ESPECIALIDAD DE BIOQUIMICA CLINICA AREA ENDOCRINOLOGIA Facultad de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales Universidad Nacional de Misiones

Transcripción

1 ESPECIALIDAD DE BIOQUIMICA CLINICA AREA ENDOCRINOLOGIA Facultad de Ciencias Exactas, Químicas y Naturales Universidad Nacional de Misiones Modulo: Marcadores Oncológicos- Abril 2015 Cáncer de Testiculo Dra.Halina Grosman

2 EPIDEMIOLOGIA Es el tumor sólido más común en el varón adulto joven (de 20 a 35 años). Constituye del 1% de los tumores en el hombre. Son tumores tratables. Se encuentran entre los tumores con mejor respuesta a los tratamientos (mortalidad <10%) De los tumores testiculares primarios, 1-2% son bilaterales.

3 FACTORES DE RIESGO *Se desconoce la causa del cáncer testicular. * El factor de riesgo más importante es el testiculo con criptorquidia. * El riesgo es más alto para el testículo intraabdominal (1 en 20) y es menor para el testiculo inguinal (1 en 80). * La orquidopexia no altera el potencial de malignizacion; sin embargo, facilita la exploración y detección del tumor. * > riesgo en raza blanca

4 FACTORES DE RIESGO FACTORES CONGENITOS *Criptorquidia * Alteraciones geneticas y disgenesias gonadales (Sindrome de Klinefelter y Down) *Alteraciones en brazo corto del cromosoma 12 * Historia familiar de Ca.testicular FACTORES AMBIENTALES Carcinógenos químicos Traumatismos Infecciones (orquitis) Alteraciones endócrinas (estrógenos elevados)

5 CUADRO CLINICO * Testículo aumentado de tamaño y consistencia. *Ausencia de dolor (puede haberlo) * Sintomatología abdominal por masa ganglionar *Síntomas por MTS a distancia

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7 CLASIFICACION Seminomatosos (40%) Clásico (85%, jóvenes) Espermatocítico (15% y > 60 a.) Germinales (95%) No Seminomatosos (20%) Mixtos (40%) Ca. Embrionario (3%-20-30a) Coriocarcinoma (<1% puro) Teratoma (2-3%puro,madurolactantes y niños-inmaduro adultos, transf.maligna-raro) T. del SacoVitelino(<3a,curables) Asociados a seminoma o no seminomas No Germinales (5%) De Células de Leydig (75% adultos, To De Células de Sertoli Del Estroma Testicular

8 CUADRO DIFERENCIAL SEMINOMA *Permanecen localizados *Estadio I: 70% * MTumorales: poco frecuentes *Riesgo de MTS en fases tardías *Radiosensibles *Menos agresivos *Mejor pronostico (>90% curación) NO SEMINOMA *Extensión fuera del testiculo *Estadios II y III:60% *MTumorales: aparición + precoz * Riesgo de MTS ( teratoma, CorioCa) *Radioresistentes *Mas agresivos *Peor pronostico

9 Marcadores tumorales Son proteinas secretadas por algunos tumores testiculares. Son de valor pronóstico, no sirven para diagnóstico. Por ello no debe esperarse el resultado de los valores de los marcadores para decidir conducta quirúrgica. Existen diferentes tipos, pero los mas utilizados son: * AFP (Alfa Fetoproteína) * B-HGC (Sub Beta de la Gonadotrofina Coriónica Humana) * LDH (Láctico deshidrogenasa)

10 Marcadores tumorales *Deben ser dosados previo a cualquier tratamiento * La presencia de marcadores elevados luego de la orquiectomía indica presencia de enfermedad residual, aunque los estudios por imágenes sean negativos.

11 MARCADORES TUMORALES ALFA FETOPROTEÍNA Glucoproteína PM Da. Valor Normal: <10 ng/ml Vida ½ 5 a 7 días. Regreso a valor normal: dias Predominante en la etapa temprana del desarrollo (feto). Después del 1º año solo existe en cantidades mínimas Presente en pacientes con TGNS (50-70% de los TGNS) Ca. Embrionario Tx. Seno Endodérmico Su aumento excluye el diagnóstico de seminoma puro. No específica del Ca. de testículo. Aumenta en otros tumores y en cuadros benignos (lesión hepatocelular)

12 MARCADORES TUMORALES BETA GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA Glucoproteína PM Valor Normal: <5mUI/ml Vida ½ 24 a 36 horas.regreso a valor normal: 5-7 dias Producida por la placenta para mantener al cuerpo luteo.se produce en células del sinciciotrofoblasto. Presente en Seminomas como en No Seminomas (se eleva en 40-60% de los TG) No específica del Ca. de testículo. en otros tumores ( en valores <20 mui/ml) 100% Coriocarcinomas 80% Ca. Embrionario 10-25% Seminomas puros

13 MARCADORES TUMORALES DESHIDROGENASA DEL ACIDO LACTICO (LDH) Enzima protéica con 4 isoenzimas En tumores testiculares voluminosos se ha descripto el aumento de la isoenzima 1 (80% de los pacientes con TCG avanzados). El aumento de los niveles séricos depende del volumen de la masa tumoral, de la velocidad de crecimiento y de la muerte celular. Aumentada en el 60% de los no seminomas avanzados y en el 80% de los seminoma avanzados. No es específica de ningún tipo histológico. No es específico de los TG. Aumenta en otras neoplasias malignas

14 Marcadores tumorales Con el objeto de localizar otros marcadores proteicos tumorales se han estudiado otras sustancias (sobre todo en seminomas) Los principales fueron: * PLAP (Fosfatasa Alcalina Placentaria) * EEN (Enolasa específica de las neuronas) Ninguno demostró ser de mayor utilidad!!!

15 CÁNCER DE TESTICULO Expresión de marcadores circulantes según la histología AFP ßHCG Seminomas % + No seminomas Teratoma + - Ca embrionario + + /- Ca coriónico T de saco vitelino T combinados + +

16 Sospecha semiológica Sospecha ecográfica Extracción de sangre para marcadores (no esperar el resultado) Exploración por vía inguinal Clampeo del cordon espermático Biopsia por congelación Negativa Control Positiva Orquidofuniculectomía

17 VIAS DE DISEMINACION LINFATICA HEMATOGENA (Coriocarcinoma)

18 ESTADIFICACION * Marcadores tumorales * TAC de abdomen y pelvis * TAC de tórax * Histopatología

19 ESTADIFICACION (Meier-Scorticati) ESTADIO I: Enfermedad limitada al testículo ESTADIO II: Diseminación a ganglios linfáticos regionales( retroperitoneales infra diafragmática) IIa Micrometástasis. IIb Macrometástasis ESTADIO III: Diseminación ganglionar supradiafragmática ó parenquimatosa

20 TNM CANCER DE TESTICULO TUMOR PRIMARIO ( pt ). La extensión local es evaluada después de la orquiectomia radical. pt0 Sin evidencia de tumor. pt1 Tumor circunscripto al testículo o epidídimo. pt2 Tumor con invasión de túnica vaginal. pt3 Tumor con invasión de cordón. pt4 Tumor con invasión de pared escrotal. GANGLIOS REGIONALES (N ). Clasificación clínica: NX Ganglios no clasificados. N0 Sin MTS en ganglios retroperitoneales. N1 MTS en uno o mas ganglios < 2 cm. N2 MTS en uno o mas ganglios 2 5 cm. N3 MTS en uno o mas ganglios > 5 cm. Clasificacion patológica, después de la linfadenectomia: pnx Ganglios no clasificados. pn0 Sin MTS en ganglios retroperitoneales. pn1 MTS en menos de 5 ganglios, diámetro < 2 cm. pn2 MTS en mas de 5 ganglios, diámetro > 2 cm, o MTS en menos de 5 ganglios, diámetro de 2 5 cm. pn3 MTS en ganglios, diámetro > de 5 cm. METASTASIS A DISTANCIA ( M ). M0 Sin MTS a distancia. M1 MTS a distancia presentes. M1a MTS pulmonares o en ganglios no regionales. M1b MTS viscerales no pulmonares.

21 Tumores a células germinales afp y hcg Guía de recomendaciones para uso de marcadores ACB I AJCC EAU EGT M ESM O NAC B Screening NO NO NO NO NO Diagnóstico SI SI SI SI SI Estadificación/pronóstico SI SI SI SI SI SI SI Recurrencia SI SI SI SI SI SI Monitoreo terapia SI SI SI SI SI SI LDH Diagnóstico SI SI SI SI SI Estadificación/pronóstico SI SI SI SI SI Recurrencia SI SI SI SI SI Monitoreo terapia SI SI SI SI SI SIG N

22 UTILIDAD PRONOSTICA DE LOS MARCADORES SERICOS ( S ) Sx: No determinados S0: LDH UI/l BHCG < 5 mui/ml AFP < 10 ng/ml S1 LDH <1500 UI/l hbhg mui/ml AFP ng/ml S2 LDH UI/l BHCG 5000/50000 mui/ml AFP ng/ml S3 LDH >10000 UI/l BHCG > mui/ml AFP >10000 ng/ml Valores normales Pronóstico Favorable Pronóstico Intermedio Pronóstico Desfavorable NCCN Practice Guidelines in Oncology-2005-Conferencia del Consenso International del Germ-Cell collaborative Group

23 TRATAMIENTO Seminomatosos No Seminomatosos Estadio I Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Estadio I Estadio IIa Estadio IIb Estadio III Radioterapia Quimioterapia Linfadenectomía Retroperitoneal Quimioterapia

24 TRATAMIENTO Postquimioterapia

25 SEGUIMIENTO Primer año: Rx torax y MT mensuales TAC trimestral. Segundo año: Rx torax, MT y TAC trimestrales Tercer a quinto año: Rx torax, MT y TAC semestrales

26 Caso clínico B.A 20 años 13/11/05-Consulta en este centro por dolor lumbar y agrandamiento testicular izq. de 15 días de evolución. 14/11/05- Se toma muestra para marcadores tumorales afp: 325 ng/ml (VN: < 8,6 ng/ml). HGC: 4268 mui/ml (VN: < 1 mui/ml). 15/11/05-Se realiza cirugía del testículo izq. (AP: Seminoma + Ca. Embrionario + Coriocarcinoma)

27 21/11/05 Se realiza TAC de abdomen, pelvis y tórax que muestra adenopatías retroperitoneales y nódulos pulmonares (Estadio III) * 30/11/ 05 Se toma muestra para MT postquirúrgicos afp: 410 ng/ml ( ). HGC: mui/ml ( ). LDH: 1281 (V.N UI/L) * 02/12/ 05 Comienza el 1º ciclo de QMT (BEC) con buena tolerancia * 02/01/ 06 Laboratorio de control: Hto 38% GR 4,63 mill/mm 3 Hb 12,9 g/dl Blancos 2000/mm 3 (20% neut.) Plaquetas: /mm 3 Se le aplica una ampolla s de Factor Estimulante de Colonias

28 * 06/01/06 La repetición del rto leucocitario con un 80% de neutrófilos y plaquetas = a /mm 3 permiten realizar el 2º ciclo de QMT que finaliza el 13/01/06. * 30/01/06 -Se toman muestras para el dosaje de MT afp: 8,7 ng/ml ( ). HGC: 3,7 mui/ml ( ). LDH: 327 UI/L (V.N.) Se realiza nueva TAC de tórax, abdomen y pelvis en donde se observa solo un pequeño nódulo pulmonar en lóbulo inferior derecho y disminución de tamaño de las adenopatías retroperitoneales Se completa el 3º y 4º ciclo de QMT

29 04/04/06 Se toman muestras para marcadores * 30/06/06-Se toman muestras para MT afp: 2,2 ng/ml (V.N). HGC: <1 mui/ml (V.N). LDH: 354 UI/L (V.N.) Hepatograma, hemograma y plaquetas s/p Se realiza nueva TAC en donde se observa un pequeño nódulo pulmonar derecho y pequeñas adenopatías retroperitoneales * 05/10/06 -Se toman muestras para MT afp: 1,1 ng/ml (V.N). HGC: <1 mui/ml (V.N). LDH: 328 UI/L (V.N.) * 21/12/06 -Se toman muestras para MT afp: 1,4 ng/ml (V.N). sub GCH: <1 mui/ml (V.N). LDH: 297 UI/L (V.N.) Hepatograma, hemograma y plaquetas s/p

30 Se realiza nueva TAC en donde persisten las pequeñas adenopatías Dada la persistencia de la masa retroperitoneal (TAC) con negativización de marcadores, se decide realizar rescate quirúrgico de la masa retroperitoneal en abril del 2007 (AP: fibrosis) 23/08/07- Se toman muestras para MT afp: 2,2 ng/ml (V.N). HGC: <1 mui/ml (V.N). LDH: 268 UI/L (V.N.) Despues del rescate quirurgico se realiza una TAC de tórax, abdomen y pelvis, no se observan nódulos pulmonares ni adenopatías retroperitoneales Hasta el dia de la fecha, los MT y los estudios por imágenes son normales

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