4. VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LA VAGOTOMÍA Perfusión intravenosa de Paraclorofenil-GABA. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Transcripción

1 15 [ Gastroenterología ] 2. VAGOTOMÍA SELECTIVA Secciona las fibras del Vago selectivamente gástrica. Se sigue siempre de Piloroplastia, para corregir la dificultad en la evacuación de sólidos. 3. VAGOTOMÍA SUPRASELECTIVA O VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL Seccionar fibras que van específicamente a Células Parietales (que son las que segregan ácido). No requiere Piloroplastia ni otras técnicas que faciliten el drenaje antropilórico. Es la vagotomía de Menos Efectos Secundarios. Sin embargo tiene una alta tasa de Recidivas. Técnica quirúrgica de Elección en UD SALVO: Necesidad de tratamiento urgente. Úlceras pilóricas o prepilóricas. 4. VALORACIÓN DE LA EFICACIA DE LA VAGOTOMÍA Perfusión intravenosa de Paraclorofenil-GABA. CIRUGÍA DE LA ÚLCERA GÁSTRICA JOHNSON I Tipo de Úlcera gástrica más frecuente. Gastrectomía distal, y: Billroth I Anastomosis Gastroduodenal (Gastroduodenostomía) Billroth II Gastroyeyunostomía. > La anastomosis de Polya es una variante de la tipo II de Billroth. JOHNSON II Y III La conducta quirúrgica en ellas es parecida a la úlcera duodenal, prefiriéndose la antrectomía como técnica para permitir el vaciado gástrico. Vagotomía + Antrectomía con Anastomosis tipo Billroth I o Billroth II. [?] Pregunta 330. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RECURRENCIA Hombres (más frecuente). La recidiva es más frecuente en la úlcera duodenal. Tratamiento: Anti secretores (si no hay Helicobacter). En caso de falta de respuesta, vagotomía troncular bilateral. [?] Pregunta <

2 [ Enfermedades del Estómago y Duodeno ] Capítulo 03 SÍNDROME DE DUMPING Síndrome ocasionado por el vaciamiento rápido. Más frecuente tras Vagotomía Troncular + Antrectomía y Billroth II. Tratamiento general: Fraccionar las comidas y octreotide (a veces). La cirugía no suele ser necesaria (pasar Billroth II a I). Hay DOS TIPOS con distinta patogenia: > 91

3 15 [ Gastroenterología ] PRECOZ: > La sintomatología aparece unos 30 minutos tras la comida. > Producido por el vaciamiento rápido con hiperosmolaridad por paso de contenido hiperosmolar al Duodeno y distensión intestinal brusca, que desencadena una respuesta vegetativa. > Tal vez intervenga también la liberación de VIP. - Sensación de plenitud + fenómenos vasomotores postprandiales... Sudoración, taquicardia, enrojecimiento cutáneo... Diarrea, Náuseas, Vómitos, Dolor Abdominal. TARDÍO: > Los síntomas se presentan de 90 minutos a 3 horas tras la comida. - Es similar a Hipoglucemia Insulínica y se debe a una rápida absorción de Hidratos de Carbono... pico de Glucemia aumento de Insulina Hipoglucemia sintomática. > En su tratamiento se puede usar acarbosa u octreótido. [?] Pregunta 252. SÍNDROME DEL ASA AFERENTE Tras Gastroyeyunostomía (Billroth II con asa aferente larga). Puede ser Agudo o Crónico. Obedece a problemas de tránsito del asa aferente. CLÍNICA AGUDO (menos frecuente): > Distensión y Dolor postprandial que calma tras vómitos biliosos no alimenticios. CRÓNICO: > Malabsorción con sobrecrecimiento bacteriano Esteatorrea (pérdida de peso). TRATAMIENTO Llevar el Asa aferente más lejos: Unos cm. Y de Roux. OJO: Siempre que se haga Y de Roux hay que asociar vagotomía. > Pues la nueva boca anastomótica no recibe las secreciones duodenopancreáticas del asa aferente, por lo que queda desprotegida frente al ácido. [?] Pregunta <

4 [ Enfermedades del Estómago y Duodeno ] Capítulo 03 SÍNDROME DEL ANTRO RETENIDO Tras Billroth II incompleto. La persistencia de células antrales en el ASA AFERENTE sin secreción ácida que las frene, provoca una hipergastrinemia severa, por lo que recurre la úlcera. A diferencia del Zollinger Ellison, tras perfundir Secretina hay reducción de los niveles de Gastrina. GASTRITIS Y ESOFAGITIS POR REFLUJO Gastritis Alcalina. Dolor abdominal. Vómitos biliosos y alimenticios que no calman el dolor. DIAGNÓSTICO Normalmente se establece sólo con la clínica. A veces (si hay síntomas muy graves o persistentes) puede recurrirse a: > Prueba de sobrecarga alcalina (infusión en el estómago), que reproduce el dolor. > Gammagrafía con tecnecio. TRATAMIENTO Inicio: Cisaprida. Sucralfato con o sin Colestiramina. Anastomosis en Y de Roux. > 93

5 15 [ Gastroenterología ] DIARREA PATOGENIA Es un trastorno de la motilidad por interrupción de las fibras vagales que inervan el intestino, aunque en su patogenia se han implicado otros factores (malabsorción de nutrientes, mayor producción de ácidos biliares...). Es más frecuente tras vagotomía troncular + piloroplastia CLINICA Afecta al 10% de los pacientes vagotomizados y aparece de una a dos horas después de las comidas, TRATAMIENTO Difenoxilato o loperamida. [?] Pregunta 557. CÁNCER DEL MUÑÓN GÁSTRICO Frecuente en Billroth II. Tal vez por Reflujo Duodeno-Gástrico que motiva una Gastritis atrófica por reflujo alcalino. MALABSORCIÓN Osteomalacia: Frecuente tras Billroth II, por malabsorción de calcio. Esteatorrea: Por vaciamiento rápido, menor concentración de sales biliares en la luz intestinal... Anemia: Por déficit de B 12 y/o ferropenia. 94 <

6 [ Enfermedades del Estómago y Duodeno ] Capítulo 03 > 95

7 15 [ Gastroenterología ] 3.6. SÍNDROME DE ZOLLINGER - ELLISON O GASTRINOMA EPIDEMIOLOGÍA Se encuentra entre el 0,1 y el 1% de los pacientes con úlcera péptica. Algo más frecuente en hombres entre 30 y 50 años.» Algunos datos estadísticos: 50% son Múltiples. Dos tercios son Malignos. 70% de ellos tienen Metástasis Hepáticas. En el 25% de los casos forma parte de MEN (incluso 50% casos). Es el tumor pancreático más frecuente en la MEN-I. ANATOMÍA PATOLÓGICA Localización más frecuente en Cabeza de Páncreas.» La segunda Localización más frecuente: Duodeno). En la MEN tipo I es más frecuente que se localice en Duodeno que en Páncreas. Produce gastrina con una diferencia de la producción normal:» En el Tumor hay Gastrina 17. La circulante es Gastrina 34. Marcadores celulares.» Cromogranina.» Enolasa neuroespecífica. Repercusiones:» Produce Hipertrofia de pliegues gástricos: Diagnóstico diferencial con Menetrier y Linfomas. CLÍNICA DIATESIS ULCEROSA» Úlceras por Hipersecreción Acida: Grandes y Múltiples. La localización más frecuente es el bulbo duodenal. Sin embargo es típica su posible localización distal al bulbo Primera porción del Yeyuno y más distales. En el 5% de los casos hay úlceras gástricas. 96 <

8 [ Enfermedades del Estómago y Duodeno ] Capítulo 03 OTRAS» Más del 60% de los pacientes tienen síntomas esofágicos. Incluso pueden verse lesiones de Esófago de Barrett.» Diarrea, Esteatorrea (por inactividad de la Lipasa pancreática en ph ácido) y pérdida de Peso.» Déficit de Vitamina B 12 por Malabsorción, ya que la acidez puede impedir la unión del Factor Intrínseco con la B 12 en duodeno. El Test de Schilling demuestra malabsorción que NO se corrige con factor intrínseco y SI con omeprazol.» Clínica endocrinológica si hay MEN: Hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia, nefrolitiasis... DIAGNÓSTICO DETERMINACIONES BASALES» Aumento de Gastrina en ayunas. Casi todos los pacientes tienen más de 200 pg/ml. (cifras superiores a pg/ml son diagnósticas).» Aumento de secreción ácida: BAO > 15 meq /L // BAO/MAO > 60% (< específico). PRUEBAS DE ESTIMULACIÓN» Aumento de la gastrina tras perfusión de Secretina. La más sensible y específica. Se considera positiva una elevación de más de 200 pg.» También aumenta tras Calcio pero es menos específico.» Test de la Comida de Prueba: Diagnóstico diferencial con Hiperplasia idiopática de Células G antrales. En esta última hay gran elevación de la Gastrina tras Comida. En el Síndrome de Zollinger Ellison también aumenta, pero menos. PRUEBAS DE IMAGEN» Para la localización del gastrinoma: La ecografía endoscópica es la más sensible. Otras pruebas: Gammagrafía con octreótido marcado con indio. > Es la más sensible para detectar gastrinomas metastásicos. TC, RMN. > 97