SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

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1 SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN Dr. Cándido Marcellán Servicio de Urgencias Generales Donostia Unibertsitate spitalea - Hospital Universitario 1 Donostia

2 SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN Uptodate Abril 2015 Author Aaron E Bair, MD, MSc, FAAEM, FACEP Section Editor Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM Rapid sequence intubation in adults Uptodate Abril 2015 Sedation or induction agents for rapid sequence intubation in adults Author David Caro, MD Section Editor Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM 2

3 Característica de la SRI Es el estándar en el manejo de la vía aérea siempre que no anticipemos que esta pueda ser complicada. (Grado 2A) No está indicada en paciente en parada ni preparada. No está indicada si hay contraindicación para la relajación. bjetivos que alcanza: Tiempo dedicado a la intubación mínimo. Tiempo de hipoventilación y apnea mínimo. No producir hipoxemia ni acidosis respiratoria. Disminuyen los efectos sobre el sistema cardiovascular, reactividad de la vía aérea y presión intracraneal. Se paralizan las cuerdas facilitando el paso del tubo. La relajación muscular impide el vómitos. Requiere menos ambú, disminuyendo la distensión gástrica y el riesgo de regurgitación. 3

4 bjetivos intermedios en IT N DESATURAR N ESTIMULAR N ASPIRAR 4

5 SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN ELECCIÓN salvo en paciente en parada o agónico o Vía aérea difícil ( Grado 2A): FASES *Preparación *Preoxigenación *Premedicación *Parálisis e inducción *Procedimiento de intubación *Postintubación -5 minutos -3 minutos -3 minutos 2 minutos 5 minutos 5

6 Fase 1. Planificación y preparación Tomar la decisión de su indicación Valorar la reserva fisiológica respiratoria del paciente Valorar la situación y reserva hemodinámica del paciente Valorar el riesgo de vómito y aspiración. Intentar buena preoxigenación. Valorar necesidad de premedicación. Elección de fármacos y dar orden de preparación. Elección y comprobación del tubo. Plan alternativo a la intubación para acceso a la vía aérea. bligación del profesional utilizar equipos de autoprotección (mínimo: guantes, bata, gafas y mascarilla) 6

7 Fase 2 preoxigenación y premedicación. bjetivo alcanzar una p2 máxima en sangre y sustituir el nitrógeno de la vía aérea por oxígeno Lo ideal es 2 al 100% y respiración espontánea durante unos 3-5 minutos. (Grado 1B) Intentar no usar el Ambú. Si se usa, hacerlo de forma correcta, velocidad lenta, volumen bajo y el menor tiempo posible y con maniobra de Sellick. Durante la fase de apnea utilizar cánulas nasales a 5 l/m Para los pacientes que no alcanzan Sat 2 de 93% con flujos del 100% valorar usar CPAP para mejorar el tiempo de apnea 7

8 Fase 2: preoxigenación y premedicación Esta fase incluye la administración de fármacos destinados a disminuir los efectos deletéreos de la intubación (laringoscopia, paso del tubo y fármacos). La elección de estos fármacos ha de adaptarse a las características y situación clínica del paciente. Broncoespasmo, aumento de la PIC, hipotensión. Tras su administración han de pasar 2-3 minutos antes de provocar la inducción. 8

9 FENTANIL como premedicación piáceo con efecto analgésico. Comienza su acción a los 2 minutos μgr ( 1 amp de Fentanex 3ml / 150μgr ). Disminuye el efecto adrenérgico de la intubación. Disminuye la cantidad de sedante requerido. Facilita la acción del relajante muscular. Indicado en caso de intubación en SCA y Disección aortica (Grado 1A). No utilizar en paciente con inestabilidad hemodinámica 9

10 MYDAZLAM como premedicación Benzodiacepina de acción rápida y vida media corta. Dosis de 3-5 mg en bolo (1/3 ampolla) Dormicum 3ml/15 mg). Disminuye las posibilidades de convulsionar, disminuye la PIC. Aumenta el efecto del hipnótico. Disminuye las mioclonias provocadas por el Etomidato y las posibilidades de trismus. Pequeño efecto cardiovascular. Dosis altas pueden dar hipotensión. Puede causar hipoventilación, incluso apnea. En embarazadas clase D. 10

11 ATRPINA como premedicación Anticolinérgico de amina terciaria. No se aconseja como pretratamiento en la SRI en pacientes adultos (Grado 2C) Podría valorarse si se utiliza propofol. Aumenta las necesidades de 2 del miocardio y puede afectar a la fase de llenado ventricular. Utilizar de 0,5-1 mg. ½-1 ampolla Ha de estar preparada como medicación de rescate 11

12 LIDCAINA como premedicación Trata de disminuir la respuesta hemodinámica durante la IT Se sugiere su utilización en adultos con broncoespasmo (Grado 2B) antes de realizar IT. Se sugiere su utilización en paciente con TCE en que sospechemos aumento de la PIC (Grado 2C) Dosis 0,5 mg/kg de peso. (1 amp 10ml / 500mg) 12

13 FASE 3: INDUCCIÓN. Hipnosis-Relajación Son varios los fármacos capaces de producir una hipnosis profunda en poco tiempo. Cada uno de ellos tiene unas características que le hacen idóneo para una determinada situación. En cuanto al relajante no hay unanimidad sobre su uso: * Hipnótico + Relajante a la vez Mejores condiciones de intubación. (Tener preparada vía aérea alternativa). (Grado 2A) * Relajante tras comprobar acceso a vía aérea tras sedación. 13

14 MYDAZLAM como hipnótico Hipnosis en 3-5 minutos. Dosis 0,2-0,3 mg/kg. Dormicum (1 amp 15 mg/3ml)1 amp 70kg Gran variabilidad de efecto, incluso efecto paradójico. Disminuye la PIC, y el metabolismo cerebral. Antiepiléptico. Puede causar hipotensión diferida. Puede causar hipoventilación e incluso apnea. Más útil para premedicar y para mantener la sedación que como inductor. Como inductor está indicado el estatus epiléptico 14

15 ETMIDAT como hipnótico Derivado imidazólico de acción ultracorta. No efecto analgésico. 0,2-0,4 mg/kg. Hypnomidate 1amp 20mg/10ml. 1 amp 70Kg. Hipnosis profunda a los segundos. Dura de 5-10 minutos. Gran estabilidad hemodinámica. De elección en pacientes inestables y politraumatizados. No actúa sobre la PIC. Puede ser epileptógeno (no está claro). Produce mioclonias y trismus. Premedicar con Mydazolam y fentanilo salvo en shock. Inhibe las suprarrenales. No dar dosis repetidas ni perfusión. Si usamos en shock séptico y no remonta con líquidos y noradrenalina añadir 100mg de hidrocortisona. 15

16 PRPFL como hipnótico Anestésico de acción rápida (1 minuto) y corta duración. Se metaboliza en el hígado Causa hipotensión y bradicardia Dosis de inducción 1-2 mg/kg de peso (amp 200mg/20ml) Es de elección en paciente con broncoespasmo estable hemodinámicamente Disminuye la PIC, pero también la presión de perfusión cerebral. 16

17 KETAMINA como hipnótico Anestésico disociativo Causa hipertensión y taquicardia Causa aumento de la PIC Broncodilatador. De elección en crisis asmática Dosis de 0,5-2 mg/kg de peso. Amp 500mg/10ml Premedicar con Mydazolam 17

18 Algunos escenarios comunes Recomendaciones grado de evidencia 2c Hipovolemia o sospecha: Etomidato. Shock : Etomidato o Ketamina Shock y posible aumento PIC: etomidato Shock séptico: Etomidato. Broncoespasmo y estabilidad hemodinámica: Ketamina o Propofol. e inestabilidad hemodinámica: Ketamina o Etomidato 18

19 Algunos escenarios comunes Recomendaciones grado de evidencia 2c Intubación en estatus epiléptico: De elección Midazolam. Disminuir la dosis si hay hipotensión y en caso de shock utilizar Etomidato. Paciente con TCE o sospecha de aumento PIC se aconseja no disminuir la presión de perfusión. Si hipotensión o normotensión etomidato. Si hipertensión valorar propofol o etomidato. Si convulsiones Midazolam (dosis bajas) más etomidato. Cuando está contraindicado usar relajante: intubación con ojos abierto, utilizar Ketamina, salvo enfermedad cardiovascular o hipertensión 19

20 FASE 3: INDUCCIÓN. Hipnosis-Relajación Forma parte de la SRI la cual no está indicada en caso de prever vía aérea difícil. El uso de relajante muscular ha demostrado mejorar la tasa de intubaciones y disminuir el riesgo de complicaciones Cuando no está contraindicada la Succinil-colina es de elección. Se recomienda usar Rocuronio cuando está contraindicada succinil-colina (Grado 1B) 20

21 SUCCINIL-CLINA como relajante neuromuscular Bloqueante neuromuscular despolarizante. Acción muy rápida <1 minuto. Recuperación 3-5 minutos. Dosis 1-2 mg/kg. Anectine 1 amp 100mg/2ml. Administrar 1 amp. Puede producir bradicardia y HTA. Contraindicado: Déficit de seudocolinesterasa HiperK (ambios eléctricos sugestivos) Feocromocitoma, Rabdomiolisis Traumatismos oculares penetrantes y Quemaduras de más de 3-4 horas de evolución. Historia de hipertermia maligna, Enfermedad neuromuscular, 21

22 RCURNI como relajante neuromuscular Relajante muscular no despolarizante. No liberador de histamina. Dosis 1 mg/kg Esmeron 1amp: 50mg/10 ml. Efecto rápido 1 minuto. Duración 45 min. Administrar 1-2 amp IV. Segunda dosis la mitad. Si premedicamos con una dosis pequeña (5mg) las condiciones de intubación se consiguen más rapidamente. Puede causar arritmias. En el embarazo en clase B. Antidoto: Sugammadex 15mg /Kg en bolo. 22

23 Comprobación de la colocación del tubo Una colocación del tubo inadvertida causa complicaciones devastadoras. No podemos dar más de 3 veces al ambú sin saber si la colocación es correcta. Método de elección en paciente con pulso la medición de C2 Ecografía sensibilidad y especificidad cercana al 98% Visión directa con fibroscopio de la carina o anillos traqueales 100% 23

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