Revista Científica Odontológica ISSN: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica Costa Rica

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1 Revista Científica Odontológica ISSN: Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica Costa Rica Ramírez Chan, Karol Gabriela REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA PARA PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR EN LA ZONA ANTERIOR Revista Científica Odontológica, vol. 5, núm. 1, abril, 2009, pp Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica San José, Costa Rica Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA PARA PRESERVACIÓN DEL REBORDE ALVEOLAR EN LA ZONA ANTERIOR GUIDED OSSEOUS REGENERATION FOR THE PRESERVATION OF THE ALVEOLAR RIDGE IN THE ANTERIOR ZONE Dra. Karol Gabriela Ramírez Chan Especialista en Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana. Profesora Universidad de Costa Rica Posgrado de Prostodoncia, Maestría de Operatoria Estética y Clínica Integral Fecha de ingreso: / Fecha de aceptación: RESUMEN Después de la extracción dental, se presenta pérdida de la estructura alveolar, la cual, al pasar del tiempo, se llega a convertir en un defecto periodontal, ya que puede ocurrir reabsorción parcial o total de la tabla vestibular, palatina/lingual o ambas. Esto por lo general, da como resultado un problema ya que puede contraindicar la futura colocación óptima de un implante dental y comprometer la estética y función. La regeneración ósea guiada del reborde alveolar inmediatamente luego de extracciones dentales, es un procedimiento a seguir si se desea preservar el nivel óseo remanente y mejorar la calidad y cantidad de hueso alveolar.. PALABRAS CLAVE: Regeneración ósea guiada, aumento de reborde alveolar, preservación de alveolo, exodoncia. ABSTRACT After tooth extraction, loss of alveolar bone structure takes place and over time becomes a periodontal defect, because of the partial or total loss of the vestibular or palatal/lingual plate or both of them. Generally this results in a problem because it can contraindicate optimal implant placement, compromising esthetic and function. Guided osseous regeneration of the alveolar ridge immediately after teeth extractions, is a procedure that should be done to preserve the residual bone level and improve the quality and quantity of alveolar bone. KEY WORDS: Guided osseous regeneration, alveolar ridge augmentation, socket preservation, exodontia INTRODUCCIÓN Las aberraciones topográficas de los rebordes edéntulos, luego de una exodoncia, por lo general previenen el establecimiento de una relación ideal póntico/reborde residual para lo cual estaría indicado un procedimiento quirúrgico (Allen y cols. 1985) de preservación y/o regeneración alveolar. Múltiples técnicas y materiales han sido sugeridos para minimizar la atrofia del reborde alveolar (Fowler 2000). Actualmente, la regeneración ósea guiada (ROG) que utiliza una membrana de barrera que cubre un injerto óseo autógeno y/o alógeno, es una opción luego de una extracción dental. Brugnami (1999) encontró que los injertos óseos colocados con membranas de barrera tienen baja cantidad de reabsorción, ya que le dan estabilidad al sitio de extracción promoviendo una buena cicatrización (Wang 2004). La pérdida de los dientes y de las estructuras alveolares puede derivarse de muchas causas, entre las cuales se pueden mencionar defectos del desarrollo, trauma quirúrgico (Seibert 1983,1984, Allen y cols. 1985), fracturas verticales de dientes y también como resultado de la pérdida del tejido de soporte.seo que rodea al diente por enfermedad periodontal avanzada. La invasión bacteriana subgingival es provocada por impactación de alimentos, factores anatómicos relacionados con la retención de placa, como por ejemplo: proximidad radicular entre dientes adyacentes, invasión a la furca, presencia de perlas o proyecciones del esmalte, variaciones en la morfología de dientes multirradiculares, presencia de surcos de desarrollo y canales accesorios, entre otros (Papapanou 2000), que pueden actuar como factores secundarios en la etiología de la enfermedad de las estructuras de soporte del diente. La pérdida ósea en los maxilares por la extracción dentaria, resulta en reabsorción del reborde alveolar. Según Wang, (2004) un promedio de un 40% a un 60% de la altura y ancho original de la cresta puede llegar a perderse en los primeros 2 años posexodoncia, siendo mayor en mandíbula (0.4mm/año) que en maxila (0.1mm/año), lo cual puede perjudicar el resultado final de una rehabilitación en ese sitio. Los procedimientos diseñados para reconstruir rebordes residuales se han mejorado a través del tiempo y actualmente ocupan un lugar importante dentro de la cirugía plástica periodontal. Antes de que estos conceptos fueran desarrollados, se creía que era imposible reconstruir quirúrgicamente las deformidades en el reborde alveolar. Las deformidades eran rellenadas con materiales protésicos en un intento por restaurar los contornos maxilares. Era común usar pónticos que frecuentemente eran más grandes que sus contrapartes y también era común usar un flanco que simulaba la

3 Foto 1. Caso clínico 1. Exodoncia atraumática de diente 2.1 Foto 2. Previo a la colocación del injerto óseo desmineralizado se coloca la Socket Repair Membrane; Zimmer Dental. Foto 3. Se injerta el alveolo. Es importante no rellenar excesivamente el sitio de extracción para que no queden expuestas partículas de hueso que pueden ser propensas a desencadenar un proceso infeccioso comprometiendo la formación ósea. encía colocada sobre el póntico. Las prótesis de este tipo son aceptables desde el punto de vista funcional, pero frecuentemente pierden realismo y son detectables cuando el paciente sonríe. En una prótesis fija, los pónticos con frecuencia dan la impresión de descansar en la cima del reborde, en vez de asomarse desde él; hay falta de la eminencia de la raíz, encía marginal y papilas interdentales, hay triángulos oscuros que suelen afectar la estética dentofacial a nivel de las troneras entre los pónticos y entre los pilares y pónticos (Lindhe 2005). Un póntico apropiadamente construido debe satisfacer requerimientos de función, estética e higiene. Las técnicas que incorporan los principios de regeneración tisular guiada (RTG) y la expansión de tejidos blandos han sido desarrollados para ayudar a la reconstrucción de tejidos óseos del reborde edéntulo y/o aumentar el volumen óseo necesario para permitir una relación póntico-reborde adecuada y para la futura colocación de implantes. Hoy en día, los patrones de reabsorción ósea establecidos después de la pérdida de dientes o trauma pueden ser tratados aplicando el principio de ROG en combinación con las técnicas de injertos óseos (Seibert y Salama 1996). Basados en los experimentos pioneros que investigaron la cicatrización de los tejidos periodontales después de la terapia quirúrgica, el principio de cicatrización tisular fue descubierto por Nyman y Karring (1980). Ellos observaron que las células que tenían acceso y migraban dentro del espacio dado por una herida, determinan el tipo de cicatrización que va a ocurrir en ese espacio. La colocación de membranas se lleva a cabo tanto para la exclusión de las células no deseadas desde el área de la herida, como para la formación de un espacio en la herida en el cual las células deseadas migren (Hammerle y cols. 2003). La ROG es un procedimiento regenerativo derivado de la regeneración tisular guiada y es utilizada para el aumento del reborde previamente o en conjunto con la colocación de implantes oseointegrados. Esta técnica involucra la utilización de una membrana para proteger el coágulo sanguíneo y crear un espacio sobre el defecto para permitir la regeneración ósea sin competición con otros tejidos. Una indicación para utilizar ROG es cuando existe dehiscencia y/o fenestración, donde la raíz se encuentra desprovista de hueso y la superficie radicular se encuentra cubierta solo por periostio y encía superpuesta. En estos casos, la utilización de injertos es recomendada para la regeneración ósea. Las dehiscencias denotan la pérdida total de la cortical alveolar bucal, lingual o palatina, afectándose el margen del hueso alveolar por lo que resulta la denudación de la raíz con o sin recesión gingival. Las fenestraciones son aquellas que se limitan a pérdida parcial de la cortical alveolar donde se expone tan solo el ápice radicular, y no se ve afectado el margen del hueso alveolar (Carranza 1993) 30 Rev. Cient. Odontol., Vol.5 N o.1, Abril 2009.

4 DISCUSIÓN Los procedimientos de ROG para preservar y aumentar el reborde alveolar posexodoncia, disminuyen la pérdida de tejidos blandos y duros promoviendo una morfología adecuada al sitio de extracción dental. Como resultado, se mejora el perfil de tejido blando. Normalmente, la indicación es el aumento de volumen óseo en los maxilares para la colocación de implantes, pero también se ha usado para aumentar el volumen del hueso en búsqueda de conseguir una mejor estética (Cortellini 1993). Los métodos utilizados para reconstruir el reborde alveolar varían. Se han recomendado diferentes tipos de materiales para injerto para preservar el alveolo, luego de la extracción dental. Algunos de estos incluyen hueso autógeno, aloinjertos desmineralizados y mineralizados, hidroxiapatita de origen bovino, materiales aloplásticos en combinación con membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. Las razones para usar materiales regenerativos es la suposición de que el material puede promover la osteogénesis en caso de autoinjertos, ya que contienen células óseas neoformadoras. La osteogénesis es la formación de tejido mineralizado por el trasplante de los osteoblastos, esto solo ocurren con hueso autólogo. Los elementos celulares o células progenitoras de los injertos óseos tienen que estar presente para que esto ocurra. Otros tipos de injertos de reemplazo óseo no provee de algunos elementos celulares (Hisham 1999). En caso de los aloinjertos, éstos sirven como un andamio para la neoformación ósea (osteoconducción). Los materiales osteoconductores permiten el crecimiento hacia adentro, deposición, soportar y el mejoramiento en la profundidad y en los niveles de inserción (Hisham 1999). Como matriz contiene sustancias inductoras de hueso (BMP s, proteínas morfogénicas de hueso) que podrían estimular tanto la neoformación de hueso alveolar, como la formación de una nueva inserción (osteoinducción). Los injertos aloplásticos favorecen el llenado óseo, pero no se logra regeneración con ellos (Lindhe 2000, Wang 2004). Foto 4. Caso clínico 2. Vista preoperatorio de 2.2 Foto 5. Extracción atraumática de 2.3. CASO CLÍNICO # 1 Paciente de sexo masculino, sin contraindicaciones sistémicas, presenta fractura horizontal a nivel de 2.1, se descarta el procedimiento de alargamiento de corona por tener una raíz corta que compromete la relación corona raíz. Se decide hacer ROG posexodoncia para la posible colocación de un implante. Se colocó anestesia local (Lidocaína 2 con epinefrina 1:80.000) y se logró hacer una exodoncia atraumática (figura 1) con un elevador fino recto y un fórcep para incisivos anteriores superiores. A la hora de hacer la extracción, no se debe ejercer fuerzas sobre el tejido óseo circundante para no fracturar las paredes óseas remanentes al retirar la raíz. Después, se lavó con suero fisiológico y Foto 6. Luego de la exodoncia, el alveolo se debrida de todo tejido granulomatoso. Rev. Cient. Odontol., Vol.5 N o.1, Abril

5 se coloca la membrana reabsorbible de colágeno (Socket Repair Membrane; Zimmer Dental), la cual, viene precortada, esta se fija con una sutura de catgut crómico 5-0, utilizando puntos simples. Posteriormente se colocó el injerto óseo de origen humano, desmineralizado (Orthoblast II; Isotis) (figuras 2 y 3). Como cuidados posoperatorios se le recomienda aplicar en el sitio gel de clorhexidina 0,12% tres veces al día durante dos semanas, y se le prescribe antibioticoterapia (Azitromicina 500 miligramos cada 24 horas por cinco días). Para el control del dolor se le receta al paciente Arcoxia de 120 miligramos cada 24 horas por tres días, en caso de dolor. CASO CLÍNICO # 2 Foto 7. Se observa el alveolo ya injertado y con la membrana en posición sujetada por suturas de vicryl. Foto 8. Vista oclusal de la membrana en su sitio protegiendo el hueso injertado. Paciente de sexo femenino, sin contraindicaciones sistémicas, presenta fístula a nivel de vestibular. Al hacer hondaje se detecta pérdida de la tabla vestibular. Se decide hacer extracción del diente y regeneración ósea guiada en el sitio para la futura colocación de un implante. Luego de la colocación de anestesia local (Lidocaína 2 con epinefrina 1:80.000), se hace una incisión intrasurcular con una hoja de bisturí número 15-C la cual inicia la ruptura de la inserción supracrestal de tejido epitelial y conectivo al diente, luego se hace una exodoncia atraumática (figura 4) con un elevador fino recto. Luego de la extracción dental, se remueve el tejido de granulación existente (figura 5). Se lava profusamente con solución de clorhexidina al 0.12% y se coloca la membrana reabsorbible de colágeno tipo I (Socket Repair Membrane; Zimmer Dental), la cual es fijada utilizando puntos simples con una sutura de ácido poliglicólico 5-0 y después el injerto óseo se aplica. En este caso se utilizó un injerto óseo de origen humano, mineralizado (Puros; Zimmer Dental). Las figuras 6 y 7 muestran la membrana en su sitio adaptada con suturas, cubriendo el injerto óseo. Como cuidados postoperatorios se le indica colocar en el sitio gel de clorhexidina 0,12% tres veces al día durante dos semanas, y se le prescribe antibioticoterapia (Azitromicina 500 miligramos cada 24 horas por cinco días). Como analgésico y antiinflamatorio se le prescribe Arcoxia 120 miligramos cada 24 horas por tres días, si hay dolor. CONCLUSIONES Foto 9. Control posoperatorio a un mes. La pérdida de volumen óseo de los maxilares es un proceso que comienza con la pérdida de las piezas dentarias y avanza casi inexorablemente hasta provocar severos trastornos funcionales y limitaciones importantes para la restauración protésica. Después de las extracciones dentales ocurre la reducción fisiológica de las apófisis alveolares, hasta que al llegar a determinado punto donde se habla de atrofia alveolar. La importancia de preservar el reborde en el pasado, era reforzar las áreas del póntico para la colocación de 32 Rev. Cient. Odontol., Vol.5 N o.1, Abril 2009.

6 dentaduras parciales fijas. Actualmente, este procedimiento permite la inserción de implantes dentales. La regeneración o terapias de preservación posexodoncia, muestran incremento del volumen del hueso y así es posible una posición ideal del implante. Cuando el volumen del hueso se halla aumentado, pueden utilizarse implantes largos y anchos. Además, el reborde al ser preservado y aumentado, permite un perfil de la emergencia apropiado que perfecciona la estética y restauraciones menos difíciles de fabricar, ya sean implantosoportadas o mucosoportadas. En cuanto a la adaptación de la superficie tisular de los pónticos al contorno de la cresta ósea quirúrgicamente tratada, estos deben ser recortados o limados de tal manera que hagan solo un ligero contacto con la superficie del injerto. Una presión excesiva del póntico sobre el injerto podría inhibir la revascularización del injerto, y se ha demostrado que puede producir una respuesta dolorosa cuando el tejido del sitio operado, se inflama durante las dos primeras semanas del proceso de cicatrización. A medida que ocurre esta inflamación, el injerto se va acomodando a los contornos de las áreas del póntico. La restauración provisional le da forma al tejido del injerto para que produzca un parecido de los contornos finales deseados en el reborde tratado esto se logra con la utilización de pónticos ovoides. Se debe retirar la restauración provisional para facilitar la remoción de los puntos de sutura y para verificar el proceso de cicatrización durante los controles posoperatorios. BIBLIOGRAFÍA 1. Allen E, Gainza C, Farthing G, Newbold D (1985) Improved Technique for localized ridge augmentation. A report of 21 cases. Journal of Periodontology 56(4): Carranza FA (1993) Periodontología clínica. Editorial Panamericana. Octava edición p Cortellini P y cols. (1993) Localized ridge augmentation using guided tissue regeneration in humans. A report of nine cases. Clinical Oral Implants Research; 4: Fowler EB, Breault LG, Rebitski G (2000) Ridge preservation utilizing an acellular dermal allograft and demineralized freeze-dried bone allograft: Part 1. A report of 2 cases. Journal of Periodontology.71: Hammerle C. y cols (2003) Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontology 2000; 23: Hisham, N (1999). Bone and bone substitutes. Periodontology 2000; 19: Lindhe J. Periodontología clínica e implantología odontológica. Tercera edición. Editorial Panamericana. Capítulo 21, p Papapanou, Panos N, Tonetti, Mauricio S (2000). Diagnosis and epidemiology of periodontal osseous lesions. Periodontology 2000; 22: p Seibert JS (1983). Reconstruction of deformed, partially edentulous ridges, Using full thickness onlay grafts: Part I. Technique and wound healing.compendium of Continuing Education in Dentistry; 4: Seibert J (1984) Reconstrucción de crestas deformadas; parcialmente desdentadas, usando injertos onlay de espesor total. Parte I. Técnica y cicatrización de la herida. Compendio de educación continuada en odontología, Edición especial para Latinoamérica; octubre: Seibert J y Salama H (1996) Alveolar ridge preservation and reconstruction. Periodontology 2000; 11: Wang, Kiyonobu, Neiva, (2004) Socket augmentation: rationale and technique. Implant Dentistry; 13(4): Rev. Cient. Odontol., Vol.5 N o.1, Abril