Health Net of california, INC.

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1 Health Net of california, INC. MEDICARE ADVANTAGE 2013 FORMULARIO BREVE DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Nombre del Plan En el que se Inscribirá: Health Net Healthy Heart (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Alameda $139 al mes Contra Costa $79 al mes Fresno San Diego San Francisco $89 al mes Santa Clara $99 al mes Sonoma, Stanislaus $135 al mes Yolo $89 al mes Health Net Healthy Heart Plan 1 (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Placer, Sacramento $79 al mes Health Net Healthy Heart Plan 2 (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) $39 al mes Placer, Sacramento $129 al mes Health Net Gold Select (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Health Net Seniority Plus Green (HMO) (no incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Alameda, Contra Costa, Placer, Sacramento, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, $99 al mes Santa Barbara, Santa Clara, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, Yolo Kern,, San Diego Health Net Seniority Plus Ruby (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Kern San Diego, San Joaquin, San Mateo, Santa Barbara, Santa Cruz, Solano $182 al mes Health Net Ruby Select (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) San Joaquin $29 al mes Santa Clara $69 al mes Santa Cruz $119 al mes Sonoma Health Net Seniority Plus Ruby Plan 1 (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Health Net Seniority Plus Ruby Plan 2 (HMO) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) San Diego $69 al mes Health Net Jade (HMO SNP)1 (Trastornos Cardiovasculares, Insuficiencia Cardíaca Crónica (CHF), Diabetes) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Kern,

2 Health Net Seniority Plus Amber I (HMO SNP)1 (Todos los beneficiarios con Doble Elegibilidad inscritos en Medicare y Medi-Cal) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Kern, $29.80* al mes Health Net Seniority Plus Amber II (HMO SNP)1 (Beneficiarios con Doble Elegibilidad de Beneficios Completos inscritos en Medicare y Medi-Cal) (incluye cobertura de medicamentos que requieren receta médica) Contra Costa, Fresno, Kern, Los Angeles, Orange, Riverside, Sacramento, $29.80* al mes San Bernardino, San Diego, San Francisco, Stanislaus *la prima real se basa en el estado del Subsidio por Ingreso Bajo 1Usted debe cumplir con criterios de inscripción específicos para inscribirse en este plan. Marque si le gustaría inscribirse para recibir Beneficios Suplementarios Opcionales por una prima mensual adicional: Paquete N. 1, $19 por mes Paquete N. 2, $29 por mes Paquete N. 3, $17 por mes Paquete N. 5, $27 por mes Cantidad de la Prima Mensual del Plan (incluye la cantidad de la prima del paquete de beneficios suplementarios opcionales) $ Fecha de Vigencia Solicitada: / / Nombre: Número de Teléfono Particular: Número de Medicare: (Nota: puede utilizar el número de afiliado en lugar del número de Medicare ) Dirección Permanente (No se permite Apdo. Postal) Ciudad: Estado: Código Postal: Dirección Postal (sólo si es diferente a su Dirección Permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Llene lo siguiente: Actualmente estoy afiliado al plan de Health Net of California, Inc., con una prima mensual de $. Quisiera cambiarme al plan de Health Net of California, Inc. Entiendo que este plan tiene beneficios de salud diferentes y una prima mensual de $. Nombre del Médico de Atención Primaria (PCP), de la clínica o del centro de salud elegidos: Marque una de las casillas que aparecen a continuación en el caso de que prefiera que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato: Español Chino Letra Grande Cinta de Audio Comuníquese con Health Net al si necesita información en otro formato o idioma que no sean los mencionados anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

3 Su Prima del Plan Para todos los planes sin prima: Si determinamos que adeuda una multa por inscripción tardía (o si usted actualmente tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagarla por correo o por Transferencia Electrónica de Fondos (por sus siglas en inglés, EFT) mensualmente. También puede pagar su prima mediante una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o del Consejo de Jubilación Ferroviario (por sus siglas en inglés, RRB) cada mes. Si se le impone una Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con los Ingresos (por sus siglas en inglés, IRMAA) por la Parte D, la Administración del Seguro Social le informará al respecto. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de su prima del plan. La cantidad se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o bien, será facturada directamente a usted por Medicare o el RRB. Usted NO debe pagar a Health Net la cantidad de IRMAA por la Parte D. Para todos los planes con una prima: Usted puede pagar la prima mensual de su plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que tenga o pueda adeudar) por correo o por Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) mensualmente. También puede elegir pagar su prima mediante una deducción automática de su Cheque del Seguro Social o del Consejo de Jubilación Ferroviario cada mes. Si se le impone una Cantidad de Ajuste Mensual Relacionada con los Ingresos (IRMAA) por la Parte D, la Administración del Seguro Social le informará al respecto. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional además de su prima del plan. La cantidad se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o bien, será facturada directamente a usted por Medicare o el Consejo de Jubilación Ferroviario. Usted NO debe pagar a Health Net la cantidad de IRMAA por la Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos que requieren receta médica. Si califica, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos que requieren receta médica, deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que califican no tendrán una brecha de la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas califican para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social, o bien, llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan para este beneficio si usted califica para recibir ayuda adicional para los costos de la cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura mensualmente. Seleccione una opción de pago de la prima: Recibir una factura Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o del RRB. (Comenzar con la deducción del Seguro Social puede llevar dos meses o más después de que el Seguro Social o el RRB la aprueben. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o el RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o del RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o el RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales). ATENCIÓN Lea Esta Información Importante Lea y Firme a Continuación: Health Net of California, Inc. es un plan que tiene un contrato con el gobierno Federal. Entiendo que si estoy recibiendo ayuda de un agente de ventas, un agente de seguro médico u otra persona empleada o contratada por Health Net, este podría recibir un pago basado en mi inscripción en Health Net. Divulgación de Información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que, de ser necesario, este plan divulgará mi información a Medicare y a otros planes para propósitos de tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud. También reconozco que Health Net divulgará mi información, incluidos los datos de eventos de medicamentos que requieren receta médica, a Medicare, quien puede divulgarlos para propósitos de investigación y de otro tipo, en cumplimiento con todas las leyes y las reglamentaciones Federales aplicables.

4 Lea y Firme a Continuación: La información en este formulario de inscripción es, a mi entender, correcta. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi afiliación al plan. Entiendo que las personas que cuentan con Medicare no tienen la cobertura de Medicare mientras están fuera del país, excepto una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Health Net, estoy obligado a recibir todo mi cuidado de la salud de parte de Health Net, excepto en el caso de servicios de emergencia o requeridos de urgencia, o de servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Health Net, así como otros servicios incluidos en mi documento Evidencia de Cobertura de Health Net (también conocido como contrato de afiliación o acuerdo del suscriptor). Sin la autorización, NI MEDICARE NI HEALTH NET PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre, conforme a las leyes Estatales del lugar donde vivo) en esta solicitud significa que leí la solicitud y que entiendo el contenido de la misma. De firmar una persona autorizada (como se describe anteriormente), la firma certifica que: 1) esta persona está autorizada conforme a las leyes Estatales para llenar este formulario de inscripción y 2) la documentación de esta autorización estará disponible cuando Medicare la solicite. Firma: Fecha de Hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Dirección: Número de Teléfono:( _) _ - Relación con la Persona Inscrita PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA: / OFFICE USE ONLY: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID #: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible:

5 DATOS DEL AGENTE DE SEGURO MÉDICO (OBLIGATORIOS): / BROKER REQUIRED: Broker Name: ID # Place printed label here Broker Phone #: ( ) - Broker Received Date: / / Broker Address: FMO/GA/ MAGY/ Agency Name: ID # Agency Phone #: ( ) - DATOS DEL REPRESENTANTE DE VENTAS INTERNO DE HEALTH NET (OBLIGATORIOS): / HEALTH NET INTERNAL SALES REPRESENTATIVE REQUIRED: Sales Rep Name: ID # Phone #: ( ) - Place printed label here Sales Rep Received Date: / / Sales Rep Address: Provider Information for HMO Plans: PCP Name: PCP ID: PPG Name: PPG ID: Is PCP/PPG selected accepted for the plan chosen? Yes No Current Patient? Yes No CA (6/12) Health Net of California, Inc. es una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de California. Health Net of California, Inc. es un plan de Atención Coordinada que tiene un contrato con Medicare. Health Net of California, Inc. es una subsidiaria de Health Net, Inc. Health Net es una marca de servicio registrada de Health Net, Inc. Todos los derechos reservados. Copia Blanca Health Net Copia Amarilla Agente Redactor Copia Rosada Afiliado

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