Nutrición infantil. Resumen. Introducción. Summary. Prevención primaria en niños de alto riesgo

Transcripción

1 Alergia alimentaria. Recomendaciones para su prevención B. Ferrer Lorente, A. Nieto García*, A. Nieto García**, J. Dalmau Serra*** Centro de Atención Primaria de Alaquás. Valencia *Sección de Alergia. Hospital Infantil «La Fe». Valencia **Centro de Atención Primaria «Pintor Stolz». Valencia ***Sección de Nutrición. Hospital Infantil «La Fe». Valencia 47 Resumen La alergia alimentaria es una enfermedad en continuo aumento en la edad pediátrica. La sensibilización a alergenos alimentarios tiende a producirse en los primeros meses de vida, por lo que es en este grupo de edad sobre el que deben incidir las medidas preventivas. La promoción de la lactancia materna, junto con la restricción de alimentos alergénicos en la dieta de las madres lactantes de niños de alto riesgo, el uso de fórmulas de alto grado de hidrólisis si no es posible la lactancia materna y el retraso en la introducción de la alimentación complementaria, comenzando siempre por los alimentos menos alergénicos y demorando la introducción de la leche de vaca, el huevo y el pescado hasta el año de edad, son las recomendaciones mayoritariamente aceptadas para su prevención en los niños de alto riesgo y disminuyen, o al menos retrasan, la aparición de síntomas alérgicos. Su aplicación indiscriminada en la población general no está justificada. Palabras clave: Alergia alimentaria, prevención Summary Food allergy is increasingly common during childhood. As sensitization to food allergens tends to occur during the first few months of life, preventive measures should be taken at that age. The promotion of breast-feeding, the restriction of allergenic foods in the diet of breast-feeding mothers of high risk infants, the use of formulas with a high degree of hydrolysis when breast-feeding is not possible and postponement of the introduction of complementary foods, always beginning with those least allergenic and delaying the introduction of cow milk, egg and fish until the age of one year, are the most widely accepted recommendations for its prevention in high risk children. They help to reduce, or at least delay, the development of allergic symptoms. Their indiscriminate application in the general population is not justified. Key words: Food allergy, prevention (Acta Pediatr Esp 1999; 57: ) Introducción La incidencia de alergia alimentaria en la edad pediátrica es del 0,3 al 7,5% 1 y es una enfermedad en continuo crecimiento 2. La más frecuente en lactantes es la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV), cuya incidencia varía entre el 0,5 y el 1,7% 3, 4. Los principales factores que contribuyen al desarrollo de la alergia alimentaria son: la exposición al alergeno, la predisposición genética y los factores contributivos 5, y sobre ellos actúan las medidas preventivas. Cada vez es más evidente que la sensibilización a alergenos alimentarios tiende a producirse en los primeros meses de vida en individuos genéticamente predispuestos, por lo que las medidas preventivas deben dirigirse a este grupo de edad 6 (prevención primaria), y si ya se ha producido, hay que evitar la aparición de síntomas (prevención secundaria). Las razones del incremento de esta enfermedad no están completamente aclaradas; en parte, son consecuencia del aumento global de las enfermedades alérgicas en los países industrializados, pero algunos factores específicos pueden contribuir al crecimiento de la alergia alimentaria en particular: cambios en los patrones de alimentación, en los de colonización bacteriana intestinal, eliminación de ciertas infecciones bacterianas, víricas o parasitarias endémicas en el pasado, etc. 2, 7-9. Prevención primaria en niños de alto riesgo Se consideran niños de alto riesgo aquellos que tienen una historia familiar de primer Nutrición infantil 431

2 48 grado (padre, madre o hermanos) de enfermedad alérgica mayor (rinitis, asma o dermatitis atópica). El mejor método para identificarlos es una historia clínica cuidadosa 10. La determinación de los niveles de IgE en sangre de cordón o en el periodo neonatal es un método poco sensible, cuyos resultados pueden alterarse por múltiples factores Aunque existen numerosos estudios que suscriben el valor de esta determinación 10, 14-23, lo cierto es que no se utiliza como método de rutina para detectar a estos pacientes y su mayor utilidad se centra en aquellos niños de riesgo por su historia familiar, a partir del 3. o -4. o día de vida. La sensibilización prenatal durante el embarazo parece poco frecuente y los resultados de los estudios respecto a esta posibilidad son controvertidos 5, 24-28, por lo que las manipulaciones dietéticas durante el embarazo no parecen justificadas 10, 29. Se recomienda (tabla 1) promocionar la lactancia materna retrasando el destete hasta los seis meses o por lo menos hasta los desarrollo de la sensibilización alérgica en lactantes sanos, probablemente porque depende no sólo de la oferta alergénica, sino también del trasfondo genético y de otros factores coadyuvantes Sin embargo, existen muchos datos que apoyan la opinión de que en niños de alto riesgo la lactancia materna exclusiva hasta los cuatro-seis meses de vida, junto con el retraso en la introducción de la alimentación complementaria, disminuye la incidencia y la gravedad de los síntomas de la enfermedad atópica 4, 24, Sobre la restricción en la dieta materna (leche de vaca, huevo y pescado) existen opiniones contradictorias, y no debe ser recomendada en la población general aunque tal vez sí, en las madres de lactantes de alto riesgo 5, En aquellos niños en los que la lactancia materna no sea suficiente o posible, se recomienda la administración de fórmulas altamente hidrolizadas o dietas semielementales como sustituto o complemento 30, 51, 52. Actualmente existen en el mercado algunas fórmulas en las que los péptidos tienen un peso Tabla 1 Prevención primaria en niños de alto riesgo Identificar niños de riesgo en embarazo. Lactancia materna exclusiva 4-6 meses: Restricciones en la dieta materna. Lactancia artificial: Fórmula de alto grado de hidrólisis. Retraso en la introducción de la alimentación complementaria hasta el 6. o mes: Empezar con alimentos menos alergénicos. Retrasar pescado, huevo y leche de vaca. Evitar: Tabaquismo, animales, guardería. ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 57, N. o 8, cuatro meses de vida. Aunque los niños con lactancia materna exclusiva pueden desarrollar una APLV 3, 4, su incidencia (0,5-1,7%) es de dos a cinco veces menor que en los alimentados con leche de fórmula (2-3%) 30. La APLV en recién nacidos con lactancia materna exclusiva puede ser debida a la administración de biberones aislados de leche de fórmula en los primeros días de vida 3, 4, 31, aunque esto no se confirma en otros trabajos 32, 33. También se está estudiando el posible efecto de los ácidos grasos de cadena larga de la leche materna en relación con el desarrollo de la enfermedad atópica en la infancia temprana 34. Otras proteínas no lácteas pueden también atravesar la barrera intestinal materna y ser secretadas a través de la leche 35, aunque la prevalencia de alergia a proteínas de ternera, pollo... es menor. Los hábitos alimentarios influyen decisivamente en la prevalencia de las distintas alergias: en EE.UU. es más frecuente la alergia al cacahuete; en los países escandinavos, al pescado, y en los países asiáticos, a las proteínas del arroz. Diversos estudios efectuados no han demostrado definitivamente que la lactancia materna tenga un efecto protector frente al molecular menor de daltons, pero que contienen lactosa y no llevan MCT, para las que se ha propuesto la denominación de fórmulas de alto grado de hidrólisis (F-AGH) 53, 54, reservando la de dieta semielemental (DSE) para aquellas que contienen péptidos de menos de daltons de peso molecular, MCT y dextrinomaltosa (tabla 2). Estas F- AGH no están indicadas para la prevención en la población no seleccionada 30, 51. Aunque en la prevención primaria se siguen utilizando fórmulas de bajo grado de hidrólisis 55, así como de soja, no hay en la actualidad fundamento científico suficiente, y en cualquier caso su posible indicación ha sido desplazada por las fórmulas de alto grado de hidrólisis, por lo que su uso con este objetivo está mayoritariamente desaconsejado 6, 10, 30, 54, 56. Se recomienda retrasar la introducción de la alimentación complementaria hasta los seis meses y comenzar con los alimentos menos alergénicos como el arroz, las verduras, carnes y frutas preferiblemente en intervalos semanales 5, 23, 29, 36, 45, 47, ; evitar la leche de vaca, el pescado y el huevo hasta el año de vida y el consumo de alimentos manufacturados con aditivos alimentarios.

3 49 Tabla 2 Clasificación de las fórmulas usadas en la alergia alimentaria Péptidos (daltons) Grasas Hidratos de carbono Dieta semielemental* <5.000 MCT Dextrinomatosa F-Alto grado de hidrólisis <5.000 NO MCT Lactosa F-Hipoantigénica** No MCT Lactosa *ESPGAN: F-Alto grado de hidrólisis. ESPACI: F-Extensivamente hidrolizadas. **ESPGAN: F-Bajo grado de hidrólisis. ESPACI: F-Parcialmente hidrolizadas. La eficacia de todas estas recomendaciones generales no ha podido demostrarse porque entre los 6 y los 12 meses existen múltiples factores etiológicos no modificables y no controlables. Es aconsejable evitar los factores coadyuvantes como el tabaquismo pasivo, la exposición a animales domésticos, tomar medidas de control ambiental y se debe retrasar la asistencia a guardería para minimizar en lo posible las infecciones de vías respiratorias superiores. Prevención secundaria Tabla 3 Prevención secundaria En los niños en los que se haya demostrado una sensibilización de tipo IgE se recomienda (tabla 3): Promover la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses con dieta materna hipoalergénica restringir el pescado, los huevos, derivados lácteos y la soja 23, 46 ; en su defecto, utilizar una dieta semielemental o una F-AGH. En los pacientes con alergia IgE mediada y con sintomatología predominantemente cutánea, respiratoria y/o sistémica, evitar el alergeno constituye la medida preventiva por definición. Se debe utilizar, por tanto, una fórmula cuya fuente proteica sea diferente de la causante del problema, y en estos casos las de soja constituyen la primera alternativa 30, 60, 61, porque contrariamente a lo que generalmente se afirma, la alergia a soja IgE mediada es muy poco frecuente 62, mientras que se han descrito casos de reacciones in vivo e in vitro frente a hidrolizados de leche de vaca en pacientes altamente sensibilizados En cambio, en los casos de alergia no IgE mediada con sintomatología preferentemente digestiva (enteropatía sensible a leche de vaca), la leche de soja no debe administrarse 69, 70 debido al elevado riesgo de inducir una sensibilización frente a la soja. Retrasar la introducción del beikost hasta los seis meses, comenzando con los alimentos menos alergénicos, y a partir de los doce meses introducir con intervalos mensuales la leche de vaca en cantidades crecientes, el pescado, la yema de huevo y posteriormente, la clara. El resto de las medidas preventivas son comunes a la prevención primaria. Estos programas preventivos disminuyen o al menos retrasan la aparición de síntomas alérgicos en niños de riesgo. Estas medidas aplicadas de forma conjunta y en poblaciones de riesgo parecen ser eficaces, pero su instauración inadecuada conlleva ciertos peligros para la madre y el niño que deben ser evitados 6, 71. Estas recomendaciones tienen que ser puestas al día a medida que se adquieran nuevos conocimientos. Bibliografía 1. Metcalfe DD. Food hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: Hanson L, Telemo E. The growing allergy problem. Acta Paediatr 1997; 86: Höst A. Cow s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunologic aspects. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5 suppl: Saarinen K, Juntunen-Backman K, Särvenpää AL et al. Early feeding of cow s milk formula- a risk for cow s milk allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 24: 461. Lactancia materna exclusiva 6 meses. Dieta materna hipoalergénica durante la lactancia: exenta de pescado, huevo, leche de vaca y soja? Sí lactancia artificial: Alergia IgE mediada, fórmula de soja. Alergia no IgE mediada, DSE o F-AGH. Retraso en la introducción de la alimentación complementaria hasta el 6. o mes: Iniciar con alimentos menos alergénicos. Introducir a intervalos 1-2 semanas. Retraso en la introducción de la leche de vaca, pescado y huevo hasta el año de edad. 433

4 50 ACTA PEDIATRICA ESPAÑOLA, Vol. 57, N. o 8, Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: Kjellman NIM. Natural history and prevention of food hypersensitivity. In Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, eds: Food Allergy: Adverse reactions to foods and food additives. Blackwell Scientific Pub Oxford, 1991; Adlerberth I, Carlsson B, De Man P, Jalil F, Khan SR, Larsson P et al. Intestinal colonization with Enterobacteriaceae in Pakistani and Swedish hospital-delivered infants. Acta Paediatr Scand 1991; 80: Sepp E, Julge K, Vasar M, Naaber P, Björsten B, Mikelsaar M. Intestinal microflora of Estonnian and Swedish infants. Acta Paediatr 1997; 86: Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder. Science 1997; 275: Zeiger RS. Prevention of food allergy in infancy. Ann Allergy 1990; 65: Kjellman NIM, Croner S. Predictive value of blood immunoglobulin E in childhood allergy. En Businco L, Oehling A, Renner B, Moran J, eds: Food Allergy in Infancy. Madrid: Garsi, 1992; Varonier Hs, Lacourt GC, Assimacopoulos AA. Cord serum IgE and early detection of the atopic phenotype: suitable routine screening? Eur J Pediatr 1991; 150: Björksten B. How improve allergy prevention-a critical analisys. ACI News 1995; 7: Vandenplas Y, Malfroot A, Dab I. Short term prevention of cow s milk protein allergy in infants. Immunology and Allergy Practice 1989; 11: Hansen LG, Höst A, Halken S et al. Cord blood IgE II. Prediction of atopic disease. A follow-up at the age of 18 moths. Allergy 1992; 47: Hansen LG, Höst A, Halken S et al. Cord blood IgE I. IgE screening in 2,814 newborn children. Allergy 1992; 47: Hansen LG, Höst A, Halken S et al. Cord blood IgE. III. Prediction of IgE high-response and allergy. A follow-up at the age of 18 months. Allergy 1992; 47: Croner S, Kjellman NIM. Atopic disease in preadolescence. An evaluation of questionnaires, association with cord blood IgE and month of birth. Pediatr Allergy Immunol 1991; 2: Michel FB, Bousquet J, Greiller P et al. Comparison of cord blood immunoglobulin E and maternal allergy for prediction of atopic disease in infancy. J Allergy Clin Immunol 1980; 65: Businco L, Marchetti F, Pellegrini G, Berlini R. Predictive value of cord blood IgE levels in «at-risk» newborn babies and influence of type of feeding. Clin Allergy 1983; 13: Kjellman NIM, Croner S. Cord blood IgE determination for allergy prediction- a followup to seven years in 1,651 children. Ann Allergy 1984; 53: Magnuson CGM. Cord serum IgE in relation to family history and as predictor of atopic disease in early infancy. Allergy 1988; 43: Zeiger RS, Heller S, Mellon MH. Effect of combined maternal and infant food-allergen avoidance on development of atopy in early infancy: a randomized study. J Allergy Clin Immunol 1989; 84: Chandra RK. Five-years follow-up of highrisk infants with family history of allergy who were exclusively breast-fed or fed partial whey hydrolysate, soy and conventional cow s formulas. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 2: Kondo N, Kobayashi Y, Shinado S, Kosahara K, Kamayama T, Iwasa S, et al. Cord blood lymphocyte responses to food antigens for the prediction of allergic disorders. Arch Dis Child 1992; 67: Bousquet J, Menardo JL, Viala JL, Michel FB. Predictive value of cord serum IgE determination on the development of early-onset atopy. Ann Allergy 1983; 51: Lovegrove JA, Morgan JB, Hampton S. Dietary factors influencing levels of food antibodies and antigens in breast milk. Acta Paediatr 1996; 85: Fath-Magnuson K, Oman H, Kjellman NIM. Maternal abstention from cow s milk and egg in allergy risk pregnancies. Effect of antibody production in the mother and the newborn. Allergy 1987; 42: Businco L, Cantani A. Prevention of childhood allergy by dietary manipulation. Clin Exp Allergy 1990; 20 (suppl 3): Businco L, Dreborg S, Einarsson R, Giampietro PG, Höst A, Keller KM et al. Hydrolysed cow s milk formula. Allergencity and use in treatment and prevention. An ESPACI position paper. Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: Höst A. Importance of the first meal on the development of cow s milk allergy and intolerance. Allergy Proc 1991; 12: Lindfors ATB, Danielsson L, Enocksson E, Johansson SGO, Westin S. Allergic symptoms up to 4-6 years of age in children given cow milk neonatally. A prospective study. Allergy 1992; 47: De Jong MH, Scharp-van der Lindau UTM, Aalberse RC, Oosting J, Tijssen JGP, de Groot CJ. Randomised controlled trial of brief neonatal exposure to cow s milk on the development of atopy. Arch Dis Child 1998; 79: Duchén K, Yu G, Björkstén B. Atopic sensitization during the first year of life in relation to long chain polyunsaturated fatty acid levels in human milk. Pediatr Res 1998; 44: De Boisseu D, Dupont C, Badoual J. Allergy to nondairy proteins in mother s milk as assessed by intestinal permeability test. Allergy 1994; 49: Hide DW. The clinical expression of allergy in breast fed infants. En Mestecky J, ed: Immunology of milk and the neonate. New York: Plenum Press, 1991; Halpern SR, Sellars WA, Johnson RB, Anderson D, Sapertein S, Reish JS. Development of childhood allergy in infants fed breast, soy or cow s milk. J Allergy Clin Immunol 1973; 51: Wjst M, Dold S, Reitmeier P, Wulff A, Nicolai T, Von Mutius E. Does breast feeding prevent asthma and allergies? Results of the Munich asthma and allergy study. Monatsschr Kinderheilk 1992; 140: Poysa L, Korppi M, Remes K, Juntune- Backman K. Atopy in childhood and diet in infancy. An in-year follow-up study. Clinical manifestations. Allergy Proc 1991; 12:

5 Statement of the Standing Committee on Nutrition of the British Paediatric Association. Is breast feeding beneficial in the UK? Arch Dis Child 1994; 71: AAP Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100: Chandra RK, Puri S, Cheema PS. Predictive value of cord blood IgE in the development of atopic disease and role of breast feeding in its prevention. Clin Allergy 1985; 15: Burr ML, Limb ES, Magure MJ, Amara L, Eldridge BA, Layzell JC et al. Infant feeding, wheezing and allergy: a prospective study. Arch Dis Child 1993; 68: Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Effects of a dietary and environmental prevention programme on the incidence of allergic symptoms in high risk infants: three years follow-up. Acta Paediatr 1996; 85(suppl 414): Vandenplas Y. Myths and facts about breastfeeding does it prevent later atopic disease? Acta Paediatr 1997; 86: Hatteving G, Kjellman B, Sigurs N, Björksten B, Kjellman NIM. The effects of maternal avoidances of eggs, cow s milk and fish during lactation upon allergic manifestations in infants. Clin Exp Allergy 1989; 19: Saarinen UM, Kjosaari M. Breast feeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346: Sigurs N, Hatteving G, Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow s milk and fish during lactation: effect on allergic manifestations, skin-prick test and specific IgE antibodies in children at age 4 years. Pediatrics 1992; 89: Hattevig G, Sigurs N, Kjellman B. Effecs of maternal dietary avoidance during lactation on allergy in chlidren at 10 years of age. Acta Paediatr 1999; 88: Goldman AS. Association of atopic diseases with breast-feeding: Food allergens, fatty acids, and evolution. J Pediatr 1999; 134: ESPGAN. Committee on Nutrition: Comment on antigen-reduced infant formulae. Acta Pediatr 1993; 82: Isolauri E, Thvanainen A, Peltola T, Arvola T. Breast-feeding of allergy infants. J Pediatr 1999; 134: Vandenplas Y, Heymans HSA. A proposal for clasification of hydrolysates. 28th Annual Meeting ESPGAN. Jerusalem (Israel), June Dalmau J. Concepto e indicaciones de las fórmulas hidrolizadas. An Esp Pediatr 1996; suppl 86: Vandenplas Y, Hauser B, Van den Borre C, Clybouw L, Mahler T, Hachimi-Idriss S et al. The long-term effect of a partial whey hydrolysate formula on the prophylaxis of atopic disease. Eur J Pediatr 1995; 154: Ragno V, Giampietro PG, Bruno G, Businco L. Allergenicity of milk protein hydrolysate formulae in children with cow s milk allergy. Eur J Pediatr 1993; 152: Schmitz J, Navarro J. Peut-on prévenir l allergie en agissant sur l alimentation de la première enfance? Arch Fr Pediatr 1992; 49: Ghisolfi J. Diversification précoce de l alimentation chez le nourrisson. Aventages et inconvénients. Arch Fr Pediatr 1992; 49: Ferguson A, Strobel S. Potential effects of weaning on intestinal immunity. In Ballabriga A, Rey J, eds: Weaning, Why, What and When? Nestle Nutrition Workshop series vol. 10. New York: Raven Press, 1987; Businco L, Lucenti O, Cantani A. The appropiate choice of a formula for feeding babies with cow s milk allergy. In Businco L, Oehling A, Renner B, Moran J, eds: Food allergy in infancy. Madrid: Garsi, 1992; Cantani A, Lucenti P. Natural history of soy allergy and/or intolerance in children and clinical use of soy-protein formulas. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: Bruno G, Giampietro PG, Del Guercio MJ, Gaulia P, Giovannini L et al. Soy allergy is not common in atopic children: a multicenter study. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: Businco L, Cantani A, Longhi MA, Giampietro PG. Anaphylactic reactions to a cow s milk whey protein hydrolysate (Alfaré, Nestlé) in infants with cow s milk allergy. Ann Allergy 1989; 62: Saylor JD, Bahna SL. Anaphylaxis to casein hydrolysate formula. J Pediatr 1991; 118: Ellis MH, Short JA, Heiner DC. Anaphylaxis after ingestion of a recently introduced hydrolyzed whey protein formula. J Pediatr 1991; 118: Sampson MA, James JK, Bemhisel-Broadbent J. Safety of an aminoacid-derived infants formula in children allergic to cowmilk. Pediatrics 1992; 90: Ragno V, Giampietro PG, Bruno G, Businco L. Allergenicity of milk protein hydrolysate formula in children with cow s milk allergy. Eur J Pediatr 1993; 152: Hoffman KM, Sampson MA. Serum specific IgE antibodies to petides detected in a casein hydrolysate formula. Pediatr Allergy Immunol 1997; 8: ESPGAN. Committee on Nutrition. Comment on the composition of soy protein based infant and follow-up formulas. Acta Paediatr Scand 1990; 79: Vitoria JC, Dalmau J, Ros L, Olivera JE, Sánchez-Valverde F. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Enteropatía sensible a proteínas de leche de vaca. An Esp Pediatr 1995; 42: Kjellman NIM: Is atopic prevention realistic? ACI News 1993; 5: J. Dalmau Serra Hospital Infantil «La Fe» Nutrición Infantil Avda. Campanar, Valencia 435