Control mediante TC y RM de hepatocarcinomas tratados mediante radiofrecuencia y quimioembolización.

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1 Control mediante TC y RM de hepatocarcinomas tratados mediante radiofrecuencia y quimioembolización. Poster no.: S-0981 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: V. Lorenzo Quesada, P. Navarro Vergara, R. Perea Cantero ; 1 2 Cádiz/ES, Puerto Real/ES Palabras clave: Abdomen, Hígado, Intervencionista vascular, TC, RM, Quimioembolización, Radioembolización DOI: /seram2014/S-0981 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 80

2 Objetivo docente -Valorar la utilidad del TC y la RM en el seguimiento de pacientes tratados mediante ablacion con radiofrecuencia y/0 quimioembolización. -Describir los hallazgos normales y los signos de restos tumorales o recidiva tumoral tras el tratamiento. Revisión del tema INTRODUCCION: Técnicas como la ablación mediante radiofrecuencia (RF) o la quimioembolizacion (QE) guiadas por imagen son usadas como alternativa a la cirugía en el tratamiento de tumores hepáticos. Una valoración por imagen precisa de la respuesta terapeutica y de las complicaciones es necesaria despues de estos tratamientos. Tanto el TC como la RM dinámicos con contraste i.v. son técnicas que podemos usar en esta valoración. El primer control por imagen lo realizamos transcurrido un mes tras el tratamiento. -Si la lesión presenta restos tumorales se plantea nuevo tratamiento. -Si ha sido exitoso, se debe repetir el control en 3 meses para valorar la recurrencia. Si transcurridos 6 meses no existen indicios de tumor se considera que ha existido respuesta completa. Ablación por radiofrecuencia: La ablacion por RF induce una necrosis coagulativa termal in situ secundaria a corrientes de alta frecuencia alternativas aplicadas en los tejidos. Esta técnica se suele realizar con intención curativa, cuando la cirugía no es factible (serán necesarias menos de 3 lesiones y de menos de 3 cm) Página 2 de 80

3 Quimioembolización: Esta técnica consiste en depositar altas concentraciones de quimioterapico emulsionado en un medio oleoso (lipiodol) directamente sobre el tumor, seguido de alguna forma de embolizacion (en ocasiones se realiza junto con RF)TACE. Es una técnica paliativa y se realiza en lesiones no resecables o que no cumplen criterios para tratamiento con radiofrecuencia. El patrón y la distribución del lipiodol en la lesión nos puede ayudar a valorar los efectos terapeuticos de la TACE. Una mayor acumulación de lipidiodol en el tumor indica mayor grado de necrosis. El TC sin contraste puede demostrar la presencia de la retencion del aceite ionizado (lipiodol). La hiperdensidad del lipiodol perjudica la valoracion del tumor residual en el TC con contraste. Página 3 de 80

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5 Fig. 1: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras 1 mes: TC sin contraste donde se identifican zonas hiperdensas en relación con restos de lipiodol Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 5 de 80

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7 Fig. 2: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes. TC de abdomen en fase arterial. El lipiodol dificulta la valoración del realce. Es imprescindible comparar con estudio sin contraste para identificar captción. En este caso no la identificamos. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 7 de 80

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9 Fig. 3: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes.tc fase portal. Las zonas hiperdensas se corresponden con lipiodol. No realce. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Al contrario que en el TC, el lipiodol no afecta a la intensidad de señal en la RM. Página 9 de 80

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11 Fig. 4: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa sin contraste. En RM el lipiodol no se identifica como en el TC Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 11 de 80

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13 Fig. 5: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa fase arterial. Es fácil identificar captación nodular sugestiva de recidiva tumoral. Transtorno de la perfusión adyacente. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 13 de 80

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15 Fig. 6: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa. Recidiva tumoral. la captación persiste en la fase portal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES HALLAZGOS TIPICOS DE TRATAMIENTO CON EXITO: En TC la zona de ablación aparece como una zona bien delimitada de baja atenuación, sin realce periferico. Esta zona de ablación disminuye gradualmente con el tiempo. Fig. 7: TC con contraste en fase arterial. Buena respuesta al tratamiento. La lesión tratada se visualiza como una zona bien definida hipodensa sin realce. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES En RM las lesiones bien tratadas son hipointensas de forma uniforme en el T2, por la deshidratacion y la necrosis coagulativa inducida por el calentamiento del tejido. Página 15 de 80

16 Fig. 8: RM secuencia T2. Buena respuesta al tratamiento. Lesión hipointensa bien definida. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 16 de 80

17 A veces se visualizan focos hiperintensos en el T2 que se corresponden con areas de tejido que contienen fibrina o hemorragia. Muchas lesiones muestran una señal heterogenea en T1 causada por la evolucion de la necrosis. Página 17 de 80

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19 Fig. 9: RM T1 supresión grasa sin contraste. Buena respuesta al tratamiento. Lesión heterogenea con borde hiperintenso y centro hipointenso Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 19 de 80

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21 Fig. 10: RM secuencia T1 supresión grasa con contraste i.v. fase arterial. No realce. La zona hiperintensa ya se identifica en el estudio sin contraste. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Al igual que en el TC los tumores completamente tratados no realzan con gadolinio, aunque a veces en ambas técnicas puede aparecer realce en anillo inmediatamente despues del tratamiento, producido por hiperemia reactiva que representa la inflamacion en respuesta a la lesion termal. Página 21 de 80

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23 Fig. 11: RM T1 supresión grasa con contraste en fase portal. Buena respuesta al tratamiento. Captación fina en anillo sugestiva de cambios inflamatorios tras la RF. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Los shunts arteriovenosos causados por el punto de puncion o por el daño termal se visualzan como una zona mal definida de realce en fase arterial del parenquima hepatico alrededor de la zona tratada. HALLAZGOS SUGESTIVOS DE TEJIDO TUMORAL RESIDUAL: Imagenes antes e inmediatamente despues de la ablación son esenciales para determinar el exito del proceso. Si la zona de ablación no contiene el volumen completo del tumor visto en el TC/ RM pretratamiento, se considera que existe tumor residual presente y será necesario tratamiento adicional. El tumor residual aparece como un área de realce nodular en el area de ablación en el control inmediato. Página 23 de 80

24 Fig. 12: Tumor tratado fase arterial: Restos tumorales. Captación heterogénea en el interior de la lesión tratada. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 24 de 80

25 Fig. 13: Tumor tratado fase portal: Restos tumorales. Persiste la captación en la fase portal. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Puede ser dificil diferenciar tumor residual del realce periférico secundario a la inflamación que se presenta a menudo alrededor de la zona de ablacion. El realce mas excentrico y focal es mas indicativo de tumor residual que de causa benigna. En la fase arterial el tumor viable residual realza rápidamente homogénea o heterogéneamente, mientras que las zonas no viables necroticas no realzan. En la fase portal tanto las zonas viables como la zona de inflamación pueden mostrar realce persistente. Página 25 de 80

26 Fig. 14: TC con contraste fase arterial: Restos tumorales tras el tratamiento. Masa hipercaptante en fase arterial. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 26 de 80

27 Fig. 15: TC con contraste fase portal:persiste la captación de los restos tumorales en esta fase. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES En T2 el tumor residual o recurrente se manifiesta como una lesión irregular y de contornos no definidos que muestra moderada-alta señal, con las mismas caracteristicas que la imagen pretratamiento. Normalmente se localiza en la periferia de la zona tratada y puede no realzar en los primeros 2 meses despues del tratamiento. Página 27 de 80

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29 Fig. 16: RM secuencia T2: La recidiva tumoral se visualiza hiperintensa. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES La difusión en RM puede ser util para valorar la respuesta del tumor. Despues de un tratamiento exitosa la difusión muestra aumento del ADC, representando la necrosis tumoral. Si los signos visualizados en en control inmediato no son concluyentes, sera necesario seguimiento mediante TC o RM. PROGRESION TUMORAL RESIDUAL: Progresion tumoral residual se define como aparición de tejido tumoral residual no ablacionado durante la RF en pacientes en los que se habia considerado previamente completamente ablacionado. La frecuencia de la progresion tumoral varía entre el 1.8% al 56%. Página 29 de 80

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31 Fig. 17: Caso B. RM secuencia T1 supresión grasa con contraste fase arterial: HHC hipercaptante en fase arterial con trasntorno de la perfusión asociado. Antes del tratamiento Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 31 de 80

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33 Fig. 18: Caso B: Primer control tras el tratamiento. RM T1 supresión grasa con contraste i.v. en fase arterial. No existen restos tumorales. No captación de contraste. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 33 de 80

34 Fig. 19: Caso B: Segundo control tras el tratamiento. TC sin contraste i.v. Página 34 de 80

35 Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 35 de 80

36 Fig. 20: Caso B: Segundo control tras tratamiento:tc con contraste fase arterial. Aunque sutil, existe un realce que sugiere recidiva tumoral. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES El seguimiento regular con TC/RM es importante para la detección de progresion tumoral y para facilitar un nuevo tratamiento a tiempo. La progresion tumoral aparece en como una nueva lesión que realza de forma focal en el volumen tumoral que anteriormente se habia considerado ablacionado. Página 36 de 80

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38 Fig. 21: Caso C: RM secuencia T1 con contraste i.v. fase arterial. HHC hipercaptante en fase arterial. Antes del tratamiento. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 38 de 80

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40 Fig. 22: Caso C: Primer control.rm secuencia T1 con contraste i.v. en fase arterial. No signos de recidiva. Halo fino que sugiere cambios inflamatorios Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES Página 40 de 80

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42 Fig. 23: Caso C: Segundo control. TC con contraste fase arterial. Se visualizan dos imagenes nodulares hipercaptantes sugestivas de progresión tumoral. Referencias: Radiodiagnóstico, H. Puerta del Mar - Cádiz/ES HALLAZGOS ATIPICOS EN LA ZONA DE RF: -Absceso hepático -Cambios en el sistema biliar -Bilioma -Formación de pseudoaneurismas -Infarto hepático -Otros hallazgos incomunes (retracción capsular y calcificaciones en la zona de ablacion) Images for this section: Página 42 de 80

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44 Fig. 1: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras 1 mes: TC sin contraste donde se identifican zonas hiperdensas en relación con restos de lipiodol Página 44 de 80

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46 Fig. 2: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes. TC de abdomen en fase arterial. El lipiodol dificulta la valoración del realce. Es imprescindible comparar con estudio sin contraste para identificar captción. En este caso no la identificamos. Página 46 de 80

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48 Fig. 3: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tras un mes.tc fase portal. Las zonas hiperdensas se corresponden con lipiodol. No realce. Página 48 de 80

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50 Fig. 4: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa sin contraste. En RM el lipiodol no se identifica como en el TC Página 50 de 80

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52 Fig. 5: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa fase arterial. Es fácil identificar captación nodular sugestiva de recidiva tumoral. Transtorno de la perfusión adyacente. Página 52 de 80

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54 Fig. 6: Caso A: Paciente tratado mediante QETA. Control tres meses después.rm secuencia T1 supresión grasa. Recidiva tumoral. la captación persiste en la fase portal. Fig. 7: TC con contraste en fase arterial. Buena respuesta al tratamiento. La lesión tratada se visualiza como una zona bien definida hipodensa sin realce. Página 54 de 80

55 Fig. 8: RM secuencia T2. Buena respuesta al tratamiento. Lesión hipointensa bien definida. Página 55 de 80

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57 Fig. 9: RM T1 supresión grasa sin contraste. Buena respuesta al tratamiento. Lesión heterogenea con borde hiperintenso y centro hipointenso Página 57 de 80

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59 Fig. 10: RM secuencia T1 supresión grasa con contraste i.v. fase arterial. No realce. La zona hiperintensa ya se identifica en el estudio sin contraste. Página 59 de 80

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61 Fig. 11: RM T1 supresión grasa con contraste en fase portal. Buena respuesta al tratamiento. Captación fina en anillo sugestiva de cambios inflamatorios tras la RF. Fig. 12: Tumor tratado fase arterial: Restos tumorales. Captación heterogénea en el interior de la lesión tratada. Página 61 de 80

62 Fig. 13: Tumor tratado fase portal: Restos tumorales. Persiste la captación en la fase portal. Página 62 de 80

63 Fig. 14: TC con contraste fase arterial: Restos tumorales tras el tratamiento. Masa hipercaptante en fase arterial. Página 63 de 80

64 Fig. 15: TC con contraste fase portal:persiste la captación de los restos tumorales en esta fase. Página 64 de 80

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66 Fig. 16: RM secuencia T2: La recidiva tumoral se visualiza hiperintensa. Página 66 de 80

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68 Fig. 17: Caso B. RM secuencia T1 supresión grasa con contraste fase arterial: HHC hipercaptante en fase arterial con trasntorno de la perfusión asociado. Antes del tratamiento Página 68 de 80

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70 Fig. 18: Caso B: Primer control tras el tratamiento. RM T1 supresión grasa con contraste i.v. en fase arterial. No existen restos tumorales. No captación de contraste. Página 70 de 80

71 Fig. 19: Caso B: Segundo control tras el tratamiento. TC sin contraste i.v. Página 71 de 80

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73 Fig. 20: Caso B: Segundo control tras tratamiento:tc con contraste fase arterial. Aunque sutil, existe un realce que sugiere recidiva tumoral. Página 73 de 80

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75 Fig. 21: Caso C: RM secuencia T1 con contraste i.v. fase arterial. HHC hipercaptante en fase arterial. Antes del tratamiento. Página 75 de 80

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77 Fig. 22: Caso C: Primer control.rm secuencia T1 con contraste i.v. en fase arterial. No signos de recidiva. Halo fino que sugiere cambios inflamatorios Página 77 de 80

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79 Fig. 23: Caso C: Segundo control. TC con contraste fase arterial. Se visualizan dos imagenes nodulares hipercaptantes sugestivas de progresión tumoral. Página 79 de 80

80 Conclusiones El seguimiento regular con mediante TC/RM es importante para la deteccion de restos/ progresión del tumor y para facilitar un nuevo tratamiento a tiempo. Existen hallazgos típicos en cuanto de densidad/intensidad y captación de contrate en estudios TC/RM que indican un tratamiento adecuado. Debemos ser conscientes tanto de los hallazgos típicos como de los patológicos en la zona tradada y de sus implicaciones clínicas. Bibliografía Spectrum of CT Findings after Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumors, Mi-hyun Park, Hyunchul Rhim, Young-sun Kim. RadioGraphics 2008; 28: Published online /rg Assessment of Tumor Response on MR Imaging After Locoregional Therapy. Josephina A. Vossen, Manon Buijs, Ihab R. Kamel. Tech Vasc Interventional Rad 9: Elsevier Radio-frequency Ablation of Liver Tumors: Assessment of Therapeutic Response and Complications. Haesun Choi, Evelyne M. Loyer, Ronelle A. DuBrow. RadioGraphics 2001; 21:S41-S54 Página 80 de 80