Student Registration Checklist School Year

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1 Student Registration Checklist School Year Student Name: Grade: For Office Staff Use Only. Office Staff: Upon receipt of the respective document/form, please write your initials on the space provided. On file Student Registration Forms Minnesota Early Learning Academy Proof of Student Age, Parent Identity, & Residency Minnesota Early Learning Academy - Student Acceptance Letter Minnesota Early Learning Academy - Student Profile Minnesota Early Learning Academy Previous Student Supports Form Minnesota Early Learning Academy - Dismissal Authorization Minnesota Early Learning Academy - Photographic & Audio/Video Acknowledgement Release Form Minnesota Early Learning Academy - FERPA Form Minnesota Early Learning Academy - Student Technology Rules Minnesota Early Learning Academy - School-Parent Compact Minnesota Early Learning Academy - Authorization for Release of Student Information Minnesota Early Learning Academy Student Transportation Form Minnesota Department of Education- Home Language Questionnaire Minnesota Department of Education- Application for Educational Benefits (School Meal Benefits, State and Federally Funded Programs, and Ethnicity & Race Information- Form Available June 2015) Medical Forms Minnesota Early Learning Academy - Student Health History Minnesota Department of Health (MDH)- Age Specific Clinic Visit Form Minnesota Department of Health (MDH)- Student Immunization Form (Parents may file a medical exemption signed by a healthcare provider or a conscientious objection signed by a parent/guardian and notarized.) Proof of Vision & Hearing Screening Report Proof of School Dental Examination Report

2 Proof of Student Age, Parent/Guardian Identity, and Residency Comprobante de la Edad del Estudiante, Identidad del Padre/Guardián, y Residencia de Hogar School Year Student Name: Grade: Copy on file Verification of Student Age/ Verificación de la Edad del Estudiante Only one of the following documents is required/solamente uno de los siguientes documentos son requeridos: Copy on file Birth Certificate/ Acta de Nacimiento Passport or Visa/ Pasaporte o Visa Other Legal or Notarized Identification/ Otra Identificación Legal o Notariada Identity of Parent or Guardian/ Identificación del Padre o Guardián Person enrolling student must present legal identification and proof of relationship to student. /La persona que inscriba al estudiante debe presentar identificación legal y un documento que compruebe su relación con el estudiante. Only one of the following documents is required/ Solamente uno de los siguientes documentos es requerido: Copy on file State Identification/ Identificación Estatal Drivers License/ Licencia de Conducir Passport/Pasaporte Acceptable Proofs of Residency/ Comprobantes Aceptables de Residencia de Hogar Only one of the following documents is required/solamente uno de los siguientes documentos es requerido: Homeowners: If homeowner, a copy of your current property tax bill. Dueños de Casa: Si es dueño de casa, una copia del la factura de impuestos de propiedad. For Office Use Only Student ID# Grade: Room#: Teacher: Updated Student Information System/Student File By:_ Date: Renters: If renter, a copy of your current (less than 1 year old) lease. If lease is more than 1 year old, a copy of your lease and a current utility bill Inquilino: Si es inquilino, una copia vigente de su contrato de alquiler. Si el contrato de alquiler tiene fecha de más de un año, una copia del contrato y una factura de servicios públicos vigente.

3 New Student Acceptance Letter Carta de Aceptación de Estudiante Nuevo School Year /Año Escolar I accept the placement for my child (Name of Student) entering grade at Minnesota Early Learning Academy for the school year. Yo acepto, que mi hijo/a (Nombre De Estudiante) sea colocado en grado escolar en la escuela Minnesota Early Learning Academy durante el año escolar Student Name/ Nombre de Estudiante: Grade/Grado: Parent Name/Nombre de Padre(s):_ Parent Signature/Firma de Padre(s):_ Date/Fecha:

4 Perfil de Estudiante Nuevo Año Escolar Office Use Only Student ID: Grade: Información del Estudiante Apellido del Estudiante: Primer Nombre: Segundo: Dirección de casa: Ciudad: Estado: MN Código Postal: Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY): Género: # de Teléfono de casa: País de nacimiento: Estudiante vive con: Ambos Padres Madre Padre Otro Nombre del Padre/Tutor: Información del Padre/Tutor #1 Relación: Madre Padre Tutor Dirección de casa: # Teléfono de la casa: # Teléfono de día: # Cel: Correo Electrónico: Trabajo: Primer idioma que se habla en casa: Inglés Español Otro Nombre del Padre/Tutor: Información del Padre/Tutor #2 Relación: Madre Padre Tutor Dirección de casa: # Teléfono de la casa: # Teléfono de día: # Cel: Correo Electrónico: Trabajo: Primer idioma que se habla en casa: Inglés Español Otro

5 Perfil de Estudiante Nuevo Año Escolar Contactos De Emergencia La siguiente información es necesaria en caso de que su hijo/a se enferme, se lastime en la escuela, o en caso de una emergencia y usted no puede llegar a tiempo. Indique 3 adultos mayores de 18 años y que puedan actuar en su ausencia y asumir la responsabilidad de recoger a su hijo/a de la escuela. Contacto #1 Nombre: -Relación con Estudiante: -# Teléfono de la casa: # Cel: Contacto #2 Nombre: -Relación con Estudiante: -# Teléfono de la casa: # Cel: Contacto #3 Nombre: -Relación con Estudiante: -# Teléfono de la casa: # Cel: Información Médica e Información Escolar Nombre del Medico: Teléfono #: Nombre del Dentista: Teléfono #: Hospital de Preferencia: Consideraciones Médicas: *Por favor indique las condiciones médicas, información crítica de salud, alergias o medicamentos actuales: Tiene el estudiante un PEI (Recibe Servicios de Educacion Especial)? SI NO Tiene el estudiante un Plan 504? SI NO El estudiante recibe Servicios de EL (Recibe Servicios de Ingles como Segunda Lengua? SI NO Alguna vez ha repetido el estudiante un grado? SI NO Etnicidad Principal del Estudiante (indique): Afro-Americano Asiático Caucásico Hispano otro Isleño del Pacífico Multi-Racial Nativo Americano Nombre de la Escuela Anterior: En caso de una lesión o enfermedad gráve, se le llamara al personal de emergencia y su estudiante será transportado a la sala de emergencia- los padres/guardianes son responsables por los cobros relacionados. Como padre/tutor, entiendo que el proporcionar esta información de emergencia no constituye permiso para que cualquier personal de Minnesota Early Learning Academy autorize su tratamiento médico. Padres/tutores: A su estudiante no se le permitirá continuar asistiendo a la escuela hasta que toda la información en ambos lados de este formulario haya sido verificada y presentada a la escuela. Su firma verifica la exactitud de esta información y autoriza su uso para fines internos en la escuela Minnesota Early Learning Academy. Por favor indique cualquier excepción aqui: Firma de Padre(s) Requerida: Fecha:_ Con mi firma en este formulario acepto las declaraciones anteriores.

6 Previo Apoyo Estudiantil Recibido Año Escolar Nombre del estudiante: Grado: Por favor marque los servicios que apliquen en su caso. Previo Apoyo Académico Plan 504 Servicios de Inglés como Segunda Lengua (EL/ESL) Asistencia en el aprendizaje de Inglés americano Apoyo en la Lectura Apoyo en Matemática Apoyo en la escritura Servicios de Educación Especial (PEI) Favor indique la discapacidad primaria: Servicios de Título 1 Tutorías Apoyo en la educación de Primera Infancia Previo Apoyo en Comportamiento Asistencia Dificultades de disciplina Retiro, suspensión o expulsión administrativa Previo Apoyo médico Por favor indique cualquier apoyo médico recibido con anterioridad. Ninguno 1._ 2._ 3._ Las iniciales del padre/tutor confirman que el estudiante no ha recibido apoyo previo académico, de comportamiento o médico. Firma del Padre: Fecha:

7 Student Dismissal Authorization/ Autorización Para Salidas Estudiantiles School Year/Año Escolar Student Name/Nombre del Estudiante: Grade/Grado: Room Number/Aula: Please list a minimum of (4) individuals who you authorize to pick up your child in case of a Dismissal. Please communicate to the individuals who you have authorized- that this form must be signed by them and that they must also show a valid form of identification before the school authorizes the Students' Dismissal. In the event that an individual arrives at the school- seeking to request a Dismissal for a Student and he or she does not have a valid identification or is not on the list of authorized individuals- the school will attempt to contact you seeking to establish a verbal authorization or written authorization. If the school is not able to communicate with you, the school will not authorize the Students' Dismissal. Por favor indique un mínimo de (4) personas a las que usted autoriza para que recojan a su hijo/a en caso de una Salida Estudiantil. Por favor comuníquele a las personas a las que usted está autorizando que deberán firmar este formulario y presentar una forma de identificación válida antes de que la escuela autorice cualquier Salida Estudiantil. En caso de que alguien se presente a la escuela para recoger a su hijo/a y no aparezca en la lista de personas autorizadas o no tenga identificación apropiada-la escuela tratará de comunicarse con usted para establecer una autorización verbal o una autorización por escrito. Si la escuela no se puede comunicar con usted, la escuela no autorizará la Salida del Estudiante. List of Authorized Individuals/Lista de Personas Autorizadas Name/Nombre Identification On-File (Y/N) Phone Number/Teléfono Relationship/Relación mother/madre/guardian/tutor father/padre/guardian/tutor Parent Signature/Firma del Padre_ Date/Fecha:_

8 Formulario para la Autorización de Fotografías, Audio & Video Año Escolar Minnesota Early Learning Academy y la Página Web de Distinctive Schools Página Web de Minnesota Early Learning Academy y Página Web Distinctive Schools Por la presente OTORGO/ Por la presente NO OTORGO permiso para que se le de reconocimiento a los logros de mi hijo/a en la página web de Minnesota Early Learning Academy y en la página web Distinctive Schools. Por la presente OTORGO/ / Por la presente NO OTORGO permiso para que se le de reconocimiento a las imágenes de mi hijo/a en la página web de Minnesota Early Learning Academy y en la página web Distinctive Schools. Fotografías, Audio & Video Por la presente OTORGO/ NO OTORGO permiso para que se le tomen fotografías, audio, video u otras grabaciones a mi hijo/a. Yo autorizo que el uso de estas grabaciones / imágenes sean para los fines generales que determine la escuela Minnesota Early Learing Academy o Distinctive Schools sin limitación en el tiempo de dichas grabaciones / imágenes o cualquier parte del mismo. Yo renuncio a cualquier reclamo de indemnización, financiera o de otro tipo, en relación con las grabaciones/imágenes antes mencionadas Nombre del Estudiante: Nombre de Padre(s)/Guardián: Firma: Fecha:_ Relación con el Estudiante: Dirección: Ciudad:_ Estado: MN Código Postal: **Por favor tome nota: Cada estudiante debe tener un formulario en su archivo estudiantil. Si usted tiene más de un estudiante, por favor complete un formulario para cada estudiante por separado. ** For Office Use Only Student ID# Grade: Room#: Teacher: Updated Student Information System By:_ Date:

9 Notificación Modelo sobre Derechos conforme a FERPA para las Escuelas Primarias y Secundarias La Ley de Derechos Educativos de la Familia y la Confidencialidad (Family Educational Rights and Privacy Act), conocida por sus siglas en inglés FERPA, confiere a los padres y los estudiantes mayores de 18 años (denominados estudiantes aptos ) ciertos derechos con respecto a los expedientes académicos o registros educativos del estudiante. Estos derechos son: El derecho a inspeccionar y revisar el expediente del estudiante en un plazo de 45 días contado de la fecha de petición de acceso. El padre o estudiante apto debe presentar al director de Escuela [o el correspondiente funcionario escolar] una petición por escrito que señale el documento o los documentos que desea inspeccionar. El funcionario de escuela se encargará del acceso y de notificar al padre o el estudiante apto respecto a la hora y el lugar donde los documentos se pueden inspeccionar. El derecho a solicitar una modificación del registro que el padre o el estudiante apto estime inexacto o equívoco. Un padre o estudiante apto puede pedirle a la escuela que se modifique un registro que él considere inexacto o equívoco. Debe dirigirse por escrito director de la escuela [o al correspondiente funcionario], señalar con claridad la parte del registro que desea que se modifique, y especificar por qué es inexacto o equívoco. Si la escuela determina no modificar el registro en el sentido de la petición presentada por el padre o el estudiante apto, la escuela notificará al padre o el estudiante apto sobre la decisión y le avisará sobre su derecho a una audiencia en relación con la petición de modificación. Se proporcionará información adicional al padre o el estudiante apto sobre el procedimiento de audiencia al ser notificado sobre el derecho a audiencia. El derecho a dar consentimiento para la divulgación de información susceptible de identificación personal contenida en los expedientes académicos del estudiante, salvo en los casos señalados por FERPA que autorizan la divulgación sin consentimiento. Una excepción, que permite la divulgación sin consentimiento, se trata de la divulgación a los funcionarios escolares con intereses educativos legítimos. Un funcionario escolar es un empleado de la escuela en calidad de administrador, supervisor, instructor, o personal de apoyo (incluyendo el personal de salud o médico y el personal de la unidad de seguridad o policial); una persona que integre el Consejo Escolar; una persona o compañía con la cual la escuela contrate para desempeñar una función particular (como un abogado, un auditor, un consultor médico, o un terapeuta); o un padre o estudiante que se desempeñe en un comité oficial, tal como un comité de disciplina o de procedimientos conciliatorios de disputas laborales, o que asista a otro funcionario escolar en el ejercicio de sus funciones. Un funcionario tiene un interés legítimo si el funcionario necesita revisar un registro educativo a fin de cumplir con su responsabilidad profesional. [Optativo] A petición, la escuela divulgará sin consentimiento registros educativos a los funcionarios de otro distrito escolar en donde el estudiante piensa o pretende matricularse. [NOTA: Según lo dispuesto por FERPA, un distrito escolar tiene la obligación de hacer un intento razonable de notificar al padre o el estudiante apto sobre la petición de expediente a no ser que se señale en su notificación anual que tiene la intención de hacer llegar los expedientes en respuesta a la solicitud.] El derecho a presentar un reclamo ante el Departamento de Educación de EE.UU. respecto al presunto incumplimiento con los requisitos de FERPA por parte de la Escuela. El nombre y la dirección de la Oficina que administra FERPA son: Family Policy Compliance Office U.S. Department of Education 400 Maryland Avenue, SW Washington, DC Nombre del Estudiante: Grado: Nombre del Padre: Firna del Padre: Fecha: _

10 Reglas de Tecnología para Estudiantes Año Escolar Las reglas para el uso del Internet y correo electrónico ayudan a todos. Al seguir las reglas, todos pueden utilizar el Internet, las computadoras y otros equipos/programas relacionados a las computadoras para aprender más sobre el mundo y comunicarse con otras personas. Solo los estudiantes que sigan estas reglas pueden utilizar el Internet, las computadoras, otros equipos y programas relacionados a las computadoras. El utilizar las herramientas mencionadas anteriormente es un responsabilidad y un privilegio, no un derecho. Los profesores pueden ver cualquier comunicación de los estudiantes en cualquier momento, con el fin de apoyar el desarrollo del estudiante como un ciudadano responsable. Los estudiantes son responsables de ejercer un comportamiento de consideración al utilizar las computadoras - como los son por su comportamiento general en el salón/aula. Lo que se puede hacer: Tener acceso a material educativo con el permiso del profesor. Enviar mensajes y fotos apropiados/as con el permiso del profesor. Cuando se utilicé el internet debe de usar lenguaje cortes al igual que ser amables con los demás. Proteger las computadoras, sistemas informáticos y redes de computadoras. Lo que no se puede hacer: Tener acceso a material el cual no es educacional o usar la red de computadoras para su uso personal. Mandar o mostrar mensajes o imágenes ofensivas. Usar lenguaje obsceno o inapropiado. Acosar, insultar o atacar a otros. Hacerle daño a las computadoras, sistemas informáticos y redes de computadoras. Cumplir con la ley de derecho de autor. Romper la ley de derecho de autor. Tratar con cuidado a todos los programas de las computadoras. Usar su propia identidad, su propio trabajo, su propio correo electrónico, sus propios archivos y carpetas con el permiso del profesor. Proteger recursos limitados relacionados con la tecnología. Tratar sin cuidado a los programas de las computadoras. Representar falsamente a si mismo o traspasar y/o modificar carpetas, correos electrónicos, trabajo y archivos de otros usuarios. Descuidar de recursos limitados relacionados con la tecnología. Mantener información personal privada. Dar información personal. Los Maestros y Directores con el apoyo y orientación del Director de Tecnología decidirán el valor educativo de cualquier material electrónico. Ellos van a determinar la acción apropiada a tomar con los alumnos que no sigan estas reglas. Estoy de acuerdo en seguir estas reglas para utilizar el Internet, las computadoras y otros programas relacionados con la tecnología en una manera responsable para poder tener una educación continua. Nombre del Estudiante: Nombre del Padre/Guardián en Imprenta: Firma del Padre/Guardián: Fecha:

11 Querido Padre/Guardián: Compacto de Escuela-Padres Año Escolar Valoramos su esfuerzo en el trabajo que hace para ayudar a que su hijo/a alcancé altos estándares académicos. El propósito del Convenio de la Escuela y Padres es para comunicar un entendimiento común de las responsabilidades del hogar y la escuela para asegurar que cada estudiante cumpla los altos estándares académicos que conducen a una educación de calidad. La siguiente información servirá como un esquema de las varias maneras que usted y el personal de la escuela pueden construir y mantener una asociación de responsabilidad compartida para el aprendizaje de su hijo/a. Responsabilidad de la Escuela: Proveer un currículo de alta calidad e instrucción en un ambiente de aprendizaje propicio y eficaz el cual permite a los niños cumplir con las normas académicas locales, estatales y nacionales (Ayudar a todos los estudiantes con el cumplimiento de sus objetivos de Primavera a Primavera en Lectura y Matemáticas del NWEA al igual que lograr el Progreso Anual (AYP) en el ISAT. Proveerle a usted con asistencia de como entender los estándares académicos al igual que como monitorear el progreso académico de su hijo/a. Proporcionarle a usted con oportunidades de comunicación continua entre usted y el maestro o la maestra por medio de: Conferencias de Padres/Maestros/as Semi-anuales Informes frecuentes sobre el progreso de su hijo/a, y Oportunidades para hablar con miembros del personal, que sea voluntario en el aula, y observar actividades en el aula. Proporcionarle al personal con actividades de desarrollo profesional apropiado. Mantener maestros/as altamente calificados. Proveer un ambiente de aprendizaje seguro. Responsabilidad de los Padres: Asegurar que mi hijo/a asista a la escuela diariamente y llegue a la escuela a tiempo. Animar a mi hijo/a que siga las reglas y regulaciones de la escuela. Monitorear las tareas de mi hijo/a. Asistir a las conferencias de padres/maestros y participar, cuando sea apropiado, en discusiones relacionadas a la educación de mi hijo/a. Ser voluntario en la escuela y el salón/aula de mi hijo/a si el tiempo y/o el horario lo permite. Comunicar información positiva en relación a maestros/as, principal, y otros miembros del personal de la escuela cuando hable con mi hijo/a. Buscar información sobre el progreso de mi hijo/a atraves de conferencias con los maestros, principales, y otros miembros del personal del distrito escolar. Responsabilidad de los Estudiantes: Asistir a la escuela regularmente. Completar y entregar todas las tareas de clase y las tareas de la casa a tiempo. Aceptar la responsabilidad de mis propias acciones. Mostrar respeto a mi mismo, a otras personas, a la propiedad de la escuela. Hacer mi mejor esfuerzo para aprender. Resolver conflictos de manera pacifica. Responsabilidad de la Escuela, Padres Estudiantes: Mantener una expectativa alta del estudiante. Mejorar el rendimiento académico del estudiante. Crear y fomentar una asociación la cual ayude a los niños de la comunidad a alcanzar estándares académicos altos. Por favor revise este compacto con su hijo/a. El contenido y la relación entre el progreso estudiantil de su hijo/a de este compacto se puede explicar durante las conferencias de padres/maestros. Gracias por su apoyo y por su participación en la educación de su hijo/a. Debido a que el contenido de este documento se relaciona con la educación de mi hijo/a en la escuela Minnesota Early Learning Academy -yo he leído y he hablado sobre el contenido con mi hijo/a. Firma del Padre/Guardián Fecha

12 """" Authorization for Release of Student Information School Year " Date: To Whom It May Concern: The following student has enrolled at our school. Please send all records including grades, courses taken, test scores, psychological data, current and past individualized education plan (IEP), health records and immunization dates. Also, please include all grades earned this school year and/or withdrawal grades, if any. Identifying Information Student's Name _ First Name Middle Name Last Name Month/Day/Year Date of Birth Parent(s)/ Guardian (s)name Phone Number Mobile Number Name of Last School Attended: Complete Mailing Address of Last School Attended Street City State Zip Phone Number Fax Number Send Requested Records To Minnesota Early Learning Academy, Attention: Office Staff th Ave. North Brooklyn Park, MN Ph: Parent Signature/Firma del Padre(s): Date/Fecha: I"authorize"the"School"District"to"disclose"the"education"information"described"on"this"form. Yo"autorizo"que"el"Distrito"Escolar"proporcione"la"informacion"educativa"descrita"en"este"formulario."" Office"Use"Only:""" Please"Initial 1st"Request_ 2nd"Request_ 3rd"Request_

13 Información sobre el Servicio de Transporte Escolar SY Este formulario debe ser completado cada año escolar por cada estudiante elegible. Esta información es usada para evaluar las necesidades de servicio de transporte escolar, determinar si es elegible, y planear las rutas de los estudiantes. Todos los estudiantes deben INSCRIBIRSE para poder recibir servicio de transporte para el año Si no complete el formulario de transporte renunciará voluntariamente al servicio de transporte ofrecido y el estudiante no se le asignará un autobús. Si su estudiante necesita servicio de transporte escolar para el año entrante desde/para una dirección alternativa (por ejemplo, cuidado infantil), por favor complete el formulario completo (Incluyendo la casilla con la dirección alternativa) Si no completa la forma de inscripción en este momento, usted deberá solicitar el servicio en cualquier momento contactando la oficia de la escuela durante el año escolar. Por favor permítanos de 3-5 días para que los cambios se hagan efectivos. Una carta con la información del autobús escolar será enviada con los estudiantes seleccionados según su elegibilidad al final del mes de agosto. Nombre de Estudiante: # de ID del Estudiante Grado: Cuando requerirá el estudiante servicios de transporte? AMPM Nombre de Padre/Guardián:_ Dirección de la casa: Ciudad: Estado: MN Código Postal Número móvil: Número de teléfono (empleador): Complete esta sección sólo si su estudiante será transportado a / desde un lugar que no sea su casa. SERVICIO DE TRANSPORTE, DESDE/PARA AM: Casa Dirección Alternativa PM: Casa Dirección Alternativa INFORMACION DE DIRRECION ALTERNATIVA (Complete esta sección sólo si su estudiante será transportado a / desde un lugar que no sea su casa.) Nombre de Contacto:_ Número de teléfono: Dirección: Ciudad:_ Estado: MN Código Postal Comentarios/Preocupaciones/Preguntas: Firma del Padre/Guardián: Fecha: For Office Staff: New Change MARSS:_

14 Home Language Questionnaire Cuestionario de Idioma hablado en el hogar Estaseccióndebeserllenadaporelpersonaldelaescuela: ThefollowingistobecompletedbytheMinnesotaEarlyLearningAcademyPersonnel: STUDENT'INDENTIFICATION'INFORMATION' INFORMACIÓN'DE'IDENTIFICACIÓN'DEL'ESTUDIANTE Student'sFullName/Nombrecompleto DateOfBirth/FechadeNacimiento Age/Edad GradeLevel/Grado DISTRICT'INFORMATION'/'VERIFICATION'INFORMATION' INFORMACIÓN'DEL'DISTRICT'O''/'INFORMACIÓN'DE'VERIFICACIÓN Schoolname/Nombredelaescuela Districtnumber/NúmerodelDistrito Iherebyverifythattheaboveinformationistrueandaccuratetothebestofmyknowledgeandbelief. Certificoquelainformaciónarribaesverdaderayconfiableamisaberyentender. Name(Printed)/Nombre(Escrito) Signature/ResponsibleAuthorityTitleDate Firma/AutoridadResponsablePosiciónFecha EstaseccióndebeserllenadaporelPadre/Guardian ThefollowingistobecompletedbyParent/Guardian: INFORMACIÓN'SOBRE'EL'IDIOMA'' Estimadospadresyguardianes: ' Parapoderayudarasuhijoconsuaprendizaje,laescuelanecesitadeterminarellenguajequesuhijousacon másfrecuencia.porfavorrespondaalassiguientespreguntasmarcandolacasillaquecorresponda Cuáleselidiomaquemássehablaensuhogar? 3. INFORMACIÓN'DEL'PADRE/GUARDIAN''' Certificoquelainformaciónarribaesverdaderayconfiableamisaberyentender. Nombre(Escrito) Firma ParentoGuardianFecha