Mayo 2016 RBPM Menor UF 45. Seguro Complementario de Salud Vida Security

Transcripción

1 Mayo 2016 RBPM Menor UF 45 Seguro Complementario de Salud Vida Security

2 Renovación Vigencia 2016/2017 A partir del 1 de mayo de 2016 se ha renovado, por una nueva anualidad el Seguro Complementario de Salud, Catastrófico, Dental y Medicamentos Ambulatorios con Vida Security.

3 Quiénes pueden incorporarse al Seguro? Los Empleados de las Plantas Ejecutiva y Técnico Profesional menores a 65 años, con contrato indefinido con CMPC, su cónyuge, hijos y padres cargas legales. Los Hijos hasta 18 años ó 24 años si están estudiando a tiempo completo, que sean solteros y dependan económicamente del Titular. Padres hasta los 75 años que sean carga legal autorizada. La edad tope de cobertura para el titular o su cónyuge es cumplido los 66 años. Es importante considerar que para incorporar una nueva carga, ya sea por nacimiento de un hijo o en el momento que la cónyuge pasa a ser carga legal, debe informarlo a la brevedad al Dpto. de Personal, debido a que existe un plazo de 30 días desde que califica para ingresar una nueva carga al Seguro, de lo contrario debe esperar a la renovación del Seguro.

4 Qué enfermedades Cubre? Este seguro cubre TODOS los gastos médicos, detallados en el plan contratado, que usted tenga por cualquier enfermedad que le hayan diagnosticado o cualquier accidente común que le haya ocurrido a usted o a alguna de sus cargas familiares durante la vigencia en la Póliza de CMPC o alguna de sus Filiales. Para los NUEVOS asegurados, sean titulares o nuevas cargas que se incorporen, no se cubren los gastos médicos por enfermedades o tratamientos que hayan sido diagnosticados antes de la fecha de ingreso a la Póliza, esta condición se llama PREEXISTENCIA. No cubre gastos por tratamientos de prevención. No cubre gastos por tratamientos de embellecimiento. Definición de Preexistencia: Se considera preexistente cualquier enfermedad y/o accidente conocido y/o diagnosticado con anterioridad a la vigencia inicial del asegurado o carga familiar en la Póliza.

5 Qué son los porcentajes de Cobertura? Preguntas Frecuentes Son proporciones del monto no cubierto por su Isapre o Fonasa que corresponde rembolsar por cada una de las coberturas contratadas. Qué son los topes? Son límites máximos por prestación, por día, evento o anual por beneficiario a rembolsar según el plan contratado, aplicados a las coberturas, prestaciones o grupos de prestaciones, orientadas a controlar la siniestralidad de la Póliza. Cómo opera el seguro cuando no existe cobertura de Isapre o Fonasa? En este caso, la cobertura será de 50% del porcentaje de reembolso libre elección. Por ejemplo, para la cobertura de Obesidad Mórbida el plan dice 80% libre elección, en este caso si no hay cobertura Isapre/Fonasa, corresponderá un reembolso de 40% con el tope del plan contratado.

6 Preguntas Frecuentes Qué es el Deducible? Es un monto expresado en UF que siempre será de cargo del asegurado, monto que será deducido de los primeros reembolsos que se presenten a la Compañía de Seguros. El deducible es Año Póliza (Mayo Abril 2017) y se rehabilita en cada renovación anual. Cómo opera la Cobertura en el Extranjero? Se cubre de acuerdo a las condiciones establecidas en el Plan con los mismos Porcentajes y Topes, sólo cubre atenciones de urgencia o de no existir tratamiento o experiencia suficiente para tratar la condición médicamente en Chile, esto último previa evaluación y aceptación por parte de la Compañía de Seguros.

7 Plan Seguro de Salud Cobertura Límite de reembolso máximo por persona anual UF 350 Límite de reembolso máximo por Padre anual UF 80 Deducible Plan Colectivo Isapre Consalud Empleado solo UF 1,00 Empleado con 1 dependiente UF 2,00 Empleado con 2 dependientes ó más UF 3,00 Deducible Plan Colectivo otras Isapres, Mayor Deducible Empleado solo UF 3,00 Empleado con 1 dependiente UF 6,00 Empleado con 2 dependientes ó más UF 9,00 Período de Acumulación deducible: Año Póliza Consumo del Deducible: Después de aplicar el % de reembolso del Seguro. Reembolso para gastos sin cobertura Isapre/Fonasa La cobertura será de 50% del porcentaje de reembolso libre elección (Se excluyen de esta norma, Medicamentos Ambulatorios, Psiquiatría, Psicología, Prótesis y Ortesis, Gastos Ópticos).

8 Gastos Hospitalarios A-I Beneficio de Hospitalización: DIA CAMA Ventanilla Única (1) % Bono % Libre Elección % SCI/F Tope UF Día Cama General (1) 80% 80% 40% UF 3.50 diario Día Cama Home Care (hasta 30) (según definición) (1) 80% 80% 40% UF 3.50 diario Día Cama por Acompañante carga < 14 años (hasta 5 días por evento) (según definición) (1) 80% 80% 40% UF 3.50 diario A-II Beneficio de Hospitalización: Demás gastos hospitalarios Día Cama Intermedio y Día Cama Recuperación (1) 100% 100% 50% Día Cama UCI y Día Cama UTI (1) 100% 100% 50% Día Cama Incubadora y Día Cama Sala Cuna (1) 100% 100% 50% Insumos Clínicos y Materiales Clínicos (1) 100% 100% 50% Exámenes de Laboratorio y Radiológicos (1) 100% 100% 50% UF 22.5 por evento Procedimientos (Diagnóstico y terapéutico) (1) 100% 100% 50% Medicamentos Hospitalarios (1) 100% 100% 50% Derecho Pabellón (1) 100% 100% 50% Honorarios Médicos Quirúrgicos (1) 100% 100% 50% Demás gastos hospitalarios, en exceso de UF 22.5 (1) 80% 80% 40% --- Nota: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como paciente de un hospital por prescripción médica, y que permanezca a lo menos, un día completo (24 horas) de servicio de habitación, alimentación y atención general de enfermería.

9 Gastos Hospitalarios y Beneficio Maternidad A-III Beneficio de Hospitalización: Otros Gastos Hospitalarios Ventanilla Única (1) % Bono % Libre Elección % SCI/F Tope UF Obesidad Mórbida (según definición) % 80% 40% UF25 año póliza por asegurado Cirugía Máxilo Facial por Accidente (1) 80% 80% 40% --- Cirugía Máxilo Facial por Enfermedad (Según definición) (1) 80% 80% 40% UF 50 año póliza por asegurado Cirugía Reparadora por Accidente (1) 80% 80% 40% --- Trasplante Donante Vivo (según definición) (1) 100% 100% 50% UF 40 por evento Trasplante Donante Post Mortem (según definición) (1) 100% 100% 50% UF 20 por evento Enfermera Profesional en Hospitalización (según definición) (1) 80% 80% 40% --- B - Beneficio de Maternidad Parto Normal 7 (1) 100% 100% 50% UF 22 por evento Cesárea (1) 100% 100% 50% UF 33 por evento Aborto No Provocado (1) 100% 100% 50% UF 10 por evento Tratamientos infertilidad y Esterilidad (según definición) (1) 50% 50% 25% UF 30 por evento Complicaciones del embarazo y parto (según definición) (1) Se cubre como cualquier enfermedad Partos múltiples (1) Se otorga un tope adicional del 100% del tope Parto Normal o Cesárea Maternidad: Este Beneficio sólo se pagará cuando la concepción del embarazo sea posterior al inicio de la cobertura en la Póliza. Sólo se cubren embarazos de cargas cónyuges o empleadas Titulares, no hay cobertura para los partos de las hijas de los Asegurados. Máxilo facial x enfermedad: Cubre el tratamiento y sus gastos posteriores, a causa directa de malformaciones que provocan menoscabo y deterioro en la salud del Asegurado, a través de enfermedades de signo-sintomatología claramente demostrables por exámenes y por tratamientos previos de larga evolución en el Asegurado y que estos estén asociados al menoscabo de la salud del Asegurado, no se cubrirán Cirugías y/o tratamientos de ningún tipo con carácter estético, ni pre-existentes.

10 Beneficio Ambulatorio y Cobertura Salud Mental C - Beneficio Ambulatorio Ventanilla Única (1) % Reemb. Preferencial con Bono Megasalud e Integramèdica % Bono % Libre Elección % SCI/F Tope UF Consulta General, Urgencia, Domicilio, Especialista % 50% 50% 25% UF 0.40 por prestación Exámenes de Laboratorio % 50% 50% 25% ---- Exámenes Radiológicos % 50% 50% 25% ---- Procedimientos de Diagnostico (no incluye materiales) % 60% 60% 30% ---- Procedimientos Terapéuticos (no incluye medicamentos o droga, y materiales clínicos) % 60% 60% 30% ---- Fonoaudiología % 50% 50% 25% ---- Kinesiología % 50% 50% 25% ---- Medicamentos de Marca (incluye Salud Mental) Sin Cobertura Medicamentos Genéricos (incluye Salud Mental) Cirugía Ambulatoria (Incluye Materiales Clínicos e Insumos Ambulatorios) (No incluye Cirugía Oftalmológica u Ocular) % 50% 25% ---- D - Beneficio de Salud Mental Consulta o Sesiones Psicológicas (tope UF 0.40 por sesión) % 50% 50% Consulta o Sesiones Psiquiátricas (tope UF 0.40 por sesión) % 50% 50% Consulta o Sesiones Psicopedagógicas (tope UF 0.40 por sesión) % 50% 50% Incluye Consultas por Droga y alcohol (tope UF 0.40 por sesión) % 50% 50% UF 12 año póliza por asegurado Hospitalización Psiquiátrica % 50% 50% UF 12 año póliza por asegurado En los gastos ambulatorios arriba indicados, que se realicen en los prestadores Megasalud o Integramédica, el reembolso será un 10% adicional a lo establecido en el porcentaje de cobertura, siempre y cuando se realicen a través de Bonos o IMED (los topes en UF por prestación se mantienen). Psicopedagogía se cubre siempre y cuando exista derivación médica y sólo para consultas realizadas por un especialista Psicopedagogo.

11 Otros Beneficios E - Beneficios Adicionales Servicio Ambulancia Terrestre (según Condicionado Gral.) % 50% 25% --- Servicio Ambulancia Aérea % 50% 25% UF 15 año póliza por asegurado Gastos Ópticos (lentes contacto, marcos y cristales) % 50% 50% UF 1 año póliza por asegurado Cirugía Ocular a) (según definición) % 50% 25% UF 15 año póliza por asegurado Cirugía Ocular b) (según definición) % 50% 25% --- Prótesis (No se colocan internamente, excluye lente intraocular y silla de rueda) (excluye prótesis dental) % 50% 50% UF 30 año póliza por asegurado Prótesis Mayor Complejidad (Cadera, marcapaso, lente intraocular, placas y tornillos) % 50% 50% UF 100 año póliza por asegurado Ortesis % 50% 50% Plantillas Ortopédicas % 50% 50% UF 30 año póliza por asegurado Audífonos % 50% 50% UF 30 año póliza por asegurado Materiales de vendas de yeso, plástico o similares % 50% 25% --- Cirugía Ocular: Comprende todos los gastos relacionados a la cirugía tales como procedimientos, insumos, honorarios médicos y lentes intraoculares, conforme a lo siguiente: a) Cirugía específica por los siguientes diagnósticos (láser o no láser): Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo, presbicia, defectos aberrométricos o astigmatismo irregular: Se considerará para dar cobertura, que se trate de pérdidas de visión con un mínimo de 3 dioptrías, y que además, el asegurado que produce los gastos aquí descritos, sea mayor de 20 años y con cobertura ininterrumpida en la póliza por más de 24 meses. b) Cirugía general por otros diagnósticos, no incluidos en a): Tendrá cobertura la presente cirugía, ya sea por enfermedad o por accidente cuando la ocurrencia de dicho evento sea posterior al inicio de la vigencia del asegurado en la póliza. En caso de cumplir con lo anterior, el asegurado deberá acreditar la necesidad de la cirugía mediante un informe del médico tratante y con todos los exámenes que lo respalden. Tope anual Cirugía ocular, incluye ambos ojos.

12 Plan de Seguro Catastrófico Este Seguro opera después de los reembolsos de la Isapre o Fonasa y después de consumida las UF 350 del Monto Máximo Reembolsable del Seguro Principal Complementario de Salud. Monto Máximo Anual: UF 650 Deducible: Debe ser consumido el tope anual del seguro complementario de Salud de UF 350 Reembolso % : 70% Gastos Ambulatorios (consultas, exámenes, procedimientos, etc.) 70% Medicamentos Ambulatorios con tope UF 60 anual (*) 100% Gastos Hospitalarios, con tope UF 22,5 por evento, el exceso al 80% Bajo este Seguro no están cubiertos, los gastos provenientes de maternidad, óptico, cirugía láser, obesidad mórbida, Salud Mental, Prótesis y Ortesis. En aquellos eventos Catastróficos en el cual el Asegurado se acoja al beneficio CAEC ó GES (AUGE), se reembolsará el 100% del costo del Deducible estipulado para estas coberturas (siempre y cuando sean prestaciones cubiertas por la Póliza). (*) Cobertura Medicamentos Ambulatorios sólo en casos de Enfermedades Oncológicas y Trasplantes.

13 Cobertura Seguro Dental Tratamiento Dental: * Límite de reembolso máximo Anual por persona UF 10,00 por beneficiario. Tratamiento de Ortodoncia: * El límite máximo por todo el tratamiento mientras esté asegurado en la Póliza es de UF 20,00 por beneficiario. Deducible Anual Plan Colectivo Isapre Consalud Empleado sólo UF 0,80 Empleado con 1dependiente UF 1,60 Empleado con 2 dependientes ó más UF 2,40 Deducible Anual Plan Colectivo otras Isapres, Mayor Deducible Empleado sólo UF 2,30 Empleado con 1dependiente UF 4,60 Empleado con 2 dependientes ó más UF 6,90 Período de acumulación deducible monto máximo de reembolso Año Póliza

14 Detalle Coberturas Plan Dental A-Cuidado Dental General : Tope % UCO % Bono / %_L.Elección % SCI/F Tope Anual Consulta (estudio preliminar) 50% 50% Atención Urgencia 50% 50% Higiene o Profilaxis (una vez por año) 50% 50% Radiografías Dental 50% 50% Cirugía Bucal 50% 50% Operatoria Dental 50% 50% Endodoncia 50% 50% Prótesis Dental (1 año carencia) 50% 50% 100% Odontopediatría 50% 50% Periodoncia 50% 50% Implantes Dentales (Cubre tratamiento y procedimientos, se excluye materiales tales como Oro o Titanio) (1 año carencia) 50% 50% Disfunción (Plano y tratamiento) 50% 50% Medicamentos Dentales 50% 50% Laboratorio Dental 50% 50% Fluoración 50% 50% UF 10 año póliza por asegurado B-Ortodoncia : Tope % UCO % Bono / %_L.Elección % SCI/F Tope Anual Ortodoncia (1 año carencia) 100% 50% 50% UF 20 de por vida por asegurado Carencia: Significa que una persona sea titular o carga debe estar asegurada y con vigencia en la póliza de al menos un año antes de poder recibir estos beneficios. Una vez consumido el deducible correspondiente, los gastos serán reembolsados de acuerdo a los beneficios vigentes a la fecha de atención, toda vez que el tratamiento se encuentre finalizado y cancelado, lo que deberá ser acreditado mediante boleta original y Certificado de Alta otorgado por el dentista tratante. GASTO EN EL EXTRANJERO: Según plan para gastos de urgencia y para otros gastos, que sean aprobados previamente por la aseguradora

15 EXCLUSIONES Seguro de Salud Hospitalización para fines de reposo, cuidado sanitario, período de cuarentena o aislamiento. Tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos con fines de embellecimiento y sus consecuencias; o corrección de malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia de la póliza. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesaria producto de una lesión accidental. Lesión o enfermedad causada por guerra civil o internacional (declarada o no). Invasión y actividades u hostilidades de enemigos extranjeros. Epidemias oficialmente declaradas. Participación del Asegurado en rebelión, insurrección, revolución, poder militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público. Participación del Asegurado en actos calificados por la Ley como delitos. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del Asegurado.

16 EXCLUSIONES Seguro de Salud Intento de suicidio, lesiones auto inferidas y abortos provocados. Tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas con fines preventivos, no necesarios para el diagnóstico de una enfermedad, a excepción del control del niño sano, control ginecológico y urológico. Atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. Lesión o enfermedad cubiertas por la legislación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Tratamientos por obesidad no mórbida. Alimentos, shampoo o cremas sin componentes médicos aunque estos sean con fines terapéuticos. Cualquier método anticonceptivo (anovulatorios, DIU, métodos de barrera y otros). Operaciones para la corrección de la miopía o astigmatismo (Operaciones Lasik) que no se encuentren dentro de las normas establecidas en el cuadro de beneficios. Gastos que sean pagados con Excedentes de Isapre

17 EXCLUSIONES Seguro de Dental Exclusiones Blanqueamiento, dado que no es curativo, sino estético. Implantes, entiéndase como tal reemplazo de la raíz por tornillo de titanio. Ningún tratamiento de carácter estético La Póliza No reembolsará tratamientos pagados que no estén realizados. Consideraciones Especiales Al momento de la presentación de los gastos se debe adjuntar el Certificado de Alta emitido por el Dentista. Para el pago de reembolsos Dentales que coincidan con el término de la vigencia de la Póliza, se considerará los topes vigentes al momento de realizarse el tratamiento, aunque la boleta sea emitida en fecha posterior. Solicitudes de reembolso presentado FUERA DE PLAZO, el asegurado NO debe esperar terminar todo el tratamiento para solicitar el reembolso, porque en la eventualidad sea muy largo quedará fuera de plazo, debe ir presentando los gastos en la medida de lo que se vaya realizando.

18 Beneficio de Reembolso Medicamentos Ambulatorios DETALLE COBERTURAS A contar del 01 de mayo del presente año se inicializa nuevamente la póliza que otorga el beneficio de reembolso en medicamentos ambulatorios el cual opera en base a las dos siguientes modalidades: 1) Reembolso Tradicional 2) Reembolso en línea con Red de Farmacia Cruz Verde, Farmacias Ahumada y Salcobrand La bonificación para medicamentos es la siguiente: 7 Nota: Este plan no contempla deducibles y el tope anual estará vigente desde el 01 de mayo 2016 hasta el 30 de Abril 2017 PLAZOS El plazo para la presentación de los gastos para la modalidad de reembolso tradicional es de 60 días desde la emisión de la Receta del medicamento.

19 Atención a Asegurados Si aún tiene consultas sobre su plan o procedimiento de reembolso, no dude en llamar a: JOSEFA LOZANO Y CIA. LTDA. teléfonos (02) y (02) Horario de atención: Lunes a Jueves de 09:00 a 18:00 hrs. Viernes de 08:30 a 17:00 hrs.

20 Alianza con Farmacias Ahumada: Descuentos de un 5% a un 20% (dependiendo el producto). Descuentos en medicamentos y productos Medicamentos de Marca :10% Medicamentos Genéricos :20% Medicamentos Fasa :20% Productos Fasa :15% Otros Productos : 5% Servicios Enfermería :10% GNC :15% Además de Promociones temporales (eje. PROMO Navidad)

21 OTROS SERVICIOS Y CONVENIOS: Asistencia Legal Telefónica, consultas gratuitas, atención las 24 horas del día. Orientación legal en caso de accidentes y robo las 24 horas Familia, Sucesorios, Cíviles, asuntos penales, materias tributarias materias previsionales y orientación en trámites notariales, entre otros legal.chile@legalchile.cl Trámites y costo de la Posesión Efectiva en caso de fallecimiento. Para realizar las consultas legales o para pedir hora con un abogado (para la tramitación de la Posesión Efectiva de los bienes del trabajador fallecido), los teléfonos de contacto son: y NUMERO UNICO NACIONAL (02) DESDE CELULARES Horario:Tenderini 153, Santiago Centro. Lunes a Viernes de 9:00 a 20:00 hrs. Sábados de 9:30 a 12:30 hrs.

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