Evolving Philosophies: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

Transcripción

1 A. John Camm, MD: Hola,Soy el Dr. John Camm de la Universidad de St George de Londres en el Reino Unido. Quería darles la bienvenida a esta mesa redonda sobre, Filosofías en Evolución: Prevención del stroke en Fibrilación Atrial, un resumen de Ensayos Clínicos Recientes. Me acompañan el Dr. Stuart Connolly, Profesor de Medicina en la Universidad de McMaster en Hamilton, Ontario, Canadá; Dr. Lars Wallentin, Profesor de Cardiología, Centro de InvestigaciónClínica de Uppsala, Universidad de Uppsala, Suecia; y Dr. Gregory Lip, CardiólogoEspecialista y Profesor demedicina Cardiovascular en la Universidad de Birmingham Centre para Ciencias Cardiovasculares, City Hospital, Birmingham en el Reino Unido. Bienvenidos.

2 La fibrilación atrial [FA] es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando, y su asociación con eventos tromboembólicos está ahora muy bien documentada. El riesgo es aproximadamente 5 veces mayor en pacientes con fibrilación atrial que en aquellos con ritmo sinusal. Existen varios métodos bien documentados para intentar detectar aquellos pacientes con riesgo de eventos tromboembóicos, y varios de estos métodosestán siendo utilizados en todo el mundo.

3 Teníamos un buen tratamiento para prevenir los eventos tromboembólicos; la warfarina, que es un anticoagulante eficaz, pero es difícil de manejar. Y tanto los especialistas como los pacientes temen el uso de esta droga. Por lo que es de gran interés que ahora existan varios anticoagulantes orales, y quería abrir la discusión pidiendo al Dr. Stuart Connollyque nos haga un pequeño resumen de los recientes ensayoscon anticoagulantes orales.

4 Stuart J. Connolly, MD: Bueno, muy brevemente, existentres nuevos anticoagulantes de losque se han reportado ensayos clínicos importantes. Uno es un inhibidor directo de la trombina, y 2 son inhibidores del factor Xa; dabigatran, apixaban, yrivaroxaban. Los 3 han sido evaluados en grandes ensayos multinacionales, realizados con un gran nivel de excelencia. Y los tres han demostrado una eficacia significativa frente al stroke en fibrilación atrial con un perfil de seguridad muy mejorado frente a warfarina; en particular con grandes reducciones en strokeshemorrágicos.

5 Además, una de las drogas, dabigatran, ha demostrado también una marcada reducción en storke isquémico. Por lo que todas estas drogas presentan ventajas significativas sobre la warfarina, en términos tanto de eficacia como de seguridad, y son mucho más fáciles de utilizar. Por lo que hay un avance muy significativo que vemos con estas tres drogas. Dr. Camm: Esto es muy interesante, un rápido resumen de estos ensayos. Crees que existen grandes diferencias entre los resultados de los ensayos? Dr. Connolly: Creo que deberíamos hacer énfasis sobre los elementos comunes, que son que las tres drogas han demostrado excelentes resultados comparados con warfarina. Mencioné brevemente dabigatran, 150 mg dos veces al día, parece tener una mayor eficacia, particularmente frente al ictusisquémico. Y apixaban parece tener un perfil de seguridad y tolerabilidad muy fino. Además, se ha demostrado que apixaban, reduce el stroke comparado con la aspirina en pacientes que no pueden ser tratados con warfarina, por lo que existe una comparación clara con aspirina con una eficacia muy fina frente a aspirina, y un riesgo de sangrado similar. Dr. Camm: Gregory, quéopinas acerca de estos ensayos recientes con anticoagulantes orales? Nos están diciendo, todos, la misma cosa o hay diferencias entre ellos? Stuart quiere que veamos las similitudes, y entiendo su opinión, pero existen diferencias de las que debamos ser conscientes?

6 Gregory Y. H. Lip, MD: Bueno, creo que estos ensayos son un gran avance en como abordamos la prevención del stroke en fibrilación atrial porque hasta hace poco cuando solo teníamos warfarina como anticoagulante oral, estábamos obsesionados con la selección de los pacientes de alto riesgo que serían sometidos a anticoagulación con warfarina. Y no lo estábamos haciendo demasiado bien, porque si miras a los datos, aproximadamente la mitad de aquellos que eran elegibles para warfarina, o quizá menos en realidad, estaban recibiendo warfarina, y es este porcentaje es incluso más bajo en otras partes del mundo. Estos ensayos son importantes y estoy muy de acuerdo con Stuart que deberíamosquizáenfatizar mucho cuales son las similitudes entre las tres drogas, dabigatran, rivaroxaban, y apixaban; que muestran como mínimo, no-inferioridad con warfarina para la prevención del stroke en fibrilación atrial.

7 Y entonces miramos a algunos de los detalles; [espacialmente] la impresionante reducción en stroke hemorrágico en los tres ensayos. Existen algunas dificultades con la comparación transversal de ensayos. Por ejemplo, el ensayo derivaroxaban ROCKET AF [Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor XaInhibitionComparedwithVitamin K AntagonismforPrevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation] se centróespecíficamente en pacientes de muy alto riesgo con fibrilación atrial. El ensayo RE-LY [RandomizedEvaluation of Long-TermAnticoagulationTherapy] condabigatran, y el ensayo ARISTOTLE [Apixaban forreduction in Stroke and OtherThromboembolicEvents in Atrial Fibrillation] con apixaban, estudiaron un rango de pacientes con fibrilación atrial mucho más amplio de los que vemos la mayoría de nosotros en la práctica clínica y esto por supuesto es un reflejo de los pacientes que se ven en la práctica general y en clínicas no-especializadas, así como clínicas de cardiología. Dr. Camm: Muchas gracias por estos comentarios adicionales, Greg. Creo que deberíamos ahora dirigirnos a Lars porque en esta reunión de la ESC [EuropeanSociety of Cardiology, 2011], Lars, tú y otros,habéis presentado datos del ensayo ARISTOTLE.Y creo que estos datos son muy interesantes, y me gustaría que nos contaras algo acerca del ensayo ARISTOTLE y de estos resultados surgidos de él.

8 Lars Wallentin, MD, PhD: Si, un ensayo muy exhaustivo que evaluaba el inhibidor oral anti- Xaapixaban, un compuesto que se absorbe muy eficazmente, con buena biodisponibilidad. Tiene una excreción renal limitada, por lo que es diferente del dabigatran, que presenta un problema en disfunción renal y es además absorbido peor. Por lo que este compuesto es farmacocinéticamente muy atractivo, y era conocido antes de este ensayo. El ensayo AVERROES [Apixaban Versus AcetylsalicylicAcid [ASA] toprevent Stroke in Atrial FibrillationPatientsWhoHaveFailedor Are UnsuitableforVitamin K AntagonistTreatment], mostró que la seguridad era tan buena como con baja dosis de aspirina. Sabíamos que reducía el stroke en la misma medida que warfarina, pero no se había demostrado. Este ensayo con aspirina como comparador tuvo que ser finalizado debido a la dramática reducción en stroke.

9 El ensayo ARISTOTLE fue randomizado; era un ensayo --doble-ciego, doble simulación por lo que los resultados son muy fiables; se enrolaron pacientes en el ensayo, y los pacientes de warfarina fueron, por supuesto, controlados con la Relación Normalizada Internacional INR [International Normalized Ratio]esperando untiempo medio en rango terapéutico(ttr) de aproximadamente un 65% del tiempo, a un INR entre 2.0 y 3.0. Los pacientes de apixaban tuvieron un INR falso, por lo que nadie sabía realmente quien había sido tratado con el nuevo compuesto y quién no. Los resultados, pensamos cuando los vimos, eran casi abrumadores.teníamos como nuestro objetivo principal el demostrar no-inferioridad. Y si se alcanzaba este objetivo, podíamos hacernos la segunda pregunta porque la superioridad consistía en el primer objetivo de stroke y embolismo sistémico. Si se alcanzaba ese objetivo y se alcanzaba superioridad, entonces podíamos hacernos la pregunta relativa a la superioridad de sangrado mayor. Y si esa era también positiva, podíamos hacernos la pregunta referente a la mortalidad.

10 Y esto fue realmente bueno porque apixaban ganó en todos estos eventos, por lo que se dio noinferioridad respecto al stroke había superioridad con una reducción del 21% en stroke. Había una mortalidad inferior; una reducción del 11% en la mortalidad total que hasta ahora no había sido nunca significativa en ningún otro ensayo. Y hubo una reducción substancial de sangrado, lo que es muy sorprendente en relación con la reducción del stroke.

11 Apixaban también redujo el sangrado en un 31%. Y no solo el sangrado mayor, sino que el sangrado total fue reducido el índice de sangrado se redujo de alrededor de un paciente de cada 4 con warfarina a alrededor de un paciente de cada 6 tuvo eventos de sangrado con apixaban. Y esto significa muchos de los pacientes, y quizá por ello la tolerabilidad a apixaban fue mejor que a warfarina. Ósea que un mayor número de pacientes discontinuo el tratamiento con warfarina de los que discontinuaron el tratamiento con apixaban. Esto es muy parecido a lo observado en el ensayo AVERROES porque un mayor número de pacientes continuaron apixaban de los que continuaron aspirina.

12 Ósea que la conclusión es que realmente es un compuesto muy eficaz, con una seguridad impresionante. No hubo aumento de sangrado gastrointestinal, que se ha visto tanto con dabigatran como conrivaroxaban. Y no hubo señal de aumento de infarto de miocardio. El número de infartos de miocardio fue menor con apixaban, aunque no llego a niveles designificación estadística. Y no hubo otros efectos secundarios, por lo que este es un compuesto muy seguro. Desde esta perspectiva tenemos un compuesto más eficaz que warfarina, con una excelente seguridad. Creo que los especialistas tienen ahora una nueva alternativa que es muy atractiva, ya que recetamos estas drogas de forma profiláctica a pacientes que apenas tienen síntomas. Y creo que la primera regla de un medico es no perjudicar, por lo que ser capaz de recetar un compuesto que es extremadamente seguro, es una gran ventaja, y esto se da ahora con apixaban. Dr. Camm: Estos resultados son muy interesantes, Lars, y creo que todo el congreso aquí ha estado muy interesado en oír los resultados de apixaban como terapia profiláctica del stroke en fibrilación atrial.

13 Y los resultados principales son tan fáciles de recordar con unareducción del 31% en sangrado mayor, unareducción del 21% en eventos tromboembólicos, y una reducción del 11% en mortalidad, por lo que realmente se tiene un doble éxito, si es que existe algo así, ya que todo el mundo puede recordar esto. Dr. Wallentin: Si me permites añadir algo, presenté en este congreso otro resultado, porque sabemos que si comparamos los nuevos agentes frente a warfarina, tenemos una calidad muy fiable de tratamiento con warfarina en general.

14 En este ensayo, hubo 40 paísesparticipantes, y teníamos un tratamiento con warfarina muy bueno con un tiempo medio en rango terapéutico de entre 70 y 80 porciento, por ejemplo, en EEUU y Europa del norte. Pero tenemos un poco control INR en Asia y Europa del este, y por lo tanto puede que siempre sea una cuestión de: Son estos resultados relevantes para mí? y Que pueden aportar en mi país? Y por supuesto, no tenemos INRs en los pacientes apixaban, aunque utilizamos el INR medio del centro en los pacientes tratados con warfarina como aproximación. Y cuando comparamos entre los distintos niveles de tiempo medio en rango terapéutico, observamos que los beneficios de apixaban fueron consistentes en un amplio rango de tiempo medio en rango terapéutico entre los distintos centros. Por lo que parece que pudieran ser relevantes hasta en Suecia, el país que normalmente tiene el mejor tiempo medio en rango terapéutico de todos. Dr. Camm: Ósea que es relevante para todos los sitios, lugares donde hay poco o ningún control de INR, y tambiénpaíses como los escandinavos donde hay un control INR excelente. Stuart, tu dirigiste el ensayo AVERROES y hubo un resultado muy dramático con apixaban frente a aspirina. Esperabas este resultado con el estudio ARISTOTLE? Hubo algo que te sorprendiera?

15 Dr. Connolly: No, creo que los resultados del AVERROES nos estaban dando una indicación clara de la eficacia delapixaban. Vimos una reducción del 55% en stroke comparado con la aspirina sin un aumento significativo en el riesgo de sangrado. Sabiendo que warfarina aumento el riesgo de sangradocomparado con la aspirina, y sabiendo que es más efectiva contra el stroke, esperábamos encontrar en gran medida lo que vimos, una pequeña reducción en stroke isquémico, una gran reducciónen stroke hemorrágicocomparado con warfarina y una tolerancia excelente. Los resultados con apixaban,creo que son realmente impresionantes respecto a la seguridad y tolerabilidad. Este es realmente el mensaje que puede extraerse de los resultados del ARISTOTLE. Y esto ya lo vimos en el AVERROES. Era esencialmente el perfil de seguridad de la aspirina. Dr. Camm: Y Greg, estoy seguro de que tu también estas impresionado con los resultados del ARISTOTLE, pero puedo preguntarte si tú crees que existe algún aspecto negativo del ensayo? Queda alguna interrogante a tu parecer? Dr. Lip: Desde luego. En primer lugar, ARISTOTLE es un ensayo impresionante, y creo que el hecho de que haya sido completado con datos del ensayo AVERROES, yo pienso, que hace a estos datos extremadamente convincentes para su discusióny que garantizanla información y la discusión. Una cosa que yo creo ha quedado muy clara es que con apixaban, tenemos una droga con un perfil muy bueno y seguro.

16 Tomemos, por ejemplo, el objetivo del stroke; se da una reducción muy significativa en stroke comparado con warfarina en el ensayoaristotle,aunque fue mayormente referente al stroke hemorrágico. En términos de seguridad, en términos de sangrado, hay claramente un perfil muy bueno. Y la discusión, en algún sentido, es que el índice de stroke isquémico no fue significativamente distinto entre apixaban y warfarina. En un sentido uno podría interpretar o considerar que va a ser, por lo menos, tan buena como warfarina en prevenir el tromboembolismo y el stroke isquémico, pero es todavíamejor en términos de la prevención del devastador stroke hemorrágico.de alguna forma esto no representa ninguna diferencia para el paciente, ya que al paciente no le importa sisu stroke es isquémico o hemorrágico ya que lo que el paciente desea es que se reduzca el stroke.y aun así son unos resultados impresionantes. Los otros aspectos de los datos, pienso, también son importantes. No había sugerencia de unaseñal de infarto de miocardio; creo que eso es muy bueno. El análisis de tiempo medio en rango terapéutico fue bastante interesante. Desde luego los índices de eventos, aun en el cuartil superior de control de TTR, con la warfarina bien controlada, incluso los índices de eventos de stroke fueron, de hecho, mucho más bajos, creo, en eso. Por lo que creo que sería entretenido para los investigadores el empezara a diseccionar algunos de estos detalles para poder contestar algunas de estas preguntas. Dr. Camm: Por supuesto, por ahora solo tenemos uno de los nuevos anticoagulantes orales disponibles, y en Europa solo ha estado disponible durante unas pocas semanas y se iráexentendido a

17 otros países en Europa a lo largo de los próximos meses. Por lo que no podemos empezar a utilizar todos estos nuevos anticoagulantes inmediatamente. Recordaras que el año pasado a estas alturas, anunciamos nuevas directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que en muchos aspectos anticipaban la llegada de estos nuevos anticoagulantes orales. Y en esas directrices, como recordaras, intentamos restaurar la infraestructura para anticoagulación.... y parte de ello fue la introducción del sistema de puntuación CHA 2 DS 2 -VASc [cardiacfailure, hypertension, age 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)-vascular disease, age and sex category (female)], y del sistema de puntuación HAS-BLED [hypertension, abnormal renal/liverfunction (1 pointeach), stroke, bleedinghistoryorpredisposition, labile INR, elderly (>65), drugs/alcohol concomitantly (1 pointeach)]. Me pregunto, Greg, si podrías hablarnos de estos dos métodos, por un lado evaluando el riesgo tromboembólico y por otro el riesgo hemorrágico. Dr. Lip: Desde luego. El equipo de trabajo de las directrices ESC en fibrilación atrial anticipó lallegada inminente y laaprobación de estos nuevos anticoagulantes orales. Y como se ha debatido anteriormente en este programa, en un sentido, estaba intentando cambiar el énfasis de solamente

18 seleccionar pacientes de alto riesgo con fibrilación atrial o intentar definir cuáles eran los pacientes de alto riesgo para darles una droga inapropiada como warfarina. Ahora estamos intentando seleccionara los pacientes de bajo riesgo que realmente no necesitan terapia antitrombótica, teniendo en cuenta que algunos de los datos con aspirina son débiles, aunque puede haber un efecto pequeño. Desde luego la combinación de aspirina con clopidogrel tiene un efecto aditivo incluso sobre aspirina por sí sola, y esto aparece en las directrices de ESC.Centrándonos de nuevo sobre estratificación del riesgo, esencialmente intenta ser mas inclusivo de los factores de riesgo comunes de stroke para definir al paciente con fibrilación atrial con riesgo de stroke. Y por supuesto, esto es un objetivo cambiante, ya que con un paciente, puedes evaluar el riesgo de stroke en un momento particular, pero durante el curso de mese o años según envejece el paciente el riesgo aumenta. Y según el paciente progresa en el tiempo, se acumulan nuevos factores de riesgo. En cualquier caso, la puntuacióncha 2 DS 2 -VASc,incluye los factores de riesgo comunes de stroke, hasta el punto de que un paciente que puntué 0 en la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, será de muy bajo riesgo. Y en una de las publicaciones de una gran cohorte nacional danesa, se llegó a sugerir un índice de eventos en un año para el paciente con puntuación CHA 2 DS 2 -VASc 0, de 0.78 por 100 pacientes-año. Igual que en la población general o menor; ósea un riesgo muy bajo.

19 Luego en pacientes con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2 y superior; en las directrices ESC la recomendación es claramente de terapia anticoagulante oral. Pacientes con una puntuacióncha 2 DS 2 - VASc de 1, y aquí es donde está la frontera y donde los valores y preferencias del pacientedeberían de entrar en la discusión sobre si el paciente prefiere prevenirstrokes frente a la posibilidad de sangrado con un anticoagulante, o si se plantea terapia con warfarina; los inconvenientes de warfarina. Pero las directrices no dicen terapia de anticoagulación oral. Las directrices no dicen en la tabla de recomendaciones un antagonista de la vitamina K, ni tampoco dice la tabla de las directrices terapia de warfarina dicen terapia anticoagulante oral, pero con una nota al pie de que alternativas a la terapia con warfarina, como los nuevos anticoagulantes orales, serán considerados Dr. Camm: Y podrías,por último, muy brevemente, decirnos algo acerca de la puntuaciónhas- BLED? Dr. Lip: Las directrices europeas también recomendaban mucho el intentar evaluar más riesgo de sangrado del paciente. Los factores de riesgo de stroke y de sangrado se atraen entre sí, y la puntuación HAS-BLED ha sido incluida como una forma fácil, una aide-mémoire simple, para intentar evaluar el riesgo de sangrado del paciente.

20 La recomendación de las directrices de la ESC es la puntuación HAS-BLED, que incluyenpresión arterial no controlada, función renal o hepática anormal, stroke previo, tendencia al sangrado o predisposición, edad como criterio, edad avanzada (más de 65); arbitrariamente, los pacientes coninrs propensos, uso concomitante de aspirina o exceso de alcohol. Si la puntuaciónhas-bled es de 3 o más, o desde luego por encima de 3, el riesgo es tal que se requiere cautela y revisiones regulares. Pero la razónde la puntuaciónhas-bled no es para parar la anticoagulación, sino para tener en cuenta los factores de riesgo comunes de sangrado; y lo que es más importante intentar corregir aquellos que se pueden corregir. Por ejemplo, si la presión arterial no estácontrolada, entonces controlando la presión reduces un 1 punto la puntuación HAS-BLED. Si hay terapia antiplaquetaria concomitante o no-esteroides con el anticoagulante, el paciente deberá cesar la toma de la droga no-esteroide, y entonces se reduce un punto la puntuación HAS-BLED. Y finalmente, si el paciente está siendo tratado con warfarina, y tiene un mal control INR, entonces controlando el INR y manteniendo el tiempo medio en rango terapéutico, tambiénse reduce 1 punto. La puntuación HAS-BLED está diseñada para hacer conscientes a los especialistas de los factores de riesgo de sangradocomunes que pueden ser corregidos. Dr. Camm: Creo que ese es un punto muy importante, y sé que tú tienes una opinión este respecto, Lars. Dr. Wallentin: SI, creo que puede ser complejo y puede preocupar a los especialistas y hacerles dudar a la hora de comenzar el tratamiento el que requiera de todas estas consideraciones. Por ello creo que es muy atractivo el tener un nuevo tratamiento como apixaban con la misma seguridad que la aspirinainfantil, sin que nadie este calculando ninguna puntuación HAS-BLED score, etc. Por lo que si como ha dicho, Greg, tienes un paciente conuna puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 1 o quizá 2 para factores de riesgo, entonces existe una indicación para anticoagulación oral. Y si tienes un compuesto muy seguro, lo puedes usar porque hay beneficios a todos los niveles de riesgo. Dr. Camm: Estoy completamente de acuerdo contigo en eso, pero me imagino que la warfarina seseguirá usando en gran medida en el mundo durante unos cuantos años más. Y podemos -- Dr. Connolly: No estamos tan seguro de eso. Dr. Wallentin: Principalmente por motivos económicos Cuando estas drogas sean aprobadas al año que viene No veo ninguna razón para tratarningún paciente con warfarina. Ahora tenemos un compuesto e incluso varios compuestos, que son más eficaces, que son más seguros, que son más apropiados y porque he yo de decir a un paciente que no puede tener el tratamiento que reduce el stroke, reduce el sangrado, reduce la mortalidad; que es más fácil de tomar, que puede permanecer con él durante más tiempo? No veo ninguna razón para comenzar el tratamiento con warfarina en ningún paciente.el único factor podría ser el coste.

21 Dr. Camm: Si, tu argumento es muy fuerte y no estoy en desacuerdo contigo. Pero, creo que en el mundo real, todavía se seguirá usando warfarina durante algún tiempo. Si crees que la warfarina va a desaparecer, crees que la aspirina también va a desaparecer, Stuart, para este propósito, el efecto anticoagulador o antitrombótico en la fibrilación atrial? Dr. Connolly: Si. Creo que hemos utilizado aspirina en pacientes de bajo y moderado riesgo porque no queríamos usar warfarina aun sabiendo que tenían riesgo de stroke.creo que ahora con el reconocimiento de que estas drogas son seguras y eficaces, En particular, con los resultados del AVERROES que muestran que el apixaban, en particular, puede utilizarse con aproximadamente el mismo riesgo de hemorragia y con una mucho mayor eficacia comparada con la aspirina, y en pacientes de menor riesgo porque un tercio de los pacientes del AVERROES tenían una puntuación CHADS 2 [congestiveheartfailure, hypertension, diabetes mellitus, prior stroke or TIA 2 (transientischemicattack)] de 1. Creo que el mensaje está claro: que la aspirina, aunque es eficaz, tiene un uso clínico muy limitado, en la prevenciónclínica del stroke. Dr. Camm: Y creo que es muy importante, Greg, que la gente no se olvide de que existe un riesgo significativo de sangrado con la aspirina. Creo que has demostrado eso muy bien en los estudios que tú has hecho.

22 Dr. Lip: Absolutamente, y creo que hemos estado muy interesados en esto. Hemos estado mirando a grandes cohortes del mundo real. Existelimitaciones para este tipo de análisis porque dan una imagen de lo que está ocurriendo en el mundo real comparado con el trasfondo de otros ensayos clínicos. Basados en los datos de los ensayos históricos originales, hemos hecho muchas suposiciones sobre cosas como la eficacia y seguridad de la aspirina, por ejemplo. Pero la gente tiende a olvidarse que, incluso en los ensayos históricos de prevención primaria y en un ensayo de prevención secundaria, menos de un 10% de aquellos pacientes con fibrilación atrial cribados fueron de hecho incluidos en el ensayo. Pero ahora en las cohortes clínicos más contemporáneos de fibrilación atrial, lo que vemos de nuevo es una eficacia muy clara para anticoagulación con warfarina, porque es claramente lo que hay en las cohortesactuales en estos momentos.la aspirina tiene como he explicado, un riesgo de stroke mayor que warfarina. Pero lo que si vemos en estas cohortes son riesgos de sangrado mayor con aspirina a un nivel similar al observado con warfarina, y a veces hasta incluso más alto dependiendo del riesgo del paciente. Dr. Camm: Muchas gracias, Greg, y gracias caballeros.esta ha sido una sesión muy esclarecedora. Creo que hemos oído que si podemos encontrar los paciente con riesgo de eventos tromboembólicos, y que hay más pacientes con riesgo de eventos tromboembólicos de lo que creíamos en un principio. Los nuevos anticoagulantes orales ofrecen un nuevo comienzo para el programa de anticoagulación en fibrilación atrial. Creo que intentamos por todos los medios utilizar warfarina de la manera correcta. Hemos tratamos de utilizar aspirina para evitar los eventos tromboembólicos, pero hemos oído que los nuevos anticoagulantes son, no solo, más efectivos que cualquiera de las dos estrategias anteriores, sino también más seguros. Y es solo una cuestión de tiempo, creo,hasta que la aspirina ya no se utilice para esta indicación, y la warfarina no se utilice para esta indicación. Habrá que esperar un poco, por supuesto, para la aprobación de alguno de estos agentes. Por ahora solo está disponible dabigatranen la mayor parte del mundo. Por lo que estoy seguro de que cuando tengamos más de estos anticoagualntes, serán necesarias muchas más discusiones sobre cual elegir y como usarlos.