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Transcripción

1 DATOS DEL SOLICITANTE Ciudad y fecha Dia Mes Año Entidad donde labora Apellidos Nombres Cédula Valor Solicitado En letras Estado Civil Soltero(a) Casado(a) Union libre Separado(a) Viudo(a) No. De Hijos Nivel Académico Primaria Bachillerato Universitario Técnico Tecnólogo Posgrado Ninguno Titulo Universitario SI NO Cual: Actividad Económica Empleado(a) Independiente Pensionado(a) Estudiante Ninguno Vivienda Propia Arriendo Padres Tiempo de Residencia (Meses) Estrato Valor Arriendo: Nombre del Arrendador del Arrendador de Residencia Barrio Ciudad Depto. Residencia Celular Personal Personal Cargo Ciudad Departamento Fax Empresarial Oficina Extensión Fecha Ingreso a la Empresa Día Mes Año Salario Otros Ingresos (Valor y descripción) Declara Renta SI NO Referencia Familiar (que no viva con usted) Parentesco Celular Ciudad Departamento Referencia Personal (que no viva con usted) Parentesco Celular Ciudad Departamento BIEN RAIZ Tipo de Vivienda Casa Apartamento Lote Casa-lote Valor Comercial Hipoteca a favor de de la Vivienda Barrio Ciudad Departamento Matricula InmobiliariaValor Hipoteca Patrimonio de Familia SI NO VEHICULO Marca Modelo Placa Tipo de Servicio Valor Comercial Asegurado con: Pignorado a: DATOS DEL CONYUGE Apellidos Nombres Cédula Direccion de Residencia Barrio Estrato Ciudad Departamento ORGANIZACIÓN Y METODOS FORMATO SOLICITUD DE TARJETA BEC. VERSIÓN /01/2014 Celular Personal Actividad Económica Empleado(a) Independiente Pensionado(a) Estudiante Ninguno Empresa donde trabaja Cargo Ciudad Departamento Salario Otros Ingresos (Valor y descripción) Declara Renta SI NO Autorizo de manera expresa e irrevocable a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, a quien represente, o a quien ceda sus derechos, o a quien ésta contrate para el ejercicio de los mismos, sus obligaciones o su posición contractual a cualquier título, en relación con los productos o servicios de los que soy titular, o como representante de éste, para que consulte, solicite, suministre, reporte, procese, obtenga, recolecte, compile, confirme, intercambie, modifique, emplee, analice, estudie, conserve, reciba y envíe mis datos personales, lo que incluye toda la información relativa a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial y de servicios, así como los datos personales de los administradores y/o accionistas de la entidad que represento, y a los que la entidad tenga acceso en desarrollo de las finalidades previstas en la presente autorización. En los términos de la ley 1581de 2012, manifiesto de manera expresa, que he sido informado del tratamiento al que serán sometidos mis datos y su finalidad, conforme con el documento que he declaro haber recibido de BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA. Igualmente autorizo a BENEFICIARENTIDAD COOPERATIVA para solicitary reportara la Central de Información del Sector Financiero - CIFIN o cualquier otra entidad que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento que surja por cualquier vínculo que posea con la entidad. Personal Empresarial Oficina Extensión Fax Fecha Ingreso a la Empresa Firma Solicitante Día Mes Año Huella Indice Derecho

2 PAGARÉ A LA ORDEN ACREEDOR : BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA DEUDOR(ES) : El (los) suscriptor(es) del presente pagaré, identificado(s) como quedó arriba consignado, domiciliado(s) en actuando en mi (nuestro) propio nombre(s) o en nombre y representación de, pagaré(mos) de manera solidaria, incondicional e indivisible a favor de BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, o a su orden, o quien sus derechos represente, la suma total de PESOS MONEDA CORRIENTE ($ ), el día del mes de de. Esta suma se discrimina así: a) Capital $ b) Intereses de plazo $ c) Intereses de mora $ d) Primas de seguros $ A partir del vencimiento pagare(mos) sobre los valores indicados en los literales a) y d) intereses moratorios a la tasa máxima legal permitida, sin perjuicio de que igualmente se paguen sobre los conceptos indicados en los literales b) y c), en los términos del artículo 886 del Código de Comercio, para lo cual la firma de este documento se entenderá como acuerdo posterior al vencimiento. Todos los gastos, honorarios e impuestos ocasionados por la suscripción, cobro extrajudicial o judicial de este título valor, correrán por cuenta exclusiva de su(s) otorgante(s). Autorizo(amos) a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, para descontar de cualquier suma que sea(mos) titular(es) por concepto de aportes sociales, certificados de depósito de ahorro a término (CDAT), ahorros, y en general de cualquier derecho económico de que sea(mos) titular(es), el importe de cualquiera de las obligaciones contenidas en el presente pagaré, sean estas a cargo de uno, o todos los suscriptores del presente pagaré. En constancia se firma en la ciudad de a los del mes de de. Firma del Solicitante Firma Deudor Solidario

3 Ciudad y Fecha CARTA DE INSTRUCCIONES PARA DILIGENCIAR PAGARÉ A LA ORDEN Señores BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA Ciudad Referencia: Carta de Instrucciones Pagaré No. Yo(nosotros), identificado(s) como aparece al pie de mi( nuestra) firma, actuando en mi(nuestro) propio(s) nombre, o en nombre y representación de, en los términos del artículo 622 del Código de Comercio, autorizo(amos) a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, o quien sus derechos represente, para diligenciar los espacios en blanco dejados en el pagaré indicado en la referencia, de acuerdo a las siguientes instrucciones: 1. BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, podrá diligenciar los espacios en blanco en cualquiera de los siguientes eventos: a) El no pago oportuno de cualquier suma de dinero, que conjunta, o separadamente debiere(mos) a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, por concepto de capital, intereses corrientes y de mora, primas de seguros, honorarios, impuestos, comisiones, gastos de cobranza judicial o extrajudicial, o cualquier otro derivados de cualquiera y/o todas de las siguientes operaciones activas de crédito: apertura de crédito mediante otorgamiento de cupos rotativos de crédito por tarjeta VISA de afinidad, o cualquier otra que se expida con ocasión de los servicios prestados por BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, primas de seguros en atención a los servicios complementarios que presta BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, y en general de cualquier otro servicio. BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, podrá hacer uso de esta facultad, aún cuando el incumplimiento se refiera a una sola de las obligaciones, por cuanto ello implicará la exigibilidad anticipada de las demás. b) La admisión y/o declaratoria de alguno de los suscriptores de esta carta, en cualquier proceso o trámite de índole concursal o liquidatario. c) La insolvencia de cualquiera de los suscriptores de esta carta, o la verificación de cualquier hecho, que coloque a alguno de estos en circunstancias que los dificulten o imposibiliten para cumplir sus obligaciones para con BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA. d) Disolución, liquidación, muerte o interdicción de cualquiera de los suscriptores de esta carta. e) Si los bienes de cualquiera de los suscriptores de esta carta, son embargados o perseguidos en ejercicio de cualquier acción, o se demeritan o deprecian, de modo que dejan de ser suficiente garantía para BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA.

4 f) Si cualquiera de los suscriptores de esta carta, comete inexactitudes, reticencia, imprecisiones o fraudes en balances, certificaciones, informes o declaraciones que suministre o entregue a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA. 2. BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, diligenciará el espacio correspondiente a la fecha de vencimiento del presente pagaré, estableciendo aquella en la que se llenen sus espacios en blanco. 3. BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, diligenciará el espacio correspondiente al valor del pagaré con el que resulte de la suma de todas las obligaciones a cargo de cualquiera y/o todos los suscriptores de esta carta, al momento de diligenciar los espacios en blanco, se encuentren vencidas o no, por concepto de capital, intereses corrientes y de mora, primas de seguros, honorarios, impuestos, comisiones, gastos de cobranza judicial o extrajudicial, o cualquier otro derivados de cualquiera y/o todas de las siguientes operaciones activas de crédito: apertura de crédito mediante otorgamiento de cupos rotativos de crédito por tarjeta VISA de afinidad, o cualquier otra que se expida con ocasión de los servicios prestados por BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, primas de seguros en atención a los servicios complementarios que presta BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, y en general de cualquier otro servicio. 4. Las obligaciones a mi(nuestro) cargo se establecerán por los libros, registros y comprobantes de contabilidad de BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, los cuales acepto(amos) en todo lo concerniente a dichas obligaciones. 5. Autorizo(amos) a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA, para descontar de cualquier suma que sea(mos) titulares por concepto de aportes sociales, certificados de depósito de ahorro a término (CDAT), ahorros, y en general de cualquier derecho económico de que sea(mos) titular(es), el importe de cualquiera de las obligaciones mencionadas en el literal a) del numeral 1, sean estas a cargo de uno, o todos los suscriptores de esta carta. 6. Declaro(amos), que copia de esta carta de instrucciones ha quedado en mi(nuestro) poder. Firma del Solicitante Firma Deudor Solidario

5 CIUDAD Y FECHA: NOMBRES Y APELLIDOS: DIRECCION RESIDENCIA: SOLICITUD TARJETA DEBITO BEC VISA TELEFONO RESIDENCIA: CELULAR: CORREO ELECTRONICO: POSEE ACTUALMENTE TARJETAS DE CREDITO CON OTRAS ENTIDADES FINANCIERAS: SI NO ENTIDAD: CUPO ASIGNADO: SALDO: ENTIDAD: CUPO ASIGNADO: SALDO: SEGÚN MI CAPACIDAD DE PAGO DESEO ME SEA ASIGNADO UN CUPO DE $ EL CUAL DESEO PAGAR A TRAVES DE: DESCUENTO POR NOMINA DEBITO DE LA CUENTA WEB SERVICE CODIGO DE BARRAS TRANSFERENCIA ELECTRONICA Autorizo a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA a descontar de forma anticipada, el valor de la Cuota de Manejo Anual por concepto de Administración, con cargo al cupo de la TARJETA DEBITO BEC VISA y los valores correspondientes a las transacciones realizadas con esta tarjeta. De igual manera y en caso de desvinculación laboral, autorizo a BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA para aplicar inicialmente a los saldos a mi cargo correspondientes a las utilizaciones realizadas con la TARJETA DEBITO BEC VISA, las sumas a mi favor por concepto de aportes sociales, ahorros, prestaciones legales o extralegales, bonificaciones, indemnizaciones y en general cualquier derecho económico del que sea titular. Firma Solicitante: Huella Índice Derecho

6 SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CLASE DE VINCULACION FECHA DE SOLICITUD DIA MES AÑO ASEGURADO X CODIGO PPE NUMERO DE POLIZA NIT TIPO DE DOCUMENTO DATOS DEL TOMADOR RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO (Apellidos y Nombres) CC CE X NIT No BENEFICIAR ENTIDAD COOPERATIVA DIRECCION CARRERA 7 No OFICINAS TELEFONO CIUDAD/MUNICIPIO BOGOTA DEPARTAMENTO CUNDINAMARCA INFORMACION DEL ASEGURADO TIPO DE DOCUMENTO LUGAR DE EXPEDICION FECHA DE EXPEDICION DIA MES AÑO CC CE TI No. PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE DIRECCION DOMICILIO CORREO ELECTRONICO TELEFONO/FAX TELEFONO CELULAR CIUDAD/MUNICIPIO OTRO TELEFONO/FAX DEPARTAMENTO NACIONALIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO SOLTERO CASADO VIUDO ESTADO CIVIL SEPARADO DIVORCIADO UNION LIBRE DEPORTES QUE PRACTICA DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO ESTATURA M PESO Kg OCUPACION DETALLADA VALOR ASEGURADO INGRESOS MENSUALES TIPO DE CONTRATO TERMINO FIJO INFERIOR A 1 AÑO TERMINO FIJO SUPERIOR A 1 AÑO POR PRESTACION DE SERVICIOS TERMINO INDEFINIDO SI NO VERBAL MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA, POR SU PERFIL, CARGO O PROFESION: DE LIBRE NOMBRAMIENTO Y REMOCION OTRO CUAL Maneja recursos públicos? SI NO Tiene reconocimiento público? SI NO Ejerce algún grado de poder público? SI NO DECLARACION DE ASEGURABILIDAD 1. Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente? SI NO SI NO SI NO Corazón Cáncer Depresión Presión Arterial Enfermedades Neurológicas Riñones Diabetes Enfermedades Hepáticas Pulmones Demencia Enfermedades Psiquiátricas Trastornos Mentales Infección por VIH VERSION 2.0 GL Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las del numeral anterior? SI NO Cuál? 3. Ha tenido o tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido antecedentes que impidan desempeñar labores propias de su ocupación o sabe si será hospitalizado o intervenido quirurgicamente? 4. Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirurgico pendiente? SI NO En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, dar detalles: SI NO PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES SOLICITUD INDIVIDUAL GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y METODOS ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA, SE RESERVA LOS DERECHOS DE SOLICITAR REQUISITOS ADICIONALES SI LO ESTIMA CONVENIENTE, ASI COMO DECLINAR O EXTRAPRIMAR CUALQUIER SOLICITUD QUE NO ESTE DE ACUERDO CON SUS NORMAS DE SELECCIÓN. FIRMA Y HUELLA PARA EFECTOS DE LA PRESENTE SOLICITUD, DECLARO EXPRESAMENTE LO SIGUIENTE: 1. NO POSEO POLIZAS DE SEGUROS VIGENTES CON EXTRAPRIMAS. 2. NO HE SIDO RECHAZADO POR NINGUNA COMPAÑÍA ASEGURADORA EN EL MOMENTO DE PRESENTAR UNA SOLICITUD DE SEGURO. 3. TANTO MIS ACTIVIDADES COMO MI PROFESION U OFICIO DECLARADAS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON LICITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES Y NO PRACTICO AFICIONES QUE AFECTEN MI INTEGRIDAD. LOS DINEROS UTILIZADOS PARA PAGAR LA PRIMA DE SEGUROS NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILICITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CODIGO PENAL COLOMBIANO. 4. LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS Y VERIDICAS EN LA FORMA QUE APARECEN DESCRITAS, POR TANTO LA FALSEDAD, OMISION, ERROR O RETICENCIA EN ELLAS TENDRAN LAS CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTICULOS 1058 Y 1158 DEL CODIGO DE COMERCIO O EN LA CLAUSULA DE IRREDUCTIBILIDAD DE ESTA POLIZA. 5. AUTORIZO A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA EN FORMA EXPRESA, PARA REPORTAR, PROCESAR, SOLICITAR, SUMINISTRAR O DIVULGAR A CUALQUIER ENTIDAD QUE MANEJE O ADMINISTRE BASES DE DATOS TODO LO RELATIVO A LA INFORMACION COMERCIAL DE QUE DISPONGA; ADEMAS AUTORIZO A CUALQUIER PERSONA NATURAL O JURIDICA (MEDICOS, EPS, IPS, ETC.) QUE ME HAYAN PRESTADO ATENCION MEDICA PARA QUE SUMINISTREN A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA TODA LA INFORMACION QUE ELLA CONSIDERE NECESARIA, RESPECTO A MI ESTADO DE SALUD Y QUE SOLICITE EN CUALQUIER TIEMPO, AUN DESPUES DE MI FALLECIMIENTO. ESTA AUTORIZACION, COMPRENDE IGUALMENTE, LA POSIBILIDAD DE OBTENER COPIA DE MI HISTORIA CLINICA. COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO A LOS DIAS DEL MES DEL AÑO EN LA CIUDAD DE NOMBRE FIRMA HUELLA