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2 índice Generalidades Descripción del proyecto de demostración...4 InfoOllación, educación, comunicación y capacitación...4 Vacunación... 4 Monítoreo y supervisión... 5 Resultados...5 InfoOllación, educación, comunicación y capacitación... 5 Vacunación... 5 Monitoreo y supervisión... 6 Evalu ación... 7 Cobertura... 7 Aceptabilidad... 8 Factibilidad... 9 Costos Lecciones aprendidas InfoOllación, educación, comunicación Desarrollo de la vacunación Monitoreo y supervisión Recomendaciones InfoOllación, educación, comunicación y capacitación Desarrol1o de la Vacunación Monitoreo y supervisión Anexo 1: Breve descripción de los métodos de evaluación Cobertura Aceptabilidad Factibilidad Costos

3 Vacuna contra el VPH en el Perú: Resumen de la experiencia y evaluación del proyecto piloto de la vacuna contra el VPH en el Perú Generalidades Cada año el número de mujeres recientemente afectadas por cáncer de cuello uterino asciende a aproximadamente medio millón de personas. De las muertes estimadas por cáncer de cuello uterino al año, el 85% de éstas se presenta en los países en desarrollo, de las cuales corresponden a Latinoamérica y el Caribe. En el Perú, el cáncer de cuello uterino es la causa principal de muerte entre las mujeres con una incidencia anual estimada en 5,400 casos y 2,663 muertes. Actualmente se ha comprobado que dos vacunas (Gardasil de Merck y CervarixMR de GlaxoSmithKline) tienen una eficacia de por lo menos un 90% en la prevención segura de la infección persistente del virus de papiloma humano (VPH) tipos 16 y 18, que son responsables de casi el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino. Debido a que las vacunas tienen esa eficacia sólo en niñas y mujeres sin historial de VPH, y a que la incidencia máxima ocurre poco después del inicio de la actividad sexual, dicha vacuna se debe administrar antes de la iniciación sexual. Por lo tanto, las jóvenes adolescentes son el grupo objetivo apropiado para la vacunación contra el VPH. En julio de 2007, el Ministerio de Salud del Perú (MINSA) y PATH firmaron un Memorando de Entendimiento para poner en marcha un estudio de las estrategias de vacunación contra el cáncer de cuello uterino en el Perú en dos fases: investigación formativa y estudio operativo en el año 2007, y un proyecto de demostración en el año La primera fase, que finalizó en enero de 2008, incluyó la investigación formativa así como un estudio operativo que evaluó el impacto y los costos de los dos métodos de inmunización escolar: con y sin "seguimiento activo" (es decir, incluyendo visitas a domicilio) para las tres dosis. Los resultados de la investigación formativa en el Perú demostraron que las personas se interesan y apoyan la vacunación contra el VPH y otras medidas para combatir el cáncer de cuello uterino. Los resultados de la primera fase mostraron que la cobertura total de vacunación fue similar entre los dos métodos: 61% de cobertura con sólo "seguimiento pasivo" (es decir, sin visitas a domicilio) y 64% con seguimiento activo. Debido a que el costo del seguimiento activo fue muy elevado (en términos de personal y costos de viaje) y debido a que el seguimiento activo no causó mucha diferencia en el aumento de la cobertura de la primera dosis, el equipo gubernamental determinó que la relación costo-efectividad de dicho método era demasiado elevado para ser sostenible. Sin embargo, el equipo también notó que los Índices de abandono entre la primera y la segunda dosis, y la segunda y la tercera dosis fueron muy bajos; y consideraron que realizar el seguimiento activo en niñas que ya habían iniciado la vacunación era importante, sin probabilidad de volverse demasiado engorroso, e importante para asegurar que estas niñas quedaran completamente protegidas. Por lo tanto, el equipo gubernamental incorporó el seguimiento activo en la fase dos. La segunda fase del proyecto, puesto en marcha en el año 2008, se formó sobre la experiencia del año 2007 y se amplió al proyecto de demostración. Se ofrecieron tres dosis de vacunas a todas las niñas de nueve años de edad o más, en el quinto grado de todos los colegios de primaria, estatales o privadas, en una zona predefinida de Piura, que incluía localidades 3

4 rurales, urbanas y urbanomarginales, con el fin de simular en la medida de lo posible, las condiciones que prevalecerían si la vacunación formara parte de la estrategia nacional de inmunización. Además, se ofreció vacunación en el año 2008 a las niñas de quinto grado de las 54 escuelas que participaron en la fase del pequeño estudio operativo realizado en Ucayali y Ayacucho en el año La Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones (ESNI) del MINSA puso en marcha la vacunación con el apoyo técnico de P A TH. El proyecto utilizó los sistemas y estructuras de salud y educación existentes a nivel regional y local para la entrega de las vacunas y el mantenimiento de la cadena de frío. El Instituto de Investigación Nutricional evaluó la cobertura, aceptabilidad y factibilidad de este proyecto de demostración, mientras que ES:Nl y P A TH colaboraron en la estimación de los costos asociados con la puesta en marcha de esta estrategia de vacunación. Este informe resume los resultados del proyecto de demostración de la vacuna contra el VPH en el año 2008 y de su evaluación. Descripción del proyecto de demostración Las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) desarrollaron los planes regionales de vacunación contra el VPH en Piura, Ayacucho y Ucayali y definieron las actividades, recursos humanos, materiales y cronograma en relación con la puesta en marcha de la vacunación contra el VPH. Información, educación, comunicación y capacitación Se capacitó a capacitadores regionales sobre las estrategias educativas, y dichos capacitadores replicaron la capacitación a los distritos participantes. Se capacitó a los maestros de quinto grado para brindar información a los padres de familia y a las niñas sobre la prevención del cáncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH. Se capacitó a los maestros y profesionales de salud mediante una sesión de participación dinámica que incluía ejercicios de relajación para controlar la ansiedad inherente a la vacunación realizada con una aguja. Se sensibilizó a los padres de familia y a las niñas acerca de la necesidad de las tres dosis de la vacuna y una estrategia de vacunación que incluía el respeto a la privacidad de cada niña, el uso de una buena higiene y el trato amigable. Además, se sensibilizó a los profesionales de salud de los establecimientos de salud que no participaron directamente en la puesta en marcha de la vacunación. También se sensibilizo a, líderes locales y miembros de la comunidad, acerca del cáncer de cuello uterino y la vacuna contra el VPH. Vacunación Se procedió a la entrega de las vacunas y el almacenamiento con cadena de frío a través de los procedimientos estándares del MINSA. En las tres regiones, se administraron tres dosis de vacuna contra el VPH en el colegio, a cargo de un equipo de profesionales de salud del establecimiento de salud más cercano. Se vacunó a niñas aptas de nueve años de edad o más, en quinto grado. Se les recordó a las niñas que no recibieron una vacunación en el colegio, que acudiesen a recibirla en el establecimiento de salud más cercano. Los maestros informaron a las niñas y a sus familiares acerca de las próximas visitas del equipo de inmunización con mucha anticipación a las fechas programadas. Las niñas que recibieron la primera dosis de la vacuna, pero que no 4

5 recibieron la segunda o la tercera dosis en el colegio o en el establecimiento de salud, recibieron una visita a domicilio del personal del establecimiento de salud, luego de la visita al colegio. Los padres de familia firmaron una autorización por escrito y las niñas dieron su autorización verbal antes de recibir la vacuna. Monitoreo y supervisión Se registraron las vacunas en los formularios adaptados por el MINSA para el seguimiento de las tres dosis de la vacuna contra el VPH. La presentación de informes de las niñas vacunadas a nivel regional y nacional siguió los canales rutinarios a través de un formulario que consolidó la información de registro diario. El monitoreo rápido de cobertura, en los lugares donde el personal de inmunización visitó una muestra de colegios donde se realizó la vacunación, fue culminado luego de la segunda y tercera dosis de vacunación. Los procedimientos para farmacovigilancia y seguimiento de los eventos adversos siguieron el sistema rutinario del MINSA para la detección, investigación, manejo de informacion utilizados en las vacunaciones empleadas por la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. Luego de la vacunación, se observaron a las niñas durante 15 minutos; y hubo personal y medicamentos al alcance para tratar cualquier evento adverso que surgiese durante el periodo de observación. Resultados Información, educación, comunicación y capacitación Los mensajes clave necesitados por los proveedores de salud y las comunidades en relación con la vacunación contra el cáncer de cuello uterino incluyeron: Qué es el cáncer de cuello uterino? Cómo se contrae? Cuáles son las consecuencias de contraer el virus? Cómo se puede prevenir? (A través de la vacunación y despistaje) Información de la vacuna: o Cuántas dosis requiere una niña para quedar protegida? o La protección es permanente? Qué ocurre si no lo es? o Cuáles son las contraindicaciones y síntomas después de la vacunación? o Quiénes deben vacunarse? o Dónde se aplica la vacuna? Se les enfatizó la importancia de la necesidad de que las niñas vacunadas se sometan en el futuro a un despistaje para prevenir el cáncer de cuello uterino, al igual que las mujeres que no han recibido la vacuna. Vacunación La primera dosis de la vacuna se aplicó en mayo, la segunda en julio y agosto, y la tercera en noviembre y diciembre. 5

6 Los índices de cobertura informados a ESNI por las DIRESAS de Piura, Ayacucho y Ucayali fueron 87,9%, 86,2% Y 82,8%, respectivamente. El índice de pérdida en el seguimiento fue sumamente bajo, variando de 0,4% en Piura a 2,5% en Ayacucho, siendo en total 0,8% en las tres regiones (véase el Cuadro 1). Estos datos se basan en la información recibida hasta febrero de Cuadro 1. Estimaciones de cobertura que informaron a ESNI las DIRESAS de Piura, Ayacucho y Ucayali hasta febrero de 2009 Piura Total Niñas aptas l Recibieron l' dosis Recibieron las 3 dosis* Cobertura 87,9% 86,2% 82,8% 87,2% Perdieron en el seguimiento 0,4% 2,5% 2,2% 0,8% * Estas cifras incluyen a IÚñas que perdieron inicialmente el seguimiento hasta diciembre de 2008, pero que luego fueron vacunadas en enero o febrero de Monitoreo y supervisión Se echaron a perder pocas vacunas. En Piura, se echaron a perder 26 dosis (pérdida total de 0,12%). La mayoría a causa de rompimiento accidental; por ejemplo se echaron a perder 12 dosis cuando un termo cayó de un puente peatonal. Se echaron a perder dos dosis en Ayacucho y dos dosis en Ucayali. lvfonitoreo rápido de cobertura Se realizó el monítoreo rápido de cobertura como ejercicio de monitoreo para verificar que se realizó la vacunación según lo planeado. Un equipo técnico de ESNI visitó a un grupo de colegios en cada una de las tres regiones y entrevistó a las niñas del quinto grado en los colegios en donde se había efectuado la vacunación, a fin de determinar si las niñas habían recibido las tres dosis de la vacunación contra el VPH y aplicar las dosis faltantes, en caso no se hubiesen aplicado ya sea la segunda o tercera dosis, de acuerdo con el protocolo de monitoreo rápido de cobertura. Luego de la segunda dosis, el personal de ESNI visitó un total de 264 colegios y halló que el 91,3% de las niñas entrevistadas habían recibido la segunda dosis de la vacuna contra el VPH (véase el Cuadro 2a). Luego de la tercera dosis, el personal de ESNI visitó 258 colegios y halló que el 99,2% habían recibido la tercera dosis (véase el Cuadro 2b). Cuadro 2a. Resultados del monitoreo rápido de cobertura luego de la segunda dosis Niñas Niñas que informaron DIRESA Porcentaje entrevistadas -- haber sido vacunadas... -~---_.... _.,..._--_. Piura ,2% Ayacucho ,0% Ucayali ,0% Total ,3% 6

7 Cuadro 2b. Resultados del monitoreo rápido de cobertura luego de la tercera dosis Niñas que informaron Niñas entrevistadas DlRESA haber sido vacunadas Porcentaje Piura ,0% Ayacucho ,2% Ucayali ,0% Total ,2% Eventos adversos informados Se informaron eventos adversos leves en Piura, Ayacucho y Ucayali según se detalla en el Cuadro 3. Se observó variación en los informes de eventos adversos entre las tres regiones con índices especialmente elevados luego de la primera dosis de vacunación en Ayacucho. En Piura, de los 46 eventos adversos informados, 42 fueron dolor en el lugar de aplicación de la vacuna; los 4 restantes fueron dolor y fiebre al día siguiente de la administración de la primera dosis. En Ayacucho, casi la mitad de los 120 eventos adversos informados fueron dolor de cabeza seguido de dolor en el lugar de aplicación de la vacuna, náuseas, mareos y fiebre. En Ucayali, los 29 eventos adversos informados fueron dolor en el lugar de aplicación de la vacuna. Estos datos indican una aplicación incoherente del protocolo AEFI implementado a nivel regional. No se informaron eventos adversos severos en ninguna de las reglones que pusieron en marcha la vacunación contra el VPH. Cuadro 3. Eventos adversos informados en Piura, Ayacucho y Ucayali 1 8 dosis 2 8 dosis 3 8 dosis Indice de eventos Total de Total de adversos DlRESA Eventos Niñas Eventos Niñas Eventos Niñas eventos dosis para adversos vacunadas adversos vacunadas adversos vacunadas adversos aplicadas todas las dosis a~licadas Piura ,2% Ayacucho ,2% Ucayali ,1 % Total ,7% Evaluación El Anexo 1 contiene una breve descripción de los métodos de evaluación. Cobertura Se evaluaron los índices de cobertura de Piura usando la metodología de encuesta en etapas múltiples por conglomerados de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La encuesta se completó en diciembre de 2008, y halló un Índice de cobertura de 82,5% (lc al 95%: 79,0%; 85,6%), ligeramente menor que la cobertura informada en los datos administrativos proporcionados a nivel regional de 87,9% a febrero de 2008 (véase el Cuadro 4). Esta cifra de cobertura es comparable al índice de cobertura de los datos administrativos de 83.3% en el 7

8 caso de Piura a diciembre de 2008 (6,739 niñas recibieron las tres dosis completas de un total de 8,092 niñas elegibles)_ Cuadro 4. Estimaciones de cobertura de la región Piura en base a la metodología de encuesta por conglomerados de la OMS hasta diciembre de 2008 Estimación basada en muestra representativa usando la metodología de ~ncuesta por conglomerados de la OMS Niñas aptas 580 Recibieron 1 a dosis 485 Recibieron las 3 dosís* 477 Cobertura (lc al 95%) 82,2% (79,1%; 85,3%) Perdieron en el se~imiento 1,6% * Esta cifra incluye sólo a las niñas que completaron las tres dosis de vacunación antes de diciembre de Aceptabilidad Los procesos de toma de decisiones de los padres de familia y de las niñas concernientes a la vacunación contra el VPH fueron diversos y complejos en los casos estudiados durante la evaluación del programa. Los casos sugieren que la toma de decisiones no es necesariamente un proceso lineal, sino un proceso que varía en respuesta a las inquietudes y dudas acerca de los efectos y objetivos de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, los estudios realizados a estos casos resaltaron dos etapas en la decisión con respecto a la vacunación contra el VPH. La primera, fue la reacción inicial de los padres de familia de rechazar la vacunación contra el VPH debido a las inquietudes concernientes al requisito de un formulario de autorización firmado y a las inseguridades acerca de los efectos adversos en las niñas. La segunda, fueron los esfuerzos educativos de los maestros y personal de salud, y la información recopilada independientemente por los padres de familia y las niñas, lo cual originó que la mayoría de los padres de familia y las niñas aceptasen la vacunación contra el VPH. En los casos en que el personal de salud y/o maestros tuvieron una relación previa buena con los padres de familia, pudieron realizar un seguimiento en las familias que estaban inseguras o preocupadas acerca de la vacunación contra el VPH y les ayudaron a aceptar la vacunación contra el VPH. Por otro lado, la aceptación fue menor en los casos en que los maestros y el personal de salud mantenían un contacto limitado con los padres de familia y cuando la información de los medios de comunicación y del vecindario expresaban aspectos negativos acerca de las vacunas. Los motivos de los padres de familia que rechazaron la vacunación contra el VPH fueron: firma de un formulario de consentimiento, dificultad de comprender por qué la vacuna sólo era para niñas del quinto grado, noticias en los medios de comunicación acerca de muertes relacionadas con las vacunas, miedo a efectos secundarios, así como no poder comprender por qué la campaña de información del VPH o el proceso de autorización era tan distinto a la campaña contra la hepatitis B que se realizó el mes anterior. La encuesta de cobertura indicó que la decisión de no vacunar tomada por uno o ambos padres de familia se relacionó con su creencia de que la vacuna, actualmente o en el futuro, podria ser perjudicial para la salud de la niña ya que la esterilizaría o generaría algún otro efecto indeseable, debido a su percepción de que los órganos reproductivos de la niña todavía 8

9 no se han formado por completo. El no contar con información suficiente acerca de la vacuna contra el VPH que disminuyera estos temores fue el motivo para no aceptar la vacunación. Por otro lado, la mayoría que aceptó la vacunación contra el VPH expresó haberlo hecho para proteger a la niña del cáncer de cuello uterino y mantenerla sana en el futuro. Los entrevistados también comentaron que los siguientes factores ayudaron a los padres de familia a aceptar que sus hijas fueran vacunadas: la oportunidad de aprovechar una vacuna gratuita; el concepto de que todas las vacunas son buenas; o el consejo del personal de salud, maestros o amigos. Factibilidad Análisis del impacto en las vacunaciones mtinarias La implementación de la vacunación contra el VPH mostró altos niveles de cobertura sin impacto negativo en otras vacunas del cronograma de vacunación regular. Un análisis de la posibilidad de que la vacunación contra el VPH tuviera un impacto negativo o no en la aplicación de las dosis de vacunas contra la difteria, tos ferina y tétanos (DPT), en los meses de la campaña de vacunación contra el VPH, halló que la cobertura de la vacuna DPT no disminuyó en las zonas en donde se puso en marcha la vacunación contra el VPH. De igual modo, la productividad del personal de salud involucrado en la vacunación contra el VPH, medida por el número de clientes atendidos no disminuyó. Sin embargo, hubo una disminución en el número de visitas externas del personal de salud involucrado en la campaña de vacunación contra el VPH. Diferencias y similitudes del proyecto de demostración de la vacunación contra el VPH con la vacunación rutinaria realizada por el MINSA Cabe notar que el proyecto de demostración de la vacuna contra el VPH fue distinto, en algunos aspectos claves, a la vacunación común, pues requirió formularías de autorización firmados; hubieron relativamente más recursos disponibles para el transporte, comunicación y vacunación. También llamó la atención por ser algo nuevo. La vacunación siguió un protocolo que detalló los procedimientos que un trabajador de salud debe seguir antes, durante y después de la vacunación y enfatizaron en la calidad de la atención; y hubo una estrategia de capacitación dirigida a los maestros y padres de familia. Algunos entrevistados comentaron que no se podrían reproducir los mismos resultados con el nivel de recursos disponibles normalmente. No obstante, otras personas comentaron que estos esfuerzos adicionales eran justificados en el contexto de una nueva vacuna que implicaba una nueva estrategia: llegar en los colegios a las niñas en la prepubertad. Comunicación La mayoría de los entrevistados se sintieron motivados con respecto a la vacuna contra el VPH porque estaban convencidos de que hacían algo bueno y necesario para las niñas y la población en general. Las enfermeras opinaron que la vacunación formaba parte de su papel profesional y se dedicaron a ella. Los entrevistados comentaron que las técnicas y los materiales crearon un contexto de mejora en las relaciones entre los maestros, padres de familia y niñas así como un contexto favorable para la vacunación. Sin embargo, la vacunación contra el VPH se puso en marcha poco después de la campaña contra la hepatitis B, y las diferencias entre las dos campañas hicieron levantar algunas sospechas contra la vacuna de VPH Los participantes comentaron que hubo falta de información acerca de esta vacuna en la prensa, radio y televisión, y se preguntaron por qué hubieron procesos de 9

10 autorización distintos para las dos vacunas (la vacuna contra el VPH requería el formulario de autorización por escrito de los padres de familia). Capacitación La gran mayoría de los profesionales de salud estuvieron conformes con la capacitación que recibieron sobre la vacuna contra el VPH y consideraron que las innovaciones en los métodos y materiales educativos fueron especialmente útiles. Sin embargo, la capacitación tomó tiempo e implicó costos de transporte, coordinación y tiempo extra a los horarios de trabajo cotidianos. Fue más fácil coordinar la capacitación en los establecimientos de salud donde se tubo el apoyo del director del establecimiento de salud y algún otro líder que apoyó la coordinación. Se consideró que los talleres de capacitación podrían acortarse, pero debían mantener su metodología de participación. Se sugiríó que la capacitación formal en talleres se limitase al personal de salud, y se podrían identificar otros canales de comunicación para los maestros y padres de familia. Se consideró que el protocolo de vacunación era un método sostenible. Vacunación La estrategia de vacunación en los colegios fue bien recibida por la mayoría de los entrevistados, desde el personal de salud hasta los padres de familia. No obstante, hubo personal de salud local, regional y nacional, que consideró que no fue un método con una buena relación costo-efectiva en el manejo del tiempo y de los recursos financieros. En algunos colegios, en una primera visita se lograron coberturas por encima del 90% pero a veces, se tuvieron que realizar hasta cuatro viajes a los colegios para completar la vacunación, lo cual aumentó el costo. La situación de los casos rurales en la sierra de Piura demostró la dificultad de la puesta en marcha de una estrategia de contacto adicional con los colegios, dada la distancia considerable entre los colegios y los establecimientos de salud. En algunos casos, el personal de salud optó por completar las dosis en los establecimientos de salud en vez de en los colegios. Los participantes percibieron que la aplicación de varias vacunas a través del sistema de salud era una limitación y comentaron sobre la sobrecarga del almacenamiento con cadena de frío en los establecimientos de salud. Las soluciones aplicadas fueron acortar el periodo de solicitudes de vacunas (de modo que las vacunas estuvieran en el establecimiento de salud por menos tiempo). Se identificaron muy pocos problemas con la cadena de frío. Los que ocurrieron se relacionaron principalmente con factores externos, por ejemplo, cortes de energía. Los entrevistados también comentaron acerca de la aplicación de métodos que evitaron el congelamiento de las vacunas en termos al hacer que "sudasen" los paquetes de hielo. Monitoreo Hubieron dificultades en tener acceso a las listas oficiales de matrícula del quinto grado en los colegios, y en muchos casos, esto causó retrasos y requirió tiempo adicional. El registro de las niñas vacunadas no fue dificil para la mayoría de los entrevistados. El formulario de registro incluyó a las niñas vacunadas en cada aula de clase, y se utilizó para el seguimiento de las niñas. Sin embargo, debido a que no todas las niñas fueron vacunadas en el mismo día, aparecieron fechas distintas para cada dosis, lo cual dificultó la trascripción en un informe diario de actividades y el seguimiento de la productividad y cobertura diaria. Debido a estos 10

11 problemas, se consid.e.t6' que la presentación de informes a nivel regional era complicada, pues requería información diaria cuando la aplicación todavía no se había completado. Costos El análisis de costos estimó el costo total adicional del proyecto, al introducir la vacuna contra el VPH al programa de inmunización vigente, a través de la vacunación con tres dosis de vacuna a todas las niñas con nueve años de edad o más, en el quinto grado de todos los colegios de primaria, estatales y privados de la zona intervenida. El costo total adicional incluyó dos componentes principales: (1) costos iniciales que incluyeron los costos de microplanificación, sensibilización, extensión social y supervisión; y (2) costos recurrentes típicos que incluyeron todos los costos fijos y variables relacionados con [a aplicación de la vacuna. Los costos recurrentes incluyeron todos los costos de los suministros de las actividades de vacunación; por ejemplo jeríngas, agujas y otros suministros, además de los costos de personal estimados en base al tiempo empleado por el personal en el proceso de aplicación de la vacuna. Dichas estimaciones no incluyeron el valor de la vacuna debido a que no se conoce actualmente el precio por dosis de la vacuna contra el VPH para los programas de inmunización del sector público. Los costos iniciales ocurren generalmente una sola vez, y por lo tanto se calculan aparte para comprender mejor los costos actuales o recurrentes del sistema de salud. El costo total adicional de la inmunización de las niñas con las tres dosis es de US$ 10,81 por niña en las zonas urbanas y US$ l3,47 por niña, para llegar a las niñas en los colegios localizados en las zonas rurales de Piura. Al enfocar sólo los costos financieros (sin incluir los costos fijos asociados con los salarios de los profesionales de salud y los costos de equipos, por ejemplo, de la cadena de frío y vehículos), el costo total adicional por niña completamente inmunizada con la vacuna contra el VPH disminuye a US$ 5,89 en las zonas urbanas y US$ 6,74 en las zonas rurales. 1 Estos son los costos asociados con el logro de índices de cobertura de vacunación contra el VPH de más de 87,9% en Piura, lo cual se presenta en el siguiente Cuadro 5: Cuadro 5. Costo total adicional y costo recurrente por dosis y por niña completamente inmunizada en DIRESA Piura (año 2008 valores en US$) Costo ecoflómico (US$)T Costo fin(inciero (ljs$)t Descripción Zona Zona rural Zona Zona rural urbana urbana Costo adicional recurrente por dosis 2,16 3,04 0,55 0,83 Costo total adicional por dosis 3,60 4,49 1,96 2,25 Costo total adicional por niña completamente inmunizada (3 dosis) 10,81 l3,47 5,89 6,74 Para las zonas urbanas y rurales, los costos iniciales fueron US$ 4,25 por niña completamente inmunizada o aproximadamente 30% a 40% de los costos económicos totales y 60% a 70% 1 El costo económico incluye los costos de capital de Jos vehículos y la cadena de frío, y parte de los salarios del personal para la vacunación contra el VPR El costo financiero incluye el gasto necesario para poner en marcha la estrategia de vacunación contra el VPH, pero excluye los costos de capital y los salarios del personal ya comprometido en la prestación de servicios de salud. 11

12 de los desembolsos financieros totales, lo cual indica que la supervisión representa una gran parte de los costos de introducción de la nueva vacuna. Cuadro 6. Costos iniciales de la introducción de la vacuna contra el VPH por dosis y por niña en DIRESA Piura (año valores en US$) Costos iniciales! de introducción Costo Microplanificación, sensibilización, extensión 0,19 Supervisión 1,22 Costos totales iniciales por dosis 1,42 Costos totales iniciales por niña completamente inmunizada 4,25 Entre los componentes más importantes de los costos recurrentes están los costos de movilización asociados con los profesionales de salud que aplican las vacunaciones en los ambientes del colegio (véase el Cuadro 7). Dichos costos representan el costo de los profesionales de salud que transportan las vacunas del establecimiento de salud o posta, al colegio, vacunación de las niñas en el colegio y retorno al establecimiento de salud. Asimismo incluyen los viáticos diarios y los costos reales de transporte asociados con cualquier modo de transporte, por ejemplo, el uso de vehículos del MINSA, taxi, transporte público o desplazamiento a pie. Aunque no se muestra en este documento, los costos para llegar a los colegios localizados en regiones más alejadas puede ser mayor que los promedios presentados a continuación. En las regiones más alejadas, el costo de extensión social por niña por dosis puede ser como máximo US$ 31,00 para el costo económico y US$ 16,94 para el costo financiero. El alto costo incluye viáticos para dos profesionales de salud por pasar la noche así como mayores costos de transporte. Además, los colegios en las zonas más alejadas tienden a tener menos de cinco niñas por sesión de vacunación, lo cual tiende a aumentar los costos de movilización por dosis aplicada. Cuadro 7. Costo de movilización por dosis en DIRESA Piura (año 2008 US$) valores en Descripción Cost~e~onómi~o (U_S$) Costo financiero (US$) Zona urbana Zona rural Zona urbana Zona rural Costo de extensión social por 1,96 2,80 --0,35-- 0,59 dosis Los costos del programa para la aplicación de la vacuna contra el VPH en los colegios son muy similares a los costos del programa para las campañas y actividades de inmunización complementarias que deben llegar a grupos objetivos considerados fuera de las actividades rutinarias de inmunización para niños menores de un año. Al no incluir los costos de introducción, los costos recurrentes son US$ 2,16 a US$ 3,04 por dosis aplicada. Sin embargo, dado que las niñas deben recibir tres dosis, los costos totales recurrentes aumentan a US$ 6,47 y US$ 9,13 por niña completamente inmunizada. Para la planificación presupuestaria, los requisitos financieros reales probablemente se acerquen a casi US$ 0,50 a US$ 0,80 por dosis, o casi US$ 2,00 a US$ 2,25 por niña que recibe las tres dosis de vacuna contra el VPH, dependiendo de la zona geográfica. Se deben considerar estos costos del programa de la vacuna contra el VPH, junto con el costo de la vacuna contra el VPH, para la futura planificación de la ampliación del programa a nivel nacional. Para poder asegurar Índices altos de cobertura, también se necesitarán recursos suficientes para la microplanificación, movilización, sensibilización y supervisión. Probablemente será menos 12

13 de los US$ 4,25 por niña completamente inmunizada como parte del proyecto de demostración de la vacuna contra el VPH, pero sigue siendo significativo si se espera que se mantengan altos índices de cobertura, especialmente para llegar a las niñas en zonas urbanas, rurales y rurales remotas. Lecciones aprendidas En cuanto a la prevención primaria del cáncer cervical, una de las causas más importantes de la mortalidad por cáncer en las mujeres en el Perú, los resultados del estudio de factibilidad indican que los siguientes componentes permiten la entrega de la vacuna contra el VPH a niñas jóvenes adolescentes dando como resultado una alta cobertura; aseguran la aceptación por parte de la comunidad; permiten iniciar dicha entrega y mantenerla en el transcurso del tiempo; y además, tienen en cuenta los costos administrativos. Información, educación, comunicación l. El desarrollo de una investigación formativa al inicio de la introducción de una nueva vacuna- permitió identificar las necesidades de información, dudas e inquietudes sobre la vacuna y el proceso de vacunación que tuvieron los padres de familia, las niñas a vacunar, maestros, personal de salud y la comunidad. Atender oportunamente esas necesidades, dudas e inquietudes fue muy importante para alcanzar la aceptación de la vacuna. 2. La mejor forma de sensibilizar, informar y capacitar es usando una metodología participativa lúdica, y usando materiales gráficos, con fotografías reales sobre el proceso de avance del CCu. 3. La capacitación en cascada al personal de salud es factible con una metodología motivadora, y con una práctica suficiente durante el entrenamiento, siempre y cuando se provea oportunamente de materiales y guías metodológicas de capacitación y el plan de trabajo para el mismo. 4. Los jefes de los establecimientos de salud en los diferentes niveles en la región, redes y microrredes, se involucraron mucho más en la vacunación por haber asistido a las reuniones de sensibilización y capacitación. 5. La sensibilización e información al personal de salud sobre las vacunaciones, tienen un mayor efecto cuando se dan de manera previa a la capacitación a la comunidad. Esto logra la motivación del personal, fortaleciéndolo como una fuente de información oportuna, consistente y confiable para la población. 6. Los maestros sensibílizados e informados sobre la vacunaclon se convierten en aliados efectivos para dar información y seguridad a los padres de familia y a las niñas; así como también en apoyo al personal de salud durante el proceso de la vacunación. Sin embargo, el desarrollo de talleres para docentes como capacitado res de padres y niñas resultó costoso en tiempo y en recursos económicos. 7. Los periodistas de los diversos medios deben ser sensibilizados antes de iniciar la vacunacíón, lo cual no debe ser sólo con una conferencia de prensa, sino capacitándolos y sensibilizándolos con técnicas interactivas y participativas que les permita comprender la enfermedad que se previene y los beneficios de la vacunación. 13

14 Esto ayuda a que los periodistas compartan eficazmente información precisa acerca de la vacunación y estén informados y tengan buena disposición si surgen problemas durante la vacunación. 8. Usando estrategias de comunicaclon interpersonal se logra una considerable sensibilización en la población objetivo primaria. Si embargo cuando no se difunde la vacunación contra el VPH en los medios masivos de comunicación, se debilita la sensibilización alcanzada. El uso de los radios locales se convirtieron un una fortaleza para la difusión. Desarrollo de la vacunación 9. En general, se logra conseguir una alta cobertura a nivel poblacional vacunando en los colegios a niñas matriculadas y que asistan al quinto grado de primaria. Sin embargo, hay diferencia en términos de eficiencia económica entre diferentes escenarios. En aquellos lugares donde el centro de salud tiene un fácil acceso a los colegios, la vacunación contra el VPH en colegios es relativamente económica y podría cubrir la mayoría de las niñas elegibles de la población. 10. En aquellos lugares donde el centro de salud tiene un acceso dificil a los colegios, o hay muy pocas niñas en el quinto grado, cosa que ocurre especialmente en poblaciones rurales y dispersas, la vacunación en colegios no es económica en términos de costo/niña vacunada. La razón principal que explica el alto costo y reduce la factibilidad es la dificultad en costo y tiempo de realizar varios visitas a estos lugares. 11. La planificación anticipada con las autoridades educativas y docentes antes del año escolar resulta positiva y facilita las actividades de vacunación. Los resultados indican que cuando se empieza tarde, en el segundo trimestre, es dificil que se administren las tres dosis completas en el periodo de un año escolar. 12 Es necesario para la programación saber cuantas niñas están elegibles en los colegios. Sin embargo, las nominas de las estudiantes recabadas en la UGEL no se culminan de actualizar, ni oficializar, hasta el termino del primer semestre del año, en algunos casos hasta finalizar el año escolar, debido a las constantes deserciones y traslados de las estudiantes. El uso de listados brindados por el propio docente logró suplir esta necesidad. Sin embargo algunos profesores entregaron listados parciales considerando solo las niñas que entregaron autorización firmada lo cual incide en las coberturas finales. 13. El contar con los protocolos durante el proceso de vacunación favorece la calidad del mismo, facilita la capacitación y estandarización del proceso de vacunación en todo el personal de salud, dando confianza en la aplicación de la vacuna. 14. El desarrollo de la vacunación contra el VPH de manera paralela con la vacunación contra HvB a nivel nacional conllevo a un mayor compromiso, mayor cuidado en la programación, pero también a un mayor desgaste en el personal de salud. Esto determino que se realizara ambas vacunaciones simultáneamente, ya que estas dos 14

15 vacunas son de tres dosis, y son compatibles. Además esto facilito el monitoreo y seguimiento de las vacunaciones. Monitoreo y supervisión 15. Los formularios de registro son fundamentales para el seguimiento de las nlilas vacunadas. En la práctica se convirtieron en formatos por aula facilitando el seguimiento de cada niña, pero dificultando el reporte diario, porque se incluyeron diferentes fechas de vacunación y además no siempre tenían la información completa. 16. El tipo de supervlslon que motiva e identifica las necesidades de capacitación, proporciona retroalimentación y actualización de manera adecuada y oportuna, lo que motiva al personal involucrado en la vacunación. 17. El número de eventos reportados mostró diferencias sustanciales entre las regiones. La identificación y el reporte de los eventos adversos fue mucho mayor donde se involucró el personal químico farmacéutico de los establecimientos de salud en el proceso de vacunación. 18. A nivel de establecimientos de salud no se operacional izan bien las definiciones de ESA VI Y fármaco vigilancia, lo cual incide en el reporte de los ESA VIs. Recomendaciones Información, educación, comunicación y capacitación 1. Se deben aprovechar los resultados de la investigación formativa, para el desarrollo de la estrategia de comunicación y capacitación sobre la vacuna. La información debe dirigirse a satisfacer las inquietudes de los diversos actores sociales, sobre el cáncer de cuello uterino, la infección con VPH, la prevención con la vacuna contra el VPH administración a una edad temprana (antes del inicio de las relaciones sexuales). Además, incluir mensajes sobre la importancia de cumplir con las tres dosis, y la necesidad de la prevención secundaria. 2. Los materiales educativos deben ser claros y gráficos, y de preferencia utilizar fotografias que muestren el desarrollo del cáncer 3. Se recomienda mantener un sistema de capacitación en cascada dentro del personal de salud. La capacitación de los capacitadores debe utilizar metodologías participativas e interactivas e incluir materiales que permitan la réplica a nivel local con el mismo nivel de calidad. 4. Se debe sensibilizar a todo el personal del establecimiento de salud con respecto a las vacunaciones. Esto se debe hacer antes de la sensibilización de los maestros o de los miembros de la comunidad, lo cual permitirá que el personal del establecimiento de salud pueda proporcionar información correcta a la población con respecto a las vacunas. 15

16 5. Los jefes de las redes de salud y los responsables de inmunizaciones de los establecimientos de salud deben estar a cargo de la réplica de la metodología y por lo tanto participar en los talleres regionales ya que ellos se encargarán de replicar la metodología a nivel local Se debe capacitar apropiadamente a todo el personal de salud que forme parte del proceso de vacunación. Se deben utilizar los macro-talleres para este fin, cambiando su metodología y su conversión en talleres de capacitación de capacitadores regíonales. 6. Los maestros deben ser formados para ser sensibilizadores y fuentes de información confiable sobre la vacuna y el proceso de la vacunación a los padres de familia, y la comunidad. Para hacer esto deben aprovecharse las oportunidades como por ejemplo las reuniones de planificación y coordinación. 7. Los periodistas deben ser sensibilizados con técnicas interactivas y lúdicas que permitan comprender la enfermedad y los beneficios de la vacunación. 8. En la difusión de la vacunación se deben usar medios masivos nacionales, regionales y locales combinándolos con estrategias de comunicación interpersonal y de movilización comunitario. Desarrollo de la Vacunación 9. Recomendamos que para implementar la vacunaclon contra el VPH se elija la estrategia de vacunar en colegios a niñas matriculadas en quinto grado de primaria. 10. En las áreas dispersas y excluidas la vacunación contra el VPH se deberá realizar con los equipos de salud itinerantes (AISPED), y/o aprovechar las oportunidades de actividades realizadas con programas sociales, mercados y ferias 11. Se debe establecer una estrecha colaboración y planificación entre los centros de salud y las autoridades educativas al inicio del año escolar, para garantizar que se inicie tempranamente el proceso de la vacunación contra el VPH y así se administren las tres dosis completas en el periodo de un año escolar. 12. No se debe esperar las nominas oficiales para la programación. Se debe trabajar con los listados de alumnas de quinto grado de primaria proporcionados por los docentes de los colegios, asegurando que se incluya a todas las niñas elegibles y no solo las que aceptaron la vacunación. 13. Se debe alentar el uso de protocolos en el proceso de inmunización pues esto ayuda a definir las funciones y los pasos del proceso de vacunación; 14. La autorización requerida de los padres de familia para la vacunación en colegios debe ser igual para todas las vacunas y otras actividades sanitarias. 15. Se debe prestar atención a la optimización de la cobertura en la primera visita al colegio. La calidad de la coordinación con el personal educativo es esencial para lograr esto. 16

17 16. El personal del establecimiento de salud deberá visitar los colegios una vez por dosis. Las niñas que no pudieran ser vacunadas ese día deben referirse al establecimiento de salud. 17. Se deben identificar las estrategias para integrar la vacunación contra el VPH a otras actividades en los colegios; por ejemplo aplicación de otras vacunas y otras actividades de salud. 18. Se debe aprovechar la oportunidad que da el seguimiento de la vacuna VPH para mejorar el rendimiento del recurso humano y la cobertura de vacunas como DT y HvB Monitoreo y supervisión 19. Los formularios de registro deben ser uno por aula y permitir el fácil seguimiento de cada niña, deben incluir la fecha de la vacunación de cada niña, y de cada dosis aplicada. 20. Se debe capacitar al personal sobre la importancia de los formatos y su buen llenado. 21. No es necesario tener un monitoreo diario. Esta información podría transmitirse a la oficina de estadística cuando se haya completado por aula la vacunación de cada dosis. Así se ayudaría a evitar errores generados por múltiples transcripciones de la misma hoja del informe. 22. La supervisión debe reforzar el protocolo, proporcionar retroalimentación y actualizar al personal de salud sobre ésta y otras vacunaciones. 23. Se debe definir con claridad para todo el personal de salud -incluyendo no solo la estrategia sino también DIREMID- cuales eventos adversos necesitan ser reportados y como. Esto podría explicarse en los talleres macroregionales de ESNl. Nuestra experiencia sugiere que la vacuna contra el VPH puede implementarse en el Perú. Asimismo, creemos que, en la medida en que ésta se incorpore al sistema habitual de ESNl y la población tome conciencia de la naturaleza anual de la vacunación, las actividades de planificación y coordinación, así como las de sensibilización e información de la población, se volverán menos intensas, y como resultado de ello los costos ordinarios de la administración de la vacuna contra el VPH serán menores que los costos de su puesta en marcha. 17

18 Anexo 1: Breve descripción de los métodos de evaluación Cobertura Se definió la cobertura como el porcentaje de niñas aptas para la estrategia de vacunación que reciben las tres dosis programadas de la vacuna contra el VPH. Se midió la cobertura en Piura a través de la encuesta por conglomerados comunitarios al azar siguiendo las directivas de la OMS. % cobertura Número de niñas de quinto grado completamente vacunadas x 100 Número de niñas aptas La metodología de muestreo se basó en una estimación de 80% de la cobertura de las tres dosis de la vacuna y una precisión de 5%. Se estimó que los conglomerados incluirían 200 viviendas con una niña objetivo de quinto grado por cada 25 familias. Por ende, se estimó que cada conglomerado de 200 viviendas tendrían 8 familias con una niña en la población objetivo. Mediante el uso de las tablas del manual de la OMS para calcular la muestra, se incluyó a 70 conglomerados para un mínimo de 496 niñas aptas. A continuación la Figura 1 describe el proceso de entrevista seguido para la selección de cada niña. 18

19 Figura 1. Flujo de la entrevista para la encuesta por conglomerados comunitarios aj azar sobre la cobertura de vacunación contra el VPH en base a las directivas de )a OMS ";z ;~a 'S~~ -:;C:0 ;;acz1,/ Niña 9-15 años?' ~ Termina entrevista ~'~---1 Que edad? I././ Asi&e al colegio? '( -"'''' }--~----~ Porque no? --- E-~i En que grado es? Termina entrevista En quinto grado ~::maria? 1 ~-----i Termina entrevista -~ '-- -.::....JI Nombre del colegio? ~ Colegio participó en l 1 Fuera de área,- la vacunación VPH o - - Colegio en di&rito seleccionada y,...---, fuera del área? participando en vacunación contra VPH Termina entrevista Entrevista: No vacunada I "'--~ Entrevi&a: Razones por a oep tar.,/, I Entrevista: Dosis incompletos ~--~ Los resultados de la cobertura obtenidos de la encuesta de múltiples etapas por conglomerados comunitarios al azar se compararon con las cifras oficiales proporcionadas por la región Piura, así como con las cifras recalculadas de la documentación original de los registros de vacunas y los datos de registro en los colegios, en una sub-muestra de colegios en Piura. Se calculó la pérdida de seguimiento para mostrar la proporción de niñas que iniciaron la primera dosis de la vacuna contra el VPH, pero que no completaron las tres dosis de la vacuna contra el VPH. También se evaluaron los índices de cobertura e índices de culminación proporcionados por las regiones de Ayacucho y Ucayali. 19

20 Aceptabilidad! lj'" \...-.,._., Se evaluó la aceptabilidad a través del estudio cualitativo de casos para detenninar las condiciones y contexto que rodearon la decisión de vacunar y a través de la evaluación cuantitativa de los factores detenninantes en relación con la aceptación de la vacuna contra el VPH. El estudio de casos en Piura incluyó 12 casos, cada uno incluyó un establecimiento de salud y dos colegios en su jurisdicción. Hubieron 4 casos en cada una de las regiones de Ayacucho y Ucayali. Se les seleccionó deliberadamente para incluir la zona (urbano-rural y costa-sierra), cobertura (alta-intennedia) y nivel de servicios médicos (hospital-centro de salud-posta médica). En cada uno de estos casos, se realizaron entrevistas profundas y debates de foclls group con las niñas, padres de familia, maestros y personal de salud, Se puso en marcha la evaluación cuantitativa de la aceptabilidad a través de preguntas incluidas en el estudio de cobertura. Factibilidad Se evaluó la factibilidad a través de tres mecanismos: una evaluación cualitativa a través de entrevistas profundas con actores claves para conocer sus impresiones del proceso de vacunación contra el VPH implementado; una evaluación descriptiva de los elementos necesarios para implementar el proceso; y una evaluación cuantitativa de los datos secundarios para estimar el nivel de impacto que tuvieron las actividades de vacunación contra el VPH en la productividad del personal médico. La evaluación cuantitativa incluyó los mismos 12 casos de la evaluación de aceptabilidad. Se entrevistó al personal médico, maestros, autoridades de salud y educación así como a actores regionales en Piura y a nivel nacional En cada uno de los 12 casos, se completaron las observaciones usando listas de comprobación y entrevistas breves con el personal médico para detenninar la disponibilidad del material educativo, documentación concerniente a la vacunación e información logística. Se implementó el análisis secundario de la productividad usando información de la vacunación rutinaria contra la difteria, tos ferina y tétanos en los establecimientos de salud que participaron en el proyecto de demostración de la vacunación contra el VPH. Los meses del año 2008 en que se puso en marcha la campaña de la vacuna contra el VPH fueron comparados con los meses en que no se puso en marcha ninguna campaña de vacunación. Los índices de vacunación para el año 2008 también se compararon con los índices del año Finalmente, para comprobar el efecto independiente de la vacuna contra el VPH en la campaña contra la hepatitis B, se comparó la productividad de la vacuna DPT entre los establecimientos de salud que participaron en la vacunación contra el VPH y los establecimientos de salud que no participaron. Costos El objetivo principal del análisis de costos es estimar el costo asociado con la introducción de la vacuna contra el VPH al programa de inmunización vigente mediante el ofrecimiento de tres dosis de vacuna a todas las niñas con nueve años de edad o más en el quinto grado, de todos los colegios de primaria, estatales y privados. Métodos Un principio general del análisis de costos fue integrar las actividades de recolección de datos de costos, incluyendo la observación del movimiento en el tiempo, con la puesta en marcha 20

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