Inmunoterapia para el tratamiento de la alergia

Transcripción

1 ACTUALIZACIONES Inmunoterapia para el tratamiento de la alergia Juan del Arco Director Técnico del COF de Bizkaia Irantzu Gandarias Farmacéutica comunitaria en Lasarte (Gipuzkoa) Goiuri Uribe Farmacéutica comunitaria en Lasarte (Gipuzkoa) Introducción La prevalencia de las patologías de origen alérgico está experimentando un importante incremento en todo el mundo. En la actualidad, del 10% al 30% de la población mundial padece rinitis y son más de 300 millones los afectados por asma, una patología que influye de manera importante en la calidad de vida y ocasiona hasta muertes cada año, por lo que constituye un importante problema de salud pública (1,2). Aunque actualmente existen varios grupos de medicamentos que pueden ser eficaces para tratar los síntomas alérgicos, la inmunoterapia con alérgenos específicos (IAE) es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de las enfermedades alérgicas (2,3). La inyección subcutánea de cantidades crecientes de extractos de polen para tratar las alergias comenzó a aplicarse, de forma empírica, hace ya un siglo, basándose en el planteamiento de vacunar contra toxinas transportadas por el aire. A pesar de lo erróneo de dicho planteamiento, los buenos resultados obtenidos hicieron que la IAE se trasformase rápidamente en uno de los pilares del tratamiento de las alergias (1). Actualmente, y tras la realización de numerosos ensayos clínicos, se dispone de evidencia para afirmar que la IAE es un tratamiento eficaz, en determinados pacientes que cumplen unas condiciones muy concretas y para algunas alergias respiratorias o alergia a veneno de himenópteros, pudiendo administrarse tanto por vía subcutánea como sublingual (3,4). La IAE exige tratamientos prolongados y no exentos de riesgos de reacciones adversas graves, por lo que es importante que el farmacéutico disponga de conocimientos suficientes para poder realizar una correcta dispensación y seguimiento de dichos tratamientos. Tipos de alérgenos utilizados Las sustancias que desencadenan la alergia son de origen muy diverso y en ocasiones, como sucede con los ácaros, pólenes y veneno de himenópteros, se encuentran en cantidades muy pequeñas. Un alérgeno puede no ser una especie molecular única sino una mezcla de sustancias químicamente relacionadas. Algunos de ellos presentan una actividad enzimática que puede jugar un importante papel en el agravamiento de la reacción alérgica (5) Los extractos alergénicos utilizados para la elaboración de las vacunas son proteínas que se obtienen mediante cultivo de las sustancias que producen la alergia (pólenes, ácaros...) y posterior filtración, para purificarlas, y análisis, para verificar su composición. Estos extractos naturales son mezclas heterogéneas en las que además de las proteínas alergénicas se encuentran otros componentes no relevantes. Los procedimientos de elaboración están estandarizados para que se pueda obtener una composición homogénea en los distintos lotes (6). Las técnicas disponibles actualmente permiten determinar la cantidad de los distintos alérgenos presentes en estas mezclas, pero el conocimiento de la composición no es suficiente para establecer el efecto de las mismas. Por este motivo se analiza además su potencia biológica, comparándola con un patrón cuya actividad es conocida, para titularlos en unidades de actividad biológica y se realizan mediciones basadas en el uso de anticuerpos monoclonales (6, 7). Ahora bien, a pesar de la aplicación de todas estas técnicas, sigue habiendo dificultades para superar los problemas que plantean la falta de homogeneidad de los lotes, la baja concentración de algunos alérgenos, la escasa inmunogenicidad de varios de ellos, las variaciones en la actividad alergénica o la presencia de material inerte (7). Por estos motivos, aunque los extractos naturales estandarizados siguen siendo el patrón de referencia en la inmunoterapia actual, se están desarrollando nuevas técnicas encaminadas, fundamentalmente, a disminuir el riego de las reacciones adversas. Así, además del empleo de alérgenos modificados químicamente y alergoides, se están desarrollando alternativas muy prometedoras basadas en la biotecnología y el uso de inmunomoduladores (8). 58 Marzo-Abril 2013

2 La ingeniería genética resulta de gran utilidad para la inmunoterapia, puesto que la obtención de alérgenos recombinantes (AR) ayuda a resolver los problemas que plantean las bajas concentraciones de algunos alérgenos (especialmente en los venenos de himenópteros) y la heterogeneidad de la composición de los extractos naturales estandarizados (5). En la actualidad se conoce la secuencia de aminoácidos de algunos alérgenos e incluso en muchos casos la del ADN copia. Estos conocimientos permitieron que ya a finales del pasado siglo se utilizaran con fines diagnósticos y a principios del presente se realizaran los primeros ensayos clínicos sobre su uso terapéutico (7). Actualmente, los AR permiten realizar diagnósticos certeros de los alérgenos que desencadenan la reacción en un determinado paciente, lo que facilita enormemente la selección de una inmunoterapia eficaz. Por lo que se refiere a su uso terapéutico, es previsible que muy pronto se comercialicen vacunas con AR al menos tan efectivas como las disponibles actualmente y con un mejor perfil de reacciones adversas (7). En este sentido, se considera especialmente interesante desarrollar vacunas con AR de veneno de himenópteros, lo que ayudaría en gran manera a estandarizar el tratamiento de este tipo de alergias en todo el mundo (1). Mecanismo de acción (3,5,6,9) La IAE induce una tolerancia inmunológica y clínica, de manera que se atenúan las reacciones que tienen lugar al entrar en contacto con las sustancias que producen la alergia, tanto a nivel de respuesta inmediata como tardía. Los mecanismos concretos por los que se produce la desensibilización son muy complejos y engloban a procesos humorales y celulares de la respuesta inmunitaria. Tanto por vía subcutánea como sublingual, la IAE modula la respuesta de los anticuerpos alérgeno-específicos, aumentando, entre otras inmunoglobulinas, las IgG, especialmente IgG4. Éstas bloquean competitivamente la unión del alérgeno a las IgE de la superficie de los mastocitos, disminuyendo la intensidad de la respuesta alérgica. También reduce el reclutamiento y la activación de las células proinflamatorias (mastocitos y eosinófilos) restringiendo la producción y liberación de citoquinas, como por ejemplo la histamina. Por otra parte, tiene un efecto inmunomodulador, basado en lo que actualmente se considera mecanismo central de la IAE: los cambios en el patrón de respuesta de las células T 1. La inmunoterapia reorienta la respuesta de estas células hacia el patrón Th1 en detrimento de las Th2. Este efecto inmunomodulador se correlaciona directamente con la eficacia de la IAE y la permanencia de sus efectos protectores hasta varios años después del final del tratamiento. En el caso de la IAE sublingual también están implicadas las células de Langerhans, que entre otros efectos, producen interleukina (IL) 10 (que induce la producción de IgG4) potenciando los cambios en el patrón de respuesta de los mastocitos. Vías de administración Tradicionalmente la inmunoterapia alérgeno específica ha sido administrada vía subcutánea, pero cada vez es mayor el número de estudios que avalan el empleo de la vía sublingual (3), de manera que actualmente se utilizan los dos tipos de tratamientos (6). No obstante, nuevas vías de administración tales como la nasal, la oral (en forma de comprimidos sublinguales) y la bronquial se encuentran hoy en día en fase de investigación. Aún son necesarios más estudios que permitan determinar cuál de éstas vías es la más adecuada para cada tipo de paciente, seleccionar la dosis óptima terapéutica para cada una de ellas, y comparar el grado de efectividad entre ellas (4). Inmunoterapia vía subcutánea Durante la primera fase o fase de iniciación, el extracto se administra vía subcutánea en dosis crecientes, generalmente semanales, según la pauta (convencional o rápida), establecida por el alergólogo, hasta llegar a la dosis máxima terapéutica o de mantenimiento. Una vez alcanzada dicha dosis, se llega a la segunda fase o fase de mantenimiento, en la que se repite de forma mensual. En la pauta clásica o convencional se realiza una inyección a la semana y la dosis de mantenimiento se alcanza en semanas. La pauta rápida puede ser de dos tipos: Agrupada o cluster, en la que se administran varias dosis en un solo día, una vez por semana. Ultrarrápida o rush, en la que se administran varias dosis al día durante varios días seguidos. 1 Los linfocitos T activados tienen un papel primordial en las reacciones alérgicas. En los sujetos alérgicos el subtipo predominante es el Th2 (productor de IL3, IL4, IL5 y factor estimulador de granulocitos y macrófagos), mientras que en los no alérgicos predominan los Th1 (productor de IFN γ, IL 12 ) que se comportan como inhibidores de la reacción inflamatoria. Marzo-Abril

3 ACTUALIZACIONES Tabla 1 Inmunoterapia via subcutánea Fase de iniciación Fase de mantenimiento Tiempo desde última dosis Recomendación Tiempo desde última dosis Recomendación 2-3 semanas 3-4 semanas 5 semanas > 5 semanas Continuar pauta Repetir última dosis Repetir penúltima dosis Consultar alergólogo 5-6 semanas 6-8 semanas > 8 semanas Continuar pauta Repetir penúltima dosis Consultar alergólogo En ambos casos se reduce la duración de la fase de iniciación, pero el paciente no se deriva al servicio de Atención Primaria hasta que ha alcanzado la fase de mantenimiento. Es decir, las dosis correspondientes a la fase de iniciación en pautas rápidas se administran en los Servicios de Alergología (6). Tanto en la fase de iniciación como en la de mantenimiento, después de cada administración el paciente permanece en observación durante un mínimo de 30 minutos, con el fin de comprobar la posible aparición de reacciones adversas. Cuando exista un retraso en la fecha prevista para la administración se disminuirá la dosis de forma proporcional al tiempo transcurrido (6). Ver tabla 1. Decidir cuál es la dosis óptima de tratamiento es una cuestión discutida. Muchos investigadores opinan que la dosis de mantenimiento debe comprender entre 5 y 20 mcg del alérgeno principal y que debería ser la más alta que no provoque ninguna reacción adversa, es decir, la dosis máxima tolerada. Sin embargo, seguir esta recomendación no siempre garantiza la eficacia clínica (10). Para algunos pacientes es necesaria una dosis de mantenimiento menor debido a la aparición de reacciones adversas durante la fase de iniciación (4). La dificultad para establecer la dosis óptima se ve acrecentada por la escasez o inexistencia de estudios de farmacocinética o de relación dosis respuesta y por la variabilidad existente entre los extractos comercializados por distintos fabricantes (10). Inmunoterapia vía sublingual En esta modalidad el extracto se administra en forma de gotas, que deben mantenerse bajo la lengua 2 ó 3 minutos y posteriormente ser tragadas. Este último paso es importante ya que, aunque se haya realizado correctamente la fase de absorción sublingual, si la vacuna se escupe posteriormente no es eficaz. Pese a que los estudios publicados hasta la fecha presentan una gran heterogeneidad tanto en el diseño como en la interpretación de los datos (11), se considera una forma muy segura que permite que el paciente realice su administración en el propio domicilio (6). Es una alternativa para aquellos pacientes que rechazan las agujas y para los que han tenido alguna reacción sistémica durante el tratamiento vía subcutánea. Para lograr su eficacia son necesarias concentraciones de antígeno de 50 a 100 veces superiores a las habitualmente utilizadas en la forma subcutánea. En algunos estudios se ha comprobado que es necesaria una cantidad diaria de alérgeno principal superior a treinta veces la cantidad mensual del mismo alérgeno para la vía subcutánea. Teniendo en cuenta la variabilidad de los datos disponibles, se necesitan futuras investigaciones para establecer las dosis recomendadas para los alérgenos más comunes. Así, en la mayoría de los casos las dosis se establecen de manera empírica (11). Las gotas se administran según una pauta preestablecida, que varía desde una vez al día hasta una vez por semana; no existen estudios que comparen la eficacia de las diferentes pautas posibles (11). Habitualmente, durante la fase de iniciación, generalmente corta, se administran dosis diarias crecientes hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, la cual se toma también diariamente o bien cada dos días (6). Parece que la tradicional fase de iniciación no es necesaria y se podría comenzar administrando la dosis de mantenimiento sin aumento de riesgo de reacciones adversas (11). Es preferible administrar la vacuna en ayunas, si es posible a la misma hora. Se recomienda lavarse después las manos para evitar síntomas nasales u oculares por contacto inadvertido. (6). Tampoco existen estudios que contrasten la eficacia de la inmunoterapia sublingual con un único alérgeno versus la terapia con múltiples alérgenos (11). Formas de administración Existen tres modalidades según la época de administración: perenne, preestacional y coestacional (6). 60 Marzo-Abril 2013

4 En la inmunoterapia perenne la dosis de mantenimiento se repite de forma continua. Es la modalidad con la que se obtienen mejores resultados, pero exige una cuidadosa valoración del paciente antes de cada dosis (que con frecuencia han de ser reducidas) durante la época en la que se presentan los síntomas. La inmunoterapia preestacional se emplea en algunas alergias a pólenes y cuando se prevé un aumento importante de las manifestaciones alérgicas. La fase de iniciación se repite anualmente para alcanzar la dosis de mantenimiento antes de la polinización y mantenerla hasta que ésta empieza. Son necesarias como mínimo ocho semanas de tratamiento para lograr una buena eficacia (11). En la inmunoterapia coestacional, cuyo uso es excepcional, la vacuna se administra exclusivamente durante la época de exposición. En general el tratamiento con inmunoterapia se mantiene de 3 a 5 años, en función de la evolución del paciente, valorada mediante seguimiento clínico. Existe el consenso de que si no hay mejoría tras dos años de inmunoterapia ésta debe interrumpirse. Sin embargo, la decisión sobre el momento de interrumpir la terapia debería ser individualizada (4). Normalmente la inmunoterapia se prescribe a pacientes de 5 a 50 años de edad. Cuando se prescribe a menores de 5 años debe administrarse bajo control médico en el Servicio de Alergología. Por encima de los 50 años su eficacia disminuye. Asma El asma es una enfermedad multifactorial y compleja en la que la alergia tiene un papel importante. Aunque la terapia farmacológica, basada principalmente en broncodilatadores y corticoides vía inhalatoria, es efectiva en el control de las crisis para la mayoría de los pacientes asmáticos, a veces resulta inefectiva e insuficiente. En estos últimos casos, cuando se trata de asma extrínseco, la inmunoterapia ha demostrado ser beneficiosa y se prescribe junto al tratamiento farmacológico. También está indicada en aquellos pacientes que presentan síntomas tanto nasales como bronquiales durante largos periodos, en los que rechazan tratamientos farmacológicos continuados o a largo plazo, cuando se presentan reacciones adversas a los medicamentos prescritos y en los casos de asma por alergia a ácaros y pólenes. Indicaciones (3,4,6,10,12-14) Rinitis, rinoconjuntivitis El tratamiento de las enfermedades alérgicas se basa en evitar el alérgeno, utilizar fármacos para controlar la sintomatología, emplear la inmunoterapia para modificar su curso natural y educar al paciente sobre la patología y su tratamiento. La inmunoterapia se prescribe a pacientes en los cuales se ha demostrado la existencia de IgE antígeno específica para los alérgenos clínicamente relevantes y que presentan unos cuadros clínicos muy específicos: rinitis y/o rinoconjuntivitis, asma alérgica mal controlada mediante tratamiento farmacológico y alergia a veneno de himenópteros. La inmunoterapia se indica como un complemento a las medidas de evitación del alérgeno y al tratamiento farmacológico. Para realizar un tratamiento de la alergia con inmunoterapia es indispensable conocer los alérgenos que la causan (ácaros del polvo, pólenes, hongos Alternaria y Cladospoirum, epitelio de gato) y disponer de vacunas estandarizadas, eficaces y seguras. Los pacientes alérgicos a los ácaros del polvo son candidatos a inmunoterapia en caso de que presenten síntomas significativos de rinitis o asma cuando se encuentran expuestos al alérgeno. La inmunoterapia está indicada cuando la sintomatología no se controla con el tratamiento farmacológico habitual, en pacientes que se niegan a recibir farmacoterapia, en los polisensibilizados y cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos secundarios indeseables. Algunos autores sostienen que toda rinitis alérgica debe recibir inmunoterapia para prevenir la aparición de asma y de nuevas sensibilizaciones. Alergia a veneno de himenópteros En pacientes con reacciones alérgicas sistémicas por picadura de abeja o de avispa, la inmunoterapia se prescribe en cualquier rango de edad. Con ello se evitan, en prácticamente el 100% de los casos, reacciones posteriores, que podrían ser mortales. La inmunoterapia debe indicarse en aquellos pacientes con una historia clínica de reacción sistémica grave acompañada de síntomas cardiovasculares y respiratorios. También podría considerarse su empleo en casos de reacciones sistémicas moderadas Marzo-Abril

5 ACTUALIZACIONES y repetidas con riesgo elevado de nuevas picaduras y en sujetos con esta misma clase de reacciones que manifiesten un grado elevado de afectación psicológica que repercuta en su calidad de vida. No debe emplearse en caso de reacciones sistémicas leves con bajo riesgo de exposición a nuevas picaduras, ni en pacientes con inusuales y/o grandes reacciones locales. Los niños con alergia por picadura de himenópteros presentan mejor pronóstico que los pacientes adultos. Alergia a epitelios de animales El tratamiento de elección en estos casos es evitar el contacto con el alérgeno, pero esto resulta imposible con frecuencia porque los alérgenos se encuentran presentes en ambientes donde jamás ha estado el animal o porque la persona alérgica trabaja con el mismo (veterinarios ). En estos casos la eficacia de la inmunoterapia es parcial. Niños Los estudios realizados en niños son escasos y en ocasiones no están correctamente diseñados. Las indicaciones de la inmunoterapia en niños diagnosticados de asma son similares a las de los adultos. La inmunoterapia se considera más eficaz cuanto más precozmente se inicie. Sin embargo, las recomendaciones de la OMS continúan considerando la edad inferior a 5 años como una contraindicación relativa aunque no se disponga de estudios que la avalen, excepto en el caso de alergia a veneno de himenópteros. Las razones para esta recomendación son: la dificultad para el diagnóstico diferencial entre el asma y las infecciones virales en ese grupo de edad, el hecho de que la administración de pautas rápidas se asocia con un aumento de la incidencia de reacciones sistémicas y la necesidad de una educación familiar. Por otra parte, el tratamiento precoz con inmunoterapia en niños puede tener carácter preventivo de la inflamación pulmonar y de nuevas sensibilizaciones. Algunos estudios han demostrado que la administración de inmunoterapia en niños que sólo padecen rinoconjuntivitis alérgica puede evitar la aparición de asma y que la inmunoterapia puede ser iniciada precozmente en el asma bronquial infantil con ausencia de reacciones adversas graves, observándose una mejoría en la sintomatología tras un año de tratamiento. Reacciones adversas Las reacciones adversas en la IAE son en general poco frecuentes, pero pueden ser graves y hacer peligrar la continuidad del tratamiento. En la inmunoterapia subcutánea pueden darse reacciones locales o sistémicas. Las primeras están caracterizadas por eritema, edema y prurito en una superficie mayor de 5 cm y pueden presentarse de forma inmediata (en los primeros minutos tras la inyección) o tardía (si aparecen tras más de una hora de la inyección). Las reacciones inmediatas pueden ser muy molestas y requerir que no se continúe aumentando la dosis o incluso que se disminuya, en las tardías esto no suele ser necesario, aunque algunos autores prefieren administrar la última dosis tolerada. Las reacciones sistémicas por lo general se presentan de manera inmediata y van desde los síntomas propios de la alergia hasta el shock anafiláctico (náuseas, mareos, inflamación de garganta y dificultad respiratoria). En todos los casos debe remitirse al paciente al alergólogo y generalmente obligan a suspender el tratamiento. En la inmunoterapia sublingual, son más comunes las reacciones locales, caracterizadas por prurito y ardor bucal, edema (labial o lingual) y síntomas gastrointestinales que suelen ser de carácter leve y pasajero, por lo que no obligan a cambiar la pauta de administración. Se aconseja derivar al alergólogo cuando los síntomas son muy persistentes. Con mucha menos frecuencia pueden aparecer las reacciones sistémicas con los síntomas propios de la alergia, que requieren valoración por parte del especialista (6). Las reacciones locales tardías no conllevan un aumento de riesgo de reacciones sistémicas y la frecuencia de estas últimas tampoco varía aunque se modifique la pauta de administración cuando se produce una reacción local. En general las reacciones adversas son muy difíciles de evitar, salvo que se deban a errores en la dosificación, o en la concentración de alérgeno administrado. Con las presentaciones retardadas de los extractos, que se utilizan cada vez más, disminuye la frecuencia de las RAM, pero como contrapartida conllevan que algunas reacciones sistémicas se presenten de manera más tardía, con el riesgo que ello conlleva (11). Contraindicaciones La inmunoterapia con alérgenos específicos es un tratamiento seguro, pero no exento de contraindicaciones. Entre ellas están las contraindicaciones absolutas que hacen incompatible el tra- 62 Marzo-Abril 2013

6 Tabla 2 Contraindicaciones Absolutas Relativas Enfermedades malignas Enfermedades inmunológicas Situaciones que contraindican el uso de adrenalina (hipertiroidismo, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial ) Dermatitis atópica grave (suspender si hay agravamiento del brote Embarazo (suspender si está en fase de inicio y continuar con precaución si está en fase de mantenimiento) Niños menores de 5 años (salvo alergia a veneno de himenópteros) Cuando se estima que la adrenalina tendría una actividad baja (tratamiento con betabloqueantes ) Pacientes no colaboradores o con dificultad para la administración del extracto (p.e. personas con problemas psiquiátricos) Asma severa o mal controlada tamiento con las características del paciente (ver tabla 2) y las relativas en las que se requiere una supervisión del tratamiento más exhaustiva por parte del alergólogo. También hay circunstancias en las que hay que posponer la administración del extracto, tal como se recoge en la tabla 2 (6). Por otra parte hay circunstancias en las que hay que posponer la administración del extracto, como las siguientes: Para la vía subcutánea: Infección respiratoria reciente y/o fiebre. Episodio asmático en las 24 horas previas al momento previsto para su administración o agravamiento reciente del asma. Empeoramiento importante de la dermatitis atópica. Coincidencia con otras vacunas. Para la vía sublingual: Extracciones dentales. Amigdalitis. Lesiones bucales. Perspectivas de futuro (5) Para establecer claramente el papel que debe ocupar la inmunoterapia en el tratamiento de las alergias, es preciso realizar estudios que comparen el efecto de las vacunas de alérgenos con el del tratamiento farmacológico. Esto reviste especial importancia en pediatría, ya que es clara la necesidad de estudios prospectivos a largo plazo, para poder establecer diferencias entre los niños que han recibido únicamente tratamiento farmacológico y los que además han sido sometidos a inmunoterapia. Por otra parte, como ya se ha indicado, se dispone de muy pocos datos de la eficacia de las vacunas antialérgicas en niños menores de 5 años, por lo que sería conveniente estudiar este aspecto en profundidad. En cuanto a las perspectivas de futuro, los avances que se han producido en el conocimiento de los mecanismos de las reacciones alérgicas y en las técnicas de ingeniería genética, auguran un buen porvenir para la inmunoterapia. En el campo de la IAE, los alérgenos purificados son ya una alternativa a los tradicionales naturales en el tratamiento de la alergia a veneno de himenópteros y es previsible que se desarrollen mucho más, tanto en ésta como en otros tipos de alergia. Resultarán claves los avances en las técnicas de ingeniería genética, que permiten obtener alérgenos recombinantes, ya que este método es mucho más eficiente que la purificación de los naturales. Otra alternativa es el empleo de alérgenos con menor capacidad de unión a IgE, que son más seguros porque presentan menos riesgo de inducir un choque anafiláctico. Además, pueden desarrollarse vacunas que en lugar de alérgenos contengan: Péptidos, que presentan la ventaja de no inducir la desgranulación de mastocitos. ADN, que actualmente se están probando en animales. Haptenos, que tampoco inducen la desgranulación. Aunque estas últimas están aún menos desarrolladas, porque no es sencillo caracterizar los haptenos de cada alérgeno y, por otra parte, existe una gran variabilidad interindividual en la respuesta. Otra importante vía de investigación es la inmunoterapia no específica, que consiste en utilizar técnicas que permitan modular la respuesta inmune. Para ello pueden emplearse anticuerpos bloqueantes o interleukinas, administrar vacunas con el bacilo de Calmette-Guerin, estimular la respuesta Th 1 con ADN espe- Marzo-Abril

7 ACTUALIZACIONES cífico o emplear incluso la terapia génica. Además del tratamiento de las enfermedades alérgicas, los nuevos avances de la inmunoterapia están dirigidos hacia conseguir una terapéutica eficaz de algunas enfermedades autoinmunes (como la diabetes tipo 1 o la esclerosis múltiple) y de trastornos inmunitarios como la dermatitis atópica, en la que se han obtenido resultados favorables en ensayos clínicos realizados con alérgenos de los ácaros del polvo. Papel del farmacéutico Dado el continuo incremento en la prevalencia de las patologías de origen alérgico, la dispensación de vacunas individualizadas desde la oficina de farmacia requiere una gran implicación por parte del farmacéutico. Éste debe contribuir a que el paciente comprenda y asuma que el tratamiento es individualizado y prolongado y que es el alergólogo quien establece la pauta de dosificación y el tiempo Tabla 3 Medidas preventivas e higiénico dietéticas Alergia a ácaros Mobiliario Tener pocos muebles y de madera o plástico Mantenerlos limpios a diario No usar alfombras, moquetas, cortinas ni paredes enteladas Ropa de cama Lavar la ropa de cama frecuentemente a 60ºC, utilizar preferiblemente sábanas de algodón. Utilizar mantas o edredones sintéticos (ni lana ni plumas). Limpieza del hogar No barrer, usar paños húmedos para la limpieza o sistemas de aspiración. Evitar que el paciente haga la limpieza, ni que esté presente mientras esta se realiza. En caso contrario debe utilizar una mascarilla. Ventilar la ropa de cama, edredones, almohadas y colchones durante 1 hora todos los días. Hábitos cotidianos recomendables No usar humidificadores ni sprays ambientadores. Alergia a veneno de himenópteros Recomendaciones generales Llevar una placa o pulsera identificativa Tener siempre a mano una jeringa precargada con adrenalina En espacios cerrados Mantener las ventanas cerradas, utilizar mosquiteras e insecticidas En espacios abiertos No correr, ni andar descalzo en lugares con flores No usar perfumes intensos, ni ropa de colores vivos para no atraer a los insectos No acercarse a panales ni colmenas, y en caso de hacerlo accidentalmente alejarse con movimientos lentos En caso de picaduras Alejarse del lugar donde se ha recibido la picadura Extraer el aguijón en sentido contrario a la punción Específicas para los apicultores No acudir solos a los panales Alergia a epitelios de animales No fumar en el dormitorio. No permitir el paso a animales domésticos Respecto al animal Mantenerlo alejado del alérgico Bañarlo semanalmente con agua y jabón Cepillarlo con frecuencia Mantener limpio la jaula o su lugar de descanso En el hogar No colocar alfombras Limpiar con vapor o por aspiración con filtros HEPA Cambiar y reemplazar con frecuencia la ropa de cama Familiares y entorno Lavarse las manos tras tocar al animal Ducharse y cambiarse antes de volver a casa si se trabaja con animales 64 Marzo-Abril 2013

8 de duración del tratamiento en función de la evolución del mismo. Desde la farmacia también se deben adoptar medidas que fomenten la adherencia, enfatizando aspectos como: la importancia de respetar la pauta, tanto de administración del extracto como de petición de dosis de continuación con la suficiente antelación, y la trascendencia de no interrumpir el tratamiento hasta que el alergólogo así lo indique. Para ello es necesario explicar que el balance coste/eficacia es favorable, es decir, que la calidad de vida mejora considerablemente tras el tratamiento. Otro aspecto en el que insistir es que el tratamiento inmunoterápico está basado en el control ambiental, la farmacoterapia, la inmunoterapia y la educación del paciente. Cualquiera de estos aspectos por sí solo no garantiza el éxito de la terapia, puesto que, en lo posible, debe evitarse el contacto con el alérgeno. El tratamiento farmacológico forma parte de la terapia de rescate en las crisis alérgicas y hay que aleccionar al paciente en la adquisición de conductas que mejoren su calidad de vida (ver tabla 3). En el momento de la dispensación debemos recordar las medidas de correcta conservación de las vacunas antialérgicas individualizadas: Conservar en frigorífico. No congelar. No romper la cadena de frío durante el transporte. Evitar la proximidad de fuentes de calor al sacar el vial para su administración. Al dispensar una vacuna sublingual hay que asegurarse de que el paciente conozca perfectamente la forma de administración, ya que lo hará él mismo en su propio domicilio. El farmacéutico debe prestar especial atención a las posibles manifestaciones de las reacciones adversas y derivar el paciente al alergólogo cuando sea necesario. Para ello, se deben conocer las reacciones locales y generales, las contraindicaciones absolutas y relativas, los casos en los que es necesario posponer la administración de la vacuna, así como las manifestaciones clínicas propias de la alergia. Bibliografía 1. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF, Eds. WAO White Book on Allergy. Milwaukee: World Allergy Organization; Declaración europea sobre la inmunoterapia. Zurich: European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Viswanathan RK, Busse WW. Allergen Immunotherapy in Allergic Respiratory Diseases. From Mechanisms to Meta-analyses. Chest 2012;141(5): Bousquet J, Lockey R, Malling HJ and the WHO panel members. Allergen immunotherapy-therapeutic vaccines for allergic diseases A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol 1998; 102(4): Fernández-Caldas. Presente y futuro de la Inmunoterapia. Alergol Inmunol Clin 2001;16(extraordinario Num 1): Fiandor A, Olalde S. Inmunoterapia específica con alérgenos. Inf Ter Sist Nac Salud 2008;32: Valenta R, Linhart B, Swoboda I, Niederberger3 V. Recombinant allergens for allergen-specific immunotherapy: 10 years anniversary of immunotherapy with recombinant allergens. Allergy 2011; 66: Bieber T, Simon HU. Allergen-specific immunotherapy: current concepts and future directions. Allergy2011;66: Caldero MA, Simons FER, Malling HJ, Lockey RF, Moingeon P, Demoly P. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012;67: Villa Asensi JR. Inmunoterapia en el asma. Tiene algún papel?. Sección de Neumología. Hospital Infantil del Niño Jesús. Madrid. An Esp Pediatr 2002;56(Supl 2): Justicia Ruano J.L. Inmunoterapia específica con alérgenos: mitos y realidades. Servicio de Alergología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Alergol Inmunol Clin 2005; 20: Vidal D. Inmunoterapia específica para la dermatitis atópica. Piel 2008;23(7): Paniagua MJ, Bosque M, Asensio O, Larramona H, Marco MT. Inmunoterapia con un extracto de ácaros en niños menores de 5 años. Allergol et Inmunopathol 2002;30(1): Fernández J, Soriano V. Inmunoterapia con veneno de himenópteros. Alergol Inmunol Clin 2000;15: Marzo-Abril