Sistema de Protección Social en Salud ABRIL 2013 SEGURO POPULAR

Transcripción

1 Sistema de Protección Social en Salud SEGURO POPULAR COBERTURA DEL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Para la integración del Catálogo, se considero lo siguiente: CAUSES - Definir intervenciones orientadas a las principales causas de morbilidad y de demanda hospitalaria con un enfoque de efectividad y sustento en los programas federales y la normatividad vigente. La modificación que tuvo la Ley General de Salud en mayo de 2003, para dar lugar al Sistema de Protección Social en Salud, logró garantizar el derecho constitucional de la protección de la salud. El Sistema ha servido de instrumento para financiar la atención de la población excluida de las instituciones de seguridad social tradicional (IMSS, ISSSTE, PEMEX, ETC). El Sistema es un instrumento para la transferencia de subsidios por medio de intervenciones de salud y servicios médicos, para evitar el riesgo familiar del empobrecimiento por gastos en salud. El principal objetivo del Seguro Popular es que todo afiliado reciba servicios de salud, sin que esto le signifique pagar una cuota o insumo alguno en el momento de recibir atención y su meta principal reside en garantizar en forma eficaz, equitativa, uniforme y con calidad cada una de las intervenciones descritas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), utilizando la red de prestadores de servicios de salud acreditados. Este documento nos sirve de herramienta indicativa e instrumental de los servicios de salud a los que tiene derecho un beneficiario del Seguro Popular, los cuales están basados en los avances científico-técnicos de la medicina y que los prestadores de servicios, deben otorgar de forma puntual, suficiente, documentada, equitativa y con los estándares de calidad apropiados y el trato respetuoso. - Seleccionar y priorizar los servicios de salud que responden a las necesidades de la población afiliada, de acuerdo a las estadísticas y perfil epidemiológico nacional. - Plasmar los resultados de dicha selección y priorización en este Catálogo de servicios médicos, a los cuales tiene derecho el beneficiario siempre y cuando se encuentre vigente su póliza de afiliación. - Establecer la composición y el alcance de cada una de las intervenciones de acuerdo a la actualización sistemática del Catálogo Universal de Servicios de Salud.

2 Sistema de Protección Social en Salud CAUSES Catálogo Universal de Servicios de Salud El Seguro Popular ha pasado por diferentes etapas en cuanto al contenido de su cartera de servicios. El primer documento denominado Catálogo de Beneficios Médicos (CABEME) consistía en 78 intervenciones de salud, seleccionadas entre 2002 y incrementó a 91 servicios, el cual dio origen al Catálogo de Servicios Esenciales de Salud (CASES) se actualiza a 155 intervenciones incremento a 249 y para el 2007 a 255 denominándose por primera vez como Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), el cual ha permanecido con el mismo nombre, en los años , se llegó a las 266 intervenciones a las 275, como consecuencia del fortalecimiento de los programas de Salud Materna, Adicciones y Salud Mental, por ser problemas de salud pública que requiere de una mayor atención. Para 2012 se incremento a 284 intervenciones por la inclusión de nuevos esquemas de vacunación, acciones dirigidas a la prevención de trastornos de la alimentación y fortalecimiento de la atención de personas de la tercera edad, diabetes y salud del hombre y la mujer en edad adulta. El total de intervenciones de salud del CAUSES 2012 es de 284, que incluyen de forma explicita y pormenorizada una cobertura de más de 1,500 enfermedades. Este conjunto de servicios está conformado para: o Efectuar el diagnóstico y proporcionar el tratamiento de las enfermedades descritas en el Catálogo e incluye las medidas para su rehabilitación. o Enfatizar la prevención de enfermedades y accidentes, así como la consejería para apoyar a las familias con el fin de mejorar su salud. o Describir en cada una de las enfermedades un grupo mínimo de medicamentos y exámenes de laboratorio y gabinete que son elegibles para la atención. 2

3 Sistema de Protección Social en Salud Carteras de Servicios del Sistema de Protección Social en Salud En forma complementaria a las intervenciones contenidas en el CAUSES, es necesario considerar aquéllas que por su complejidad y alto costo son financiadas por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC), el cual corresponde a 57 intervenciones. Así como las patologías cubiertas por el Programa Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI) con un total de 131 intervenciones. El cual contribuirá de manera significativa a preservar la salud del menor de cinco años, para lograr las mejores condiciones posibles de salud y las mayores oportunidades para que una nueva generación esté más capacitada, preparada y activa. PORTABILIDAD El Seguro Popular te protege a donde vaya el Afiliado, con el Programa de Compensación Económica Interestatal, la cual se realiza en las 32 entidades federativas. Esto es, que como beneficiario del Sistema se te garantiza la Atención Médica en cualquier Estado o Municipio del territorio Nacional. Lleva contigo siempre vigente tu: ü Póliza de Afiliación ü Identificación oficial De esta forma, los beneficiarios podrán recibir servicios de salud en entidades federativas diferentes a la de su residencia porque los servicios no sean proporcionados en la entidad donde reside, por razones de distancia o tiempo de traslado, porque se encuentre en transito o por urgencia médica. La portabilidad en materia de servicios de salud del Seguro Popular representa un paso importante hacia la cobertura universal y la atención oportuna de los problemas de salud de la población afiliada. 3

4 Sistema de Protección Social en Salud El Seguro Popular además de promover la incorporación de las familias o personas al Sistema, igualmente se encarga de tutelar los derechos de los afiliados, esta figura clave en vigilar los derechos y obligaciones del beneficiario se le conoce como Gestor de Servicios de Salud o Gestor Médico, a quien, dentro de las unidades médicas, los afiliados pueden acudir para la resolución de conflictos, quejas o sugerencias. El Gestor de Servicios orienta y apoya a los afiliados y ciudadanía en general para facilitar su acceso a los servicios de salud. Asimismo, se cuenta también con Enlaces de Atención Ciudadana, que brindan una asesoría personalizada y adecuada para poder hacer mejor uso de su Seguro Popular, así como recibir las solicitudes, quejas o sugerencias de la población con el fin de satisfacer las expectativas. Los Gestores de Servicios de Salud, los encuentras en algunos de los hospitales generales y comunitarios del Estado. Y los Enlaces de Atención Ciudadana, se ubican en algunos de los Módulos de Afiliación y Orientación o bien comunícate a los teléfonos: 01 (473) , ext Otros medios para la atención a peticiones, quejas o sugerencias son: SINAC Sistema Nacional de Atención Ciudadana Buzón electrónico: contacto.cnpss@salud.gob.mx Buzones de quejas y sugerencias instalados en las unidades médicas. 4

5 Sistema de Protección Social en Salud Todo la información antes menciona se encuentra en un documento denominado Carta de Derechos y Obligaciones, el cual se entrega al termino del trámite de afiliación al Seguro Popular junto con tu Póliza de afiliación. La póliza de afiliación, contiene el nombre del titular, los beneficiarios de la familia, la vigencia de sus derechos, la cuota familiar y la unidad médica que le corresponde. Para recibir atención médica es necesario presentar la Póliza de Afiliación, por lo cual es importante mantenerla en buen estado ya que deberá mostrarla cada vez que requiera de los servicios. Mayor información: Consulta web (2): 5