LUGAR DONDE SE ALMACENA Servicio de Urgencias. FORMA DE ALMACENAMIENTO Impreso CÓDIGO VIGENTE DIC.PRDU HEPATITIS

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1 DOCU INTERNO Protocolos del 1 DE 5 HEPATITIS DEFINICION La es un síndrome caracterizado por la necrosis y destrucción del hepatocito, con anormalidades clínicas como ictericia y acolia, paraclínicas dentro de las cuales el aumento de las transaminasas es lo más característico e histológicas representadas por la necrosis en diferentes localizaciones y extensión. Las principales etiologías son las virales considerándose aquellos agentes que son fundamentalmente hepatotróficos y en donde la es la principal manifestación clínica; hasta el momento se han identificado cinco tipos de virus designados con letras de la A a la E. Otras etiologías son las tóxicas, la isquémica, la alcohólica, las autoinmunes y eventualmente otras infecciosas que también pueden cursar con. DIAGNOSTICO La necrosis de los hapatocitos es el evento fundamental. Sin embargo, en muchas oportunidades la disfunción hepática no es lo suficientemente importante como para desarrollar la ictericia, situación que se presenta en un gran porcentaje de casos anictéricos. Desde el punto de vista paraclínico, la elevación de transaminasas es lo más característico, encontrándose usualmente niveles 10 veces superiores, la Alamino Amino Transferasa (ALT) predomina sobre la Aspartato Amino Transferasa (AST) con una relación AST/ALT menor de 1. La hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa se observa en grados variables, siendo notoria en algunas formas de A colestásica. Otras pruebas de función hepática como el PT y el factor V más que diagnósticas son útiles como seguimiento para evaluar el grado de disfunción hepática. Dentro del diagnóstico diferencial están otras causas de ictericia a expensas de la bilirrubina directa. Es importante conocer que los niveles de las transaminasas pueden ser superiores a 10 veces en el 10% de las colangitis agudas y de las coledocolitiasis pero, a diferencia de las, los niveles descienden rápidamente en cuatro a cinco días. FISIOPATOLOGIA La infección se adquiere por contaminación oral-fecal para las A y E, por vía parenteral para las B, C y D. Además la B puede adquirirse por transmisión sexual o vertical de madre a hijo. Una vez los virus ingresan al organismo se fijan al hapatocito por receptores específicos. La A y la D producen solamente un efecto citopático directo leve, siendo la respuesta inmune mediada por células T la responsable del mayor daño. Virus de la A (HAV): es un virus RNA, la viremia es de corta duración (dos o cuatro semanas). La infección aguda es clínicamente silente en aproximadamente 90% de los individuos infectados y la ictericia se presenta en 10% de los casos. El riesgo de falla hepática fulminante es muy bajo probablemente menos del 1/1000 y no hay riesgo de cronicidad. Virus de B (HBV): es un virus DNA, la viremia puede ser transitoria (cuatro a ocho semanas) ó crónica. La infección aguda es clínicamente silenciosa en el 90% de los casos y se presenta ictericia en el 10% de los pacientes. El riesgo de falla hepática fulminante es de 1/100, mucho mayor que para la A. El 10% de los individuos expuestos desarrollan infección crónica, con un bajo riesgo de tener lesiones hepáticas que evolucionen hacia la cirrosis. Algunas cursan con crónica activa la cual pasa por tres períodos sucesivos: el primero, cuya duración varía entre uno o varios años, se caracteriza por una alta replicación viral y una moderada actividad de la crónica; el segundo período denominado de seroconversión, presenta una disminución de la replicación viral debido a la respuesta inmune y se asocia con una marcada actividad de la crónica; el tercer período es caracterizado por una baja replicación viral e inactividad de la crónica. Los pacientes con crónica tienen una alta probabilidad de desarrollar cirrosis hepática en períodos variables que, incluso pueden ser de 10 a 30 años. Los pacientes que desarrollan cirrosis además tienen un riesgo aumentado para el hepatocarcinoma el cual es mayor para los hombres (aproximadamente 20-25%) que para las mujeres (5-10%). Virus de la C (HCV): es un virus RNA, la viremia puede ser transitoria ó crónica. La infección aguda es clínicamente silente en aproximadamente 95% de los casos; la ictericia se presenta en 5% de los casos. El riesgo de falla 1

2 DOCU INTERNO Protocolos del 2 DE 5 hepática fulminante es mínimo. De los pacientes infectados 60-70% se vuelven crónicos; la que usualmente cursa con elevación fluctuante de las transaminasas lo cual debe ser un factor muy importante a tener en cuenta. Algunos pacientes pueden normalizar las transaminasas por algunas semanas o meses; con menor frecuencia las transaminasas se encuentran persistentemente elevadas. En la mayoría de las veces en los pacientes con crónica la actividad es leve y no conduce a cirrosis, pero 10-20% de los pacientes la presentan, en un período de desarrollo que fluctúa entre 10 a 30 años. Ocasionalmente el período se acorta de cinco a diez años. El hepatocarcinoma se desarrolla en 15% de los pacientes con cirrosis por virus C. Virus de la D: es un virus RNA, defectuoso que necesita la presencia de HBV para su replicación. Casi siempre se desarrolla en pacientes que previamente tienen infección crónica por HBV denominándose superinfección delta, la cual tiene dos características: la replicación del HBV es baja por el efecto inhibitorio de HDV; lo que no impide que la actividad de la crónica sea alta por el efecto citotóxico directo del HDV, por lo que el riesgo de desarrollar formas crónicas es 80-95%. Un porcentaje menor de pacientes adquieren la infección durante el período agudo de la infección por el HBV, denominándose coinfección delta en la cual el riesgo de falla hepática fulminante es alto llegando al 20% y la posibilidad de infección crónica es de menos del 5%. Virus de la E (HEV): es un virus RNA, que se encuentra epidémicamente en algunas regiones de Asia y Africa. Para esta no se conoce aún la proporción de casos asintomáticos, el riesgo de falla hepática fulminante es bajo excepto en mujeres embarazadas en las cuales puede llegar a ser incluso del 20%. No hay riesgo de crónica. DIAGNOSTICO SEROLOGICO HEPATITIS A Anticuerpos contra A tipo Ig M (Ig M anti HVA): establecen el diagnóstico de A aguda; se detectan desde el inicio de la enfermedad; los falsos positivos son raros pero deben sospecharse enfermedad cuando persiste por más de doce meses. Anticuerpo total contra A (Total Anti HVA): su presencia determina el antecedente de la infección con el desarrollo de inmunidad. Permanece presente durante toda la vida después de haber sufrido la infección. Detección viral en materia fecal o la detección del RNA viral (HAV RNA) por reacción de polimerización en cadena (PCR): se detecta desde el período tardío de incubación y durante la fase sintomática temprana. La utilidad en la práctica se reserva casi exclusivamente para estudios epidemiológicos. HEPATITIS B Antígeno de superficie (HBs Ag): su presencia determina la infección activa, no se correlaciona con el nivel de actividad del virus y no diferencia si la es aguda o crónica. Se detecta desde etapas tempranas de la infección desapareciendo antes de seis meses. Su presencia por más de seis meses determina la cronicidad de la infección. En el 15% de las agudas es negativo en el momento de la consulta. Los falsos positivos son raros y son debidos fundamentalmente a errores de técnica. Antígeno E (HBe Ag): su presencia en conjunto con el HBs Ag determina un alto nivel de replicación viral y de infestación. Se puede detectar tempranamente en el curso de la infección aguda. La mayoría de los pacientes portadores de este antígeno tienen enfermedad hepática activa. Antígeno core (HBc Ag): se detecta exclusivamente en los hepatocitos infectados tanto en las formas agudas como en las crónicas. El hallazgo en la biopsia hepática se ha considerado como uno de los marcadores más sensibles para detectar replicación viral activa en la crónica. DNA viral (HBV DNA): se detecta tanto en aguda como crónica. Se puede determinar por Reacción de Polimerización en Cadena (PCR), su presencia indica infección activa. La detección por hibridización indica un alto grado de replicación viral y una alta probabilidad de enfermedad hepática activa. Clínicamente guarda semejanza con el HBe Ag. Anticuerpo contra el antígeno de superficie (Anti HBs): se detecta durante la convalecencia de la enfermedad; su presencia indica recuperación y desarrollo de inmunidad. Usualmente demora un tiempo en aparecer después de negativizarse el HBs Ag, período conocido como ventana inmunológica. 2

3 DOCU INTERNO Protocolos del 3 DE 5 Anticuerpo contra el core (Anti HBc): aparece desde el incio los síntomas y persiste de por vida. Indica infección sin diferenciar si es aguda o crónica; los pacientes vacunados no desarrollan este anticuerpo por lo cual se diferencia cuando se adquirió inmunidad por infección o por vacunación. Se han descrito algunos casos raros de pacientes sin este anticuerpo. Anticuerpo contra el core tipo Ig M (Ig M anti core): se detecta desde el inicio de la enfermedad y persiste por 3 a 12 meses aún si la enfermedad se resuelve. Recientemente se ha desarrollado un método por radinmunoensayo (RIA) que detecta los casos agudos. Anticuerpo contra el antigeno E (Anti HBe): en la aguda indica que la infección esta en vía de resolución aún persistiendo el HBs Ag. En la mayoría de los pacientes que desarrollan este anticuerpo, la enfermedad se resuelve o tienen mínimo daño hepático. Hay dos excepciones: una es la variante de la región precore que cursa con HBV DNA. Anti HBe y con enfermedad de moderada a severa. La otra, es la reactivación de la crónica. DNA polimerasa: es un marcador muy sensible de actividad su uso fundamentalmente es para evaluar la respuesta al tratamiento antiviral. Su detección es menos compleja y más económica que la detección del HBV DNA. HEPATITIS C Anticuerpo contra el virus de la C detectado por ELISA: los anticuerpos de este examen están dirigidos contra dos proteínas recombinantes de la zona no estructural del virus ( y c 100-3) y la superoxido dismutasa. Se detecta tardíamente en el curso de la infección aguda entre 4-24 semanas, en promedio 15 semanas, después de iniciados los síntomas; detecta el 50% de los casos en esta fase. En formas crónicas, se encuentra en el 80-90% y persiste indefinidamente. Si la infección se resuelve, desaparece en los siguientes años. Se han detectado altas tasas de falsos positivos especialmente en pacientes con enfermedad hepática alcohólica y crónica autoimnune pudiéndose correlacionar con el grado de hiperglobulinemia. Anticuerpos contra el virus C detectados por RIBA (técnica inmunoblot): se desarrolló como una prueba suplementaria debido a las altas tasas de falsos positivos de ELISA; detecta los mismos anticuerpos pero la forma de lectura es diferente, el RIBA 1 detecta anticuerpos contra (5-1-1 y c 100-3) y superoxido dismutasa. El RIBA II incluye además otros dos antígenos recombinantes, el c 33 c correspondiente a la región NS3 y el c 22-3 del core del genoma viral. Aumenta la sensibilidad después de 14 semanas de adquirida la infección, es decir unas siete semanas después de la elevación de las transaminasas. En las formas crónicas detecta 95% de los casos. Usualmente su presencia se asocia con enfermedad hepática activa. Detección del RNA viral por PCR: el RNA viral circula durante el período de incubación y la fase sintomática. Esta prueba detecta el 80% de los casos desde las primeras semanas de infección por lo cual se ha considerado como el marcador de elección en la fase aguda. En las presentacciones crónicas detecta entre %; su positividad es un marcador sensible de enfermedad hepática activa aún en presencia de transaminasas normales. En los pacientes en quienes se observa una normalización de las transaminasas en forma persistente usualmente se negativiza el RNA-VHC tres meses después. Sin embargo, la negativización no siempre indica evolución hacia la curación. Se ha utilizado también como método de seguimiento durante el tratamiento antiviral. Hasta el momento no hay ningún examen que diferencie las formas agudas de las crónicas. HEPATITIS D Anticuerpo contra virus D (Anti-HDV): se detecta tardíamente durante la fase aguda de la infección. En las fases crónicas, no diferencia Anti-HDV tipo IgG o IgM; en algunos pacientes con infecciones autolimitadas nunca se detecta, por estas razones deben realizarse estudios seriados durante la enfermedad y en la fase de convalecencia. En los pacientes con superinfección delta que son los que generalmente se convierten en crónicos, los anti-hdv se elevan notoriamente. Títulos superiores a 1/100 diluciones por radio inmuno ensayo, sugieren D crónica. Anticuerpo contra virus D tipo IgM (IgM anti-hdv): se detecta tempranamente durante el curso de la infección. Títulos bajos pueden continuar estando presentes en pacientes con crónica; tienen utilidad en el seguimiento de la terapia antiviral puesto que su negativización indica la erradicación de la infección. Antígeno del virus D (HDV Ag): se puede detectar por radio inmunoensayo (RIA) y es diagnóstico de aguda. Recientemente se ha utilizado la técnica de Western Blot con la cual se diagnostica también un número importante de pacientes crónicos, siendo útil para el seguimiento del tratamiento. La detección del antígeno en hígado se ha considerado como standar para el diagnóstico de D crónica. 3

4 DOCU INTERNO Protocolos del 4 DE 5 RNA viral (HDV RNA): su detección en suero por hibridización diagnostica a los pacientes con infección aguda aunque también está presente algunas veces en enfermos con infección crónica. Es útil para el seguimiento de la terapia antiviral. HEPATITIS E Antígeno virus E (HEV Ag): se detecta en hígado, bilis y materia fecal, desde el período de incubación y la fase sintomática; las técnicas para su detección son dispendiosas y costosas, por lo que no están disponibles en el momento en la práctica clínica. Anticuerpo contra el virus E (Anti HEV): se detecta en suero en etapas agudas; no es claro si persiste durante períodos prolongados, tampoco si confiere inmunidad porque es posible que se presenten reinfecciones. No se dispone tampoco en la práctica clínica. PREVENCION Y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Reposo en cama: durante los primeros días puede indicarse para el manejo del malestar general, sin embargo, no hay razón para restringir la actividad más allá de la que el paciente esté en capacidad de realizar. Dieta baja en grasas: puede ayudar a disminuir la náusea y el vómito durante los primeros días. Su restricción no se justifica posteriormente. prohibir el alcohol es recomendable a pesar de no existir estudios controlados. En teoría, el hígado enfermo es más suceptible a los hepatotóxicos como el alcohol. Drogas: Las agudas no tienen tratamiento farmacológico. En ocasiones la metoclopramida y la domperidona pueden controlar las náuseas y el vómito. Las multivitaminas y los agentes hepatoprotectores no han probado se útiles. Corticoides: aunque en algunas oportunidades puede mejorar algunos síntomas, como aumentar el apetito e inducir una sensación de bienestar, no cambian los niveles de transaminas, ni tampoco modifican el curso histológico. Por el contrario incrementan las recaídas en un 20% y en la B aumentan el riesgo de cronicidad. Indicaciones de hospitalización: en general se deben hospitalizar los pacientes en quienes se presuma riesgo para el desarrollo de falla hepática fulminante en el curso de la enfermedad. Los datos clínicos que orientan hacia esta complicación son el vómito persistente, la marcada anorexia, el incremento de la ictericia y los cambios neoropsiquiátricos, los incrementos progresivos de las bilirrubinas, especialmente si se acompañan de disminución de los niveles de transaminasas (AST/ALT), prolongación del PT, del factor V y disminución de los niveles de colinesterasas. Una vez desarrollada la falla hepática se han identificado algunos hallazgos de predicción de mal pronóstico como son: la edad mayor de 40 años o menor de 11, niveles de bilirrubinas superiores a los 17 mg/dl, PT mayor de 100 segundos, factor V por debajo del 20%, desarrollo de encefalopatía después de dos semanas de iniciada la ictericia, rápido deterioro neurológico de una encefalopatía grado I a grado IV. Se considera estos pacientes como candidatos para trasplante hepático de urgencia. HEPATITIS A La inmunización pasiva con globulina hiperinmune específica es útil para los contactos cercanos de los pacientes infectados; se debe aplicar 0.20 ml/kg/peso IM. La inmunización activa con vacuna de virus inactivados se encuentra aún en fase experimental. Para la infección no hay ningún tipo de tratamiento específico. Hepatitis colestásica: Esta complicación que se asocia con la infección viral, se caracteriza por un discreto incremento de los niveles de (AST/ALT) con persistente ictericia e incremento de los niveles de fosfatasa alcalina. Es necesario descartar obstrucción de la vía biliar mediante ecografía. En general el curso de la ictericia es mucho más prolongado con rangos de 80 a 130 días. El tratamiento no modifica el curso, pero puede ofrecer mejoría sintomática. Los corticoides por perídos cortos en la A disminuye la ictericia y alivia el prurito. Los antihistamínicos y la colestiramina pueden ofrecer también algún beneficio. HEPATITIS B Inmunización con globulina hiperinmune específica: está indicada en los casos de inoculación accidental del virus o para hijos de madres portadoras de la enfermedad. Las dosis usuales son de 3 ml para adultos y de 1-2 ml para niños con 200 unidades 4

5 DOCU INTERNO Protocolos del 5 DE 5 internacionales por ml. Se debe aplicar concomitantemente con la vacuna sin que esto interfiera con el desarrollo de inmunidad, pero en un sitio diferente del cuerpo. Inmunización activa con vacunación. generalmente se utilizan vacunas producidas por técnicas de DNA recombinante las cuales, han demostrado ser seguras, antigénicas y con bajos efectos colaterales. Se deben vacunar las personas de alto riesgo como aquellas que trabajan en salud, pacientes de los servicios de hemodiálisis, personas con retardo mental y pacientes con cirugías mayores que requieran un gran número de trasfusiones, las personas que sufren una inoculación accidental, los hijos de madres portadoras HBs Ag especialmente si tienen HBe Ag drogadictos y personas con promiscuidad sexual. La vacuna se debe aplicar intramuscularmente en la región del detoides. En casos de emergencia se debe utilizar un esquema de tres dosis a los (0-1-2 meses) con refuerzo al año y en casos no urgentes tres dosis (0-1-6 meses) sin necesidad de refuerzo, a no ser que no se desarrollen anticuerpos. El tratamiento específico para la infección aguda no existe; para la infección crónica con activa se utiliza el interferon alfa, con lo cual se logra una remisión en el 40% de los casos. HEPATITIS C No existe hasta el momento glubilina hiperinmune específica, ni tampoco vacuna. En casos de infección crónica se ha utilizado el interferon alfa con remisiones persistentes en 10-25% de los pacientes. HEPATITIS D No existe ningún tipo de inmunización pasiva; la vacunación contra la B también protege contra este tipo de, pero para los pacientes portadores crónicos del HBs Ag no hay vacuna. En pacientes con infección crónica el interferon alfa posiblemente tiene alguna utilidad pero la regla es la recurrencia una vez se suspende. HEPATITIS E Se encuentra en desarrollo una globulina hiperinmune. No existe vacuna ni tratamiento específico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Botero RC, Buitrago B. Hepatitis viral. En: Medicina Interna. Chalem, Escandón, Campos, Esguerra editores. Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología. Editorial Presencia. Santafé de Bogotá, Kuo G, Choo QL et al. An assay for circulating antibodies to a mayor etiologic virus of non A, non B. Science 244:362, Lindssay KL. Management of chronic in special populations. Am J Med 96:575, Shapiro CM. Transmission of viruses. Ann Intern Med 120:82, Viral. Brit Med Bull 46,