Actualización en el diagnóstico radiológico del traumatismo vertebral.

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1 Actualización en el diagnóstico radiológico del traumatismo vertebral. Poster no.: S-0543 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Garcés Redolat, A. C. Vela, A. García Gámez, L. E. Dinu, M. Marin Cardenas, J. Artigas; Zaragoza/ES Palabras clave: Análisis de resultados, TC, RM, Trauma DOI: /seram2012/S-0543 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 50

2 Objetivo docente La lesión traumática vertebral es frecuente, y sus consecuencias devastadoras. Para su valoración debe realizarse un estudio sistemático de las estructuras espinales, siendo primordial la información referente al mecanismo lesional y los patrones de imagen característicos. El radiólogo desempeña un papel fundamental en la valoración de los pacientes que han sufrido un traumatismo vertebral. Entre sus tareas fundamentales se encuentran las siguientes: Table 1: Tabla 1. Principales tares del radiólogo ante el diagnóstico de traumatismos vertebrales Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 2 de 50

3 Para realizar esta actualización, nos apoyaremos en los datos publicados hasta el momento en la literatura médica, y en una base de datos e imágenes que hemos confeccionado de casos reales atendidos en nuestro Servicio, revisando un total de 160 fracturas vertebrales producidas en 118 pacientes. Revisión del tema DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: Los datos epidemiológicos de frecuencia de lesiones vertebrales, sus causas y localización más frecuente son los que aparecen reflejados en las siguientes diapositivas para población occidental y española. (Tablas 2 y 3) Table 2: Tabla2. Epidemiología de los traumatismos vertebrales Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 3 de 50

4 Table 3: Tabla3. Datos epidemiológicos en España. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Entre Enero de 2009 y Julio de 2011 se realizaron en nuestro centro estudios de TC de cuerpo entero a 368 pacientes politraumatizados y TC centrado en columna a 41 pacientes con traumatismos espinales. En este grupo encontramos 160 lesiones vertebromedulares en 118 pacientes. Nuestros datos epidemiológicos no difieren mucho de los de la población española (Tabla 4) Página 4 de 50

5 Table 4: Tabla 4. Datos epidemiológicos en nuestro estudio. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN El promedio de edad en nuestro grupo de pacientes está en los 42 años, afectando en la mayoría de las ocasiones a varones (77,5%). La presentación clínica de las fracturas se describe en el siguiente gráfico, siendo la mayoría de ellas fracturas estables. (Tabla 5) Página 5 de 50

6 Table 5: Tabla5. Presentación clínica. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN OBTENCIÓN Y POSTPROCESO DE IMÁGENES INDICACIONES DE REALIZACIÓN DE TC: Se recomienda realizar un estudio mediante TCMD en todo paciente con traumatismo de alta energía. La Radiografía simple solo se recomienda en pacientes de bajo riesgo de lesión vertebral (Canadian C-Spine Rule o criterios Nexus para columna cervical) o cuando la TC no esté disponible. TC con cortes finos (1,25 mm) y reconstrucciones sagitales y coronales para aumentar la identificación y caracterización de las fracturas y subluxaciones. Aunque lo ideal es utilizar un TCMD de 64 detectores, con equipos de prestaciones más modestas también se pueden obtener estudios de calidad. En la bibliografía revisada se adjudica a la TC un VPN 99% para detectar lesiones ligamentarias y 100% para la detección de inestabilidad de columna. Página 6 de 50

7 Las características técnicas de la exploración mediante TC se describen a continuación: (Tabla 6) Table 6: Tabla 6. protocolo de realización de TC. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN INDICACIONES DE REALIZACIÓN DE RM: La RM permite una caracterización tisular superior y proporciona una mejor evaluación de la patología de los tejidos blandos, además de ser la única técnica de evaluación directa de la médula espinal. La información que proporciona la RM de los discos, los ligamentos, los hematomas y la médula espinal suele ser complementaria a la evaluación de la patología ósea proporcionada por la TC. La RM está indicada cuando hay un déficit neurológico o existe sospecha clínica de lesión de tejidos blandos o lesión vascular. Página 7 de 50

8 La RM también se puede utilizar para evaluar las secuelas postraumáticas, como mielomalacia, formación de cavidades intramedulares, fijación medular y fístulas arteriovenosas. En cuanto a las secuencias a realizar, adjuntamos una tabla resumen con las principales utilidades de cada una. Hay que reseñar, que cualquier estudio de RM de columna básico debe incluir una secuencia sagital T1 y sagital STIR o T2 con supresión grasa para valorar el edema óseo, una secuencia sagital T2 para valorar la médula y una secuencia de gradiente para valorar hemorragias. El resto de secuencias son complementarias, y variarán según la experiencia del radiólogo y las características de cada paciente. (Tablas 7 y 8) Table 7: Tabla 7. Protocolo de realización de RM. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 8 de 50

9 Table 8: Tabla 8. Parámetros de RM utilizados. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN CONCEPTO DE ESTABILIDAD VERTEBRAL Y CLASIFICACIÓN Resulta imprescindible determinar si una lesión vertebral es estable o inestable para decidir su tratamiento. El manejo de las lesiones estables se realiza mediante tratamiento conservador, mientras que las lesiones inestables requieren reparación quirúrgica. Estabilidad: Es la habilidad de los huesos y ligamentos para proteger la médula espinal y los nervios de la fuerzas de estrés fisiológico normal. La estabilidad depende de los huesos, el tercio posterior del disco, las facetas articulares y los ligamentos. Son lesiones inestables las que potencialmente pueden causar o empeorar síntomas neurológicos o producir deformidades vertebrales. En la Clasificación de Denis (1983) se propone el concepto de "las 3 columnas". Este modelo es útil en la comprensión del mecanismo de lesión y en la valoración de la estabilidad o inestabilidad de la columna lesionada, lo cual será determinante, como hemos explicado, para decidir el tratamiento más adecuado. (Figuras 2 y 3) Página 9 de 50

10 Fig. 2: Figura 2. Clasificación de Denis. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 10 de 50

11 Fig. 3: Figura 3. Signos de inestabilidad por columnas. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN CLASIFICACIÓN TLICS: En 2002, el Spine Trauma Study Group (STSG) desarrolló una clasificación de fracturas toracolumbares con valor pronóstico y útil para tomar decisiones terapéuticas, conocido como sistema TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score). Se basa en la morfología de la lesión, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurológico del paciente. Además, cuenta con una escala de gravedad para ayudar a decidir el tratamiento. Es un sistema abierto y en evaluación que incluye el diagnóstico por RM dentro de la valoración y el pronóstico. Su principal limitación es que solo es aplicable al territorio dorso-lumbar. (Figura 4). Página 11 de 50

12 Fig. 4: Figura 4. Clasificación TLICS. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN CLASIFICACIÓN SLIC system and severity score: En 2007 el mismo grupo de expertos del STSG desarrolló un sistema de puntuación para las fracturas de columna cervical desde C3 hasta C7 con la misma filosofía que el sistema TLICS, la SLIC (Subaxial Injury Classification). Igualmente se basa en la morfología de la lesión, el estado del complejo discoligamentario y el estado neurológico del paciente. Además para tomar la decisión del abordaje quirúrgico tiene en cuenta la presencia de factores de enfermedad preexistente como pueden ser los cambios degenerativos o la espondilitis anquilopoyética (Figura 5). Página 12 de 50

13 Fig. 5: Figura 5. Clasificación SLIC Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN PATRONES Y MECANISMOS DE LESIÓN VERTEBRAL La clasificación que nos ha parecido más útil e "ilustrativa" para determinar los diferentes tipos de mecanismos de lesiones vertebrales es la Clasificación de Daffner, que presentamos a continuación: Mecanismos de fractura por FLEXIÓN. Se pueden producir en cualquier nivel vertebral. El mecanismo de flexión se produce cuando hay una inclinación hacia delante con el punto de apoyo centrado en el tercio posterior del disco intervertebral. Esto produce compresión anterior y distracción posterior. Se subdividen a su vez en 4 tipos: - Fractura por aplastamiento Fig. 6 on page 24 Fig. 7 on page 24 Fig. 8 on page 25 - Fractura por Estallido (Predomina la compresión axial Página 13 de 50

14 y apenas hay flexión, por eso algunos autores la clasifican por separado como compresión axial pura) Fig. 9 on page 26 - Fractura Flexión - Distracción. Se subdividen a su vez en Tipo Ligamentaria Fig. 10 on page 27, Fig. 11 on page 28 y Tipo Chance Fig. 12 on page 29 - Fractura Flexión - Dislocación (o luxación). Fig. 13 on page 30 Fig. 14 on page 31 Fig. 15 on page 32 Mecanismos de fractura por EXTENSIÓN. Se produce una inclinación hacia atrás con el punto de apoyo centrado en los pilares articulares. Fig. 16 on page 33, Fig. 17 on page 34, Fig. 18 on page 35 Mecanismos de fractura por ROTACIÓN. Generalmente ocurre en la región dorsolumbar como resultado de fuerzas de torsión combinadas con compresión axial. Suele haber algún grado de flexión hacia delante o lateral. Fig. 19 on page 36, Fig. 20 on page 37 Mecanismos de fractura por CIZALLAMIENTO. Fuerzas horizontales u oblicuas sin compresión axial. Con frecuencia asociados a rotación. En el mecanismo típico la porción inferior del cuerpo está fija. Se produce distracción y dislocación horizontal u oblicua. Ocurre cuando el paciente es lanzado de un vehículo o cuando es golpeado por un gran objeto sólido. Fig. 21 on page 38, Fig. 22 on page 39 Cualquiera de ellos puede encontrarse combinado con otros. Excepto en la extensión, en todos existe cierto grado de flexión y compresión axial. En el siguiente cuadro especificamos la frecuencia de cada mecanismo de producción en nuestro grupo de pacientes. (Tabla 9) Página 14 de 50

15 Table 9: Tabla 9. porcentajes de mecanismos de producción de las fracturas vertebrales en nuestro estudio. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN FRACTURAS ESPECIALES Por sus particularidades anatómicas, es preciso estudiar por separado las fracturas del complejo C1-C2 y las fracturas de sacro. FRACTURAS DEL COMPLEJO C1-C2 Las lesiones del complejo C1-C2 suponen entre un % del total de lesiones cervicales. Las características anatómicas únicas de la unión C1-C2 hacen que se produzcan patrones lesionales que no aparecen en ninguna otra región vertebral. La bibliografía revisada clasifica las principales lesiones de este complejo según su localización anatómica en: Página 15 de 50

16 Las fracturas del atlas (Fig. 23 on page 40, Fig. 24 on page 41) suponen del 2-13 % de las fracturas cervicales, y normalmente no presentan un déficit neurológico asociado. Sí suelen acompañarse de fracturas a otros niveles de la columna cervical. La clasificación de Gehweiler las divide en cinco tipos: (Tabla 10) Table 10: Tabla 10. Clasificación de Gehweiler de las fracturas del atlas. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN En las fracturas del axis hay que destacar las de la apófisis odontoides, que llegan a aparecer en el 55% de los casos. Implican una combinación de flexión máxima, extensión o rotación con una fuerza de cizallamiento. No suelen asociar déficit neurológico. En la siguiente imagen se muestra la clasificación de Anderson y D Alonzo que las divide en 3 grupos, según su localización anatómica: (Tabla 11) Página 16 de 50

17 Table 11: Tabla 11.Clasificación de Anderson y D Alonzo de las fracturas de odontoides. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Mostramos ejemplos de fracturas de apófisis odontoides en la Fig. 25 on page 42. La espondilolistesis traumática del axis ocurre de un 4-23 % de los casos de fracturas cervicales. Conocida clásicamente como la "fractura del ahorcado" la tendencia actual es a dejar esa denominación en desuso. Se produce una avulsión del arco neural de C2 respecto al cuerpo vertebral, con la apófisis odontoides intacta. Lo producen fuerzas de compresión vertical e hiperextensión. Effendi y colaboradores las estudiaron y clasificaron según su desplazamiento y estabilidad como se muestra a continuación: (Tabla 12) Página 17 de 50

18 Table 12: Tabla 12. Clasificación de Effendi y Colaboradores del las fracturas del anillo del axis. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Mostramos ejemplos en las Fig. 26 on page 43 y Fig. 27 on page 44. La subluxación atloaxoidea se produce cuando la distancia entre la odontoides y el margen posterior del arco anterior del atlas es mayor de 3 mm en adultos y 5 mm en niños. Ocurre cuando existe una lesión en la integridad del ligamento transverso o en la odontoides. Cuando se debe a traumatismos, es una patología rara, que generalmente se asocia a fracturas de odontoides, sin embargo su frecuencia es mayor cuando existe una artritis reumatoide de base. Por último, las fracturas asociadas de C1 y C2 o fracturas atloaxoideas complejas son menos frecuentes que ambas por separado. El patrón más común es una fractura de Jefferson asociada a una fractura de odontoides tipo 2. Página 18 de 50

19 Para el estudio óptimo de la patología traumática del complejo C1-C2 se recurre al TC con reconstrucciones multiplanares que permite una valoración completa de dicho complejo. FRACTURAS DE SACRO Ocurren en el 45% de las fracturas de pelvis, y menos del 5% se presentan como lesiones aisladas. Un 25% se asocian a lesión neurológica por afectación del plexo lumbosacro, nervio ciático, cauda equina o filum terminale. Suelen verse en traumatismos de alta energía (atropellos, caídas de altura, accidentes de tráfico, colisiones, etc.) (Tabla 13) Table 13: Tabla 13. Frcturas de sacro. Epidemiología. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Existen numerosas clasificaciones y sistemas de evaluación para la valoración de las fracturas de sacro, destacamos las de Isler (Tabla 14) que evalúa aquellas fracturas que afectan a la articulación lumbosacra dividiéndolas en tres grupos teniendo en cuenta la Página 19 de 50

20 mayor línea de fractura con afectación de la articulación L5-S1, y la clasificación de Denis que las divide también en tres zonas según la región anatómica afectada. (Tabla 15) Table 14: Tabla 14. Clasificación de Isler de las fracturas de sacro. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 20 de 50

21 Table 15: Tabla 15. Clasificación de Denis de las fracturas de sacro. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Existen diversas clasificaciones que subdividen a su vez las fracturas de la zona 3 de Denis, una de ellas descriptiva según la forma de la fractura subdividiéndola según las letras a las que se parece (Tabla 16) y la de Roy-Camille según el grado de severidad (Tabla 17). Página 21 de 50

22 Table 16: Tabla 16. Clasificación descriptiva de Vaccaro de las fracturas de sacro. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN Página 22 de 50

23 Table 17: Tabla 17. Clasificación de Roy - Camile de las fracturas de sacro. Referencias: E. Garcés Redolat; Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, SPAIN En las siguientes figuras (Fig. 28 on page 45, Fig. 29 on page 46, Fig. 30 on page 47, Fig. 31 on page 48) mostramos los ejemplos más representativos de nuestros casos con las distintas clasificaciones que se puede aplicar a cada uno de ellos. Gibbons atribuyó distintos grados de lesión del sacro en relación al grado de lesión neurológica que presente el paciente, correspondiendo el grado 1 a la ausencia de lesión, en el grado 2 solo se presentan parestesias, grado 3 cuando existe una pérdida de la función motora con la función vesico-intestinal conservadas y grado 4 cuando se afecta el control vesico-intestinal. Generalmente las fracturas de sacro ocurren en el contexto de graves traumatismos en los que otras estructuras pélvicas están involucradas, tanto óseas como viscerales. La decisión de intervención quirúrgica depende de varios factores, a menudo asociados: - Fracturas del anillo pélvico: Cuando concurren fracturas del anillo pélvico y sacro se consideran inestables por lo que se precisa cirugía estabilizadora. Página 23 de 50

24 - Lesión de las facetas articulares lumbosacras (Clasificación de Isler): Tienen mayor riesgo de dislocación de la hemipelvis, y por lo tanto debería realizarse cirugía estabilizadora. - Dislocación lumbosacra, con anterolistesis L5/S1: Es muy rara, generalmente ocurre en grandes politraumatizados que no sobreviven. Si sobreviven, el tratamiento quirúrgico estabilizador es necesario. - Lesión neurológica: Debe realizarse cirugía descompresiva, que en la mayoría de los casos debe ir asociada a la cirugía estabilizadora. Cuando la clínica de cauda equina es incompleta los resultados de la cirugía son mejores que cuando se presenta clínica completa en el momento del diagnóstico. Images for this section: Fig. 6: Figura 6. Fractura por flexión aplastamiento (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 24 de 50

25 Fig. 7: Figura 7. Fractura por flexión aplastamiento (2) Página 25 de 50

26 Fig. 8: Figura 8. Fractura por flexión aplastamiento (3) Página 26 de 50

27 Fig. 9: figura 9. Fractura por flexión estallido Página 27 de 50

28 Fig. 10: Figura 10. Fractura por flexión distracción tipo ligamentaria (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 28 de 50

29 Fig. 11: Figura 11. Fractura por flexión distracción tipo ligamentaria (2) Página 29 de 50

30 Fig. 12: Figura 12. Fractura por flexión distracción tipo Chance Página 30 de 50

31 Fig. 13: Figura 13. Fractura por flexión dislocación (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 31 de 50

32 Fig. 14: Figura 14. Fractura por flexión dislocación (2) Página 32 de 50

33 Fig. 15: Figura 15. Fractura por flexión dislocación (3) Página 33 de 50

34 Fig. 16: Figura 16. Fractura por extensión (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 34 de 50

35 Fig. 17: Figura 17. Fractura por extensión (2) Página 35 de 50

36 Fig. 18: Figura 18. Fractura por extensión (3) Página 36 de 50

37 Fig. 19: Figura 19. Fractura por rotación (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 37 de 50

38 Fig. 20: Figura 20. Fractura por rotación (2) Página 38 de 50

39 Fig. 21: Figura 21. Fractura por cizallamiento (1) Dibujo elaborado por Elena Marín Fuentes Página 39 de 50

40 Fig. 22: Figura 22. Fractura por cizallamiento (2) Página 40 de 50

41 Fig. 23: figura 23. Fracturas del atlas (1) Página 41 de 50

42 Fig. 24: Figura 24. Fracturas del atlas (2) Página 42 de 50

43 Fig. 25: Figura 25. Fractura de odontoides Página 43 de 50

44 Fig. 26: Figura 26. Fracturas del anillo del axis (1) Página 44 de 50

45 Fig. 27: Figura 27. Fractura del anillo del axis (2). Página 45 de 50

46 Fig. 28: Figura 28. Fracturas de sacro (1) Página 46 de 50

47 Fig. 29: Figura 29. Fracturas de sacro (2) Página 47 de 50

48 Fig. 30: Figura 30. fracturas de sacro (3) Página 48 de 50

49 Fig. 31: Figura 31. fracturas de sacro (4) Página 49 de 50

50 Conclusiones El conocimiento de la epidemiología, mecanismo de producción, claves diagnósticas, sistemas de clasificación y la elección de la técnica de imagen a realizar resultan imprescindibles para un correcto manejo diagnóstico y terapéutico de las fracturas vertebrales. El advenimiento de los nuevos equipos TCMD que permiten reconstrucciones MPR de gran calidad ha mejorado enormemente la comprensión y evaluación del mecanismo de las lesiones, aportando datos fundamentales para la toma de decisión quirúrgica de las lesiones vertebrales. El estudio de RM complementario al estudio de TC debe realizarse en casos en que es preciso valorar con mayor detalle el estado de las estructuras ligamentarias, y por supuesto, la afectación medular cuando los pacientes presentan clínica neurológica. Las diferentes clasificaciones expuestas en este trabajo van encaminadas a facilitar la decisión terapéutica en cada caso. Cada una de ellas tiene puntos fuertes y débiles, por ello en cada centro debería usarse la clasificación considerada más adecuada en función del consenso entre radiólogos, neurocirujanos y traumatólogos. Página 50 de 50