ABORDAJE CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA

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1 ABORDAJE CLÍNICO Y TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS ATÓPICA La dermatitis atópica es una enfermedad inflamatoria de la piel que cursa con prurito, de predisposición genética y que está asociada, aunque no necesariamente, a un aumento de IgE frente a alergenos ambientales. Los alergenos pueden penetrar por vía cutánea, inhalatoria y oral. Su diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, los síntomas que presenta y la eliminación de otras causas de prurito. Actualmente, basado en el estudio de grupos de pacientes con dermatitis atópica y comparándolos con otras enfermedades inflamatorias de la piel, se han desarrollado una serie de criterios para ayudarnos en el diagnóstico. Los 8 criterios clínicos a seguir para llegar a un diagnóstico son los siguientes (Favrot et al.): Edad de aparición de síntomas menor de 3 años. El perro vive sobre todo dentro de casa. Presenta un prurito que responde a los córticos. Infecciones crónicas o recurrentes por levaduras. Afectadas las manos. Afectados los pabellones auriculares. No afectado el margen de las orejas. No afectada el área lumbo-sacro dorsal. Además, de valorar todos estos signos clínicos e historia clínica compatible, es necesario descartar todas aquellas enfermedades que pueden agravar la dermatitis atópica o incluso pueden confundirse, como: alergia alimentaria, alergia a la picadura de la pulga, enfermedades parasitarias (Sarcoptes, Cheyletiella), pioderma y/o dermatitis por Malassezia. Una vez llegado al diagnóstico, el tratamiento puede ser farmacológico (corticoides y/o ciclosporina) o el tratamiento específico, la inmunoterapia alérgeno específica. Para establecer la composición de esta inmunoterapia se requiere la realización de pruebas para la detección de IgE alérgeno-específicas frente a alérgenos ambientales. Cuáles son los alérgenos más frecuentes? Las dermatitis alérgicas son causadas habitualmente por tres tipos de alérgenos: los pólenes, los ácaros y los hongos. Pólenes A lo largo de la primavera, los diferentes tipos de plantas (gramíneas/malas hierbas) y muchos tipos de árboles entran en su período de polinización. La presencia de estos pólenes en el aire varía según las condiciones climáticas. Así, en algunas zonas de nuestro país, donde el clima es templado, es posible detectar pólenes durante 10 meses al año. Las lluvias abundantes favorecen periodos de polinización largos, y el viento hace que la difusión del polen sea mayor y que persista en el ambiente.

2 El polen de las gramíneas es el responsable de la mayoría de las alergias. Estas plantas forman parte, por ejemplo, del césped de cualquier jardín. Ácaros Los ácaros son artrópodos microscópicos (de menos de 0,3 mm) de la familia de las garrapatas y las arañas. Las condiciones ambientales son importantísimas para la vida de los ácaros: a temperaturas suaves (20ºC), humedad relativa alta (por encima del 60%) y en oscuridad se reproducen de forma óptima. Se alimentan de las descamaciones de la piel del hombre y los animales, por ello se acumulan dentro de las almohadas, colchonetas y alfombras, donde encuentran alimento y humedad. En primavera y en otoño, con las lluvias y las temperaturas suaves, encuentran unas condiciones ideales para reproducirse y es en esta época del año cuando causan más problemas a los animales alérgicos. Hongos Los hongos producen menos problemas de alergia en comparación con los pólenes o los ácaros. Los que pueden causarla son hongos ambientales como la Alternaria, Penicillium, Aspergillus y Cladosporium. Manejo terapéutico de la dermatitis atópica: Antes de iniciar cualquier tratamiento es importante tener presente que la alergia casi nunca se cura por completo, pero sí se pueden llegar a controlar los síntomas y disminuir el prurito del animal, mejorando su calidad de vida. No existe un único tratamiento capaz de controlar por sí solo esta enfermedad, sino que hay que recurrir a una combinación de medidas y fármacos. 1. Tratamiento de las infecciones secundarias Infecciones bacterianas Los cocos del género Staphylococus pseudointermedius forman parte de la flora cutánea normal. Sin embargo, en los animales atópicos, la infección por esta bacteria es muy frecuente, y puede ser motivo suficiente para causar un aumento del prurito en una animal atópico. Para obtener un diagnóstico de una infección bacteriana se pueden utilizar métodos tan sencillos y económicos como la citología. En general, se recomienda realizar cultivos de lesiones cutáneas cuando las bacterias observadas en la citología son bacilos en lugar de cocos o cuando tras realizar un ensayo terapéutico con un antibiótico de amplio espectro no se observa una mejoría clínica. Infecciones parasitarias: Con el objetivo de descartar la presencia de parásitos del género Demodex canis, Sarcoptes scabiei o Cheyletiella, se deben realizar múltiples raspados superficiales y profundos, así como varios tricogramas. En el caso concreto de la sarna sarcóptica debido a la dificultad diagnóstico, se puede considerar el uso de la serología de Sarna sarcóptica o un ensayo terapéutico.

3 Dermatitis por Malassezia: Malassezia pachydermatis es una levadura que forma parte de la flora norma de la piel del perro, pero en determinadas situaciones prolifera y causa signos clínicos. La prueba diagnóstica recomendada es la citología de las zonas más húmedas. La biopsia no es la técnica de elección, debido a que esta levadura vive entre los corneocitos y en el momento que se introduce la biopsia en formol, la Malassezia junto con los estos corneocitos se desprenden de la epidermis. 2. Control de la barrera epidérmica Baños El agua por sí sola calma la irritación de la piel y la desinflama. Mediante los baños se favorece la eliminación de los alergenos del la piel del animal, disminuyendo la posibilidad de que penetren de forma percutánea. Nutrición: La barrera epidérmica se compone de lípidos (ceramidas, colesterol, ácidos grasos). Cuanto más compacta sea la barrera, más impermeable será a los alergenos. La dieta que debería prescribirse debe ser rica en ácidos grasos, equilibrada y de alta calidad para favorecer la integridad de la barrera epidérmica. 3. Tratamientos farmacológicos Corticoides: son los fármacos que más se han utilizado para tratar las dermatitis alérgicas. A pesar de ser muy efectivos en el control del prurito, es importante saber que presentan muchos efectos adversos (polidipsia, poliuria, polifagia) y pueden causar enfermedades metabólicas a largo plazo. Las dosis recomendadas a largo plazo son 0,5 mg/kg cada 48h. Para disminuir se pueden asociar a otros fármacos como antihistamínicos o ácidos grasos. Antihistamínicos: han demostrado ser poco eficaces en el tratamiento de esta enfermedad. En muchas ocasiones se utilizan, ya que tienen un ligero efecto sedante que hace que el animal esté más tranquilo y se rasque menos. Los más empleados son la hidroxicina y la clorfeniramina. Ciclosporina: es el tratamiento más novedoso para la alergia. Debería administrarse a una dosis inicial de 5 mg kg una vez al día y mantenerse hasta ver disminuidos de forma satisfactoria los síntomas. Este período debería ser de 4 a 6 semanas. Una vez estabilizados los síntomas se puede proceder a la modificación de la pauta, administrándola cada 48 horas. Tratamientos tópicos: en lesiones localizadas está claramente indicado el uso de antiinflamatorios tópicos como, hidrocortisona aceponato o el tracolimus.

4 4. Evitar el alérgeno La primera medida para que no se produzca la alergia consiste en evitar el alérgeno. El principal problema que conlleva esto es que en muchas ocasiones es imposible llevarlo a cabo. Para evitar los pólenes es importante conocer las plantas frente a las que el animal es alérgico, y saber en qué meses polinizan. Durante este periodo se pueden minimizar las salidas del animal a zonas de abundante vegetación, sobre todo los días secos, calurosos o con mucho viento. Asimismo, existen muchas medidas útiles para evitar los ácaros: - Aspirar y quitar las alfombras de la zona donde el animal pasa más tiempo. - Usar productos acaricidas, para eliminar los ácaros de las alfombras, sofás, mantas - Utilizar colchonetas fabricadas con materiales antialérgicos que impidan el paso de los ácaros. - Ventilar y aspirar con frecuencia la zona donde duerme el animal. 5. Tratamiento específico: inmunoterapia Para iniciar un tratamiento específico mediante inmunoterapia es necesario identificar los alergenos implicados en el cuadro clínico, mediante una serología (UNITEST) o a través del test intradérmico, técnicas que permiten decidir la composición de la inmunoterapia. Inmunoterapia: La inmunoterapia es un proceso de inmunización lenta a través de la administración parenteral de dosis crecientes de un alergeno específico que tiene como objetivo inducir la tolerancia al alergeno involucrado y disminuir paulatinamente los síntomas. La hiposensibilización es el único tratamiento específico para la dermatitis atópica. A la hora de formular la inmunoterapia se recomienda incluir un máximo de 6-8 alergenos. La pauta de inyecciones estándar para la administración del tratamiento se divide en dos partes, un protocolo inicio que suele tener una duración de 6-7 meses y los protocolos de mantenimiento con una duración cada uno de ellos de 10 meses. La experiencia clínica recomienda una duración mínima de 3-4 años del tratamiento de hiposensibilización, incluso puede llegar a administrarse de por vida. Las reacciones adversas son muy poco frecuentes y cuando se presentan son leves: eritema y/o edema en la zona de la inoculación, aumento transitorio del prurito,.. La mayoría de animales responden a los 3-6 meses, con una tasa de éxito del 65-75% de los casos.

5 Actualmente, existe una nueva vía de administración de la inmunoterapia, la SUBLINGUAL, para que sea el propietario quien la administre en casa. Cuál es su mecanismo de acción? A diferencia del epitelio cutáneo, la mucosa oral se caracteriza por su alta vascularización y permeabilidad. La aplicación oral del tratamiento supone una vía más fisiológica que la subcutánea, ya que los alérgenos ambientales penetran de forma natural por la mucosa oral. El mecanismo de acción exacto de la inmunoterapia sublingual (SLIT) no se conoce con exactitud, pero se cree que las células dendríticas unidas a las IgE en la mucosa oral son las responsables de inducir la activación de los linfocitos T y la modificación de la respuesta inmunitaria. La región sublingual presenta una alta concentración de células de Langerhans y mastocitos, que contribuyen en la respuesta alérgica. Los estudios realizados en perros con dermatitis atópica, demuestran que la SLIT es capaz de aumentar los niveles de IgG tras tan sólo 6 meses de tratamiento. Qué ventajas tiene la inmunoterapia sublingual? Rapidez de absorción: El líquido atomizado, es dispensado en forma de spray y se disocia formando pequeñas partículas, que atraviesan de forma rápida la mucosa sublingual, permitiendo la absorción inmediata de los alérgenos en sangre. La solución de alérgenos, pulverizada mediante el spray alcanza una mayor superficie de contacto, mejorando la absorción del producto. Máxima eficacia: La eficacia reportada es similar a la obtenida mediante la inmunoterapia subcutánea, aproximadamente 2 de cada 3 perros tratados experimentan mejoría clínica significativa. Los estudios preliminares indican que la SLIT puede actuar más rápido que la inmunoterapia subcutánea. Facilidad y comodidad de aplicación: Mediante una única pulsación diaria a dosis de mantenimiento, se consigue un cumplimiento mayor por parte del propietario del animal, que afecta la eficacia y mejora la calidad de vida del paciente. La aplicación no invasiva, se realiza de forma fácil directamente en la boca, debajo de la lengua a ser posible. La solución presenta un gusto ligeramente dulce, agradable para la mayoría de animales. Total seguridad: El dispositivo de aplicación administra la cantidad exacta de 100 µl por pulsación, lo cual permite el control absoluto de la dosis administrada. La inmunoterapia sublingual es igual o más segura que la subcutánea; múltiples estudios publicados avalan la falta de reacciones indeseables generalizadas y severas durante el tratamiento.

6 ABSTRACTS DE ARTÍCULOS CIENTÍFICOS INTERESANTES PARA EL CASO: Tratamiento de la dermatitis Atópica Canina: Guía de Práctica Clínica del Grupo de Trabajo Internacional sobre la Dermatitis Atópica Canina 2010 (International Task Force on Canine Atopic Dermatitis) Olivry et al. Nota: es improbable que una única intervención resulte eficaz para tratar la DA en cada perro. Los veterinarios deberían considerar combinaciones de intervenciones para maximizar el beneficio mientras que, al mismo tiempo, minimizan los costes y los eventos adversos a las drogas. 1. Tratamiento de las recaídas agudas de dermatitis atópica canina: a. Identificar y evitar de factores de recaída: i. Identificación y eliminación, siempre que sea posible, de los factores alergénicos de recaída (pulgas, alérgenos alimentarios y ambientales) ii. Evaluación del uso de la terapia antimicrobiana si los signos clínicos de infección o colonización con bacterias o levaduras están presentes en la piel o en los oídos b. Mejora de la piel e higiene y cuidado del pelaje: Bañar con un champú no irritante c. Reducción del prurito y lesiones de piel con agentes farmacológicos: i. Tratamiento con glucocorticoides tópicos, especialmente para lesiones localizadas, según sea necesario para controlar los síntomas ii. Tratamiento con glucocorticoides orales, especialmente para lesiones diseminadas o severas, según sea necesario para controlar los síntomas 2. Tratamiento de la dermatitis atópica canina crónica: a. Identificar y evitar de factores de recaída: i. Pruebas de restricción-provocación de alimentos en perros con signos no estacionales ii. Instaurar un régimen de control de pulgas efectivo iii. Realización de pruebas intradérmicas alérgeno específicas y o serológicas de IgE para identificar posibles alérgenos ambientales iv. Posible aplicación de medidas de control de ácaros del polvo doméstico, si fuese relevante y factible v. Evaluación del uso de terapia antimicrobiana si los signos de infección o colonización con bacterias o levaduras están presentes en la piel o los oídos b. Mejoramiento de la piel e higiene y cuidado del pelaje: i.bañar con un champú no irritante o un champú antiseborreico antimicrobiano, dependiendo de las lesiones observadas.

7 ii. Suplemento dietético con ácidos grasos esenciales c. Reducción del prurito y lesiones de piel con agentes farmacológicos: i. Tratamiento con glucocorticoides tópicos o tacrolimus, especialmente para lesiones localizadas, según sea necesario para controlar los signos ii. Tratamiento con glucocorticoides orales, ciclosporina o interferón subcutáneo, especialmente para lesiones diseminadas o severas, según sea necesario para controlar los signos. iii. Uso de agentes economizadores de esteroides, tales como AGE, hierbas chinas, y antihistamínicos, si los glucocorticoides están siendo usados como una opción de tratamiento a largo plazo d. Aplicación de estrategias para prevenir la recurrencia de los signos: i. Evitar los factores de recaída conocidos, según se identificó má arriba ii. Consideración de la farmacoterapia preventiva, si fuese posible y relevante iii. Aplicación de inmunoterapia alérgeno-específica, si fuese posible. Esta puede ser utilizada junto a todas las opciones de tratamiento.

8 ESVD Congress, 2007, Mainz, Germany. A retrospective study of 21 cases of canine atopic-like dermatitis P. PRELAUD and N. COCHET-FAIVRE Clinique Advetia, Paris, France The revised nomenclature of allergic diseases recently defined two forms of canine atopic dermatitis (AD): AD sensu stricto and atopic-like dermatitis (ALD), the latter characterized by phenotypic AD with no evidence of hypersensitivity to environmental allergens. In the dog, this form of AD has not been reported yet. The objective of this study was to compare clinical and epidemiological data between dogs with AD and ALD. All dogs referred for evaluation of AD in 2006 were entered in this study. The diagnosis of AD was made according to Prélaud s criteria, elimination of other causes of pruritus and positive immediate intradermal tests (IDT) to aeroallergens. Canine ALD was diagnosed clinically as above, but dogs also had two negative IDT and low level of allergen-specific IgE, and signs had not responded to an eviction diet of 8 weeks. Sixty-one dogs were diagnosed with AD and 21 with ALD. French bulldogs were significantly more often diagnosed with ALD than with AD. Sex ratios, ages of disease onset, clinical scores, responses to steroids or anti-infectious treatment were identical in both diagnosis groups. Cyclosporine was significantly less effective in dogs with ALD (50% with good response) than in those with AD (92% with good response). In summary, French bulldogs appear predisposed to develop ALD, and this disease may be less responsive to cyclosporine than AD. As in humans with intrinsic, nonatopic AD, we could document a lack of predisposition of female patients, a lack of influence of age of onset and a possible genetic predisposition. Breed-associated phenotypes in canine atopic Dermatitis Sylvia Wilhem*, Marcel Kovalik and Claude Favrot* Resumen: La dermatitis atópica canina es una enfermedad de múltiples caras cuya presentación clínica puede verse afectada por numerosos factores, incluidos el fondo genético del animal, el ambiente, los alérgenos estimulantes y factores exacerbantes. En particular, se mencionan diferencias asociadas a la raza, aunque nunca se han definido de forma precisa. Usando un grupo numeroso de perros atópicos, se documenta en este estudio la presentación clínica de nueve razas que se ven afectadas con frecuencia y demostramos la existencia de diferencias sustanciales entre el fenotipo clínico de cada raza y la población total. Algunas de estas diferencias pueden ser debidas a factores genéticos, mientras que otras están probablemente asociadas con factores ambientales.

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