CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA. Dr. med. Lourdes Garza Ocañas Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología

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1 CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA Dr. med. Lourdes Garza Ocañas Jefe del Departamento de Farmacología y Toxicología

2 Paciente de 2 años que es traído a consulta una hora y media posterior a la ingesta accidental de un medicamento antipirético sin acción antiinflamatoria importante que le fue recetado a su madre para tratar cefalea. El niño presenta náuseas, vómitos y diaforesis. Cuál de los siguientes medicamentos corresponde con la descripción anterior? 1) Acido acetilsalicílico 2) Morfina 3) Paracetamol 4) Indometacina 5) Amitriptilina

3 Paracetamol es el agente analgésico más ampliamente usado sin prescripción médica y está relacionado con un gran número de exposiciones pediátricas accidentales. Tiene acción analgésica y antipirética pero sus efectos antiinflamatorios son mínimos Goodman and Gilman Las bases farmacológicas de la terapéutica 12da Ed Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen

4 De acuerdo al diagnóstico realizado para el paciente de la pregunta anterior y el tiempo transcurrido desde la ingesta Cuáles serían las medidas terapéuticas que indicaría? 1) Inducir al vomito 2) Realizar lavado gástrico con carbón activado 3) Mantener en observación durante 6 horas 4) Solicitar biometría hemática y perfil bioquímico 5) Tomar muestra de sangre de inmediato para cuantificación del fármaco

5 En las primeras 2 horas posteriores a la ingesta de paracetamol se puede reducir la absorción con lavado gástrico y el uso de carbón activado En un ensayo realizado con 60 pacientes se encontró que el carbón activado fue significativamente más efectivo en la disminución de los niveles de paracetamol plasmático comparado con solo realizar el lavado gástrico. Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen Brok J, Buckley N, Gluud C. Intervenciones para las sobredosis de paracetamol (acetaminofen). Goldfrank Toxicological Emergencies 8th Edition

6 Después de interrogar a la madre usted calcula que probablemente la dosis de medicamento ingerida fue de 200mg/Kg o más y decide iniciar tratamiento específico Cuál de los siguientes antídotos está indicado? 1) TOXOGONIN 2) BICARBONATO DE SODIO IV 3) FLUMAZENIL 4) NALOXONA 5) N-ACETILCISTEÍNA

7 El uso de N-acetilcisteína es un antídoto específico debe ser utilizado en pacientes intoxicados con paracetamol con riesgo significativo de daño hepático al demostrar mejores resultados que otros antídotos o el no realizar ninguna intervención. Rowden AK, Updates on acetaminophen toxicity. Med Clin North Am Daly FFS, Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand explanation and elaboration. MJA 2008

8 Cuál es la dosis oral recomendada para el antídoto seleccionado en la pregunta anterior? 1) 1 gramo/kg de peso cada 4 horas por 24 horas 2) 140 mg/kg de peso la primera dosis y 70mg/kg cada 4 horas en 17 ocasiones 3) 20 mg/kg de peso cada 12 horas por tres días 4) 0.02 mg/kg de peso cada 15 minutos hasta sequedad de mucosas 5) 70mg/kg en bolo y repetir a las 24 horas

9 La N-acetilcisteína oral se usa en un régimen de 72 horas, con una dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 70 mg/kg cada 4 horas en 17 ocasiones. La N-acetilcisteína intravenosa se administra en una dosis inicial de 150 mg/kg en 200 ml de solución glucosada en min segunda dosis 50 mg/kg en 500 ml de solución glucosada para 4 h tercera dosis 100 mg/kg en 1000 ml de solución glucosada para 16 h Daly FFS, Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand explanation and elaboration. MJA 2008

10 Cuál de los siguientes daños específicos es el que espera que se presente después de las 24 horas del evento si no administra el antídoto? 1) Hepatotoxicidad 2) Afección en el sistema de conducción cardiaco 3) Acidosis metabólica descompensada 4) Depresión del SNC 5) Inhibición de la colinesterasa

11 La hepatotoxicidad se presenta en el estadio II (24 a 72h) de la intoxicación por Paracetamol y se manifiesta con dolor en cuadrante superior derecho, hiperbilirrubinemia, TP y transaminasas elevadas Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen

12 Usted toma muestra de sangre, solicita determinación de fármaco para confirmar el diagnóstico y le reportan una concentración de 250 microgramos por ml De acuerdo al Nomograma de Rumack- Matthew cuál es la probabilidad de que el paciente desarrolle daño hepático? 1) 100% 2) 80% 3) 40% 4) 10% 5) 5%

13 La concentración de Paracetamol en suero, medido a partir de las 4 horas permite predecir el daño hepático CONCENTRACIÓN PROBABILIDAD DE DAÑO 300μg/ml daño en el 100% de los pacientes. 250 a 300μg/ml daño en 40% de los pacientes. 150 a 250μg/ml daño en 25% de los pacientes. 120 a 150μg/ml daño en 5% de los pacientes. Guía de práctica clínica la intoxicación acetaminofen

14 Fumigador intoxicado accidentalmente con un plaguicida que es traído a urgencias con broncorrea, salivación excesiva, diaforesis y convulsiones, el médico identifica el cuadro como crisis colinérgica y decide iniciar tratamiento con un antagonista colinérgico Cuál de los siguientes medicamentos indicó? 1) Bicarbonato de sódio 2) N-acetilcisteina 3) Atropina 4) Adrenalina 5) Propranolol

15 1- La atropina es utilizada como antídoto contra los órganofosforados y debe ser dosificada cuidadosamente hasta revertir los efectos muscarínicos. 2- Actúa como Antagonista Competitivo de la Acetilcolina en los receptores muscarínicos 3- Disminuye el broncoespasmo y las secreciones bronquiales 4- El índice de recuperación con manejo de soporte y atropina es de 90% por lo que ésta debe usarse tan pronto como sea posible para contrarrestar los efectos muscarínicos Guia de práctica clínica la intoxicación aguda por agroquímicos Roberts DM, Managing acute organophosphorus pesticide poisoning (Clinical Review), British Medical Journal 2007;

16 El familiar del paciente de la pregunta anterior lleva la etiqueta del producto y después de revisarla el médico lo identifica como organofosforado y decide administrar un antídoto específico Cuál de los siguientes antídotos administró? 1) Naloxona 2) N-acetilcisteina 3) Toxogonin 4) Bicarbonato de sódio 5) Flumazenilo

17 Las oximas (toxogonin) se utilizan como antídoto contra los organofosforados con la intención de actuar sobre la unión neuromuscular y revertir su bloqueo reactivando la acetilcolinesterasa inhibida y su efectividad pudiera guardar relación con la prontitud con que se utilice y la aplicación de una dosis suficiente. En adultos la dosis de impregnación suele ser de 250 mg y 750 mg cada 24 horas). Guia de práctica clínica la intoxicación aguda por agroquímicos Roberts DM, Managing acute organophosphorus pesticide poisoning (Clinical Review), British Medical Journal 2007

18 Cuál es el mecanismo de acción del insecticida organofosforado responsable de la intoxicación? 1) Alteración de los tiempos de coagulación 2) Inhibición reversible de la colinesterasa 3) Inhibición irreversible de la colinesterasa 4) Inhibición de receptores muscarinicos 5) Activación de receptores muscarinicos

19 Los insecticidas organofosforados actúan inhibiendo la acetilcolinesterasa de manera irreversible En la estimación de acetilcolinesterasa se observa que hay una caída progresiva, después de la exposición, tanto en los niveles de acetilcolinesterasa plasmáticos como de los glóbulos rojos, lo cual se correlaciona con la severidad de la exposición. Naravaneni R, Jamil K. Determination of AChE levels and genotoxic effects in farmers occupationally exposed to pesticides. Hum Exp Toxicol 2007; 26(9):

20 Si usted hubiera iniciado el tratamiento inicial con atropina, Cuáles de las siguientes manifestaciones debiera monitorear como signos de Atropinización? 1) Hipotensión, bradicardia, somnolencia, midriasis 2) Hipertensión, taquicardia, axilas secas, midriasis, 3) Hipotensión bradicardia, diaforesis, miosis 4) Hipertensión, incontinencia urinaria, miosis 5) Hipertensión, diaforesis, sialorrea, midriasis

21 La dosis inicial recomendada de atropina varía de uno a cuatro mg (0.02 mg/kg en niños) IV Cada cinco minutos debe verificarse si aparecen signos de Atropinización. En caso de que no se observen éstos, la dosis debe duplicarse, cada cinco minutos, hasta la Atropinización. Los siguientes son signos de atropinización: Ausencia de crepitantes o estertores pulmonares difusos Frecuencia cardiaca mayor de 80/min Presión arterial sistólica mayor de 80 mm Hg Axilas secas Midriasis (tardío). Para pasar al manejo de sostén con atropina deben alcanzarse los cuatro primeros criterios. Guia de práctica clínica la intoxicación aguda por agroquímicos Singh, Surgit, Sharma N, Neurological Syndromes Following Organophosphate Poisoning(Review Article), Neurology India, 2000, 48,