DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA

Transcripción

1 DIÁLISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICA III SIMPOSIUM NACIONAL DE HÍGADO Y RIÑÓN de enero de 2017 Alcázar de San Juan Dr. Vicente Paraíso Cuevas Sección de Nefrología Hospital Univ. del Henares.

2 Ros Ruiz e t al Nefrología (6): Referencia Paciente Tiempo en DP Tasa de peritontis Etiología de la peritonitis Supervivencia en DP Causa de muerte Complicaciones Hipoalbumi nemia Marcus et al meses a 8 años 1 episodio/1,2 pacienteaño -7 S. epidermidis -1 S. aureus -2 gram - 6 p > 18 meses -Causa hepática -Empiema -Fuga precoz pericatéter -3 hernias umbilicales -1 PBE por K pneumoniae al insertar el catéter Sólo 1 (0,5 g/l) Durand et al años Todos > 2 años Selgas et al 1994 Bajo et al meses 1 episodio / 9 paciente mes vs 1 episodio / 24 paciente mes -E Coli, S faecalis, otros gram - 43% (20% en no cirróticos) -21 % debido a S. aureus. 4 p > 14 meses -Ca. renal -Ictus hemorrágico -Encefalopatía hepática -4 hernias abdominales -2 hemorragias digestivas Al inicio: 30g/día, después de 3 meses: < 10 g/día. Albúmina sérica inicio: 2,66 g/dl; final 3,3 g/dl. De Vecchi et al vs 41 sin cirrosis 1-60 meses 1 episodio / 39 paciente mes vs 1 episodio / 22 paciente - mes -14 gram + (vs 37) -2 gram - (vs 11) -5 estériles (vs 12) -11 p > 1 año -8 p > 2 años (similar al grupo sin cirrosis) -5 fallo hepático terminal -1 hepatocarcino ma -1 peritonitis

3 Kim A J et al Korean J Intern Med : MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS 93% 90% 83% 73% 68% 48%

4 CAUSAS DE MORTALIDAD DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y NO CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS Kim A J et al Korean J Intern Med :

5 SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL Kim A J et al Korean J Intern Med :

6 SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL Chou C-Y et al Medicine (4)

7 SUPERVIVENCIA DE PACIENTES CIRRÓTICOS EN HEMODIÁLISIS vs DIÁLISIS PERITONEAL Chou C-Y et al Medicine (4)

8 p = p = p = Lee SM. PDI, in Press. Published on September 28, doi: /pdi

9 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Paracrinos: NO PGI 2 TNFa AM Alteraciones funcionales: ET, NA, TXA 2, AII, òno Cirrosis ñresistencias vasculares intrahepáticas Alteraciones estructurales: Fibrosis. Trombosis Colaterales porto-sistémicas Circulantes: Glucagón Anandamida Vasodilatadores HIPERTENSIÓN PORTAL Complicaciones Neuronales: NO CGRP Substancia P òrespuesta vasoconstrictora NA, AII, AVP Vasodilatación esplácnica ñvolumen plasmático ñflujo portal Ascitis Varices esofágicas S. hepatorrenal Encefalopatía Circulación hiperdinámica

10 FORMACIÓN DE ASCITIS EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL CIRROSIS ñ resistencia al flujo venoso portal Hipertensión sinusoidal ñ flujo venoso portal Vasodilatación esplácnica y sistémica Paso de líquido del sinusoide al espacio Disse ò volumen circulante eficaz ñflujo linfático hepático y torácico ñ gasto cardiaco Reabsorción vía estomas linfáticos diafragmáticos Saturación de la capacidad de retorno de la linfa hacia cava superior ñ R-A-A Fallo del mecanismo compensador para el mantenimiento del VCE ñ S. simpático ñ ADH ASCITIS Retención renal de sodio y agua

11 PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL Flujo vena ázigos (ml/min) Flujo vena ázigos (ml/min) p < 0,05 p < 0, Basal PIA elevada PIA elevada Recuperación Luca A et al. Gastroenterology :

12 PRESIÓN INTRAABDOMINAL E HIPERTENSIÓN PORTAL

13 PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y COLATERALES PORTO -CAVA HIPERTENSIÓN PORTAL ÇPRESION INTRAABDOMINAL ñresistencias vasculares hepáticas Formación de colaterales porto-sistémicas ògasto cardiaco Compresión cava inferior òretorno venoso ñpresión vena porta ñgradiente de presión porto-cava òflujo esplácnico òpresión en cava superior ñflujo a través del shunt portosistémico òflujo hepático

14 SHUNT PORTO-SISTÉMICO ESPONTÁNEO EN PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL Paraíso V et al. Am J Kidney Dis (6): Azygous vein Shunt Left gastric vein Splenic vein Portal vein

15 PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS Kravetz D et al. Hepatology (1):59-62

16 PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS Escorcells A et al. Hepatology (4)

17 PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y VARICES ESOFÁGICAS Escorcells A et al. Hepatology (4)

18 PRESIÓN INTRAABDOMINAL Y PERFUSIÓN HEPÁTICA EN LA CIRROSIS Eleftheriadis E et al. Hepatology Research :96-100

19 Linfático hepático AURÍCULA DERECHA P AD Arteria hepática Vena Linfático suprahepática peritoneal Linfático intestinal Aorta P s P L P A P I P C Vena porta

20 POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS Encefalopatía Alteraciones en el nivel del agua cerebral Cambios bruscos de la osmolalidad y electrolitos HEMODIÁLISIS ñshunts porto-sistémicos ñgradiente presión porto-cava Ultrafiltración CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL òresistencias vasculares periféricas Hipotensión intradiálisis Anticoagulación òfactores de la coagulación Trombocitopenia ñriesgo de sangrado

21 POSIBLES EVENTOS EN EL PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA EN DIÁLISIS PERITONEAL Encefalopatía û òalteraciones en el nivel del agua cerebral Cambios lentos de la osmolalidad y electrolitos DIÁLISIS PERITONEAL ñshunts porto-sistémicos ñs presión porto-cava ñpresión intraabdominal ñtamaño varices esofágicas (?) ñperitonitis (?) òascitis Ultrafiltración lenta CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL òresistencias vasculares periféricas òepisodios de hipotensión òfactores de la coagulación Trombocitopenia Anticoagulación û û Menor riesgo de sangrado

22 VENTAJAS Y DESVETAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRONICA E INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA VENTAJAS DESVENTAJAS Sin necesidad de anticoagulación Pérdida de proteínas por el dializado ( ) Menor riesgo de hipotensión Riesgo incrementado de peritonitis ( ) Drenaje del líquido ascítico Depuración continua de solutos Diagnóstico precoz de infecciones Aporte calórico de glucosa Incapacidad debida a una destreza manual limitada Ros Ruiz et al Nefrología (6):

23 ESTRATEGIAS DEL MANEJO PARA PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL CON CIRROSIS Y ASCITIS Realizar una paracentesis de gran volumen al iniciar la colocación del catéter peritoneal para disminuir el riesgo de fuga precoz y facilitar la cicatrización. Administración de albúmina i.v. durante la paracentesis inicial de gran volumen. Iniciar el tratamiento con diálisis peritoneal con el paciente en decúbito y drenajes controlados para permitir lentamente el drenaje completo de la ascitis. Mientras que el paciente no esté en decúbito, considerar días secos para disminuir el riesgo de fugas precoces. Considerar, inicialmente, la continuación de profilaxis para la peritonitis bacteriana espontánea. Utilización de antibióticos tópicos para el cuidado del orificio de salida del catéter. Mantener un nivel de potasio sérico normal. Considerar el tratamiento con lactulosa. Monitorizar periódicamente los parámetros nutricionales. Realizar un soporte nutricional agresivo, teniendo precaución con la utilización de suplementos con elevado contenido proteicos si existe riesgo de encefalopatía hepática. Vacunación para el Pneumoco. Guest S. Adv Perit Dial :82-87

24 CONCLUSIONES -La diálisis peritoneal es un tratamiento sustitutivo renal eficaz para pacientes con insuficiencia renal y hepatopatía crónica avanzada al menos no inferior a la hemodiálisis y en algunos estudios con resultados superiores a esta. -El tratamiento debería individualizarse dependiendo de las características clínicas de los pacientes para reducir los efectos secundarios derivados de la técnica dialítica.