006, con la recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) del CDC, de incluirla en el esquema de vacunación en las niñas de años. En dicho documento se precisa que la vacuna debe ser administrada antes del comienzo de las relaciones sexuales para obtener el máximo beneficio. No excluyen la vacunación en mujeres mayores con actividad sexual, pero señalan que en este grupo el beneficio es menor o puede no haber beneficio ya que la vacuna no es efectiva cuando la mujer se encuentra infectada. Queda pendiente, la decisión de recomendar la vacunación en hombres. También la OMS ha publicado unas directrices para la implementación de la vacunación en los diferentes países. Gardasil fue aprobada por la Comisión Europea en septiembre de 2006, y se tiene acceso a la vacuna en más de diez países de la Unión Europea. Ambas vacunas, han demostrado un alto grado de aceptación y seguridad y no se han descrito efectos secundarios relevantes, mas allá de leves reacciones locales o generales. El seguimiento de las cohortes (4-5 años) ha mostrado que la inmunidad adquirida posterior a la vacunación produce niveles de anticuerpos muy superiores a los que se producen ante la infección natural y modelos matemáticos elaborados a partir de otras vacunas sitúan una probabilidad de duración de por lo menos de 15 años con niveles adecuados de inmunidad; sin embargo con los datos disponibles, no es posible saber si será necesario aplicar dosis de refuerzo. Estas vacunas son estrictamente profilácticas, la vacunación en mujeres positivas a infección por VPH de alguno de los tipos incluidos en la vacuna, no modificó el estado de infección. No es posible asegurar con los datos publicados si en los hombres se presenta algún grado de protección en la capacidad de alterar la transmisión de VPH dado que aún no se han terminado los estudios que así lo muestren

7 La Secretaría de Salud ha participado en reuniones internacionales convocadas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud para conocer de manera directa la información disponible sobre esta vacuna, así como, para garantizar la participación de México en la definición de las mejores estrategias para su incorporación en la población. Se ha presentado la información disponible ante el Consejo Nacional de Vacunación (CONAVA) y el Comité Nacional de Cáncer de la Mujer. En todos los países en los que se ha iniciado la vacunación, se ha establecido una vigilancia estrecha de los posibles eventos adversos, por lo que es necesario que todo médico que prescriba o aplique estas vacunas conozca a fondo y se apegue a las recomendaciones en relación con la notificación de reacciones adversas. Primeras consideraciones sobre la vacuna Por tratarse de una vacuna de reciente introducción deben considerarse los siguientes aspectos: Seguridad En la actualidad más de 10 millones de mujeres han recibido la vacuna contra el VPH, con buena tolerancia El porcentaje de eventos adversos graves reportados es de 6%, el cual es menor al 10% - 15% de reportes que se recibe en promedio por todas las vacunas disponibles. Los eventos adversos graves reportados incluyen: desmayos, mareos, hormigueo, parestesias, entumecimientos de extremidades, parálisis facial y Síndrome de Guillian Barré, aproximadamente la mitad de los eventos se presentaron en personas con aplicación simultánea de otras vacunas. 3. Presentación Unidosis con una suspensión homogénea de color blanquecida de 0.5 ml., en caja con jeringa prellenada en blister de plástico e instructivo anexo. 4. Conservación Debe conservarse a una temperatura de 2ºC a 8ºC, en el refrigerador, y de 4ºC a 8ºC en el termo. No debe congelarse

8 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado 5. Vía de administración, dosis e intervalo de aplicación La vía de administración es intramuscular en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo de la región glútea. La aplicación del esquema completo es indispensable, por lo que debe informarse de la importancia de ello, a fin de garantizar el apego al esquema completo. No se deben utilizar indistintamente las dos vacunas disponibles para completar un esquema. Una vez iniciado el esquema debe completarse con el mismo tipo de vacuna, ya que las técnicas para su elaboración y composición son diferentes. Cervarix, tiene un esquema a los 0, 1 y 6 meses, con flexibilidad en la segunda dosis hasta de dos meses y medio después de la primera. Gardasil, tiene un programa de 0, 2 y 6 meses. El intervalo mínimo entre la primera y segunda dosis es de 4 semanas; y entre la segunda y tercera dosis es de 12 semanas. Cuando las dosis se aplican en intervalos más cortos de los mencionados, se deberá reaplicar la dosis de vacuna correspondiente de acuerdo con el esquema ideal establecido. Cuando el esquema se interrumpe, no es necesario volver a iniciar, la segunda dosis se deberá aplicar cuanto antes y la tercera debe estar separada por un intervalo de por lo menos 12 semanas. Si sólo se retrasa la tercera dosis, debe ser administrada cuanto antes. 6. Eficacia La vacuna induce títulos altos de respuesta contra el VPH La respuesta es más elevada en las adolescentes menores de 15 años que en las mujeres de 16 a 26 años. Los títulos de anticuerpos contra VPH 6,11,16,18 han llegado hasta 145 veces por arriba de lo observado con la infección natural. Aunque induce respuesta de anticuerpos en mujeres con infección activa no se puede asegurar que se modifique el proceso de esa infección Son eficaces contra la infección persistente (96% Gardasil, 100% Cervarix) y el desarrollo de lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) grados 2 y 3 (100% ambas vacunas). No tiene efectos terapéuticos sobre infecciones presentes al momento de la vacunación 7. Indicaciones La vacunación debe ser recomendada a partir de los 9 años de edad y hasta los - 8 -

9 25 años de edad, preferentemente en las adolescentes o mujeres que NO han iniciado relaciones sexuales, ya que el beneficio en mujeres con actividad sexual previa puede ser menor. La eficacia en mujeres mayores de 25 años con Gardasil aún no ha sido establecida. No se recomienda vacunar a niñas menores de 9 años. No se requiere realizar la prueba de detección de VPH previa a la vacunación. La vacuna aun no esta indicada en hombres en nuestro país. Los profesionales de la salud que indiquen la vacuna, deberán estar ampliamente informados sobre las características de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y la vacuna profiláctica de la infección por VPH. En este sentido los especialistas más adecuados para indicarla son los pediatras y ginecoobstetras. La vacunación contra el VPH, no substituye al tamizaje regular, por lo que debe recomendarse a toda mujer que haya iniciado vida sexual activa a partir de los 25 años, tal como se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA Precauciones y Contraindicaciones Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna Enfermedad grave con o sin fiebre. Fiebre de 38.5 C, o más. No esta contraindicada en mujeres con inmunosupresión por enfermedad o medicamentos, pero la respuesta inmune puede ser menor. La vacunación en mujeres gestantes no se recomienda debido a la falta de información adicional disponible. Las mujeres que se encuentran lactando no son una contraindicación con Gardasil, en el caso de Cervarix se recomienda sólo si es claramente necesaria y las ventajas superan los posibles beneficios. Debe observarse a los pacientes por lo menos 15 minutos después de recibir la vacuna de VPH. 9. Recomendaciones e información a la persona vacunada Antes de aplicar la vacuna se deberá proporcionar toda la información o recomendaciones pertinentes, con la finalidad de obtener la atención total y verificar que las instrucciones fueron entendidas. Informe a la madre o responsable de la niña o adolescente, así como a la persona - 9 -

10 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado a vacunar, que tipo de vacuna va a recibir, enfermedad que previene y número de dosis que se requieren. Además, deberá proporcionar información completa, veraz, clara y culturalmente apropiada sobre la vacuna de VPH, que incluya ventajas, desventajas, limitaciones, contraindicaciones y reacciones adversas. De acuerdo con la NOM-036-SSA2-2002, sobre la aplicación de vacunas y toxoides no es obligatorio el consentimiento libremente informado. En las primeras 48 horas, después de la vacunación, puede presentarse febrícula o fiebre de 38 C, dolor ligero en el sitio de la inyección, endurecimiento limitado o enrojecimiento. En caso de fiebre, debe bañarse con agua tibia, o ingerir algún analgésico (acetaminofén), así como abundantes líquidos. En caso de molestia local en el sitio de la aplicación de la vacuna, no dar masaje ni aplicar compresas calientes, ni medicamento alguno, ya que ésta desaparecerá espontáneamente. En caso de dolor, endurecimiento o enrojecimiento, aplicar únicamente compresas de agua fría en el sitio de aplicación de la vacuna. Si las molestias continúan o se agravan deberá acudir al servicio de salud más cercano. El tamizaje del cáncer de cuello uterino no sólo deberá mantenerse sino fortalecerse tanto en la población vacunada como en la no vacunada introduciendo de ser posible tecnologías tendientes a aumentar la sensibilidad del mismo. Reiterar que la vacunación contra el VPH, no substituye al tamizaje regular, por lo que debe recomendarse a toda mujer que haya iniciado vida sexual activa a partir de los 25 años, tal como se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-014- SSA Informar que la vacuna no protege contra tipos de virus no incluidos en ella, ni contra otras infecciones de transmisión sexual, por lo que deberán observarse las prácticas de sexo seguro. Recordar la fecha de la próxima cita 10. Material y equipo Cada consultorio o unidad médica que ofrezca la vacuna deberá de cumplir con lo establecido en el: Capitulo III disposiciones para la prestación de servicios y consultorios del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de Atención Médica NOM-178-SSA1-1998, Requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios (para unidades de consulta externa)

11 NOM-036-SSA Prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. Publicación en DOF: 17 jul Manual de Procedimientos Técnicos de Vacunación. Actualización Adicionalmente, para conservar apropiadamente la red de frío, debe contar con: Termo con paquetes refrigerantes. Vasos contenedores perforados. Productos biológicos (vacunas). Termómetro de vástago. Jeringas desechables 1 ml, con dos agujas calibre 20x32 y 25x16. En casos especiales se podrá utilizar aguja calibre 22x32*. Almohadillas alcoholadas. Campo de papel de estraza. Jabón y toallas desechables. Bolsa de plástico, recipiente rígido o caja para desechos. Formas de registro, Cartilla Nacional de Vacunación, comprobantes de vacunación, lápiz y bolígrafo. Actualmente, las jeringas utilizadas para la aplicación de las vacunas del Programa, se presentan en empaque individual, que contiene una jeringa de 1 ml y dos agujas; una de calibre 20x32 y otra de 25x16, la primera, es para cargar la jeringa con la vacuna y la segunda, para su aplicación. *En aquellos pacientes que presenten un panículo adiposo notoriamente grueso es conveniente utilizar la aguja calibre 22x32 para asegurarse que la vacuna llegue a músculo, ya que no se garantiza su eficacia de quedar en tejido adiposo. 11. Técnica de aplicación Acciones a seguir antes de aplicar la vacuna Identificar por su nombre y anotar la edad de la persona que recibirá la vacuna. Revisar la Cartilla Nacional de Vacunación, la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer o comprobantes. Investigar sobre el estado de salud en que se encuentran la candidata a recibir la vacuna

12 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado Investigar si presenta alguna de las contraindicaciones para la aplicación de la vacuna. Para aplicar la vacuna Lavarse las manos. Sacar del termo el frasco con la vacuna. Verificar el nombre del biológico que va a aplicar y la fecha de caducidad, leyendo la etiqueta del frasco y observar el aspecto del contenido. Agitar el frasco en forma suave realizando movimientos circulares hasta homogeneizar el biológico que en ocasiones está sedimentado. Pedir a la persona que va a vacunar descubra la región deltoidea Efectuar con una almohadilla alcoholada la antisepsia de la región deltoidea, con movimientos de arriba hacia abajo, y no pasar la almohadilla dos veces por el mismo sitio. Fijar la piel con los dedos índice y pulgar, introducir la aguja con un movimiento rápido y firme en ángulo de 90º sobre el plano de la piel Sujetar el pabellón de la aguja y aspirar para asegurarse de que no se encuentra en un vaso sanguíneo; si aparece sangre, retirar lentamente la aguja sin extraerla del todo y cambiar un poco la dirección de la aguja, introducir de nuevo y repetir los pasos hasta que ya no aparezca sangre. Inyectar la vacuna en forma lenta. Retirar la aguja con rapidez y presionar suavemente con la almohadilla durante 30 a 60 segundos, sin dar masaje. Depositar la almohadilla, la jeringa y la aguja sin encapuchar en la caja incineradora o contenedor rígido. Los frascos vacíos o que requieran desecharse deberán ser colocados en una bolsa de plástico para su posterior inactivación. Registrar con tinta la dosis aplicada y a lápiz la fecha de la próxima cita en la Cartilla correspondiente. 12. Eventos temporalmente asociados a la aplicación de la vacuna contra el VPH Locales. Esta vacuna tiene un perfil de seguridad excelente. Los eventos adversos locales son transitorios y se presentan en el 88% al 94% de las vacunadas, en forma de irritación local con eritema o inflamación y dolor en el sitio de inyección. Sistémicos. Su incidencia es muy baja, se resuelven espontáneamente y se caracterizan por: fiebre, náuseas, nasofaringitis, mareo, diarrea; otros más raros son: vómito, mialgias, tos, dolor dental, artralgias, insomnio, congestión

13 nasal. La frecuencia de la mayoría de los síntomas fueron similares a los observados en el grupo control. En México se estableció un programa permanente de fármaco vigilancia para evaluar un producto una vez que es comercializado, este programa está sustentado bajo el marco legal del Programa de Reforma al Sector Salud , Ley General de Salud (Art. 58 fracción V bis), Reglamento de Insumos para la Salud (Art. 38 y 131) y la Norma Oficial Mexicana (NOM-220 SSA1-2002). De acuerdo a esta última, los profesionales de salud tienen el deber de comunicar a la Secretaría de Salud, a través de los centros de FARMACOVIGILANCIA, las sospechas de reacciones adversas. Se deberá notificar cualquier posible reacción adversa, según lo estipulado en la NOM-036-SSA2-2002, en los numerales 15. Eventos temporalmente asociados a la vacunación (ETAV) 15.1, 15.2 y Las instituciones y servicios de salud públicos, privados y sociales, deberán notificar la presencia de eventos temporalmente asociados a la vacunación, clasificados como moderados o graves. Asimismo, deberán realizar los estudios de caso y campo correspondientes, establecerán el diagnóstico y el tratamiento inmediato, así como las medidas de control pertinentes Toda notificación se realizará a la Dirección General Adjunta de Epidemiología de la SSA, de conformidad con las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica. 13. Otras recomendaciones: La Inmunización con las vacunas disponibles para VPH de ninguna manera elimina la necesidad de la detección oportuna del cáncer cérvico uterino, por lo menos un 30% de los casos de cáncer que se presentan en la actualidad no podrán ser prevenidos por la vacuna, ya que no todos los tipos oncogénicos han sido incluidos. De ahí que las estrategias de tamizaje en las mujeres de mayor riesgo (mayores de 35 años), no sólo deben mantenerse sino fortalecerse con nuevas tecnologías que disminuyan los diagnósticos falsos negativos. Es importante que los trabajadores de salud cuenten con la información suficiente y adecuada, en el caso específico de esta vacuna, se deberá evitar su estigmatización. La Secretaría de Salud mantendrá informada a la comunidad médica de manera permanente sobre las nuevas evidencias científicas y recomendaciones que se generen a futuro. Otorgue el precio más accesible de la vacuna a sus pacientes, para facilitar su accesibilidad y el apego al esquema de vacunación

14 Vacunas contra la infección por virus del papiloma humano en el sector privado Lecturas recomendadas: 1. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) París Francia 2006 ejercicio de la actividad profesional 2. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA para la vigilancia epidemiológica. 3. Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, prevención y control de enfermedades. Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano 4. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios 5. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, instalación y operación de la fármaco vigilancia 6. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 7. Manual de Procedimientos Técnicos de Vacunación. Actualización El reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de Atención Médica, Capitulo III 9. MMWR. Recommendations and Reports. March 23, 2007 / 56(RR02);1-24. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Human Papillomavirus and HPV vaccines. Technical information for policy makers and health professionals. WHO

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