RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2016

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1 2016 RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2016 AffinityMedicarePlan.org

2 (Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida por AFFINITY HEALTH PLAN, INC. que tiene un contrato con Medicare) RESUMEN DE BENEFICIOS Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la Evidencia de cobertura. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare: Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, o ). Consejos para comparar las opciones de Medicare: Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre o Solutions (HMO-SNP) y lo que usted debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al H5991_SBDSNPSP_16 Alternate Format Secciones de este folleto: Lo que debe saber sobre Ultimate (HMO-SNP) o Solutions (HMO-SNP). Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de con receta Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener más información, llámenos al Los usuarios de TTY deben llamar al Lo que debe saber sobre Ultimate (HMO-SNP) o Solutions (HMO-SNP): Horario de atención: Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este. 1

3 Sitio web y números de teléfono de o Solutions (HMO-SNP): Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Los usuarios de TTY deben llamar al Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al Nuestra página web: AffinityMedicarePlan.org Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Ultimate (HMO-SNP) o, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa New York State Medicaid, y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados del estado de Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? o Affinity Medicare cuenta con una red de servicios de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (AffinityMedicarePlan.org). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los de la Parte D. Además, cubrimos los de la Parte B, como los para quimioterapia y algunos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo calculo el costo de los? Nuestro plan agrupa los en uno de los cinco niveles. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted paga el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas. 2

4 RESUMEN DE BENEFICIOS PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuál es el costo de la prima mensual? $0 por mes. $39.70 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Cuál es el costo del deducible? Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene un deducible para los para quimioterapia y para otros administrados en el consultorio ( de la Parte B). Este plan no tiene deducible para los con receta de la Parte D. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de New York State Medicaid. Límite(s) anual(es) de este plan: $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. $0 a $74 por año para los con receta de la Parte D, excepto por los del Nivel 1 y Nivel 2, que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. En este plan, es posible que no tenga que pagar por los servicios cubiertos de Medicare, según su nivel de elegibilidad de New York State Medicaid. Límite(s) anual(es) de este plan: $3,400 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. 3

5 Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? (continuación) Existe un límite para lo que pagará el plan? Consulte el manual Medicare & You (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de New York State Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. Consulte el manual Medicare & You (Medicare y usted) para saber cuáles son los servicios cubiertos de Medicare. Para los servicios cubiertos de New York State Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid de este documento. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los con receta de la Parte D. Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS. NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REMISIÓN DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y ATENCIÓN PARA PACIENTES EXTERNOS. Acupuntura Para 12 consultas por año, como máximo: Para 12 consultas por año, como máximo: Ambulancia Copago de $0 o $150. Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $0 o $15. 4

6 Servicios odontológicos Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Beneficio máximo del plan de $425 para cobertura odontológica integral por año. Servicios odontológicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Servicios odontológicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Radiografías dentales (hasta 1 por año): Examen bucal (hasta 1 cada seis meses): Beneficio máximo del plan de $425 para cobertura odontológica integral por año. Suministros y servicios para la diabetes Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: Suministros para el control de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: 0% o 20% del costo. 5

7 Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico (los costos de estos servicios pueden ser diferentes si los recibe en un centro de cirugía para pacientes externos) 1 Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografías para pacientes externos: Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): No se requiere autorización para los servicios de laboratorio de rutina. No se requiere autorización para las radiografías cubiertas por Medicare. Se requiere autorización para PET scans, MRI, MRA y CT cardíacas. Se requiere autorización para los servicios radiológicos terapéuticos. Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): Copago de $0 o $25. Procedimientos y exámenes de diagnóstico: Copago de $0 o $10. Servicios de laboratorio: Copago de $0 o $10. Radiografías para pacientes externos: Copago de $0 o $25. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): Copago de $0 o $25. No se requiere autorización para los servicios de laboratorio de rutina. No se requiere autorización para las radiografías cubiertas por Medicare. Se requiere autorización para PET scans, MRI, MRA y CT cardíacas. Se requiere autorización para los servicios radiológicos terapéuticos. Consultas en el consultorio Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Consulta con el médico de atención primaria: Consulta con un especialista: Usted no paga nada. Se requiere autorización para todos los alquileres de equipos médicos duraderos y las compras de equipos médicos duraderos que superen los $500. Consulta con el médico de atención primaria: Consulta con un especialista: Copago de $0 o $20. 0% o 20% del costo Se requiere autorización para todos los alquileres de equipos médicos duraderos y las compras de equipos médicos duraderos que superen los $500. Atención de emergencia Copago de $0 o $75 Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección Atención para pacientes internados de este folleto para conocer los otros costos. 6

8 Cuidado para los pies (servicios de podiatría) Servicios auditivos Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Cuidado de rutina de los pies (para 4 consultas por año como máximo): Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Usted no paga nada. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 por año): Audífonos: Nuestro plan cubre hasta $750 para audífonos por año. El monto máximo del beneficio del plan para audífonos es de $750 por año, para ambos oídos combinados. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $0 o $20. Cuidado de rutina de los pies (para 4 consultas por año como máximo): Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $0 o $20. Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Evaluación/colocación de audífonos (hasta 1 cada dos años): Audífonos: Nuestro plan cubre hasta $350 para audífonos por año. El monto máximo del beneficio del plan para audífonos es de $350 por año, para ambos oídos combinados. Atención médica en el hogar 1,2 Atención de la salud mental 1 Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de internación. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. 7

9 Atención de la salud mental 1 (continuación) Rehabilitación para pacientes externos 1 un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Consulta de terapia individual para pacientes externos: Se requiere autorización después de las primeras 20 consultas. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de terapia ocupacional. Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de fisioterapia. Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de patología del habla y del lenguaje. Copago de $0 o $200 por estadía. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Copago de $0 o $20. Consulta de terapia individual para pacientes externos: Copago de $0 o $20. Se requiere autorización después de las primeras 20 consultas. Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $0 o $10. Consulta de terapia ocupacional: Copago de $0 o $20. Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $0 o $20. Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de terapia ocupacional. Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de fisioterapia. Se requiere autorización después de las primeras 12 consultas de patología del habla y del lenguaje. 8

10 Rehabilitación para pacientes externos 1 (continuación) Atención por abuso de sustancias para pacientes externos 1 Servicios de cirugía para pacientes externos 1 Productos de venta libre Servicios después de la internación: El miembro recibirá automáticamente una (1) consulta de terapia ocupacional, una (1) consulta de fisioterapia o una (1) consulta de patología del habla y del lenguaje durante la primera semana posterior a la internación, según el diagnóstico del alta. Esta consulta es para evaluar si se necesitan servicios adicionales. Consulta de terapia grupal: Usted no paga nada. Consulta de terapia individual: Se requiere autorización después de las 20 consultas. Centro quirúrgico ambulatorio: Servicios hospitalarios para pacientes externos: Se requiere autorización para los procedimientos quirúrgicos para pacientes externos realizados en un centro hospitalario. Visite nuestro sitio web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos. Beneficio mensual de hasta $60 por mes. NO se aplica la transferencia del saldo de un mes a otro. Los productos de venta libre que cubre el beneficio están limitados a los productos que cumplen con la guía de los CMS en la versión más reciente del Capítulo 4 del Manual de atención administrada de Medicare. Servicios después de la internación: El miembro recibirá automáticamente una (1) consulta de terapia ocupacional, una (1) consulta de fisioterapia o una (1) consulta de patología del habla y del lenguaje durante la primera semana posterior a la internación, según el diagnóstico del alta. Esta consulta es para evaluar si se necesitan servicios adicionales. Consulta de terapia grupal: Copago de $0 o $20. Consulta de terapia individual: Copago de $0 o $20. Se requiere autorización después de las 20 consultas. Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $0 o $75. Servicios hospitalarios para pacientes externos: $0 o copago de $20 a $150, según el servicio. Copago de $20 para servicios no quirúrgicos. $150 para servicios quirúrgicos para pacientes externos. Se requiere autorización para los procedimientos quirúrgicos para pacientes externos realizados en un centro hospitalario. Sin cobertura 9

11 Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Dispositivos protésicos: Suministros médicos relacionados: Se requiere autorización para todos los dispositivos protésicos/suministros médicos que superen los $500 de costo. Dispositivos protésicos: 0% o 20% del costo Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo Se requiere autorización para todos los dispositivos protésicos/suministros médicos que superen los $500 de costo. Servicios de diálisis renal 1 0% o 20% del costo Transporte Sin cobertura. El beneficio de transporte para casos que no sean de emergencia se limita a 24 viajes de ida o de vuelta por año dentro del área de servicio de Affinity. Los servicios de transporte para casos que no sean de emergencia se limitan al uso para fines relacionados solo con la salud, y deben usarse para trasladarse hacia y desde servicios o proveedores de salud aprobados por el plan. Para programar citas para transporte para casos que no sean de emergencia se debe avisar con antelación. Servicios de urgencia Copago de $0 o $20. Servicios oftalmológicos Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto: Anteojos (monturas y lentes): Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $200 por año para lentes de contacto y anteojos (lentes y monturas). Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $0 o $20. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto: Anteojos (monturas y lentes): Monturas de anteojos: Lentes para anteojos: Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $200 por año para anteojos. 10

12 Atención preventiva Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por alcoholismo Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible). Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de la diabetes. Prueba de detección de VIH. Servicios de terapia médica nutricional. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis B. Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez). Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato.. Examen físico anual: Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por alcoholismo. Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina. Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible). Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de la diabetes. Prueba de detección de VIH. Servicios de terapia médica nutricional. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis B. Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez). Consulta anual de bienestar. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato.. Examen físico anual: 11

13 Centro para enfermos terminales No paga si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los y la atención de relevo. No paga si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los y la atención de relevo. ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS 12 Atención para pacientes internados 1 Atención de la salud mental para pacientes internados Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1 Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente internado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención como paciente internado (o atención especializada en un SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de enfermería especializada después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de internación. Además, cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días adicionales que cubrimos. Si su internación dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura por paciente internado estará limitada a 90 días. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación. Copago de $0 o $250 por estadía. Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante. Para la atención de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección Atención de la salud mental de este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada por día para los días 1 a 20. Copago de $0 o $75 por día para los días 21 a 100.

14 NOTAS

15 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como para quimioterapia 1 : Otros de la Parte B 1 : Cobertura inicial Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 1 ( genéricos preferidos) $0 $0 $0 Nivel 2 ( genéricos) los de Para todos los demás los de Para todos los demás los de Para todos los demás 14

16 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Medicamentos de la Parte B, como para quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo Otros de la Parte B 1 : 0% o 20% del costo Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Costo compartido minorista estándar Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 1 ( genéricos preferidos) $0 $0 $0 Nivel 2 ( genéricos) los de Para todos los demás los de Para todos los demás los de Para todos los demás 15

17 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA 16 Cobertura inicial (continuación) Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel Nivel 3 ( de marca preferidos) Nivel 4 ( de marca no preferidos) un mes los de Para todos los demás los de Para todos los demás dos meses los de Para todos los demás los de Para todos los demás tres meses los de Para todos los demás los de Para todos los demás

18 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 3 ( de marca preferidos) los de Para todos los demás los de Para todos los demás los de Para todos los demás Nivel 4 ( de marca no preferidos) los de Para todos los demás los de Para todos los demás los de Para todos los demás 17

19 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cobertura inicial (continuación) Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 5 (nivel especializado) los de Para todos los demás No ofrecido No ofrecido Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel tres meses Nivel 1 ( genéricos preferidos) $0 18

20 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Costo compartido minorista estándar (continuación) Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 5 (nivel especializado) los de Para todos los demás No ofrecido No ofrecido Costo compartido estándar para pedido por correo Nivel tres meses Nivel 1 ( genéricos preferidos) $0 19

21 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Nivel 2 ( genéricos) tres meses los de Para todos los demás 20 Nivel 3 ( de marca preferidos) los de Para todos los demás

22 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Nivel 2 ( genéricos) Nivel 3 ( de marca preferidos) tres meses los de Para todos los demás los de Para todos los demás 21

23 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Cobertura inicial (continuación) Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Nivel 4 ( de marca no preferidos) tres meses los de Para todos los demás Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cobertura en situaciones catastróficas 22

24 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Costo compartido estándar para pedido por correo (continuación) Nivel Nivel 4 ( de marca no preferidos) tres meses los de Para todos los demás Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los en una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Cuando alcance el monto de $4,850 en costos anuales que paga de su bolsillo por (incluidos los que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), no deberá pagar ningún otro monto por ningún medicamento. 23

25 NOTAS

26 RESUMEN DE BENEFICIOS RESUMEN DE CUBIERTOS BENEFICIOS POR MEDICAID Medicaid cubre los beneficios que se describen a continuación. Medicare cubre los beneficios que se describen en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Para cada beneficio que se detalla a continuación, puede ver qué cubre nuestro plan y qué cubre el New York State Medicaid. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. La cobertura de los beneficios que se describen a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Es posible que los beneficios que están marcados con un asterisco (*) no se encuentren disponibles para todas las personas inscritas. Independientemente de cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, Ultimate o Solutions cubrirá los beneficios que se describen en los Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos (Sección II: Resumen de beneficios). Sus copagos de Medicare se pueden facturar al Pago por servicio de Medicaid. Sin embargo, su costo compartido final puede diferir según su nivel de elegibilidad de Medicaid. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho, llame al Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Atención para pacientes internados, incluidos los servicios por abuso de sustancias y los servicios de rehabilitación Hasta 365 días por año (366 en un año bisiesto). Cubierto Servicios cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. Servicios cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. Copago de $0 o $250 por cada internación cubierta por Medicare.* Atención de la salud mental para pacientes internados Atención médicamente necesaria, incluidos los días que excedan el máximo de 190 días de por vida que cubre Medicare. Cubierto Servicios cubiertos por Medicare cubiertos por el plan, hasta 90 días de por vida en un hospital psiquiátrico. Los días que excedan de los 90 se pueden facturar a Pago por servicio de Medicaid. Servicios cubiertos por Medicare cubiertos por el plan, hasta 90 días de por vida en un hospital psiquiátrico. Copago de $0 o $200 por cada internación cubierta por Medicare.* Si tiene Medicaid, los días que excedan de los 90 se pueden facturar a Pago por servicio de Medicaid. 25

27 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Centro de atención de enfermería especializada Atención cubierta por Medicare brindada en un centro de atención de enfermería especializada. No se requiere internación previa. Cubierto También se cubre el excedente de 100 días por período de beneficio. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere internación previa. El plan cubre hasta 100 días por cada período de beneficio. No se requiere internación previa. $0 o $75 para internaciones en un centro de atención de enfermería especializada cubiertas por Medicare*. Días 1 a 20: Copago de $0 por día. Días 21 a 100: Copago de $75 por día.* Servicios de atención en el hogar Atención intermitente de enfermería especializada médicamente necesaria, servicios de un auxiliar de atención en el hogar y servicios de rehabilitación. También incluye servicios de atención en el hogar no cubiertos por Medicare (por ejemplo, servicios de un auxiliar de atención en el hogar para pacientes médicamente inestables bajo la supervisión de enfermería). Cubierto Consultas médicas en el hogar cubiertas por Medicare cubiertas por el Plan. Consultas médicas en el hogar cubiertas por Medicare cubiertas por el Plan. 26

28 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Atención de enfermería privada Los servicios de atención de enfermería privada médicamente necesarios pueden brindarse a través de una agencia de atención médica en el hogar certificada o de un médico privado. Los servicios de enfermería pueden ser intermitentes, de medio tiempo o continuos y se deben brindar en el hogar de la persona inscrita de acuerdo con el plan de tratamiento escrito indicado por el médico que indica los servicios, el auxiliar médico titulado o el enfermero practicante certificado. Cubierto Sin cobertura. Se puede acceder a los servicios de atención de enfermería privada mediante el uso de sus beneficios de pago por servicio de Medicaid. Sin cobertura. Si usted tiene Medicaid, puede acceder a los servicios de enfermería privada mediante el uso de sus beneficios de pago por servicio de Medicaid. Atención de la salud mental para pacientes externos Consultas de terapia individual o grupal. La persona inscrita debe poder autorremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses. Cubierto Consultas médicas en el hogar para terapia individual o grupal cubiertas por Medicare cubiertas por el Plan. Las consultas médicas en el hogar para terapia individual o grupal cubiertas por Medicare están cubiertas por el Plan. Copago de $0 o $20 por cada consulta para terapia individual o grupal cubierta por Medicare.* Atención por abuso de sustancias para pacientes externos Consultas de terapia individual o grupal. La persona inscrita debe poder autorremitirse para una evaluación de un proveedor de la red en un período de doce (12) meses. Cubierto Consultas para terapia individual o grupal cubiertas por Medicare cubiertas por el Plan. Consultas para terapia individual o grupal cubiertas por Medicare cubiertas por el Plan. Copago de $0 o $20 por cada consulta para terapia individual o grupal cubierta por Medicare.* 27

29 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Equipo médico duradero (DME) Los equipos médicos duraderos cubiertos por Medicaid, incluidos dispositivos y equipos que no sean médicos o quirúrgicos, fórmulas enterales y dispositivos protésicos u ortóticos que tienen las siguientes características: Pueden resistir el uso reiterado durante un período de tiempo prolongado; se utilizan principalmente y habitualmente con propósitos médicos; en general no son útiles para una persona que no está enferma o lesionada y están fabricados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Debe estar indicado por un médico calificado. No es requisito previo que usted no pueda salir de su casa e incluye equipos médicos duraderos que no cubre Medicare, pero que están cubiertos por Medicaid (p. ej., taburete para baño, barras para baño). Cubierto Productos cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. Productos cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. 0% o 20% del costo de productos cubiertos por Medicare.* 28

30 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Dispositivos protésicos Calzado ortopédico, protésico y ortésico cubierto por Medicaid. Cubierto Cubiertos por el plan e incluye los deducibles, copagos y coseguros. Productos cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. 0% o 20% del costo de productos cubiertos por Medicare.* Consultas en el consultorio Cubierto Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria para los beneficios que cubre Medicare.* Copago de $0 por el costo de cada consulta de atención de urgencia dentro del área y de la red que cubre Medicare.* Copago de $0 o $10 por cada consulta con un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare.* Copago de $0 por cada consulta con un médico de atención primaria para los beneficios que cubre Medicare.* Copago de $0 o $20 por cada consulta con un especialista para los beneficios cubiertos por Medicare.* Servicios para pacientes externos/cirugía Cubierto Copago de $0 por cada consulta al centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare.* Copago de $0 por cada consulta a un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare.* Copago de $0 o $75 por cada consulta en un centro quirúrgico ambulatorio cubierta por Medicare*. Copago de $0 o $150 por cada consulta en un centro hospitalario para pacientes externos cubierta por Medicare.* 29

31 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Servicios de rehabilitación para pacientes externos Las consultas de terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla se limitan a veinte (20) consultas por terapia por año, excepto los menores de 21 años, a menos que la Oficina para personas con discapacidades del desarrollo haya determinado que usted tiene una discapacidad del desarrollo, o si tiene una lesión cerebral traumática. Cubierto Copago de $0 para las consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 para las consultas de fisioterapia o terapia del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.* Copago de $0 o $20 para consultas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare.* Copago de $0 o $20 para consultas de fisioterapia o terapia del habla y del lenguaje cubiertas por Medicare.* Servicios de ambulancia Cubierto Copago de $0 para los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Atención de emergencia Cubierto Copago de $0 para las consultas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Límite de $6,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia fuera de los EE. UU. por año. Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. Copago de $0 o $150 para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.* Copago de $0 o $75 para consultas en salas de emergencias cubiertas por Medicare.* Límite de $6,000 de cobertura del plan para servicios de emergencia fuera de los EE. UU. por año. Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta en la sala de emergencias. 30

32 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Atención de urgencia Cubierto Copago de $0 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare.* Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. Copago de $0 o $20 para consultas de atención de urgencia cubiertas por Medicare.* Si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas por la misma afección, usted paga $0 por la consulta de atención de urgencia. Servicios odontológicos Servicios odontológicos cubiertos por Medicaid que incluyen atención odontológica preventiva, profiláctica y de rutina de otro tipo, servicios y suministros de prótesis dentales para aliviar una afección médica grave. Los servicios de cirugía odontológica para pacientes internados o externos están sujetos a autorización previa. Cubierto Beneficios odontológicos cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. En general, el plan no cubre los beneficios odontológicos preventivos (como limpiezas). El plan cubre hasta $425 de beneficios odontológicos integrales. Beneficios odontológicos cubiertos por Medicare cubiertos por el plan. Los siguientes beneficios odontológicos preventivos están cubiertos por el plan: Hasta 1 examen bucal cada seis meses Hasta 1 limpieza cada seis meses Hasta 1 radiografía dental por año El plan cubre hasta $425 de beneficios odontológicos integrales. 31

33 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Servicios auditivos Servicios y productos auditivos médicamente necesarios cubiertos por Medicaid para aliviar una discapacidad causada por la pérdida o el deterioro de la audición. Los servicios incluyen la selección, adaptación y entrega de audífonos; las verificaciones de los audífonos después de la entrega, las evaluaciones de ajuste y las reparaciones de los audífonos; servicios de audiología, incluidos exámenes y pruebas, evaluaciones y recetas de audífonos; y productos de ayuda para la audición, incluidos audífonos, moldes auriculares, accesorios especiales y piezas de repuesto. Cubierto. Los exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare están cubiertos por el plan. Copago de $0 para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Copago de $0 para un examen auditivo de rutina por año, y una evaluación para la colocación de audífonos. El monto máximo del beneficio del plan para audífonos es de $750 por año, para ambos oídos combinados. Los exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare están cubiertos por el plan. Copago de $0 o $20 para exámenes auditivos de diagnóstico cubiertos por Medicare. Copago de $0 para un examen auditivo de rutina por año, y una evaluación para la colocación de audífonos. El monto máximo del beneficio del plan para audífonos es de $350 por año, para ambos oídos combinados. 32

34 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Servicios oftalmológicos Servicios de optometristas, oftalmólogos y ópticas que incluyen anteojos, lentes de contacto y lentes de policarbonato médicamente necesarios, ojos artificiales (comunes o hechos a la medida), dispositivos de ayuda para baja visión y servicios para baja visión. La cobertura también incluye la reparación o sustitución de piezas. La cobertura también incluye exámenes para el diagnóstico y tratamiento de defectos visuales o enfermedades oculares. Los exámenes de refracción se limitan a uno cada dos (2) años, salvo que se justifique lo contrario por razones médicas. Los anteojos no necesitan cambiarse con más frecuencia que cada dos (2) años, a menos que sea médicamente necesario o que los lentes se hayan perdido, dañado o destruido. Cubierto Copago de $0 para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista. Copago de $0 para un examen de la vista de rutina por año cubierto por el Plan. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas cubierto por el Plan. Copago de $0. El plan cubre hasta $200 para anteojos cada año. Se puede acceder a los servicios oftalmológicos adicionales mediante el uso de su tarjeta de pago por servicio de Medicaid. Copago de $0 o $20 para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de la vista. Copago de $0 para un examen de la vista de rutina por año cubierto por el Plan. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas cubierto por el Plan. Copago de $0 El plan cubre hasta $200 para anteojos cada año. Si usted tiene Medicaid, puede acceder a los servicios oftalmológicos mediante el uso de su tarjeta de pago por servicio de Medicaid. 33

35 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Servicios de radiología y laboratorio, radiografías y exámenes de diagnóstico Cubierto Copago de $0 para todos siguientes beneficios cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio.* Procedimientos y exámenes de diagnóstico.* Radiografías para pacientes externos. Servicios de radiología de diagnóstico (no se incluyen radiografías).* Servicios de radiología terapéutica.* Copago de $0 a $25 para los beneficios cubiertos por Medicare* Copago de $0 para los servicios de laboratorio.* Copago de $0 o $10 para procedimientos y exámenes de diagnóstico.* Copago de $0 o $25 para radiografías para pacientes externos. Copago de $0 o $25 para servicios de radiología de diagnóstico (no se incluyen radiografías).* Servicios de radiología terapéutica.* Medición de la masa ósea Cubierto. Cubierto. Cubierto. Pruebas de detección de cáncer colorrectal Cubierto. Cubierto sin ningún costo para usted. Cubierto sin ningún costo para usted. Inmunizaciones Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubierto sin ningún costo para usted. El copago del LIS de Medicare se aplica para las vacunas cubiertas por la Parte D*. Las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis B están cubiertas sin ningún costo para usted. El copago del LIS de Medicare se aplica para las vacunas cubiertas por la Parte D*. 34

36 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Mamografías Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubierto sin ningún costo para usted. Cubierto sin ningún costo para usted. Prueba de Papanicolaou y exámenes pélvicos Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubierto. Cubierto. Prueba de detección de cáncer de próstata Medicaid cubre los deducibles, copagos y coseguros de Medicare. Cubierto sin ningún costo para usted. Cubierto sin ningún costo para usted. Medicamentos con receta Medicaid no cubre los copagos ni los cubiertos por la Parte D. Beneficios de farmacia de Medicaid permitidos por la ley estatal (categorías de seleccionados que se excluyen del beneficio de la Parte D de Medicare). Ciertos suministros médicos y fórmulas enterales, si no están cubiertos por Medicare. Cubierto. Cubierto. 35

37 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Medicamentos de venta libre Ciertos de venta libre tienen cobertura con su tarjeta de beneficios de Medicaid. Hasta una asignación de $60 por mes para productos de venta libre aprobados por Medicare y el plan. NO se aplica la transferencia del saldo de un mes a otro. Sin cobertura. Centro para enfermos terminales Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Transporte que no sea de emergencia Transporte esencial para que la persona inscrita reciba la atención y los servicios médicos necesarios cubiertos por los beneficios del plan. Incluye ambulette, camioneta para discapacitados, taxi, servicio de alquiler de vehículos, transporte público y otros medios apropiados para la afección médica de la persona inscrita, y un asistente de transporte para acompañarlo, de ser necesario. Cubierto. Sin cobertura. Se puede acceder a los servicios de transporte mediante el uso de su tarjeta de pago por servicio de Medicaid. Hasta 24 viajes de ida o de vuelta por año a lugares aprobados por el plan cubiertos por el plan. Si usted tiene Medicaid, puede acceder a los servicios de transporte adicionales mediante el uso de su tarjeta de pago por servicio de Medicaid. 36

38 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Servicios de planificación familiar prestados fuera de la red en virtud de disposiciones de acceso directo del programa de exención. Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Servicios de atención personal Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Servicios de salud mental Cubierto. Los servicios cubiertos incluyen un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. 90 días de internación en un hospital. Sin copago. 60 días de reserva de por vida. Sin copago. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Sin copago. Consulta de terapia individual para pacientes externos: Sin copago Se requiere autorización después de las 20 consultas de terapia individual y de internación parcial. Los servicios cubiertos incluyen un límite de por vida de 190 días por servicios de atención de la salud mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. 90 días de internación en un hospital. Copago de $0 o $200 por estadía.* 60 días de reserva de por vida. Sin copago. Consulta de terapia grupal para pacientes externos: Copago de $0 o $20*. Consulta de terapia individual para pacientes externos: Copago de $0 o $20*. Se requiere autorización después de las 20 consultas de terapia individual y de internación parcial. 37

39 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Programas de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP) Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Administración completa de casos de Medicaid Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Tratamiento supervisado para tuberculosis (TB) Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Atención médica diurna para adultos con SIDA Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. 38

40 Descripción de beneficios de Medicaid Pago por servicio de Medicaid Administración de casos del programa COBRA para pacientes con VIH Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Atención médica diurna para adultos Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. Servicios personales de respuesta ante emergencias (PERS) Cubierto. Sin cobertura. Sin cobertura. 39

41 Multi language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at [ ].. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o. Para hablar con un intérprete, por favor llame al [ ].. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa [ ].. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au [ ].. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi [ ] sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter [ ].. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 [ ] 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

42 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону [ ].. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic 1 : إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. [ ]. سيقوم شخص للحصول على مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على بمساعدتك. ھذه خدمة مجانية ما يتحدث العربية Hindi 1 : हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ न क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए पल ह. एक द भ षय त करन क लए, बस हम [ ] पर फ न कर. क ई य त ज ह द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero [ ].. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número [ ].. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan [ ].. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer [ ].. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには [1 xxx xxx xxxx] にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

43 Para Servicio de Atención al Cliente Aparato de telecomunicaciones para sordos TTY/TDD De lunes a viernes 8:00 AM a 8:00 PM AffinityMedicarePlan.org 2015 by Affinity Health Plan. All rights reserved