ANEXO 1. FORMULARIO DE APLICACIÓN A MOVILIDAD Foto

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1 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 1 de 9 ANEXO 1. FORMULARIO DE APLICACIÓN A MOVILIDAD Foto 1. INFORMACIÓN PERSONAL Nombres Apellidos Lugar de Nacimiento. País/Estado/Ciudad Genero M F Fecha de Nacimiento. DD/MM/AA Número de Identificación Nacionalidad. Numero de Pasaporte Dirección Código Postal Ciudad/Estado País Teléfono Teléfono/ Celular Cursar asignaturas 2. TIPO DE MOVILIDAD A LA QUE DESEA APLICAR: (Marque con una X) Rotación Médica Misiones Académico- Administrativas Trabajo de investigación conjunta Práctica académica Pasantía Estancias científicas o tecnológicas de investigación o innovación en ciencia y tecnología. Participación en eventos de carácter académico, científico, tecnológico, cultural o administrativo. Cursos de idiomas Intercambio cultural Trabajos de Proyección social Trabajos de grado pregrado o postgrado. 3. INFORMACIÓN FAMILIAR O DE CONTACTO: Nombre Teléfono/ Celular E- mail Dirección Ciudad Estado País Parentesco o relación Familiar ( ) Laboral ( ) 4. INFORMACIÓN ACADÉMICA Universidad de Origen y/o institución Dirección Ciudad Estado País Página Web E- mail Código Postal Nombre del Representante Legal Programa Académico Facultad Semestre Titulo Obtenido (Egresado) Programa al que Intercambio Pasantía Especialización Maestría Doctorado se Postula en la académico o USCO cultural Escriba el nombre del Programa a realizar en la USCO - carrera/pasantía/especialización/doctorado

2 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 2 de 9 Periodo en que desea estudiar Semestre A Semestre B Certifico que la información aquí consignada es verdadera. Firma

3 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 3 de 9 ANEXO 2: FORMULARIO DE PRESENTACION DE LA UNIVERSIDAD O INSTITUCION DE ORIGEN. Nombre del Postulante Universidad o institución de Origen Para ser diligenciado por el (la) Director (a) de Relaciones Internacionales de la universidad de origen y/o institución o su equivalente. La Universidad (nombre de la universidad o institución) presenta a (nombre completo del docente, estudiante, egresado o administrativo), con documento de identidad No., de XXX (programa que estudia, o dependencia a la que pertenece), para acceder a cualquiera de los tipos de movilidad de acuerdo XXXXX Art. XXXX de intercambio académico nacional e internacional en virtud del convenio interinstitucional vigente. (Comentarios Acerca del Postulante No Obligatorio) Firma Nombre Director(a) de Relaciones Internacionales Universidad (de origen)

4 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 4 de 9 ANEXO 3. ACUERDO DE ENTENDIMIENTO PARA ESTUDIANTES NACIONAL O EXTRANJERO Nombre Postulante Universidad Origen del de He sido admitido en la Universidad Surcolombiana como estudiante especial de intercambio (no conducente a titulo de grado) y, como tal, la matrícula no se cobrará en los términos del acuerdo de intercambio con mi universidad de origen. Soy responsable de todos los demás pagos incluyendo los honorarios de los programas de orientación, seguros, comidas, alojamiento, libros, carnet estudiantil y otros gastos. Mi estadía en Colombia será por un semestre académico. Al finalizar el programa, estoy obligado a regresar a mi país de origen. Cualquier cambio de estado en mi programa debe ser aprobado por la Oficina de Relaciones Nacionales e Internacionales de la Universidad Surcolombiana y su semejante en mi universidad de origen. De ser aceptado en un programa de estudios regular, estoy obligado a volver a mi país y volver a entrar a Colombia con la visa apropiada, de no ser así, coordinar con la autoridad competente. Las extensiones de visa no están permitidas para cualquier tipo de trabajo o los programas de pasantías. Como estudiante de intercambio, podré disfrutar de todos los servicios de la Universidad Surcolombiana y es mi deber cumplir con la Constitución Política y las Leyes colombianas vigentes y reglamentos de la Institución como el Manual de Convivencia disponible en línea. El incumplimiento de estas normas o la participación en cualquier acción que ponga en peligro la ejecución eficaz de este intercambio puede dar lugar a sanciones señaladas en las normas internas de la Universidad, sin excluir las sanciones del orden legal a que haya lugar. No se me permite trabajar mientras este matriculado como estudiante de intercambio y para ello no hay excepciones. Todos los cambios de estado, extensión de visas y asuntos relacionados con inmigración, serán tratados en la Oficina de Relaciones Nacionales e Internacionales con el acompañamiento y supervisión de la autoridad competente. Al firmar, certifico que he revisado cuidadosamente y entiendo todos los asuntos mencionados anteriormente. Fecha: / / Nombre: Firma:

5 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 5 de 9 ANEXO 4. CARTA DE INTENCIÓN PARA ESTUDIANTES NACIONAL O EXTRANJERO Escrito de máximo dos páginas sobre sus deseos de estudiar en la Universidad Surcolombiana, expectativas, motivaciones personales y profesionales. En su parte final debe plasmar nombre y firma.

6 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 6 de 9 ANEXO 5. INFORMACIÓN MÉDICA ESTUDIANTES NACIONAL O EXTRANJERO Nombre Postulante Universidad Origen del de La Oficina de Relaciones Nacionales e Internacionales desea que su estancia en la Universidad Surcolombiana sea experiencia agradable, libre de preocupaciones, cultural y académicamente constructiva. Esta información no afectará su proceso de admisión. La información que usted proporcione es confidencial y no será compartida con nadie a excepción de los casos de emergencia. Nombre de su compañía de Seguro Medico Dirección Ciudad Estado País Teléfono Actualmente recibe algún tratamiento médico? Si No Si su respuesta es sí, por favor explique: _ Actualmente recibe algún tratamiento psicológico? Si No Si su respuesta es sí, por favor explique: _ Tiene alguna alergia o limitación física que requieran de un apoyo especializado para el desarrollo de su actividad académica? Si _No _ Si su respuesta es sí, por favor explique: _ En caso de emergencia por favor llamar a: Nombre: Dirección: Teléfono:

7 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 7 de 9 Celular: Parentesco: Ciudad País

8 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 8 de 9 ANEXO NO. 6. PREINSCRIPCIÓN DE MATERIAS PARA ESTUDIANES NACIONALES Y EXTRANJEROS Nombre del Estudiante Universidad de Origen (1) Para ser diligenciado por el estudiante de intercambio (2) Para ser diligenciado por el funcionario responsable de la unidad académica en la Universidad Surcolombiana. Materia solicitada por el alumno (1) Aceptación (2) Sugerencia/Nueva materia (2) Nombre del tutor del alumno Cargo Dependencia Teléfono Firma Concepto de aprobación del tutor del alumno: _ Concepto de aprobación del responsable de la unidad académica de la USCO: _ Nombre del Funcionario de la USCO Cargo Dependencia Teléfono Firma Favor Devolver a la Oficina de Relaciones Nacionales e Internacionales dentro de 48 horas. Las copias de documentos adjuntos reposarán en la Oficina de Registro y Control Académico.

9 CÓDIGO ES-RNI-FO-08 VERSIÓN 1 VIGENCIA 2014 Página 9 de 9 ANEXO NO. 7. FORMULARIO DE VIVIENDA ESTUDIANTES NACIONAL O EXTRANJERO Nombre Estudiante Universidad Origen del de Señor Estudiante/Egresado/Docente. Antes de su llegada a Colombia, deberá haber cancelado el valor correspondiente al primer mes de arriendo de su apartamento/apartaestudio/habitación así como los gastos que ello conlleve. Lugar donde aspira a vivir. (Elija una opción marcando una X en el cuadro de su derecha) Apartamento Valor Aproximado Aparta-estudio Habitación US $ 300 Valor Aproximado US $ 150 Valor Aproximado US $ 80 Fecha en la que espera llegar a Neiva. (Elija una opción marcando una X) Un mes antes del inicio del periodo académico. Fecha probable de llegada a Neiva Quince días antes del inicio del periodo académico Ocho días antes del Ninguna de las anteriores inicio del periodo académico Necesita recibimiento en aeropuerto. (Si o No) Si tiene familiares o amigos en Colombia, por favor diligencie estos datos. Nombre Parentesco Dirección Ciudad Teléfono Nombre Parentesco Dirección Ciudad Teléfono Cuando termine su periodo académico que actividades piensa realizar (marque una X si es el caso) Regresar inmediatamente a mi país de origen Viajar por Colombia como turista Otra. Especifique o amplíe su respuesta anterior. Tomar unas cortas vacaciones en Neiva Viajar a otro país. Cuál?

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