APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE MASCULINO FEMENINO NUMERO DE SEGURO SOCIAL EDAD FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL

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1 PATIENT REGISTRATION APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE MASCULINO FEMENINO NUMERO DE SEGURO SOCIAL EDAD FECHA DE NACIMIENTO DIRECCION APT. N. CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL PAIS P A C I E N T E POR FAVOR INDIQUE A QUE TELEFONO LE PODEMOS MARCAR PARA DEJARLE INFORMACION CONFIDENCIAL O DEJAR UN MENSAJE TELEFONO DE SU CASA TELEFONO DE SU TRABAJO NUMERO CELULAR RAZA : INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA ASIATICO NEGRO O AFRICANO AMERICANO BLANCO MAS DE UNA RAZA NATIVO HAWAIIANO U OTRO ISLAS DEL PACIFICO NO DECLARADO/SE NIEGA A REPORTAR CASADO SOLTERO DIVORCIADO/ SEPARADO VIUDO VETERANO: SI NO ETNICIDAD: HISPANO O LATINO NO ES HISPANO NI LATINO REHUSO A REPORTAR CORREO ELECTRONICO: POR FAVOR, PROPORCIONE SU CORREO ELECTRONICO SOLO SI LE PERMITE A CCHC ENVIARLE RECORDATORIOS DE SU CITA IDIOMA: SIN HOGAR UNA PERSONA SIN HOGAR ES DECLARADO COMO ALGUIN QUE NO TIENE CASA (INDEPENDIENTEMENTE DE QUE LA PERSONA ES UN MIEMBRO DE UNA FAMILIA). INCLUYENDO PERSONAS CON UNA RESIDENCIA PRIMARIA DURANTE LA NOCHE EN UN CENTRO PUBLICO O PRIVADO SUPERVISADO Y PROPORCIONANDO UNA VIVIENDA TEMPORAL INCLUSO VIVIENDAS DE TRANSICION. NOMBRE DE SU SEGURO PRIMARIO # DE ID #DE GRUPO NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA NOMBRE DE SU SEGURO SECUNDARIO # DE ID #DE GRUPO NOMBRE DEL TITULAR DE LA POLIZA LLENE ESTA PARTE DE LA FORMA SOLO SI EL PACIENTE ES MENOR (NO APLICA PARA SERVICIOS DE PLANEACION DE LA FAMILIA) P A D R E S MADRE (GUARDIAN) PADRE (GUARDIAN) DIRECCION INDIQUE SI ES LA MISMA DIRECCION DIRECCION INDIQUE SI ES LA MISMA DIRECCION CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL CIUDAD/ESTADO/CODIGO POSTAL FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO (CASA) FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO (CASA) TELEFONO (TRABAJO) NUMERO DE CELULAR TELEFONO (TRABAJO) NUMERO DE CELULAR SS # TRBAJO SS # TRABAJO RELACION CON EL MENOR: MADRE PADRE ABUELO O ABUELA PADRE ADOPTIVO OTRO PA RE N TS TAMAÑO DE LA FAMILIA Y SU INGRESO TAL Y COMO ESTA EN SU DECLARACION DE IMPUESTOS TAMAÑO DE LA FAMILIA INGRESO ANUAL SUS INICIALES SI USTED NIEGA REVELAR SUS INGRESOS DIVULGACION DE INFORMACION/ RESPONSABILIDAD FINANCIERA Y autriz al Centr de Salud CmmuniCare (CCHC) que cmparta mi histrial médic u tra infrmación necesaria para prcesar tds ls reclams a mi segur de gasts médics. Y autriz pags del segur directs a CCHC. Esty de acuerd y sy respnsable de ls pags de servicis n pagads pr el segur, al igual que ls deducibles, u trs pags necesaris. Esty cnsciente que al fallar a n pagar se pdrán terminar ls servicis que la clínica me prvee. Cpia de este dcument es válid al igual que la riginal. Esta autrización permanecerá en efect hasta que sea revcada pr mí en escrit. Firmand esta frma, Esty diciend que entiend l que está escrit arriba y que vluntariamente pid y esty cnsciente del tratamient que recibiré. FIRMA DEL PACIENTE O DEL GUARDIAN FECHA

2 Declaración de Cnsentimient General para Recibir Servicis del Paciente: Fecha de Nacimient: Númer de Segur Scial: Ls Centrs de Salud CmmuniCare (CCHC) brindan servicis sin imprtar raza, lugar de residencia, religión, ingres, sex, edad, lugar de rigen, clr, preferencia sexual, preferencia del us de anticnceptivs. Entiend que ls servicis médics y trs servicis de salud relacinads cn CCHC sn brindads pr persnal de la salud autrizad y certificad, incluyend; dctres, dentistas, higienistas dentales, enfermeras, asistente de dctr, psiquiatras, y trabajadres sciales. También entiend que, periódicamente, CCHC frece servicis de enseñanza a enfermeras, asistentes de medic/dentista y a estudiantes de medicina, en el que su entrenamient está baj la supervisión de un persnal prfesinal de la clínica y que teng el derech de rehusar ser vist pr un alumn prfesinal de la salud. En cas de que algún emplead de la clínica sea expuest severamente a mi sangre fluids crprales, dy mi cnsentimient a la prueba anónima de sangre que previamente prprcine para evidencia de transmisión sanguínea de una infección viral. Esty de acuerd que exámenes para ciertas enfermedades transmisibles pueden ser reprtadas a las agencias de salud pública, requerida pr la ley. En cas de ser necesari en el transcurs de mi cuidad, dy el cnsentimient a mi prveedr de salud de CCHC tener acces a mi histrial de medicaments, en cas de estar dispnible en alguna farmacia, y pder slicitarl. Entiend que la clínica de CCHC prvee servicis ambulatris de salud y que n tiene ls recurss para un cuidad de emergencia. Cm paciente de CCHC, entiend que deb acudir a la sala de emergencias de un hspital en cas de requerir atención médica inmediata. Entiend que al firmar esta frma, esty dand mi cnsentimient a ls servicis médics y a prveedres de CCHC, incluyend per n limitand, exámenes físics, exámenes sanguínes, administración de medicaments, y tratamient. En cas de que mi prveedr de CCHC me refiera a un prveedr extern a la clínica para un diagnóstic y tratamient más cmplet, entiend que es mi respnsabilidad cumplir cn la indicación de mi prveedr. Entiend la infrmación desglsada, y vluntariamente slicit y cnsient ls servicis de CCHC para mi persna al menr al cual acmpañe. Entiend que si sy menr de 18 añs y esty acmpañad de un adult n autrizad, hay una frma adicinal que teng que llenar para recibir ls servicis en CCHC. Entiend que tendré la prtunidad de discutir cn mi prveedr de CCHC la naturaleza y el prpósit de ls tratamients y prcedimients recmendads, al igual que métds alternativs. Entiend que este cnsentimient es válid, a mens de ser anulad pr escrit l cual puede ser en cualquier mment. Firma del Paciente Fecha Firma del Adult (Si el Paciente es Menr) Fecha del Paciente del Adult

3 Infrmación Sbre El Paciente Y recnzc que la crrespndencia e infrmación sbre el paciente será usada sl para cntactar al paciente. Infrmación acerca de mis diagnóstics y cndición médica, n serán cmpartids cn nadie, except las persnas mencinadas en esta frma. Pr favr indique ls familiares u tras persnas, cn las cuales pdams cmpartir su cndición médica y diagnóstics. SOLO EN CASO DE UNA EMERGENCIA: Pr favr dígans ls familiares u tras persnas, A las cuales pdams dar infrmación general acerca de su cndición médica y diagnóstics.

4 Acuerd de Revisión de las Plíticas de Privacidad, Derechs y Respnsabilidades del Paciente, y Sugerencias para la Prevención de Infeccines He revisad las Plíticas de Privacidad de ls Centrs de Salud CmmuniCare, dnde se explica cm mi infrmación médica y psiclógica será usada y revelada, ls Derechs y Respnsabilidades del Paciente, en la cual describe mis derechs cm paciente de ls Centrs de Salud CmmuniCare y así mism define mis respnsabilidades cm paciente, y la frma de sugerencias (the Jint Cmmissin Handut Speak Up), dnde explica que pued hacer para prevenir una infección. Entiend que teng el derech de recibir cpia de tds cualquiera de ests dcuments. Entiend la infrmación declarada en ests dcuments y al igual se me di la prtunidad de hacer preguntas. Iniciales Acuerd de Revisión de la Plítica de Citas He revisad la Plítica de Citas de ls Centrs de Salud CmmuniCare. Entiend que teng el derech de recibir cpia de esta Plítica. Entiend la infrmación declarada en este dcument, y la imprtancia de mantener y llegar a tiemp a mis citas. Recnzc que esty de acuerd en cumplir cn esta plítica y que se me ha dad la prtunidad de hacer preguntas Iniciales del Paciente: Fecha: Firma del Paciente Encargad del Representante, en cas de ser necesari Descripción de la Autridad del Representante

5 Cntrat de Prescripcines De Sustancias Cntrladas El prpósit de este acuerd es prteger el acces a sustancias cntrladas y prteger nuestra habilidad para recetarle a usted. El us a larg plaz de esas sustancias cm ls piáces (narcótics, analgésics), tranquilizantes benzdiacepínics, barbitúrics y sedantes es cntrversial debid a la incertidumbre sbre la medida en que prprcinan beneficis a larg plaz. También existe el riesg de desarrllar un desrden adictiv de recaída en una persna cn una adicción más fuerte. El grad de este riesg n es determinad. Debid a que ests medicaments tienen ptencial para el abus la adicción, la respnsabilidad estricta es necesaria cuand el us es prlngad. Pr esta razón, las siguientes pólizas sn acrdads pr usted, el paciente, cm cntraprestación pr, y prpiedad de éste, la vluntad del prveedr cuya firma aparece abaj para cnsiderar la inicial y / prescripción de sustancias cntrladas para tratar el dlr crónic. Esty de acuerd cn las siguientes cndicines: el paciente padre / tutr iníciales según crrespnda 1. Y sy respnsable de ls medicaments recetads de sustancias cntrladas. Si la prescripción de medicaments se ha perdid, extraviad rbad, si l us antes de l previst, Y entiend que n se reemplace. 2. y n le pediré ni aceptará medicament de sustancia cntrlada de cualquier tr médic individual sin acces cmplet a mi médic mientras esté recibiend dicha medicación de mi médic, además de ser ilegal hacerl, puede pner en peligr mi salud mi hij. La única excepción es si se prescribe mientras esty / mi hij en el hspital 3. Repuests de la medicación sustancia cntrlada: será sól durante las hras de ficina, de lunes a viernes, en persna, una vez al mes durante una cnsulta prgramada. Repuests n se hará de nche en días festivs fines de semana. n se hará si y me terminó antes de tiemp", "pierd la receta, derrame extravía mi medicament". Y sy respnsable de tmar el medicament en la dsis prescrita y para hacer el seguimient de la cantidad restante. 4. Traeré ls recipientes de medicaments recetads pr mi médic cada vez que veng a mi cita médica, inclus si n queda medicament. Ests serán ls recipientes riginales de la farmacia para cada medicament. 5. (n aplica para niñs de hasta 18 añs a mens emancipad.) Me cmprmet a cumplir cn el examen de rina análisis de sangre. Est dcumentará el us adecuad del medicament, así cm cnfirmar su cumplimient. Entiend que la cnducción de un vehícul de mtr n se puede permitir al tmar medicaments de sustancias cntrladas. Que es mi respnsabilidad de cumplir cn la ley del estad mientras tma ls medicaments recetads. 6. Entiend que si n cumpl ninguna de las cndicines anterires, mi receta para la medicación de sustancias cntrladas y / tratamient médic en este centr de salud puede ser terminad inmediatamente. Si la vilación cnsiste en btener sustancias cntrladas de tr individu, el us cncmitante de n-prescritas ilícitas (ilegales), también se puede infrmar a mi médic, servicis médics y tras autridades. 7. Entiend que el bjetiv principal del tratamient es mejrar mi / capacidad de mi hij para funcinar. Teniend en cuenta el bjetiv y el hech de que esty dand medicament ptente para ayudarme a alcanzar ese bjetiv. Esty de acuerd en ayudarme a mí mism mi hij al seguir mejres hábits de salud: ejercici, cntrl de pes, y evitan el tabac y el alchl. Y también deben cumplir cn el plan de tratamient prescrit pr mi médic. Entiend que un resultad psitiv de mi tratamient sól se lgrará mediante el siguiente estil de vida saludable. He sid infrmad pr mi representante de CmmuniCare, en relación cn la dependencia psiclógica (adicción) de la sustancia cntrlada. Sé que algunas persnas pueden desarrllar una tlerancia a la medicación, l que exige un aument de la dsis para lgrar el efect desead. Sé que hay un riesg ser físicamente dependientes de la medicación. Sé que puede ser necesari que deje de tmar el medicament. He leíd este acuerd, y ha sid explicad pr. Entiend las cnsecuencias de vilar este acuerd. Firma del Paciente Fecha Firma del Padre Tutr (si pt. Menr de edad) Fecha Firma del Representante de CmmuniCare Fecha

6 Patient Text Message Cnsent Frm Tday s Date: Patient Name: Date f Birth: Cell Phne Number (t receive text messages): I agree t be cntacted by CmmuniCare Health Center via SMS text messaging. Examples f messages I might receive culd include appintment reminders, service annuncements, r general health educatin and awareness tips. These messages may cntain infrmatin such as patient s name, appintment date, lcatin, and prvider name. Messages will never include actual lab r test results r diagnsis infrmatin. I understand that standard text messaging and data rate may apply under my cell phne service agreement, but that CmmuniCare Health Center will nt charge a fee fr this service. Message frequency is dependent n patient activity. Shuld I change my mbile phne number, I understand I am respnsible fr ntifying CmmuniCare Health Center f the change and fr prviding a new phne number if I wish fr the service t cntinue. I hereby give my cnsent t receive text messages frm CCHC (as per the abve number). I d nt cnsent t CCHC cntacting me by text message. Print Name: Representative state Relatinship Signature: Date: Frmulari de Autrización para recibir mensajes pr text Fecha de hy: escrit: Fecha de Nacimient: Númer de teléfn celular (en el que desea recibir ls mensajes de text): Esty de acuerd en ser cntactad pr el Centr de Salud CmmuniCare través de mensajes de text SMS. Ejempls de mensajes que pdría recibir pueden incluir recrdatris de citas, anuncis de servici, educación para la salud en general y cnsejs de sensibilización. Ests mensajes pueden cntener infrmación cm el nmbre del paciente, fecha de la cita, la ubicación y el nmbre del prveedr. Ls mensajes nunca incluirán labratri real resultads de pruebas infrmación de diagnóstic. Entiend que la mensajería de text estándar y velcidad de dats se pueden aplicar en mi cntrat de servici de telefnía celular, per ese centr de salud CmmuniCare n vy a cbrar una cuta pr este servici. Mensaje frecuencia depende de la actividad del paciente. Debería cambiar mi númer de teléfn móvil, Y entiend que sy respnsable de ntificar a Centr de Salud CmmuniCare del cambi y para prprcinar un nuev númer de teléfn si l dese para que el servici cntinúe. Autriz a CCHC que me envié mensajes de text (al númer indicad antes). N autriz a CCHC que me envié mensaje de text. : ( del representante cn el paciente): Firma Del paciente: Fecha:

7 Ámbit de aplicación del Prgrama de Salud del Cmprtamient de la Práctica Tds ls pacientes de Salud Mental tendrán que ser atendids pr un Prveedr Primari de CmmuniCare. Ls prveedres de salud de mental van a trabajar en clabración cn ls prveedres de servicis médics para asegurar las satisfaccines necesidades de nuestrs pacientes y puede ser aprpiada y administrada cn seguridad en un entrn de atención primaria ambulatria. Ls pacientes que se pueden gestinar de manera adecuada y segura en nuestr medi tienen el siguiente tip de Diagnóstic necesidad clínica: 1. Ansiedad / depresión 2. Cuestines matrimnial / relación 3. Trastrns de Adaptación a principales factres estresantes de la vida. 4. Déficit de Atención e Hiperactividad en Niñs (2 a 18) 5. Ls adults mayres de 18 a 25 añs que tienen la dcumentación de un diagnóstic previ de ADD ADHD y tdavía van a la escuela. 6. Dejar de fumar 7. Dificultades emcinales secundarias a una enfermedad médica 8. Cnsultas Psiclógicas La siguiente es una lista de diagnóstics de pacientes y situacines clínicas que están fuera de nuestr Alcance de la Práctica y, pr tant, se hará referencia a ls servicis de salud mental en la cmunidad: Fuera de nuestr Alcance de la Practica: 1. Esquizfrenia y trs trastrns psicótics (Adults y Niñs) 2. Trastrns Biplares tip I (Adults y Niñs) 3. Ideacines suicidas crónicas que requieren hspitalizacines regulares y / múltiples, visitas a urgencias. 4. Ideación hmicida activ 5. Abus de Sustancias y Dependencia de Alchl, ccaína, piáces y alucinógens. 6. Trastrns de la alimentación-anrexia nervisa y bulimia. 7. Trastrns del Espectr Autista 8. Demencia 9. Crte rdenó tratamient / evaluacines segundas pinines para asunts legales. 10. Despeje psiclógic psiquiátric para el us de armas de fueg, la discapacidad el emple. 11. Evaluación de la cmpetencia de Tutelas 12. Tratamient para enfermedades del Eje II trastrns de la persnalidad Evaluación 13. De Funcinamient Glbal (GAF) pr debaj de 50. BPA entre 50 a 60 se evaluará sbre una base de cas pr cas. 14. Transicines / ls vertids prcedentes de una hspitalización psiquiátrica 15. TEPT relacinad cn el cmbate el trabaj trauma a larg plaz. Ocasinalmente un paciente puede presentar en peligr la salud mental aguda que requerirá la transferencia inmediata al Centr para la Unidad de Servicis de Atención Médica de crisis la sala de emergencias más cercana, tales cm: 1. Ideacines de suicid y hmicidas cn un plan 2. Frma activa de cmprtamient psicótic ideacines cm las alucinacines auditivas visuales que perjudican gravemente el funcinamient Firma del Miembr Fecha

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