Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales

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1 Copyright Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, Copyright Blackwell Munksgaard PERIODONTOLOGY 2000 ISSN Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales DEBORA C. MATTHEWS Y MOE TABESH Las enfermedades periodontales son infecciones bacterianas presentes en aproximadamente el 70 % de la población estadounidense, en el % de ellos de carácter grave (16). En el último siglo se han llevado a cabo numerosas investigaciones para definir los agentes etiológicos de estas enfermedades y hoy está claro que los agentes etiológicos primarios son bacterias patógenas específicas. Estas bacterias forman un biofilm en el borden gingival o debajo de éste. Las irregularidades supragingivales como coronas, cálculo y obturaciones rugosas facilitan la retención de biofilm supragingival y protegen a los microorganismos de las enzimas salivales y de las medidas de higiene bucodental. Cuando las bacterias no son molestadas, la respuesta del huésped consiste en una reacción de defensa en forma de inflamación gingival o gingivitis. Si, por cualquier razón, el biofilm supragingival persiste y las bacterias empiezan a migrar en sentido subgingival, el entorno ambiental cambia, permitiendo el surgimiento de anaerobios gram-negativos. Cualquier irregularidad, por ejemplo de la anatomía radicular, bordes subgingivales restaurados, restauraciones dentales desbordantes y otras alteraciones, permitirá la adhesión de las bacterias al epitelio de la bolsa y a la superficie del diente y el posterior crecimiento de la placa subgingival. Aunque los patógenos potenciales pueden colonizar un sitio durante décadas sin causar enfermedad (105), si el entorno ambiental cambia de manera que se supere el equilibrio entre salud y enfermedad, se produce más destrucción que remodelado del periodonto. Se ha observado que los factores «locales» producen estos cambios. Los factores locales se definen como cualquier cosa que influya en el estado de salud periodontal en uno o varios sitios en particular, sin efectos sistémicos conocidos. Pueden ser anomalías en la anatomía radicular o características iatrogénicas. En este artículo se revisarán la detección y, en menor extensión, el papel de los factores locales (66) en la patogenia de las enfermedades periodontales. Anatomía dental Las características morfológicas y anatómicas inherentes a los dientes pueden tener un impacto significativo en el manejo y pronóstico del diente o dientes afectados. Para diagnosticar correctamente la gravedad de la pérdida de inserción en un paciente con periodontitis, es crucial el conocimiento de la anatomía radicular del diente. Molares Furcas Los molares, en particular los superiores, son los dientes que se pierden con mayor frecuencia por enfermedad periodontal (48, 72, 75). La anatomía de la furca favorece la retención de depósitos bacterianos y dificulta el desbridamiento periodontal, así como los procedimientos de higiene bucodental. Se considera que los dientes que han perdido inserción al nivel de la furca tienen invasión o afectación de la furca. Esta invasión es variable en profundidad horizontal y vertical según diversas características, como las perlas de esmalte cervicales, la longitud del tronco radicular, las dimensiones de la entrada de la furca, la anatomía radicular y las variaciones en la anatomía del techo de la furca. Se han propuesto varias clasificaciones para describir el grado de afectación furcal. La mayoría se basa en el grado de penetración de la sonda horizontal y/o verticalmente (38, 39, 44, 86, 95, 113). Generalmente se dividen en tres tipos: Grado I: lesión incipiente con afectación de más de 3 mm de sondaje horizontal (fig. 1). Grado II: «fondo de saco» con más de 3 mm de profundidad de sondaje horizontal sin alcanzar el lado opuesto (fig. 1). 136

2 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales (a) Fig. 1. Afectación de grado I de la furca en el segundo molar superior y de grado II en el primer molar. La proximidad de las raíces entre estos dientes hace extremadamente difícil el acceso. Grado III: lesión que comunica un lado y el opuesto (fig. 2). La detección de la afectación furcal no siempre es fácil. Las radiografías periapicales y en aleta de mordida pueden ayudar en el diagnóstico, pero no deben usarse como única herramienta diagnóstica (3, 61). Por ejemplo, menos de un cuarto de las afectaciones furcales se detectan en la radiografía (98), aunque la probabilidad de detección aumenta con el grado de pérdida de inserción (45). Clínicamente, el grado de afectación furcal puede determinarse mediante unas sondas especiales, curvadas para permitir el acceso a la furca y con una terminación no afilada que las hace más cómodas para el paciente. La valoración clínica, sin embargo, puede sobrestimar la profundidad de los defectos de la furca. Moriarty y cols. (80) demostraron que el sondaje horizontal mide, de hecho, la profundidad de penetración de la sonda en el tejido conectivo inflamado, más que la verdadera profundidad de la bolsa. Esto es más cierto cuanto más profunda es la bolsa. Es importante recordar la posición de la entrada de la furca, particularmente en los molares superiores. La entrada mesiopalatina del primer molar superior se localiza hacia el tercio palatino del diente, mientras que la entrada distopalatina se localiza en el medio. Cuando se sondan los molares superiores se hace desde vestibular o palatino para detectar las afectaciones distales (fig. 3). Para descubrir las afectaciones mesiales es más fácil si se sonda desde palatino. El sondaje transgingival con anestesia es más exacto que el sondaje normal para detectar la anatomía de la furca. Sin embargo, esto suele hacerse cuando se inicia el tratamiento periodontal con el paciente anestesiado. (b) Fig. 2. Afectación de grado III de la furca en el primer molar inferior, con un tronco radicular de tipo A (entrada de la furca en el tercio gingival de la raíz) en el momento de la cirugía (A). Radiografía del área (B). Longitud del tronco radicular La gravedad de la afectación furcal depende en gran medida de la relación entre la cantidad de pérdida de inserción y la distancia de la unión amelocementaria a la entrada de la furca (la longitud del tronco radicular). Hou y cols. (53) desarrollaron una clasificación que tiene en cuenta la longitud del tronco radicular en comparación con la longitud radicular total. El tipo A tiene la longitud del tronco más corta, un tercio o menos del área cervical de la raíz (fig. 2), el tipo B, entre un tercio y la mitad de la longitud de la raíz, y en el tipo C la entrada de la furca está en los dos tercios cervicales. Este sistema proporciona un pronóstico más real, porque tiene en cuenta tanto el componente vertical como el horizontal de la pérdida de inserción. Por ejemplo, se requiere menos pérdida de hueso horizontal para exponer una furca del tipo A que una del tipo B o C. Por otro lado, un grado I en un tipo C implica un mal pronóstico, porque menos de un tercio de la superficie radicular está recubierto de hueso alveolar. En cuanto a la prevalencia, Hou y cols. (53) señalaron que los primeros molares superiores suelen ser 137

3 Matthews y Tabesh Fig. 4. Molar inferior extraído que muestra una estrecha entrada de la furca que complica la eliminación de la placa por el paciente y el profesional. Fig. 3. Obsérvese la posición de la furca distal en este molar superior en el área media interproximal. Las furcas distales pueden sondarse desde vestibular o palatino. del tipo B (47,1 %) o del tipo A (41 %) y, con menor frecuencia, del tipo C (11,9 %). Los primeros molares inferiores habitualmente son del tipo A (83,5 %), mientras de los segundos molares superiores e inferiores son, en su mayoría, del tipo B (52,6 % y 60,8 % respectivamente). Otros autores (93, 99) han confirmado estos datos, al constatar que la altura media del tronco radicular es mayor en los molares superiores (3,6-4,8 mm desde la unión amelocementaria) que en los inferiores (2,4-3,3 mm). Las furcas más apicales son las distales de los primeros molares superiores. La distancia más corta entre la unión amelocementaria y la entrada de la furca se observa en los primeros molares inferiores, permitiendo la exposición furcal en estadios tempranos de la periodontitis. Tamaño de la entrada de la furca El diámetro de la entrada de la furca es sumamente importante en la predicción del éxito del tratamiento periodontal. Bower y cols. (15) observaron que la mayoría de las entradas son menores que el ancho de una cureta de Gracey estándar nueva. Según ellos, el 81 % de las entradas eran menores de 1 mm y el 58 % de ellas menores de 0,75 mm. Esta característica anatómica complica el manejo de las furcas molares. Incluso con el mejor de los accesos quirúrgicos, las furcas muy estrechas son difíciles de desbridar (fig. 4) Rebordes de bifurcación Con un estereomicroscopio y los dientes extraídos, Svärdström y Wennström (110) desarrollaron complejos mapas topográficos de contorno de las áreas de la furca en primeros molares maxilares y mandibulares. Su estudio mostraba claramente la complejidad anatómica de estas áreas. Observaron varias fosas y rebordes que podrían representar una complicación en el tratamiento. Estos rebordes van de una raíz a otra y en algunos molares superiores continúan apicalmente. Los rebordes intermedios conectan las raíces mesiales y distales y están formados principalmente por cemento. Los rebordes vestibulares y linguales están formados por dentina y recubiertos de una fina capa de cemento (3). En los molares inferiores puede encontrarse un reborde de bifurcación central que forma distintas fosas en el techo de la furca. Hou y Tsai (52) determinaron que estos rebordes están estrechamente asociados con pérdida de inserción. Estos estudios destacan la complejidad de la topografía de la furca de los molares, que debe tenerse en cuenta al desbridar dientes con pérdida de inserción en furca. Concavidades de la raíz Las concavidades de la raíz están presentes en mayor o menor grado en todos los molares, en el techo de la furca, coronal y apicalmente a ella y en las superficies interproximales de la raíz (fig. 5). A menudo son difíciles de diagnosticar, a menos que el paciente esté anestesiado durante el tratamiento no quirúrgico de las raíces quirúrgicamente expuestas. Como otras características anatómicas, su presencia facilita la retención de placa y, por consiguiente, afecta a la progresión de la pérdida de inserción. Proyecciones del esmalte cervical Los depósitos ectópicos de esmalte apicales al nivel normal de la unión amelocementaria, que se extienden hacia la furca o en ella, se denominan pro- 138

4 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales Fig. 5. Proyección cervical del esmalte grado III en un molar inferior. Esta proyección actúa como un labio en la entrada de la furca. Junto con el surco mesial en la raíz distal, estas anomalías interfieren en la eliminación de placa. yecciones del esmalte cervical y han sido involucrados como factores etiológicos en los defectos de la furca (12, 112). Hou y Tsai (50) comunicaron la prevalencia de proyecciones del esmalte cervical en molares con afectación de la furca y sin ella. En molares con proyecciones cervicales del esmalte, el 82,5 % presenta afectación de la furca, mientras que ésta solo está presente en el 17,5 % de los molares que no tienen proyecciones cervicales del esmalte. La influencia de la proyección cervical del esmalte depende de la extensión de la proyección. Masters y Hoskins (71) introdujeron en 1964 un sistema de clasificación todavía en uso: Grado I: cambios cortos pero bien diferenciados en el contorno de la unión amelocementaria que se extienden hacia la furca. Grado II: la proyección cervical del esmalte se aproxima a la furca, pero no contacta con ella. Grado III: la proyección cervical del esmalte se extiende a la furca (fig. 5). Roussa (99) constató que los grados I y III son los más prevalentes y que las proyecciones cervicales del esmalte son más frecuentes en segundos molares inferiores. Estos hallazgos están en sintonía con otros hallazgos en otras investigaciones (tabla 1). Las perlas del esmalte son menos prevalentes que las proyecciones del esmalte cervical. Sin embargo, contribuyen a la etiología de la afectación de la furca. Moskow y Canut (81) revisaron la bibliografía acerca de la prevalencia de perlas del esmalte y comunicaron un intervalo de 1,1-9,7 %. Alrededor de tres cuartos de las perlas del esmalte se localizan en los terceros molares superiores. El tercer molar inferior y el segundo Tabla 1. Características anatómicas importantes de los dientes Diente Característica anatómica Prevalencia (referencia) Incisivos superiores Surco palatino 0,79 (5)-21 % (51) El 98 % de los surcos se localizan en los incisivos laterales Premolares superiores Longitud del tronco de la raíz; promedio 4-14,6 mm (57) Concavidad furcal en la pared palatina de la raíz vestibular 62 % (57) Concavidades de la raíz mesial 100 % (14) Diámetro de entrada de la furca < 0,75 mm 57 % (15) Molares superiores Diámetro de entrada de la furca < 0,75 mm 63 % (15) Longitud del tronco de la raíz; promedios Mesial: 3,5 mm (99)-4,2 mm (15) Vestibular: 4,0 (99)-4,8 mm (15, 93) Distal: 3,3 mm (12) Proyecciones cervicales del esmalte 32,6 % (112) Molares inferiores Diámetro de entrada de la furca < 0,75 mm 50 % (15) Longitud del tronco de la raíz; promedios Vestibular: 2,4 mm (15)-3,14 mm (70) Lingual: 2,5 mm (15)-4,17 mm (70) Proyecciones cervicales del esmalte Primer molar 80,4 % (52) Segundo molar 48,4 % (52) Rebordes de bifurcación 65,5 % (52)-76 % (18) 139

5 Matthews y Tabesh (a) Fig. 7. Primer premolar inferior con afectación de la furca vestibular de grado I. Obsérvese el profundo surco mesial. (b) Fig. 6. Perla cervical del esmalte en el primer molar superior (A). Hay pérdida de hueso alveolar asociada a esta anomalía que no está presente en el diente contralateral (B). molar superior le siguen en frecuencia. En la figura 6 se observa un ejemplo radiográfico de una perla del esmalte y de la destrucción periodontal resultante. Premolares superiores Los primeros premolares superiores tienen con frecuencia dos raíces (vestibular y palatina). Joseph y cols. (57) examinaron la anatomía de la furca en 100 de estos dientes y observaron una concavidad de la furca en el aspecto palatino de la raíz vestibular en el 62 % de los dientes bifurcados. Esto coincide con la prevalencia del 78 % comunicada por Gher y Vernino (35). La anchura media de la furca era de 0,71 mm; de nuevo un diámetro menor que el diámetro de una cureta nueva. Se observaron concavidades en las superficies proximales de todos los dientes estudiados, con una concavidad más profunda en mesial que en distal. En los premolares superiores en ocasiones se observa un surco en forma de «V» en las superficies proximales (figs. 7 y 8). Este persiste a menudo hacia la región apical y se asocia con una mayor pérdida de inserción en comparación con los dientes que no lo poseen (67). Fig. 8. Defecto tipo foso asociado con las furcas distales y vestibulares del segundo premolar superior. Dientes anteriores Surcos palatinos El surco radicular lingual o palatino es una anomalía del desarrollo en la que una invaginación del epitelio interior del esmalte y la membrana de Hertwig crean un surco que va desde el cíngulo de los incisivos superiores hacia la raíz (41). Por lo común, estos surcos se inician en la fosa central, cruzan el cíngulo y se extienden apicalmente en diferentes distancias y direcciones (figs. 9 y 10). Pecora y da Cruz Filho (90) observaron surcos radiculares en el 3,9 % de los individuos estudiados, sobre todo en la superficie palatina de los laterales superiores (3 %). Menos del 1 % de los centrales superiores presentaban surcos radiculares en las superficies vestibulares y/o linguales. Otros autores señalaron una prevalencia del 0,79-21 % en ambos incisivos superiores (5, 49, 62, 124) y del 1,9-14 % en los incisivos laterales (30, 35, 49, 62, 124). 140

6 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales en el fondo, donde es inaccesible para el paciente y el clínico. El pronóstico de los dientes con surcos palatinos con extensión apical es malo (41). Restauraciones dentales (a) Las investigaciones sobre la relación entre restauraciones dentales y estado periodontal han demostrado que las restauraciones desbordantes y la situación del borde subgingival desempeñan un importante papel en la formación de un nicho ecológico para los patógenos periodontales. Restauraciones dentales desbordantes (b) Fig. 9. Bolsa periodontal asociada con surco palatino en mesial del incisivo central; sin introducir la sonda (A), con sonda en la bolsa (B). Al revés que los premolares superiores, los incisivos generalmente presentan un surco en forma de «U». Kogon (62) observó que más de la mitad de los surcos se extendían más de 5 mm hacia apical con respecto a la unión amelocementaria. Estos surcos actúan como «embudos» acumulando placa bacteriana Las restauraciones desbordantes se observan principalmente en las obturaciones de clase II, donde el acceso para la higiene interproximal, incluso en pacientes con buenos hábitos de limpieza, es difícil (fig.11). Muchos estudios han demostrado que se producen más pérdida de inserción e inflamación en dientes con obturaciones desbordantes que en aquellos sin ellas. Las obturaciones desbordantes causan un aumento en la formación de placa (55, 59, 60, 68, 89, 94, 97) y un cambio en la composición microbiana (64),de una flora sana a una flora característica de la enfermedad periodontal. Además de su efecto en el proceso inflamatorio también causan daño al interferir en las troneras interproximales y el ancho biológico. No parece que haya una relación estadísticamente significativa entre la presencia de una amalgama desbordante y la edad del pacientes (89), lo cual significa que una obturación desbordante puede ser igualmente de destructiva en un joven que en un anciano. Las matrices no siempre se adaptan correctamente por interproximal aunque se coloque una cuña. Las Fig. 10. Visión quirúrgica del surco distal palatino en incisivo lateral superior. Fig. 11. Restauraciones de baja calidad con márgenes desbordantes. 141

7 Matthews y Tabesh Tabla 2. Prevalencia de restauraciones desbordantes (adaptado de Brunsvold y Lane, 1990 [17]) Referencia Método diagnóstico de detección Superficies restauradas desbordante (%) (n = número de pacientes) Gilmore y Sheiham, 1971 (37) Aletas de mordida 25 % (n = 1976) Burch y cols., 1976 (19) Aletas de mordida 30 % (n = 825) Hakkrainen y Ainamo, 1980 (43) Ortopantomografías 50 % (n = 85) Than y cols., 1982 (114) Sonda de cálculo 60 % (n = 240) Lervik y Riordan, 1984 (68) Aletas de mordida, microscopio 25 % (n = 175) Keszthely y Szabo, 1984 (60) Aletas de mordida, microscopio 86 % (n = 176) Coxhead, 1985 (23) Aletas de mordida, espejo, sonda 76 % (n = 50) Claman y cols., 1986 (22) Aletas de mordida 27 % (n = 826) Jansson y cols., 1994 (55) Aletas de mordida 18 % (n = 162) variaciones en la anatomía del diente, en particular las concavidades radiculares, impiden una perfecta adaptación marginal. Se ha observado que la eliminación de la obturación desbordante produce una mejoría en el control de placa (97) y restaura la salud gingival (40). Se ha comunicado la prevalencia de obturaciones desbordantes en diferentes poblaciones de pacientes. El intervalo descrito en dientes obturados oscila entre el 18 % (55) y el 87 % (68). Los criterios utilizados para determinar la presencia de una obturación desbordante difieren en los diferentes estudios, lo que probablemente explica, en parte, estas variaciones (tabla 2). Lervick y cols. (68) utilizaron radiografías en aleta de mordida, un microscopio y lentes de aumento. Observaron que el 96 % de las obturaciones desbordantes se extendían a menos de 0,5 mm del diente. Esto indica que los estudios que utilizan el criterio de 0,5 mm están subestimando la prevalencia de obturaciones desbordantes. Pack y cols. (88) con aletas de mordida y exploración clínica detectaron un 35 % de obturaciones desbordantes. De éstas, el 74 % se descubrió sólo con radiografías, y el 62 % únicamente con inspección clínica. Estos estudios confirman que la eliminación de las obturaciones desbordantes debe formar parte del tratamiento periodontal inicial. Es evidente que la detección precoz de las obturaciones desbordantes es una parte importante del tratamiento dental preventivo. Para detectarlas se debe utilizar un instrumento táctil sensitivo, como una sonda fina, junto con radiografías. Bordes subgingivales y ancho biológico La localización del borde gingival de una restauración se relaciona directamente con el estado periodontal del periodonto adyacente (116). Numerosos estudios (56, 58, 87, 96, 101,115) han constatado que los bordes subgingivales se asocian con más placa, más inflamación gingival y bolsas periodontales más profundas que los bordes supragingivales. En una cohorte prospectiva de 26 años, Schäletz y cols. (101) siguieron a varones escandinavos de clase media durante un período de 26 años. Se compararon los índices gingivales y la pérdida de inserción entre aquellos cuyos bordes restaurados se extendían más allá de 1 mm del borde gingival y aquellos en los que no lo hacían. A los 10 años, la pérdida acumulada de inserción era de 0,5 mm más en el grupo con bordes subgingivales, dato que fue estadísticamente significativo. En cada examen, durante los 26 años del estudio, el grado de inflamación gingival en el tejido gingival alrededor de las restauraciones subgingivales era mayor que en la encía adyacente a los bordes supragingivales. Éste es el primer estudio que documentó la secuencia temporal entre la colocación de bordes subgingivales y la pérdida de inserción periodontal y confirmó que la colocación subgingival de los bordes va en detrimento de la salud gingival y periodontal. Los bordes subgingivales, además de influir en la progresión de la periodontitis, pueden tener otros efectos en el aparato de inserción. Algunos autores han denominado anchura biológica al área situada entre el fondo del surco gingival sano y la cresta alveolar (25, 26, 42, 54, 74, 84). Está constituida por el epitelio de unión y el tejido conectivo supracrestal. Utilizando muestras procedentes de cadáveres, Garguilo y cols. (31) calcularon que la distancia media era 2,96 mm. Esta cantidad se redondea a 3 mm cuando se hace referencia al espacio necesario para el ancho biológico. Éste no es un número mágico y varía entre dientes y entre individuos. La base del ancho biológico es lo que se denomina «radio del efecto inflamatorio», en el cual hay una distancia determinada de aproximadamente 1-2 mm sobre la cual ac- 142

8 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales túan las propiedades líticas tisulares de la inflamación localizada (117, 118). En otras palabras, la placa en el borde apical de una restauración subgingival producirá una inflamación gingival que a su vez destruirá tejido conectivo y hueso aproximadamente a 1-2 mm del área inflamada. Cuando se prevé que la colocación de un borde gingival interferirá en el ancho biológico (p. ej., a más o menos 1-2 mm de la cresta alveolar) se debe considerar la posibilidad de procedimientos de alargamiento quirúrgico coronal. Herrero y cols. (47) observaron que no siempre es fácil conseguirlo, incluso para clínicos experimentado. En las áreas de acceso más complicado, linguales y distolinguales, los profesionales eliminan en promedio 0,4 mm, bastante menos del objetivo de 3 mm. La distancia entre el borde restaurado y la cresta alveolar se mide normalmente con radiografías de aleta de mordida; sin embargo, es importante recordar que una radiografía es una representación bidimensional de estructuras en tres dimensiones. Por este motivo, la valoración y el juicio clínico son importantes coadyuvantes para determinar si debe eliminarse hueso para mantener un espacio adecuado para la inserción dentogingival y en qué cantidad. Materiales de restauración Aunque la textura de la superficie de los materiales de restauración difiere en su capacidad para retener placa (13), todos pueden mantenerse adecuadamente si se pulen y son accesibles a la higiene del paciente (65). Esto incluye el espacio bajo los pónticos. Aunque son pocos los datos que avalan la utilización de materiales o diseños específicos para los pónticos, Wang y cols. (119) observaron que los pónticos metálicos acumulan mayor cantidad de patógenos periodontales que los de porcelana. Aunque no hay pruebas de que la placa bajo el póntico cause pérdida de inserción en los dientes pilares, esta acumulación durante un período prolongado debe considerarse un factor de riesgo. En un ensayo clínico con carillas de porcelana, Kourkouta y cols. (63) constataron una disminución del índice de placa y de la vitalidad bacteriana entre dientes con carillas y sin ellas en el mismo paciente. Estos hallazgos coinciden con los estudios que demuestran que la porcelana altamente glaseada retiene menos placa que el esmalte (85, 123). Con las resinas compuestas es difícil conseguir un acabado interproximal y es probable que presenten mayores defectos marginales que otros materiales (92). Por este motivo, es más probable que acumulen placa bacteriana (27). En comparaciones de composites directos unilaterales en un mismo individuo, las carillas directas de resina mostraron un aumento estadísticamente significativo de los índices gingivales y de placa alrededor de ellas, a los 5-6 años de su colocación (92). Además, cuando se cierra un diastema con composite, las restauraciones están a menudo sobrecontorneadas en el área cervical interproximal, lo cual produce una mayor retención de placa (91). Cuanto más placa se retiene, más problemas se crean en un paciente con higiene mala o moderada. Prótesis Algunos estudios han constatado que tras la colocación de una prótesis parcial removible aumentan, la movilidad de los dientes que la soportan, la inflamación gingival y la formación de bolsas periodontales (10, 11, 20, 102, 126). Esto quizá se deba a que las dentaduras parciales, especialmente aquellas con recubrimiento gingival, favorecen la acumulación de placa (1, 108) que, además, cambia a una con mayor contenido de microorganismos patógenos (100). En un amplio estudio de casos y controles, Zlataric y cols. (126) examinaron a 205 pacientes portadores de prótesis parcial removible. Los dientes que las soportaban tenían mayores puntuaciones de índice de placa y una inflamación gingival más grave que los dientes no pilares. Se observaron profundidades de sondaje 2 mm en el 82% de los dientes no pilares, en comparación con un 54% de los dientes pilares. Todos los estudios no coinciden con estos hallazgos. Mullaly y Linden (83) concluyeron que en pacientes que acudían regularmente al dentista, los que llevaban prótesis parciales no tenían una probabilidad mayor de padecer enfermedad periodontal que los que no la llevaban. Es probable que el reducido tamaño de la muestra, 14 individuos, fuera demasiado pequeño para detectar cualquier diferencia potencial. Efecto del apiñamiento y la posición de los dientes Hasta los años sesenta, la bibliografía odontológica contenía pocos artículos sobre la relación entre maloclusión y enfermedad periodontal. Algunos estudios han concluido que los dientes mal alineados no se asocian con un mayor grado de gingivitis. Los apiñamientos complican la higiene bucodental y producen mayor acumulación de placa y posterior inflamación gingival (2, 34, 103). Aunque Behfelt y cols. (9) comprobaron que existía una relación directa entre desplazamiento de dientes e inflamación gingival, esto sólo era evidente en pacientes con moderado o mal control de placa. De un modo similar, no parece haber relación entre apiñamiento y pérdida de hueso alveolar en pacientes con un excelente control de placa (6, 34, 103). Por ello, parece que el apiñamiento es más 143

9 Matthews y Tabesh importante en los pacientes con una higiene bucodental deficiente. Sin embargo, si los espacios interproximales se reducen como resultado del apiñamiento, puede producirse una proximidad de las raíces (fig. 1). Esto conduce a una eliminación menos efectiva de la placa y el cálculo gingivales en la inaccesible área interproximal. Estos dientes, incluso quirúrgicamente, se vuelven difíciles de tratar y tienen mal pronóstico. No obstante, un paciente bien motivado y diestro puede probablemente prevenir la acumulación de placa a pesar de la forma y la posición del diente (106). En algunos casos de sobremordida anterior extrema, el traumatismo directo de la encía por los bordes incisales de los dientes inferiores puede producir retracción gingival palatina de los incisivos superiores. De forma similar, en maloclusiones graves de clase 2 división 2, el traumatismo funcional puede producir retracción marginal en la encía vestibular de los incisivos inferiores (33). (a) Fracturas verticales de la raíz Las fracturas verticales de la raíz son, por definición, longitudinales y confinadas a la raíz del diente. Pueden estar en un plano mesiodistal o vestibulolingual y producirse en cualquier lugar de la raíz (figs. 12 y 13). El diagnóstico de fractura vertical es difícil, porque algunos de los signos y síntomas son compartidos por otras afecciones dentales. En algunos casos se observa un halo en el lugar de la fractura visible en una radiografía. Sin embargo, a menos que el segmento fracturado esté separado, las radiografías son de poca utilidad en la localización de la lesión. El paciente puede presentar dolor al masticar, con dolor pulpar concomitante o sin él. La transiluminación puede ser útil, y el diagnóstico establecerse con una prueba de mordida, en la que se coloca un material flexible entre los dientes, que el paciente muerde suavemente. La presencia de una bolsa periodontal aislada y estrecha es patognomónica de una fractura vertical. Los dientes afectados pueden mostrar abscesos periodontales recurrentes. Los dientes con raíces fracturadas tienen mal pronóstico, aunque en algún casos se ha descrito el éxito con membranas regenerativas (82) o cemento de resina (109). (b) Fig. 12. Profunda bolsa aislada asociada a fractura vertical de la raíz y lesión endo-periodontal. A) Radiografía del diente antes de la extracción. B) Diente extraído. Valoración de las deformidades mucogingivales Retracción gingival La valoración del estado mucogingival de un paciente es una parte esencial del examen bucodental, Fig. 13. Todas las fracturas verticales no son visibles en una radiografía, particularmente si se producen en el plano vestibulolingual. 144

10 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales en particular si se ha planificado un tratamiento restaurador u ortodóncico extenso. El estado mucogingival se refiere a la calidad y cantidad de tejido gingival queratinizado, la cantidad de rectracción gingival, la presencia de frenillos aberrantes y la profundidad del vestíbulo. Los frenillos aberrantes pueden ser un problema, especialmente en vestíbulos poco profundos o áreas con mínima encía insertada (fig. 14). Cuando el frenillo se estira, las inserciones musculares tiran del tejido marginal y tienden a separarlo del diente. Esto actúa como un «embudo» permitiendo la acumulación y la migración apical de la placa bacteriana. Esto puede producir un aumento de la retracción gingival de un diente en particular. La retracción gingival es un problema para los pacientes por razones estéticas, por hipersensibilidad dentinaria o por interferencia con los procedimientos de higiene normales. Varios factores se han involucrado en la etiología de la retracción gingival. La posición extrema vestibular o lingual del diente en la arcada, y sea natural o por movimientos ortodóncicos, puede producir un adelgazamiento de la cortical alveolar y de los tejidos gingivales asociados. Esto aumenta la tendencia del área a la retracción por traumatismo o inflamación (73). El traumatismo es el resultado de un cepillado vigoroso o del uso de un cepillo medio o duro. La enfermedad inducida por placa puede también producir retracción, particularmente en pacientes con un periodonto fino (4). La retracción se mide desde el punto medio vestibular o lingual de cada diente hasta el punto más coronal de la encía marginal. En dientes multirradiculares, la retracción puede medirse en cada raíz. La clasificación de Miller es el estándar en la categorización de la retracción del tejido marginal y en la predicción de la probabilidad de recubrimiento con técnicas de cirugía plástica periodontal: Fig. 15. La retracción de grado I tiene el mejor pronóstico en cuanto a recubrimiento de la raíz con procedimientos de cirugía plástica periodontal. Retracción clase I. La retracción no se extiende hasta la unión mucogingival. No hay pérdida de hueso interdental o tejido blando (fig. 15). Retracción clase II. La retracción se extiende hasta la unión mucogingival o más allá de ella. No hay pérdida de hueso interdental o tejido blando (fig. 16). Retracción clase III. La retracción se extiende hasta la unión mucogingival o más allá de ella. Hay pérdida de hueso interdental y/o tejido blando o malposición del diente (fig. 17). Retracción clase IV. Hay pérdida avanzada de hueso interdental y/o tejido blando o malposición del diente (fig. 18). Las clases I y II pueden subclasificarse en anchas o estrechas. Después de los procedimientos de injerto mucogingival, habitualmente cabe esperar el recubri- Fig. 14. Los frenillos en un área sin encía insertada pueden acelerar la retracción gingival. Fig. 16. La retracción gingival de grado II en vestibular del primer premolar inferior se extiende más allá de la unión mucogingival. 145

11 Matthews y Tabesh Fig. 17. Retracción de grado III en un incisivo central inferior. Fig. 18. Retracción grado IV en un canino inferior posteriormente comprometido por yatrogenia. miento total del diente hasta el nivel del hueso interdental en defectos de clases I y II de tipo estrecho. En la clases III sólo puede esperarse un recubrimiento parcial, mientras que en la clase IV se consigue poco o nulo recubrimiento con las técnicas actuales de cirugía mucogingival. Encía queratinizada La encía queratinizada se diferencia de la encía insertada en que la primera incluye a los tejidos gingivales insertados y libres. La encía insertada se determinada restándole al ancho de la encía queratinizada, en un lugar determinado, la profundidad de sondaje periodontal. Se mide en el punto medio vestibular de los dientes superiores e inferiores y en el punto medio lingual de los dientes inferiores. La impresión clínica es que si la encía insertada se encuentra firmemente ceñida al periostio subyacente proporciona una barrera protectora contra la inflamación y la pérdida de inserción. Sobre esta base a menudo se recomienda el aumento de la encía insertada. Varios estudios han puesto en duda la opinión de que una amplia zona de encía insertada es una barrera más efectiva frente a la retracción que una menos ancha o ausente. Se ha demostrado que, en ausencia de inflamación, es posible mantener la salud gingival y los niveles de inserción (28, 121, 122). En un estudio a largo plazo se observó que la incidencia de retracción no era mayor en áreas sin tejido queratinizado que en zonas con una amplia encía queratinizada (120). Stetler y Bissada (107) estudiaron la relación entre el ancho de la encía queratinizada, la presencia de márgenes subgingivales e inflamación. Los dientes con márgenes restaurados subgingivales y un tejido queratinizado poco ancho (< 2 mm) tenían más probabilidades de presentar gingivitis, mientras que aquellos con márgenes de restauración en el aspecto coronal de la encía libre o por encima de ésta no mostraban diferencias entre bandas anchas o estrechas de encía queratinizada. Estos resultados sugieren que hay que prestar atención a las restauraciones subgingivales que se asocian a encías queratinizadas < 2 mm. En pacientes que van a recibir una restauración subgingival con zonas poco amplias de tejido queratinizado y que no pueden mantener un nivel óptimo de higiene bucodental, sería deseable aumentar el ancho del tejido queratinizado alrededor de estos dientes. Hay otras situaciones en las que se requiere una zona más amplia de tejido queratinizado. Los dientes con un periodonto delgado que van a recibir ortodoncia, en particular se aplicará el movimiento hacia vestibular, probablemente tendrán mayor retracción en las áreas de mínima encía insertada (32). Los dientes pilares en prótesis removible es probable que acumulen placa y, por lo tanto, tienen un riesgo mayor de gingivitis y pérdida de inserción. En estas áreas hay que considerar el aumento gingival, en particular en pacientes con mala higiene bucodental. Las áreas difíciles de limpiar por el paciente debido a la proximidad de la mucosa al área cervical del dientes, también se beneficiarán de una zona más amplia de tejido queratinizado. Efecto de los dientes periodontalmente no recuperables sobre los dientes adyacentes La capacidad de predecir con exactitud la respuesta de los dientes al tratamiento periodontal es esencial en el desarrollo de un plan de mantenimiento y restaurador definitivo. El pronóstico se asigna a cada diente individual teniendo en cuenta ciertos factores, entre ellos el grado de pérdida ósea, las profundidades de sondaje, la presencia y gravedad de furcas, la movilidad, el cociente corona/raíz, la forma de la raíz y la afectación pulpar, además de factores sistémicos, cumplimiento del paciente o tipo de enfermedad periodontal. 146

12 Detección de factores dentales que predisponen a las infecciones periodontales La capacidad para establecer el pronóstico no se adquiere fácilmente y depende de la experiencia y habilidad del clínico. Hay varios sistemas de clasificación y definiciones de pronósticos (7, 8, 24, 48, 75). En general existe acuerdo acerca de que un diente con pronóstico no recuperable es aquel que, a pesar de los esfuerzos del paciente y del profesional, no va a mejorar. En estas situaciones es difícil, cuando no imposible, detener el proceso de la enfermedad y restaurar la salud periodontal. Algunos creen que la presencia de un diente no recuperable puede ir también en detrimento de la salud de los dientes adyacentes (29, 69, 104). A pesar de ello, los pacientes pueden decidir no extraer el diente por diversas razones (económicas, estéticas, de aversión a las extracciones). Algunos estudios han demostrado que cuando se practica el tratamiento adecuado y el paciente está en fase de mantenimiento, los dientes clasificados como no recuperables pueden sobrevivir durante años con poco o nulo efecto sobre los dientes adyacentes (24, 125). Wojcik y cols. (125) examinaron a pacientes en mantenimiento periodontal, 8 años después de completar el tratamiento activo, y no constataron diferencias en la profundidad de sondaje o nivel de hueso alveolar entre los dientes adyacentes a los dientes, irrecuperables o no. Aunque se trataba de un estudio con una pequeña muestra (n = 14) los cálculos de la potencia mostraron que los resultados eran robustos. McGuire (76) y Ghiai y Bissada (36) concluyeron que en los casos en los que el pronóstico es diferente de «bueno» resulta difícil predecir la evolución a largo plazo de los dientes individuales. En los casos de dientes irrecuperables, el pronóstico no era más exacto que echar una moneda al aire (76). En el estudio de Mc- Guire, el 25 % de los dientes inicialmente diagnosticados como irrecuperables se clasificaron como de pronóstico bueno o moderado entre 5 y 8 años después. Estos hallazgos sugieren que los dientes periodontalmente afectados pueden mantenerse durante años en condiciones de salud, bienestar y función (8, 24, 36, 46, 48, 77-79, 125). El objetivo principal del tratamiento periodontal es conseguir un ambiente que conduzca a la salud bucodental. Esto se consigue eliminando la infección subgingival e introduciendo medidas de control de placa supragingival destinadas a prevenir la eliminación del surco (111). Los factores locales etiológicos, como se ha descrito anteriormente, pueden impedir la eliminación de la placa subgingival e incluso contribuir a la destrucción de los tejidos periodontales. Por lo tanto, es crucial ser capaces de reconocer, y en la medida de lo posible eliminar, cualquier factor que retenga placa y que pueda contribuir a la progresión de la enfermedad. Los factores yatrogénicos, como los bordes subgingivales, las obturaciones desbordantes y las superficies no pulidas, pueden cambiarse. De forma similar, las proyecciones cervicales del esmalte, las perlas del esmalte y, en algunos, casos los surcos palatinos pueden eliminarse para facilitar el acceso del paciente al área que necesita un buen control de placa. Algunos factores no pueden cambiarse, como las anormalidades anatómicas, en particular en dientes posteriores. Sin embargo, el conocimiento de estas potenciales variaciones anatómicas y su detección precoz ayudará en la prevención de la futura pérdida de inserción. Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, Bibliografía Resumen 147

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