SOLICITUD DE SERVICIO COMPLEMENTARIO DE PARATRANSIT DE ADA

Transcripción

1 SOLICITUD DE SERVICIO COMPLEMENTARIO DE PARATRANSIT DE ADA La finalidad de esta solicitud es determinar la elegibilidad de la persona para el Servicio Complementario de Paratransit de ADA rabbittransit. Toda la información que incluya en este formulario será estrictamente confidencial. Como parte del proceso de solicitud, usted también podrá registrarse para votar si lo desea. Llene esta solicitud con toda la información requerida y de la mejor manera posible. Si no sabe cómo responder alguna pregunta o si necesita ayuda para completar este formulario, llame a rabbittransit al para ser asistido. Para que la solicitud se considere completa, es necesario que responda todas las preguntas. De lo contrario, será devuelto para que lo complete. Este formulario es para que usted describa los impedimentos del entorno e indique de qué manera su discapacidad le impide usar el servicio de autobús de ruta fija rabbittransit. Cuanta más información suministre, más fácil nos será comprender sus habilidades y desafíos al momento de viajar. La información contenida en esta solicitud será confidencial y se compartirá únicamente con profesionales relacionados con la evaluación de su elegibilidad y el personal de rabbittransit que corresponda. Una vez completo, envíe el formulario a: rabbittransit 1230 Roosevelt Avenue York, PA Attn: Complementary Paratransit Applications Para que rabbittransit pueda cumplir con la Ley Nacional de Registro de Votantes de 1993, no fotocopie este formulario de solicitud. Puede obtener más formularios llamando a rabbittransit al (717)846-RIDE. 1

2 Escriba en letra de molde: Nombre Fecha de nacimiento Apellido Nombre Dirección Apto. Ciudad Estado Código postal Teléfono (hogar) (trabajo) Número de seguro social - - Entiendo que la finalidad de este formulario es determinar si soy elegible para viajar en Paratransit y para que el personal de rabbittransit pueda contactarme para solicitar más información, de ser necesario. Certifico que la información suministrada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Firma del solicitante o responsable legal (Indicar si la firma es del responsable legal.) Fecha **************************************************************************************************** Completar si el solicitante recibió ayuda de otra persona para completar esta solicitud. Nombre Teléfono diurno Dirección Vínculo Fecha ******************************************************************************************** 2

3 INFORMACIÓN SOBRE SU DISCAPACIDAD Y EQUIPO DE MOVILIDAD Qué discapacidad le impide usar el servicio de autobús rabbittransit? Padece esta discapacidad desde hace más de un año? Sí No Es una discapacidad permanente? Sí No Si no es así, cuánto tiempo prevé que se extenderá? Su discapacidad varía mucho de un día a otro? Sí No Marque los dispositivos de movilidad que usa (marque todo lo que corresponda) Silla de ruedas manual Perro guía Prótesis Silla de ruedas eléctrica: 3 ruedas 4 ruedas Marca Bastón Caminador Ortopedia Muletas Oxígeno portátil Ninguno Otro INFORMACIÓN SOBRE SU USO ACTUAL DEL SISTEMA DE AUTOBÚS Utiliza en alguna medida el servicio de autobús rabbittransit? Sí No Cuándo fue la última vez que usó el servicio de autobús rabbittransit de manera independiente? Alguna vez usó el servicio de autobús rabbittransit por su cuenta en el último año? Qué rutas del autobús rabbittransit tiene en su vecindario? Si usara el servicio de autobús rabbittransit ahora, qué rutas usaría? 3

4 Si solía usar el servicio y dejó de hacerlo, indique por qué. Cuál es la parada de autobús más cercana a su domicilio? Indique la ubicación (por ejemplo: la esquina de Fifth y Grant) Puede subir al autobús por su cuenta? Sí No A veces Si no es así, por qué? Si usara el servicio de autobús rabbittransit ahora, necesitaría que alguien lo ayude? (Marque uno con un círculo) Siempre A veces Nunca Si necesitara que alguien lo ayude, qué debería hacer esa persona por usted? Al viajar en el autobús rabbittransit, qué es lo que le resulta más difícil? (Por ejemplo: el movimiento del autobús antes de sentarme). Enuncie todo lo que considere apropiado: Puede cruzar la calle por su cuenta? Sí No Si respondió sí, en qué circunstancias? 4

5 Lea las siguientes afirmaciones y marque las que mejor describan su capacidad de usar un servicio de autobús de ruta fija por sus propios medios. Puede seleccionar más de una opción. Uso el servicio de autobús de ruta fija con frecuencia. Puedo usar el autobús algunas veces, si las condiciones son las adecuadas. Tengo dificultad para comprender y recordar todas las cosas que debo hacer para poder tomar el autobús. Creo que podría aprender a tomar el autobús, si alguien me enseñara. Tengo problemas, no puedo subir escaleras y sólo puedo tomar el autobús rabbittransit si tiene elevador. Tengo una discapacidad visual que me impide tomar el autobús, aunque me enseñaran cómo hacerlo. La gravedad de mi discapacidad puede variar de un día a otro. Puedo tomar el autobús solamente cuando me siento bien. Nunca puedo tomar el autobús por mi cuenta. Puedo desplazarme desde y hasta la parada del autobús, si la distancia no es mucha y si no hay obstáculos. No hay servicio de rabbittransit en mi zona. No sé realmente si puedo tomar el autobús. Mi discapacidad me impide caminar desde y hacia el autobús, incluso en condiciones de buen clima. No quiero tomar el autobús. No puedo tomar el autobús por otros motivos. (Explique): 5

6 SU FUNCIONALIDAD Las respuestas que brinde en esta sección nos ayudarán a entender mejor su funcionalidad en determinadas áreas. Para cada pregunta, marque solo una respuesta con un círculo. Sus respuestas deben ser de acuerdo a: cómo se siente la mayoría del tiempo; en circunstancias normales; al usar su equipo de movilidad y si puede realizar la actividad de manera independiente. Sin la ayuda de otra persona, puede usted Subir o bajar tres escalones si hay pasamanos de ambos lados? 2. Usar el teléfono para pedir información? 3. Trasladarse por una calle nivelada cuando hay buen clima? 4. Si es capaz de hacerlo, cuánto tiempo le llevaría? Menos de 5 min min. Más de 10 min. No lo sé 5. Cruzar la calle, si hay rampas en la acera? 6. Subir y bajar del elevador de sillas de ruedas con pasamanos de ambos lados? 7. Trasladarse por tres calles niveladas cuando hay buen clima? 8. Si es capaz de hacerlo, cuánto tiempo le llevaría? Menos de 5 min min. Más de 10 min. No lo sé 9. Esperar 10 minutos de pie a la intemperie cuando hay buen clima? 10. Subir y bajar de la acera en la calle? 6

7 11. Subir o bajar por una calle con pendiente gradual, si hay buen clima? 12. Llegar a la parada del autobús por su cuenta, si alguien le indica el camino una vez? 13. Viajar por su cuenta actualmente? 14. Si necesita la ayuda de otra persona, qué debería hacer esa persona? 15. Alguna vez se perdió mientras viajaba por su cuenta? (Marque una opción con un círculo) Sí No, nunca viajo solo No, nunca me perdí 16. De ser así, logró encontrar el camino de regreso? Sí Sí, con ayuda No 17. Si no logró encontrar el camino de regreso, qué hizo? 18. Si hay buen clima y no hay obstáculos, cuál es la máxima distancia que puede trasladarse o caminar sobre una calle nivelada, con su dispositivo de movilidad? No puedo trasladare solo en absoluto Menos de 1 cuadra 3 cuadras 9 cuadras No lo sé Hasta el bordillo frente a mi casa 6 cuadras Más de 9 cuadras Otra (explicar) **************************************************************************************************** 7

8 Use este espacio para contarnos cualquier otra cosa que desee informarnos acerca de las dificultades para viajar y su capacidad para utilizar el servicio de autobús rabbittransit: Las preguntas de esta sección nos ayudarán a comprender mejor lo que piensa acerca de determinados aspectos del servicio de autobús de ruta fija accesible. Lea cada pregunta atentamente y marque con un círculo el número que indique si está de acuerdo, en desacuerdo, o no sabe. De acuerdo En desacuerdo No sé 1. El sistema de autobús me resulta muy difícil de entender. 2. Escuché muy buenos comentarios del servicio de autobús rabbittransit a través de otras personas. 3. No me interesa el servicio de autobús rabbittransit para viajar. 4. Necesito sentarme en el autobús, y temo no conseguir un asiento. 5. Será una molestia para la gente que yo tome el autobús pues me toma tiempo subir. La gente se enfadará. 6. Viajar en autobús me expone más a la inseguridad. Temo por mi seguridad. De acuerdo En desacuerdo No sé 8

9 7. Creo que mi vecindario tiene un buen servicio de autobús. 8. Temo bajarme en la parada equivocada. 9. Llegar a destino a tiempo no es de importancia para mí. 10. Las tarifas de rabbittransit más bajas que Paratransit me incentivan para tomar el autobús. 11. Viajar en autobús me llevaría demasiado tiempo. 12. Necesito ayuda con los dispositivos de sujeción y el conductor de rabbittransit no creo que pueda ayudarme. 13. Tendría que levantarme más temprano para tomar el autobús, lo cual sería un problema. 14. Los elevadores del autobús se rompen con frecuencia. No me parece un servicio confiable. 15. Tengo miedo de caer si el autobús se mueve antes de que me siente. **************************************************************************************************** CONSIDERACIONES RELACIONADAS CON EL CLIMA El clima influye en su capacidad de tomar el servicio de autobús rabbittransit? Sí No Si respondió que sí, explique cómo: ************************************************************************************************ EL ENTORNO ALREDEDOR DE SU HOGAR 9

10 Cuántos escalones hay en la entrada de su residencia? Puede llegar hasta el vehículo de Paratransit sin la ayuda de otra persona? Sí No Si no es así, por qué? Cómo describiría el terreno en donde usted vive? (Por ejemplo: con pendiente pronunciada, nivelado, con pendiente gradual, etc.) Hay aceras en su vecindario? Sí No **************************************************************************************************** SU FORMA DE VIAJAR ACTUAL Indique sus destinos más frecuentes y cómo llega hasta allí ahora: Dirección de destino Con qué frecuencia viaja? Cómo llega hasta allí? EDUCACIÓN PARA VIAJAR/DESPLAZARSE Alguna vez recibió capacitación para aprender a usar el autobús o desplazarse en la comunidad? Sí No Si respondió sí, qué agencia o persona le brindó capacitación? Cuándo recibió capacitación? Completó la capacitación satisfactoriamente? Sí No 10

11 Si respondió no, por qué? Recibió capacitación sobre una ruta específica? Sí No Qué rutas aprendió? Desearía recibir capacitación para aprender a viajar en autobús? Sí No CONTACTO DE EMERGENCIA (OPCIONAL) Nos proporcionaría el nombre de alguna persona a quien podamos contactar en caso de emergencia? Seleccione una persona que no vaya a estar viajando con usted en el transporte. Nombre Vínculo Teléfono (hogar) (trabajo) **************************************************************************************************** 11

12 CERTIFICACIÓN DE ASISTENCIA PERSONAL NOMBRE Id. n. Apellido Nombre Inicial 2. nombre Dirección APTO. n. Ciudad Estado Código postal Teléfono del hogar Teléfono del trabajo Cuál es su discapacidad? Qué equipo de movilidad utiliza? Certifico que necesito los servicios de un asistente personal para poder viajar de forma independiente. Un asistente personal es alguien designado o empleado específicamente para ayudarme a realizar al menos una actividad diaria de manera periódica. Necesito un asistente personal permanentemente temporalmente ocasionalmente. De ser temporalmente, indique el tiempo. Certifico que la información suministrada es verdadera y correcta. Firma Fecha Testigo (si fue completado por otra persona) 12

13 DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN Recibo servicios a través del siguiente profesional de la salud, de mi conocimiento. Doy autorización para contactarlo para suministrar información a rabbittransit o sus agentes con respecto a mi discapacidad, con el fin de completar este procedimiento de solicitud. (Usar un formulario separado para cada médico.) Mi nombre: Nombre del profesional de la salud de mi conocimiento: Agencia: Dirección: Teléfono: Entiendo que rabbittransit y sus agentes mantendrán la confidencialidad de esta información y no se compartirá con ninguna persona o agencia, excepto los profesionales relacionados con la determinación de mi elegibilidad. Mediante este formulario se autoriza al profesional indicado a suministrar información a rabbittransit por un periodo de hasta 60 días a partir de la fecha de abajo. Asimismo, entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento mediante notificación por escrito. Firma del solicitante Representante legal (si corresponde) Testigo Fecha 13

14 INFORMACIÓN PARA EL REGISTRO DE VOTANTES De acuerdo con la Ley Nacional de Registro de Votantes (NVRA) de 1993, el Congreso de los Estados Unidos procura simplificar el procedimiento de registro electoral. Conocida como la "ley motora de votantes (debido a que los estados deben autorizar a los ciudadanos a registrarse para votar al momento de realizar el trámite para obtener la licencia de conducir), la ley también exige que los programas de determinadas agencias que prestan servicios a personas con discapacidad les ofrezcan la posibilidad de registrarse para votar como parte del proceso de solicitud de dicho programa. El Servicio Complementario de Paratransit de ADA rabbittransit es uno de esos programas. Este paquete de solicitud contiene dos documentos relacionados con el Registro de Votantes. El primero es un Formulario de Registro de Votantes de Pennsylvania y el segundo es un "Formulario de Declinación". Si desea registrarse para votar, complete el formulario de Registro de Votantes. Puede enviarlo a rabbittransit junto con su Solicitud de Paratransit de ADA (y lo procesaremos por usted a través de la Junta Electoral del Condado) o puede enviarlo directamente por correo postal a la Oficina del Registro de Votantes del Condado, en su condado de residencia. Independientemente de que se registre o no para votar, le pedimos que complete el formulario de declinación y lo envíe a rabbittransit junto con su Solicitud de Paratransit de ADA completa. SOLAMENTE USTED DECIDE REGISTRARSE O NO PARA VOTAR Y SU SOLICITUD PARA LOS SERVICIOS COMPLEMENTARIOS DE PARATRANSIT DE ADA NO SE VERÁ AFECTADA EN ABSOLUTO POR SU DECISIÓN. ********************************************************************************************** 14

15 FORMULARIO DE DECLINACIÓN DEL REGISTRO DE VOTANTES NOMBRE (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre en letra de molde): Si no está registrado para votar donde vive actualmente, desearía registrarse para votar a través de esta solicitud? o SI NO MARCA NINGUNA CASILLA, SE CONSIDERARÁ QUE DECIDIÓ NO REGISTRARSE PARA VOTAR EN ESTA OPORTUNIDAD. 1. Solicitar o rechazar registrarse para votar no afectará de ninguna manera la asistencia que recibe a través de rabbittransit. 2. Si solicita registrarse para votar, la oficina en la cual presente este formulario de solicitud de registro será confidencial. 3. La información si decide rechazar registrarse para votar no se utilizará de ninguna forma excepto para los fines de la inscripción electoral. 4. Si necesita ayuda para completar el formulario de registro de votante, podemos ayudarle. Usted decide si desea solicitar o aceptar esta ayuda. También puede completar el formulario en privado. 5. Para poder registrarse para votar, debe tener al menos 18 años de edad a la fecha de la próxima elección, debe haber sido ciudadano estadounidense durante un mes como mínimo antes de la próxima elección y haber vivido en Pennsylvania y en el distrito electoral donde tiene previsto votar durante al menos 30 días antes de la próxima elección, y no debe haber estado recluido en un establecimiento penitenciario a causa de una sentencia por delito grave en los últimos cinco años. 6. Si considera que alguien interfirió en su derecho de registrarse o no para votar, en su derecho a la privacidad para decidir registrarse o no para votar, o en su derecho de elegir su partido político u otra preferencia política, puede presentar una queja ante el secretario del Commonwealth: Secretary of the Commonwealth, Pennsylvania Department of State, 302 North Office Building, Harrisburg, PA 17120, o puede llamar al número gratuito del Departamento de Estado al Firma Fecha 15