Formulario para el año 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan) SM Formulario para el año 2015 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN. Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al o a la línea TTY/TTD al 711. Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. Se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los feriados nacionales. La llamada es gratuita. Si tiene preguntas sobre la inscripción, llame a Servicios de Inscripción para el Cliente de Illinois al (TTY: ). Sitio web: enrollhfs.illinois.gov Identificación de archivo de formulario aprobado por HPMS: , Versión 13 Este formulario se actualizó el 9/1/2015. H0927_BEN_IL_RX15SPA Accepted

2 Blue Cross Community MMAI SM Lista de s cubiertos para el año 2015 (Formulario) Este es un listado de s que los miembros pueden obtener en Blue Cross Community MMAI. Blue Cross Community MMAI (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contratos con Medicare e Illinois Medicaid para brindar beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Los beneficios, la Lista de s cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar ocasionalmente durante el año y el 1. de enero de cada año. Siempre puede consultar la Lista de s cubiertos actualizada de Blue Cross Community MMAI en línea en Puede solicitar esta información en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al o a la línea TTY/TDD al 711. La llamada es gratuita. Pueden aplicarse límites y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro de Blue Cross Community MMAI o lea el Manual para miembros de Blue Cross Community MMAI. Puede obtener este documento en español o hablar con alguien sobre esta información, de manera gratuita, en otros idiomas. Llame al o a la línea TTY/TDD al 711. La llamada es gratuita. I Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al o a la línea TTY/TDD al 711. Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. Se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los feriados nacionales. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de s cubiertos. Puede leer todas las Preguntas frecuentes para obtener más información o buscar una pregunta con su respectiva respuesta. 1. Qué s de receta se encuentran en la Lista de s cubiertos? (Llamamos Lista de s a la Lista de s cubiertos, para abreviar). Los s de la Lista de s cubiertos que comienza en las páginas IX, XIV y 1 son los s cubiertos por Blue Cross Community MMAI. Estos s están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si tenemos un acuerdo con esta para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Blue Cross Community MMAI cubrirá todos los s médicamente necesarios de la Lista de s si: su médico u otro proveedor médico establece que usted los necesita para mejorar o mantenerse sano; y usted surte la receta en una farmacia de la red de Blue Cross Community MMAI. Blue Cross Community MMAI puede tener pasos adicionales necesarios para acceder a determinados s (consulte la pregunta N.º 5 más abajo). También puede ver una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en o llamar a Servicios al Miembro al o a la línea TTY/TDD al 711. Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. Se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los feriados nacionales. La llamada es gratuita. 2. La Lista de s puede cambiar? Sí. Blue Cross Community MMAI puede agregar o quitar s de la Lista de s durante el año. Generalmente, la Lista de s cambiará solo si: aparece un más barato que funciona tan bien como un que se encuentra actualmente en la Lista de s; o nos enteramos de que un no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre los s. Por ejemplo, podemos hacer lo siguiente: Decidir solicitar o no una aprobación previa para un. (Una aprobación previa es un permiso de Blue Cross Community MMAI que se otorga antes de que pueda obtener un ). Agregar o cambiar la cantidad de un que puede obtener (denominado límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo para un. (Terapia progresiva significa que debe probar un antes de que cubramos otro). (Para obtener más información acerca de estas restricciones, consulte la página IV). Si quitamos un que usted toma de la Lista de s, se lo informaremos. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas de cobertura de un. Las preguntas 3, 4 y 7 más abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de s. Siempre puede consultar la Lista de s actualizada de Blue Cross Community MMAI en internet en También puede consultar la Lista de s actual llamando a Servicios al Miembro al o a la línea TTY/TDD al 711. II

4 3. Qué sucede cuando aparece un más barato que funciona tan bien como un que se encuentra actualmente en la Lista de s? Si está tomando un que quitamos de la Lista porque hay un más barato que funciona igual de bien, le avisaremos. Le informaremos por los menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de s o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, podrá obtener un suministro del para 60 días antes de que se haga el cambio en la Lista de s. Le enviaremos una carta en la que le informaremos que se realizó un cambio. 4. Qué sucede cuando averiguamos que un no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que un no es seguro, lo quitaremos de la Lista de s de inmediato. También le enviaremos una carta en la que se lo informaremos. Comuníquese con su médico para obtener más instrucciones. No deje de tomar sus s hasta que haya hablado con su médico. 5. La cobertura de s tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener determinados s? Sí. Algunos s tienen reglas de cobertura o límites respecto de las cantidades que usted puede obtener. En algunos casos, debe hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener la aprobación de Blue Cross Community MMAI antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, Blue Cross Community MMAI podría no cubrir el. Límites de cantidad: En ocasiones, Blue Cross Community MMAI limita la cantidad de un que puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces, Blue Cross Community MMAI le exige que siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted debe probar s en un determinado orden para su enfermedad. Es posible que deba probar un antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Para averiguar si su tiene algún requisito o límite adicional, consulte los cuadros de las páginas IX-XI, XIV-XVII y También puede obtener más información en nuestro sitio web en Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento progresivo. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita un que no se encuentra en la Lista de s, o si no puede obtener fácilmente el que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia del que necesita para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Este puede ayudarlo a decidir si hay un similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. III Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al o a la línea TTY/TDD al 711. Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. Se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los feriados nacionales. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

5 6. Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de s cubiertos en las páginas IX-XI, XIV-XVII y tiene una columna denominada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas relacionadas con la forma en que cubrimos algunos s? Por ejemplo, si agregamos las restricciones de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o tratamiento progresivo para un. Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad o tratamiento progresivo para un. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. En ese momento, podrá obtener un suministro del para 60 días antes de que se haga el cambio en la Lista de s. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud sobre qué hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s? Hay dos maneras de encontrar un : Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el nombre del ); o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección de Listado alfabético. La encontrará en el índice que comienza en la página 139. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Nombre de en la página 1. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si tiene una enfermedad del corazón, debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los s que tratan las enfermedades del corazón. 9. Qué pasa si el que quiere tomar no está en la Lista de s? Si no encuentra su en la Lista de s, llame a Servicios al Miembro al o a la línea TTY/TDD al 711 y consulte sobre él. Si se entera de que Blue Cross Community MMAI no cubrirá el, puede hacer lo siguiente: Pedir a Servicios al Miembro una lista de s similares al que usted desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otro proveedor médico. Este podrá recetarle un de la Lista de s similar al que desea tomar. o Puede solicitarle al plan de salud que haga una excepción para cubrir su. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué pasa si usted es un miembro nuevo de Blue Cross Community MMAI y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene problemas para obtener su? Podemos ayudarlo. Podemos cubrir un suministro temporal de su para 30 días durante los primeros 90 días (o hasta 180 días, según su ) que usted sea miembro de Blue Cross Community MMAI. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Este puede ayudarlo a decidir si hay un similar en la Lista de s que pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. IV

6 Cubriremos un suministro de su para 30 días si: está tomando un que no figura en nuestra Lista de s; o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico; o el requiere la aprobación previa de Blue Cross Community MMAI; o usted toma un que tiene una restricción de tratamiento progresivo. Si vive en un hogar para personas mayores u otra institución para cuidados a largo plazo, puede resurtir su receta por hasta 98 días. Podrá resurtir el en varias oportunidades durante los 98 días. Esto le da tiempo a su proveedor médico para cambiar su por alguno que esté en la Lista de s o para pedir una excepción. Hay circunstancias en las que podrían surgir transiciones no planificadas para los miembros actuales y en las que los regímenes de s recetados podrían no estar en el formulario. Generalmente, estas circunstancias suponen cambios en el nivel de atención en el que un miembro cambia de un entorno de tratamiento a otro. Para estas transiciones no planificadas, debe utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Las determinaciones y redeterminaciones de cobertura se procesarán tan rápido como su afección médica lo requiera. A fin de evitar una interrupción temporaria en la atención cuando se le da de alta a un miembro, los miembros tienen permitido acceder a un suministro completo disponible para pacientes externos para continuar con el tratamiento una vez que se acabe su suministro limitado proporcionado al momento del alta. Este suministro para pacientes externos se encuentra disponible antes del alta de una estadía de la Parte A. Cuando un miembro ingresa en una institución de cuidados a largo plazo o es dado de alta de una institución de este tipo, no puede acceder al resto de la receta previamente surtida. Nos aseguraremos de que obtenga un resurtido al momento del ingreso o del alta. Se proporciona una única anulación de las ediciones de resurtido demasiado pronto para cada que se vería afectado debido a la admisión de un miembro en una institución de cuidados a largo plazo o al alta de dicha institución. Las ediciones de resurtido tempranas no se utilizan para limitar el acceso adecuado y necesario a un beneficio de la Parte D del miembro, y dichos miembros tienen permitido acceder a un resurtido al momento de la admisión o del alta. Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un, debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Puede cambiar a un diferente cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y que cubra su actual. Las siguientes secciones le brindan más información sobre estas opciones. 11. Puede pedir una excepción para cubrir su? Sí. Puede pedirle a Blue Cross Community MMAI que haga una excepción para cubrir un que no está en la Lista de s. También puede pedirnos que cambiemos las reglas que se aplican a su. Por ejemplo, Blue Cross Community MMAI puede limitar la cantidad cubierta de un. Si su tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Otros ejemplos: Puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. V Si tiene preguntas, llame a Blue Cross Community MMAI al o a la línea TTY/TDD al 711. Atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, los siete días de la semana, del 1. de octubre al 14 de febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, atendemos de 8 a. m. a 8 p. m., hora del centro, de lunes a viernes. Se utilizarán tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) durante los fines de semana y los feriados nacionales. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

7 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico en la que apoye su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le informaremos nuestra decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico consideran que su salud podría empeorar si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces puede pedir una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, tomaremos una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir una excepción, llame a Servicios al Miembro al o a la línea TTY/TDD al 711. Un representante de Servicios al Miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los s de marca. Generalmente, cuestan menos que el de marca y no tienen nombres conocidos. Los s genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Blue Cross Community MMAI cubre tanto s de marca como s genéricos. 15. Qué son los s de venta libre (OTC)? OTC significa s que se venden sin receta. Blue Cross Community MMAI cubre algunos s de venta libre cuando están recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de s de Blue Cross Community MMAI para ver qué s de venta libre están cubiertos. 16. Blue Cross Community MMAI cubre productos de venta libre que no son s? Blue Cross Community MMAI cubre algunos productos de venta libre que no son s cuando están recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de s de Blue Cross Community MMAI para ver qué productos de venta libre que no son s están cubiertos. 17. Qué es su copago? Puede leer la Lista de s de Blue Cross Community MMAI para conocer los copagos de cada. Los miembros de Blue Cross Community MMAI que viven en hogares para personas mayores u otras instituciones de atención a largo plazo no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciben atención a largo plazo en la comunidad. VI

8 Lista de s cubiertos La lista de s cubiertos que comienza en la próxima página le brinda información sobre los s cubiertos por Blue Cross Community MMAI. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 137. La primera columna del cuadro indica el nombre del. Los s de marca están escritos con letras mayúsculas (por ejemplo, CELEBREX) y los s genéricos aparecen en cursiva y en minúsculas (por ejemplo, butorphanol). La información de la columna de medidas necesarias, restricciones o límites de uso le indica si Blue Cross Community MMAI tiene reglas para cubrir su. CLAVE Mayúsculas = NOMBRE DE MARCA Cursiva y minúsculas = genéricos Nivel 1 = Medicamentos genéricos Nivel 2 = Medicamentos de marca Nivel 3 = Medicamentos de venta libre BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. PA = Autorización previa ST = Tratamiento progresivo QL = Se aplican restricciones de límites de cantidad. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación. * = Medicamento de distribución limitada. Este recetado puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame a su Coordinador de atención. CLAVE DE ABREVIATURAS DE LAS FORMAS DE DOSIFICACIÓN PARA EL AÑO 2015 caps cápsulas lotn loción chew tabs comprimidos masticables mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR liberación retardada ml mililitro ER liberación prolongada NF no está en el formulario g gramo ODT comprimidos bucodispersables hr hora oint ungüento IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR liberación inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs comprimidos liq líquido VII

9 Nota: La MC junto a un significa que el no es un de la Parte D. El monto que usted paga cuando abastece una receta para este no cuenta para sus costos totales de s (es decir, el monto que paga no lo ayuda a reunir los requisitos para la cobertura catastrófica). Además, si recibe ayuda adicional para pagar sus s recetados, no obtendrá ayuda adicional para pagar estos s. Estos s también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted considera que cometimos un error. Por ejemplo, podemos determinar que un que usted desea no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Para solicitar instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Atención al Cliente al o a la línea TTY/TDD al 711. También puede leer el Manual para miembros para averiguar cómo apelar una decisión. VIII

10 Productos OTC complementarios Puede solicitar los artículos que se enumeran a continuación llamando a Servicios al Miembro, y el pedido se enviará a su hogar. Se permite un pedido cada tres meses por miembro, y el valor de cada pedido no puede superar los $30. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro al número que figura en la portada. Lo que el le costará (nivel) Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Suplementos de fibra tiras methylcellulose caplets $0 (3) monitor medidor de glucosa en sangre $0 (3) psyllium capsules $0 (3) psyllium powder $0 (3) Suministros para primeros auxilios ungüento $0 (3) antibacterial de antibiótico triple monitor medidor de $0 (3) presión sanguínea prueba de colesterol $0 (3) prueba de sangre $0 (3) oculta en materia fecal prueba de VIH $0 (3) solución tópica $0 (3) antiséptica apósitos $0 (3) transparentes apósitos flexibles $0 (3) loción de calamine, $0 (3) anticomezón kit básico de $0 (3) primeros auxilios almohadillas de gasa $0 (3) esterilizadas hydrogen peroxide $0 (3) 3% solution, antiseptic cinta adhesiva $0 (3) médica lancetas $0 (3) prueba de embarazo $0 (3) termómetro $0 (3) Suministros para la incontinencia almohadilla para el $0 (3) control de la vejiga ropa interior de $0 (3) protección ropa interior de $0 (3) protección para mujeres protector $0 (3) Medicamentos Reductor de ácido famotidine $0 (3) omeprazole tablets $0 (3) limpiador de solución salina estéril para la limpieza de heridas durante los primeros auxilios $0 (3) Alivio de alergias Pruebas y control en el hogar prueba de glucosa en $0 (3) sangre IX 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

11 Lo que el le costará (nivel) Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) Medidas necesarias, restricciones o límites de uso líquido antiséptico diphenhydramine $0 (3) tablets loratadine tablets $0 (3) cepillo de dientes $0 (3) cepillo de dientes con $0 (3) estimulador de encías Antidiarreicos pasta de dientes $0 (3) loperamide $0 (3) Ungüentos Resfríos y alergias terapia de frío/calor $0 (3) líquido para resfríos y alergias $0 (3) diphenhydramine cream $0 (3) líquido para aliviar la mucosidad Descongestivos $0 (3) hydrocortisone cream $0 (3) hydrocortisone crema $0 (3) más humectante espray nasal de $0 (3) solución salina Alivio de gases simethicone $0 (3) Laxante bisacodyl $0 (3) docusate softgels enema $0 (3) laxative powder $0 (3) senna tablets $0 (3) Alivio del dolor o de $0 (3) la fiebre acetaminophen $0 (3) miconazole 7 vaginal $0 (3) ointment w/dispense applicator muscle rub ultra $0 (3) strength bálsamo para el alivio $0 (3) del dolor Aerosoles espray para el alivio $0 (3) de quemaduras c/ aloe vera tolnaftate 1% $0 (3) Artículos de soporte soporte para tobillo $0 (3) acetaminophen liquid drops $0 (3) cabestrillo para brazo para adultos $0 (3) aspirin 81 mg enteric coated $0 (3) estabilizador lumbar $0 (3) medias de compresión $0 (3) ibuprofen $0 (3) soporte para rodilla $0 (3) naproxen sodium $0 (3) Cuidado bucal soporte para muñeca de neopreno $0 (3) chlorpheniramine $0 (3) diphenhydramine $0 (3) X 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

12 Vitaminas y minerales calcium carbonate $0 (3) calcium carbonate c/ $0 (3) vitamina D calcium citrate c/ $0 (3) vitamina D folic acid 400 mcg $0 (3) tablets iron 325 mg tablets $0 (3) multivitamínicos $0 (3) comprimidos comprimidos $0 (3) multivitamínicos (prenatal) comprimidos $0 (3) multivitamínicos (adultos) cápsulas de vitamina $0 (3) D Lo que el le costará (nivel) Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XI 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

13 Índice de productos OTC complementarios A acetaminophen...11 acetaminophen liquid drops...11 soporte para tobillo...11 ungüento antibacterial de antibiótico triple...10 loción anticomezón de calamine...10 solución tópica antiséptica...10 cabestrillo para brazo para adultos...11 aspirin 81 mg enteric coated...11 B estabilizador lumbar...11 apósitos transparentes...10 apósitos flexibles...10 bisacodyl...11 almohadilla para el control de la vejiga...10 tiras para pruebas de glucosa en sangre...10 monitor medidor de glucosa en sangre...10 monitor medidor de presión sanguínea...10 espray para el alivio de quemaduras c/ aloe vera...11 C loción de calamine...10 calcium carbonate...11 calcium carbonate c/ vitamina D...11 calcium citrate c/ vitamina D...11 chlorpheniramine...10 prueba de colesterol...10 líquido para resfríos y alergias...11 terapia de frío/calor...11 medias de compresión...11 D hilo dental...11 horqueta de hilo dental...11 adhesivos dentales...11 comprimidos limpiadores de dentaduras postizas...11 diphenhydramine cream...11 diphenhydramine liquid...10 diphenhydramine tablets...10 docusate softgels...11 E enema...11 F famotidine...10 prueba de sangre oculta en materia fecal...10 kit básico de primeros auxilios...10 folic acid 400 mcg tablets...11 G almohadillas de gasa esterilizadas...10 H prueba de VIH...10 hydrocortisone cream...11 hydrocortisone cream plus moisturizer...11 hydrogen peroxide 3% solution...10 I ibuprofen...11 iron 325 mg tablets...12 K soporte para rodilla...11 L lancetas...10 laxante en polvo...11 loperamide...11 loratadine tablets...10 M cinta adhesiva médica...10 methylcellulose caplets...10 miconazole 7 vaginal ointment w/dispense applicator...11 enjuague bucal antiséptico...11 líquido para aliviar la mucosidad...11 comprimidos multivitamínicos...12 comprimidos multivitamínicos (prenatal)...12 comprimidos multivitamínicos (personas de la tercera edad)...12 muscle rub ultra strength...11 XII

14 Índice de productos OTC complementarios N naproxen sodium...11 O omeprazole tablets...10 P bálsamo para el alivio del dolor...11 prueba de embarazo...10 ropa interior de protección...10 ropa interior de protección para mujeres...10 psyllium capsules...10 psyllium powder...10 S espray nasal de solución salina...10 senna tablets...11 simethicone...11 T termómetro...10 tolnaftate 1%...11 cepillo de dientes...11 cepillo de dientes con estimulador de encías...11 pasta de dientes...11 U protector...10 V vitamin D capsules...12 W limpiador de solución salina estéril para la limpieza de heridas durante los primeros auxilios...10 soporte para muñeca de neopreno...11 XIII

15 Lo que el le costará (nivel) Reguladores de glucosa en sangre NICODERM CQ $0 (3) MC nicotine td patch 24 hr 14 mg/24 hr NICODERM CQ $0 (3) MC nicotine td patch 24 hr 7 mg/24 hr NICORETTE nicotine $0 (3) MC polacrilex gum 2 mg NICORETTE nicotine $0 (3) MC polacrilex lozenge 2 mg NICORETTE nicotine $0 (3) MC polacrilex lozenge 4 mg NICORETTE MINI $0 (3) MC nicotine polacrilex lozenge 2 mg NICORETTE STARTER $0 (3) MC KIT nicotine polacrilex gum 2 mg nicotine polacrilex $0 (3) MC gum 2 mg nicotine td patch 24 hr 21 mg/24 hr $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) Antimicóticos dimenhydrinate tab 50 $0 (3) MC mg EMETROL $0 (3) MC meclizine tabs, 12.5 $0 (3) MC mg, 25 mg meclizine hcl chew tab $0 (3) MC 25 mg GYNE-LOTRIMIN $0 (3) MC clotrimazole vaginal cream 1% GYNE-LOTRIMIN 3 $0 (3) MC clotrimazole vaginal cream 2% miconazole nitrate $0 (3) MC vaginal cream 2% miconazole nitrate $0 (3) MC vaginal kit MONISTAT 1 $0 (3) MC tioconazole vaginal oint 6.5% MONISTAT 3 $0 (3) MC COMBINATION PACK miconazole nitrate vaginal supp 200 mg and 2% cream 9 gm kit MONISTAT 7 miconazole nitrate vaginal suppos 100 mg $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XIV 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

16 Lo que el le costará (nivel) Reguladores de glucosa en sangre GLUCOSE glucose chew tab 4 gm $0 (3) MC glucose gel 40% $0 (3) MC HM GLUCOSE $0 (3) MC glucose- vitamin c chew tab gm SM GLUCOSE glucose $0 (3) MC chew tab 4 gm SM GLUCOSE $0 (3) MC glucose- vitamin c chew tab gm ULTILET GLUCOSE $0 (3) MC glucose chew tab 4 gm Agentes dermatológicos ALOE VESTA $0 (3) MC ANTIFUNGAL ALOE VESTA SKIN $0 (3) MC CONDITION aluminum sulfate $0 (3) MC and calcium acetate powd pack BACIGUENT $0 (3) MC bacitracin oint 500 $0 (3) MC unit/gm bacitracin zinc oint $0 (3) MC 500 unit/gm bacitracin-polymyxin $0 (3) MC b oint BETADINE SKIN CLEANSER $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) Agentes dermatológicos CALAMINE $0 (3) MC capsaicin cream $0 (3) MC 0.025% capsaicin cream $0 (3) MC 0.075% chlorhexidine $0 (3) MC gluconate liquid 4% clotrimazole crm $0 (3) MC productos para erupción $0 (3) MC producida por el pañal, ungüento dibucaine oint 1% $0 (3) MC FUNGOID TINCTURE $0 (3) MC HEMORRHOIDAL* $0 (3) MC rectal protectantemollient ointments** HYDROCORTISONE $0 (3) MC ACETATE hydrocortisone acetate - aloe vera oint 1% hydrocortisone acetate $0 (3) MC cream 1% hydrocortisone cream $0 (3) MC 0.5% hydrocortisone-aloe $0 (3) MC vera cream 1% LAMISIL AT $0 (3) MC LMX 4 $0 (3) MC miconazole nitrate $0 (3) MC aerosol pow 2% miconazole nitrate cream 2% $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XV 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

17 miconazole nitrate powder 2% Lo que el le costará (nivel) $0 (3) MC neomycin-bacitracin- $0 (3) MC polymyxin oint neomycin-bacitracin- $0 (3) MC polymyxinpramoxine oint 1% NEOSPORIN PLUS $0 (3) MC PAIN RELIEF NUPERCAINAL $0 (3) MC permethrin lotion 1% $0 (3) MC phenylephrine in $0 (3) MC hard fat rectal suppos 0.25% POLYSPORIN $0 (3) MC povidone-iodine oint $0 (3) MC 10% povidone-iodine soln $0 (3) MC 10% povidone-iodine soln $0 (3) MC 7.5% povidone-iodine $0 (3) MC swabs 10% PRONTO $0 (3) MC PROSHIELD PLUS $0 (3) MC SKIN PROTE PROSHIELD $0 (3) MC PROTECTIVE HAND pyrethrins-piperonyl $0 (3) MC butoxide shampoo % SEA-CLENS WOUND CLEANSER $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) protectores cutáneos $0 (3) MC diversos, crema protectores cutáneos $0 (3) MC diversos, ungüento TRIXAICIN $0 (3) MC vitamins a and d oint $0 (3) MC zinc oxide oint 20% $0 (3) MC Agentes gastrointestinales ALUMINUM $0 (3) MC HYDROXIDE BENEFIBER $0 (3) MC bisacodyl suppos 10 mg $0 (3) MC bisacodyl tab delayed $0 (3) MC release 5 mg bismuth subsalicylate $0 (3) MC chew tab 262 mg bismuth subsalicylate $0 (3) MC susp 262 mg/15 ml bismuth subsalicylate $0 (3) MC susp 525 mg/15 ml calcium carbonate $0 (3) MC (antacid) chew tab 1000 mg calcium carbonate $0 (3) MC (antacid) chew tab 500 mg calcium carbonate $0 (3) MC (antacid) chew tab 750 mg calcium carbonatemag $0 (3) MC hydroxide chew tab mg calcium polycarbophil tab 625 mg $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XVI 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

18 Lo que el le costará (nivel) Agentes gastrointestinales CITRUCEL FIBER $0 (3) MC LAXATIVE docusate calcium $0 (3) MC cap 240 mg docusate sodium cap $0 (3) MC 100 mg docusate sodium cap $0 (3) MC 250 mg docusate sodium $0 (3) MC liquid 150 mg/15 ml docusate sodium $0 (3) MC syrup 60 mg/15 ml docusate sodium tab $0 (3) MC 100 mg EX-LAX $0 (3) MC FIBERCON $0 (3) MC GAVISCON aluminum $0 (3) MC hydroxide-magnesium carbonate susp mg/15 ml GAVISCON aluminum $0 (3) MC hydroxidemagnesium trisilicate chew tab mg GELUSIL $0 (3) MC glycerin suppos 2.1 gm $0 (3) MC glycerin suppos 3 gm $0 (3) MC KONSYL-D $0 (3) MC loperamide hcl liq 1 $0 (3) MC mg/5 ml (0.2 mg/ml) loperamide hcl liq $0 (3) MC 1 mg/7.5 ml loperamide hcl tab 2 mg $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) magnesium hydroxide $0 (3) MC susp 400 mg/5 ml METAMUCIL $0 (3) MC methylcellulose powder $0 (3) MC laxative methylcellulose tab $0 (3) MC 500 mg MYLANTA $0 (3) MC MYLANTA DOUBLE- $0 (3) MC STRENGTH NUTRISOURCE FIBER $0 (3) MC PEPCID AC $0 (3) MC psyllium powder 28.3% $0 (3) MC psyllium powder 48.57% $0 (3) MC psyllium powder 33% $0 (3) MC psyllium powder 30.9% $0 (3) MC psyllium powder 58.6% $0 (3) MC ranitidine hcl tab 75 mg $0 (3) MC SENNA $0 (3) MC sennosides syrup $0 (3) MC 8.8 mg/5 ml sennosides tab 8.6 mg $0 (3) MC sennosides-docusate $0 (3) MC sodium tab mg sodium bicarbonate $0 (3) MC tab 325 mg sodium bicarbonate $0 (3) MC tab 650 mg sodium phosphates - $0 (3) MC soln TUMS E-X 750 $0 (3) MC TUMS ULTRA 1000 $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XVII 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

19 Lo que el le costará (nivel) Agentes oftalmológicos ungüento oftálmico $0 (3) MC de lágrimas artificiales solución oftálmica de $0 (3) MC lágrimas artificiales GENTEAL SEVERE $0 (3) MC hypromellose ophth $0 (3) MC soln 0.3% hypromellose ophth $0 (3) MC soln 0.4% ISOPTO TEARS $0 (3) MC MURO 128 $0 (3) MC polyvinyl alcohol $0 (3) MC ophth soln 1.4% polyvinyl alcoholpovidone $0 (3) MC ophth soln 5-6 mg/ml ( %) REFRESH $0 (3) MC REFRESH CELLUVISC $0 (3) MC REFRESH LIQUIGEL $0 (3) MC REFRESH PLUS $0 (3) MC sodium chloride $0 (3) MC hypertonic ophth oint 5% sodium chloride hypertonic ophth soln 5% SYSTANE $0 (3) MC SYSTANE $0 (3) MC PRESERVATIVE FREE TEARS NATURALE PM $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso Lo que el le costará (nivel) white petrolatummineral $0 (3) MC oil ophth ointment Agentes oftalmológicos carbamide peroxide $0 (3) MC 6.5% otic soln Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos FERROUS SULFATE $0 (3) MC ferrous sulfate liquid 220 mg/5 ml (44 mg/5 ml elemental fe) FERROUS SULFATE $0 (3) MC ferrous sulfate tab ec 324 mg (65 mg fe equivalent) ferrous sulfate dried tab $0 (3) MC 200 mg (65 mg elemental fe) ferrous sulfate elixir $0 (3) MC 220 mg/5 ml (44 mg/5 ml elemental fe) ferrous sulfate tab ec $0 (3) MC 325 mg (65 mg fe equivalent) ferrous sulfate tab 325 $0 (3) MC mg (65 mg elemental fe) oral electrolyte solution $0 (3) MC AYR NASAL DROPS $0 (3) MC geles lubricantes, gel $0 (3) MC OCEAN NASAL SPRAY $0 (3) MC pseudoephedrine hcl $0 (3) MC tab 30 mg espray nasal de solución salina 0.65% $0 (3) MC Medidas necesarias, restricciones o límites de uso XVIII 1 = Medicamentos genéricos 2 = Medicamentos de marca 3 = Medicamentos de venta libre * = Distribución limitada BD = Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. MC = Medicamento cubierto por Medicaid; se pueden aplicar diferentes reglas de apelación PA = Autorización previa QL = Límites de cantidad ST = Tratamiento progresivo

20 Índice de productos OTC complementarios A ALOE VESTA ANTIFUNGAL...15 ALOE VESTA SKIN CONDITION...15 ALUMINUM HYDROXIDE...16 aluminum sulfate and calcium acetate powd pack...15 ungüento oftálmico de lágrimas artificiales...17 solución oftálmica de lágrimas artificiales...17 AYR NASAL DROPS...18 B BACIGUENT...15 bacitracin oint 500 unit/gm...15 bacitracin-polymyxin b oint...15 bacitracin zinc oint 500 unit/gm...15 BENEFIBER...16 BETADINE SKIN CLEANSER...15 bisacodyl suppos 10 mg...16 bisacodyl tab delayed release 5 mg...16 bismuth subsalicylate chew tab 262 mg...16 bismuth subsalicylate susp 262 mg/15 ml...16 bismuth subsalicylate susp 525 mg/15 ml...16 C CALAMINE...15 calcium carbonate (antacid) chew tab 500 mg...16 calcium carbonate (antacid) chew tab 750 mg...16 calcium carbonate (antacid) chew tab 1000 mg...16 calcium carbonate-mag hydroxide chew tab mg...16 calcium polycarbophil tab 625 mg...16 capsaicin cream 0.025%...15 capsaicin cream 0.075%...15 carbamide peroxide 6.5% otic soln...18 chlorhexidine gluconate liquid 4%...15 CITRUCEL FIBER LAXATIVE...16 clotrimazole crm...15 D productos para erupción producida por el pañal, ungüento...16 dibucaine oint 1%...16 dimenhydrinate tab 50 mg...15 docusate calcium cap 240 mg...16 docusate sodium cap 100 mg...16 docusate sodium cap 250 mg...17 docusate sodium liquid 150 mg/15 ml...17 docusate sodium syrup 60 mg/15 ml...17 docusate sodium tab 100 mg...17 E EMETROL...15 EX-LAX...17 F ferrous sulfate dried tab 200 mg (65 mg elemental fe). 18 ferrous sulfate elixir 220 mg/5 ml (44 mg/5 ml elemental fe)...18 FERROUS SULFATE ferrous sulfate liquid 220 mg/5 ml (44 mg/5 ml elemental fe)...18 FERROUS SULFATE ferrous sulfate tab ec 324 mg (65 mg fe equivalent)...18 ferrous sulfate tab 325 mg (65 mg elemental fe)...18 ferrous sulfate tab ec 325 mg (65 mg fe equivalent)...18 FIBERCON...17 FUNGOID TINCTURE...16 G GAVISCON aluminum hydroxide-magnesium carbonate susp mg/15 ml...17 GAVISCON aluminum hydroxide-magnesium trisilicate chew tab mg...17 GELUSIL...17 GENTEALSEVERE...17 glucose gel 40%...15 GLUCOSE glucose chew tab 4 gm...15 glycerin suppos 2.1 gm...17 glycerin suppos 3 gm...17 GYNE-LOTRIMIN 3 clotrimazole vaginal cream 2%...15 GYNE-LOTRIMIN clotrimazole vaginal cream 1%...15 XIX

21 Índice de productos OTC complementarios H HEMORRHOIDAL* rectal protectant-emollient ointments**...16 HM GLUCOSE glucose-vitamin c chew tab gm...15 hydrocortisone acetate cream 1%...16 HYDROCORTISONE ACETATE hydrocortisone acetate - aloe vera oint 1%...16 hydrocortisone-aloe vera cream 1%...16 hydrocortisone cream 0.5%...16 hypromellose ophth soln 0.3%...17 hypromellose ophth soln 0.4%...17 I ISOPTO TEARS...17 K KONSYL-D...17 L LAMISIL AT...16 LMX loperamide hcl liq 1 mg/5 ml (0.2 mg/ml)...17 loperamide hcl liq 1 mg/7.5 ml...17 loperamide hcl tab 2 mg...17 geles lubricantes, gel...18 M magnesium hydroxide susp 400 mg/5 ml...17 meclizine hcl chew tab 25 mg...15 meclizine tabs, 12.5 mg, 25 mg...15 METAMUCIL...17 methylcellulose powder laxative...17 methylcellulose tab 500 mg...17 miconazole nitrate aerosol pow 2%...16 miconazole nitrate cream 2%...16 miconazole nitrate powder 2%...16 miconazole nitrate vaginal cream 2%...15 miconazole nitrate vaginal kit...15 MONISTAT 1 tioconazole vaginal oint 6.5%...15 MONISTAT 3 COMBINATION PACK miconazole nitrate vaginal supp 200 mg and 2% cream 9 gm kit...15 MONISTAT 7 miconazole nitrate vaginal suppos 100 mg...15 MURO MYLANTA...17 MYLANTA DOUBLE-STRENGTH...17 N neomycin-bacitracin-polymyxin oint...16 neomycin-bacitracin-polymyxin-pramoxine oint 1%...16 NEOSPORIN PLUS PAIN RELIEF...16 NICODERM CQ nicotine td patch 24 hr 7 mg/24 hr...15 NICODERM CQ nicotine td patch 24 hr 14 mg/24 hr...15 NICORETTE MINI nicotine polacrilex lozenge 2 mg...15 NICORETTE nicotine polacrilex gum 2 mg...15 NICORETTE nicotine polacrilex lozenge 2 mg...15 NICORETTE nicotine polacrilex lozenge 4 mg...15 NICORETTE STARTER KIT nicotine polacrilex gum 2 mg...15 nicotine polacrilex gum 2 mg...15 nicotine polacrilex gum 4 mg...15 nicotine polacrilex lozenge 2 mg...15 nicotine td patch 24 hr 21 mg/24 hr...15 NUPERCAINAL...16 NUTRISOURCE FIBER...17 O OCEAN NASAL SPRAY...18 oral electrolyte solution...18 P PEPCID AC...17 PEPTO-BISMOL...17 PEPTO-BISMOL MAX STRENGTH...17 permethrin lotion 1%...16 phenylephrine in hard fat rectal suppos 0.25%...16 POLYSPORIN...16 polyvinyl alcohol ophth soln 1.4%...17 polyvinyl alcohol-povidone ophth soln 5-6 mg/ml ( %)...17 povidone-iodine oint 10%...16 povidone-iodine soln 7.5%...16 povidone-iodine soln 10%...16 povidone-iodine swabs 10%...16 XX

22 Índice de productos OTC complementarios P PRONTO...16 PROSHIELD PLUS SKIN PROTE...16 PROSHIELD PROTECTIVE HAND...16 pseudoephedrine hcl tab 30 mg...18 psyllium powder 28.3%...17 psyllium powder 30.9%...17 psyllium powder 33%...17 psyllium powder 48.57%...17 psyllium powder 58.6%...17 pyrethrins-piperonyl butoxide shampoo %...16 R ranitidine hcl tab 75 mg...17 REFRESH...17 REFRESH CELLUVISC...17 REFRESH LIQUIGEL...17 REFRESH PLUS...17 S espray nasal de solución salina 0.65%...18 SEA-CLENS WOUND CLEANSER...16 SENNA...17 sennosides-docusate sodium tab mg...17 sennosides syrup 8.8 mg/5 ml...17 sennosides tab 8.6 mg...17 protectores cutáneos diversos, crema...16 protectores cutáneos diversos, ungüento...16 SM GLUCOSE glucose chew tab 4 gm...15 SM GLUCOSE glucose-vitamin c chew tab gm...15 sodium bicarbonate tab 325 mg...17 sodium bicarbonate tab 650 mg...17 sodium chloride hypertonic ophth oint 5%...17 sodium chloride hypertonic ophth soln 5%...17 sodium phosphates - soln...17 SYSTANE...17 SYSTANE PRESERVATIVE FREE...18 T TEARS NATURALE PM...18 TRIXAICIN...16 TUMS E-X TUMS ULTRA U ULTILET GLUCOSE glucose chew tab 4 gm...15 V vitamins a and d oint...16 W white petrolatum-mineral oil ophth ointment...18 Z zinc oxide oint 20%...16 XXI

23 Cuánto le costará el necesarias, restricciones o límites en Medicamentos analgésicos ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 100 mcg ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 200 mcg ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 300 mcg ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 400 mcg ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 600 mcg ABSTRAL - fentanyl PA, QL citrate sl tab 800 mcg acetaminophen cap 500 mg acetaminophen chew tab 80 mg acetaminophen chew tab 160 mg acetaminophen dispersible tab 80 mg acetaminophen elixir 160 mg/5ml acetaminophen liquid 160 mg/5ml acetaminophen soln 100 mg/ml acetaminophen soln 160 mg/5ml acetaminophen susp 80 mg/0.8ml o límites en acetaminophen susp 160 mg/5ml acetaminophen QL w/ codeine soln mg/5ml acetaminophen w/ QL codeine tab mg acetaminophen w/ QL codeine tab mg acetaminophen w/ QL codeine tab mg butorphanol tartrate inj 1 mg/ml butorphanol tartrate inj 2 mg/ml butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml CELEBREX - celecoxib QL cap 50 mg CELEBREX - celecoxib QL cap 100 mg CELEBREX - celecoxib QL cap 200 mg CELEBREX - celecoxib QL cap 400 mg celecoxib cap 50 mg QL celecoxib cap 100 mg QL celecoxib cap 200 mg QL celecoxib cap 400 mg QL codeine sulfate tab 15 mg QL codeine sulfate tab 30 mg QL tabla al ingresar en la sección "Lista de s cubiertos". 1

24 o límites en codeine sulfate tab 60 mg QL diclofenac potassium tab 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 25 mg diclofenac sodium tab delayed release 50 mg diclofenac sodium tab delayed release 75 mg diclofenac sodium tab sr 24hr 100 mg diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg etodolac cap 200 mg etodolac cap 300 mg etodolac tab sr 24hr 400 mg etodolac tab sr 24hr 500 mg etodolac tab sr 24hr 600 mg etodolac tab 400 mg etodolac tab 500 mg fentanyl citrate lozenge on a handle 200 mcg fentanyl citrate lozenge on a handle 400 mcg PA, QL PA, QL o límites en PA, QL fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg fentanyl citrate lozenge on PA, QL a handle 800 mcg fentanyl citrate lozenge on PA, QL a handle 1200 mcg fentanyl citrate lozenge on PA, QL a handle 1600 mcg fentanyl td patch 72hr QL 12 mcg/hr fentanyl td patch 72hr QL 25 mcg/hr fentanyl td patch 72hr QL 50 mcg/hr fentanyl td patch 72hr QL 75 mcg/hr fentanyl td patch 72hr QL 100 mcg/hr flurbiprofen tab 50 mg flurbiprofen tab 100 mg hydrocodoneacetaminophen soln mg/15ml hydrocodoneacetaminophen tab mg hydrocodoneacetaminophen tab mg hydrocodoneacetaminophen tab mg QL QL QL QL tabla al ingresar en la sección "Lista de s cubiertos". 2

25 hydrocodoneacetaminophen tab mg hydrocodoneacetaminophen tab mg hydrocodoneacetaminophen tab mg hydrocodone-ibuprofen tab mg hydrocodone-ibuprofen tab mg hydrocodone-ibuprofen tab mg hydrocodone-ibuprofen tab mg hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml o límites en QL QL QL QL QL QL QL QL hydromorphone hcl BD preservative free (pf) inj 10 mg/ml hydromorphone hcl tab QL 2 mg hydromorphone hcl tab QL 4 mg hydromorphone hcl tab QL 8 mg ibuprofen cap 200 mg ibuprofen susp 100 mg/5ml ibuprofen tab 200 mg ibuprofen tab 400 mg ibuprofen tab 600 mg ibuprofen tab 800 mg ketoprofen cap 50 mg ketoprofen cap 75 mg o límites en ketorolac tromethamine PA tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl PA, QL citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl PA, QL citrate nasal spray 400 mcg/act LEVORPHANOL QL TARTRATE - levorphanol tartrate tab 2 mg meloxicam tab 7.5 mg meloxicam tab 15 mg methadone hcl tab 5 mg QL methadone hcl tab 10 mg QL MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate (concentrate) oral soln 20 mg/ml QL QL QL tabla al ingresar en la sección "Lista de s cubiertos". 3

26 o límites en QL morphine sulfate cap sr 24hr 10 mg morphine sulfate inj pf BD 0.5 mg/ml morphine sulfate inj pf BD 1 mg/ml morphine sulfate oral soln QL 10 mg/5ml morphine sulfate oral soln QL 20 mg/5ml morphine sulfate tab cr QL 15 mg morphine sulfate tab cr QL 30 mg morphine sulfate tab cr QL 60 mg morphine sulfate tab cr QL 100 mg morphine sulfate tab cr QL 200 mg nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg naproxen sodium tab 220 mg naproxen sodium tab 275 mg naproxen sodium tab 550 mg naproxen susp 125 mg/5ml naproxen tab ec 375 mg naproxen tab ec 500 mg naproxen tab 250 mg naproxen tab 375 mg naproxen tab 500 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 50 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 100 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 150 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 200 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 12hr 250 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 10 mg o límites en QL QL QL QL QL QL QL QL tabla al ingresar en la sección "Lista de s cubiertos". 4

27 OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 15 mg o límites en QL OPANA ER (CRUSH QL RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 20 mg OPANA ER (CRUSH QL RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 30 mg OPANA ER (CRUSH QL RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 12hr deter 40 mg oxaprozin tab 600 mg oxycodone hcl tab 5 mg QL oxycodone hcl tab 10 mg QL oxycodone hcl tab 15 mg QL oxycodone hcl tab 20 mg QL oxycodone hcl tab 30 mg QL oxycodone w/ acetaminophen tab mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg oxycodone w/ acetaminophen tab mg QL QL QL oxycodone w/ acetaminophen tab mg oxycodone-aspirin tab mg o límites en QL QL OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 10 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 15 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 20 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 30 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 40 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 60 mg OXYCONTIN - oxycodone QL hcl tab er 12hr deter 80 mg piroxicam cap 10 mg piroxicam cap 20 mg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg PA, QL tabla al ingresar en la sección "Lista de s cubiertos". 5