DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA

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1 Departamento de Salud Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Oficina de Licenciamiento y Calidad de Servicios DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN ESTADÍSTICA NOMBRE DE LA FACILIDAD PERIODO DE REFERENCIA: DESDE / / HASTA / / Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Oficina de Licenciamiento y Calidad de Servicios Página 1

2 Instrucciones para completar el Formulario de Declaración Estadística 1. El formulario deberá ser sometido con la radicación de solicitud de licencia para servicios de prevención, tratamiento o rehabilitación de salud mental, drogas o alcohol. 2. El período de referencia para este Formulario de Declaración de Información Estadística es el ultimo año fiscal para todas las facilidades de servicios de salud mental, drogas o alcohol. La información ofrecida debe comprender el año fiscal especificado en la primera página. 3. Clasificación de la Facilidad: La clasificaciones de la facilidad se establecerá de acuerdo a los servicios ofrecidos durante el período de referencia. Se Seleccionara una sola alternativa 4. Recursos Humanos: Se identificaran los recursos humanos con que cuenta la Facilidad, 5. Servicios: Deberá especifica si la facilidad posee o no los servicios o si los mismos son contratados fuera de la facilidad, indicando el volumen de servicios que ofrece su facilidad. 6. Tratamientos Deberá especificar si la facilidad realiza o no los tratamientos especificados o si los mismos son contratados fuera de la facilidad, indicando el volumen de tratamientos que ofrece su facilidad. 7. Definiciones: A. Admisión; Significa la orden de ingreso a servicios de salud mental, drogas o alcohol, ya sea por ingreso voluntario o involuntario. C. Alta: Significa la orden de suspensión final o temporera de los servicios ofrecidos. D. Días Pacientes: Representa la suma total de los días de servicios ofrecidos a los beneficiarios. E. Evaluación significa el procedimiento efectuado por un psiquiatra, psicólogo clínico, u otro profesional dentro de las profesiones relacionadas a la salud mental, con facultad para diagnosticar y prescribir tratamiento dentro de su profesión o especialidad, certificado con licencia para ejercer su profesión en Puerto Rico. La evaluación será el producto de un examen directo contendrá los hallazgos al momento de llevarse a cabo. También incluirá las impresiones diagnósticas, según aplique a la situación en particular y recomendaciones específicas sobre el manejo inmediato y pronóstico de la persona, de acuerdo con las normas profesionales aceptadas para cada disciplina. F. G Página 2 Ingreso Involuntario- significa el ingreso a un servicio de salud mental, ordenado por el tribunal, luego de la evaluación de un psiquiatra en consulta con el equipo inter o multidisciplinario que certifique la necesidad de este servicio, cuando no medie el consentimiento para ello por parte del adulto o del padre o madre con patria potestad o custodia del menor o tutor legal de la persona. Ingreso Voluntario- significa la determinación hecha por un adulto con capacidad para consentir, para ingresar o ser admitido a una institución proveedora, y recibir un servicio de salud mental, luego de que el proceso evaluativo así lo determine, o la determinación hecha por el padre o madre con patria potestad, o

3 determine, o la determinación hecha por el padre o madre con patria potestad, o el tutor legal de un menor para ingresar en una Institución proveedora, siempre que la severidad de síntomas y signos así lo justifique. En ambos casos, esta determinación deberá hacerse luego de haber sido debidamente informado sobre las condiciones, derechos y obligaciones de su decisión. H. Restricción- significa la medida terapéutica que hace uso de medios físicos o mecánicos, para limitar involuntariamente el movimiento de todo o parte del cuerpo, con el fin de controlar la actividad física y proteger a la persona sujeta a la restricción, evitando que se cause daño a sí mismo, a otros o a la propiedad. El uso de medios para proteger a la persona, tales como barandas, cascos y/o mecanismos, tales como el equipo ortopédico, abrazaderas, sillas de ruedas y otros equipos o artefactos para dar soporte a la postura de la persona, o asistirlo en obtener y mantener el funcionamiento de su cuerpo, no serán considerados H. Sesiones: Significa toda intervención grupal o individual con el beneficiarios cuyo fin constituya la aplicación de modalidades terapéuticas. Cada sesión puedo incluir mas de un tratamiento o modalidad terapéutica.

4 Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Oficina de Licenciamiento y Calidad de Servicios Página 3 El período de referencia para este Formulario de Declaración de Información Estadística es el ultimo año fiscal para todas las facilidades de servicios de salud mental, drogas o alcohol. La información ofrecida debe comprender el año fiscal especificado en la primera página. SECCIÓN I: IDENTIFICACIÓN A. Clasificación de los Servicios Durante el período de referencia la facilidad ofreció servicios de: Marque una sola alternativa 1 Hospital Psiquiátrico 2 Hospital Psiquiátrico Forense 3 Centro de Salud Mental 4 Centro Comunitario de de Salud Mental 5 Clínica Ambulatoria de Salud Mental 6 Grupo de Proveedores Salud Mental 7 Centro de Desintoxicación y Tratamiento de Drogas 8 Centro de Desintoxicación y Tratamiento de Alcohol 9 Centro de Prevención para la Salud Mental, Drogas y Alcohol 10 Hogar Sustituto Salud Mental 11 Hogar Grupal Salud Mental 12 Hogar Cuidado Prolongado Salud Mental 13 Hogar Geriátrico Salud Mental 14 Hogar de Menores Salud Mental 15 Centro de Rehabilitación Psicosocial 16 B. Nombre Oficial de la Facilidad C. Dirección: Indique la dirección completa (Calle, número y cuidad o pueblo) además, indique la dirección postal. Favor de cumplimentar en letra de molde o maquinilla. Dirección Física o Teléfono: Calle, Edificio, Oficina o Carretera Urbanización, Sector, Barrio o Comunidad Dirección Postal Calle, Número, Urbanización u Oficina Municipio y Zip Code

5 D. Propietario de la Facilidad Marqué con una (X) a la izquierda una sola alternativa Gobierno Estatal Gobierno Federal Gobierno Municipal Organización, Corporación o Entidades Privadas Página 4 E. Clasificación de la Organización, Corporación o Entidades Privadas Privado Lucrativo Privado No Lucrativo Individual Asociación Unión Sociedad Iglesia Corporación Comunidad Organización Corporación Cooperativa F. Administrador de la Facilidad Marqué con una (X) a la izquierda la alternativa que aplica Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Organización de Servicios de Salud Mental Gobierno Municipal Fondo del Seguro del Estado Administración de Corrección Institución Privada G. Administradores o Propietarios Escriba comenzando en el primer encasillado a la izquierdo el Apellido Paterno, Apellido Materno y el Nombre. En Adicción escriba el número de la licencia profesional Director Ejecutivo, Administrador, Propietario o Encargado Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Profesión Número de Licencia Profesional SECCIÓN II: INFORMACIÓN SOBRE SERVICIOS A. Capacidad y Complemento de Servicios 1. de capacidad de camas de acuerdo con la Licencia (Autorizadas) 2. de Camas en Uso. B. Distribución del Complemento de Camas 1. Camas Psiquiátricas 2. Camas para Desintoxicación 3. Camas Residenciales 4. Camas Hogar

6 SECCIÓN III: RECURSOS HUMANOS Página 5 Indique el número de personas que trabajan en cada clase ocupacional, según se solicita. Informe en la columna A Personal Activo: en la Columna B Personal Consultor: en la Columna C Personal que ofrece servicios de cortesía. CLASIFICACIÓN Psiquiatras Psiquiatras Generales Psiquiatras de y Psiquiatras Forenses Neuro Psiquiatras Psiquiatras de Consulta y Enlace Psiquiatras Especialidad en Adicciones Psicólogos Psicólogos Clínicos (Doctorado) Psicólogos Clínicos (Maestría) Psicólogos Social Psicólogos Forense Psicólogos Industrial Psicólogos Clínicos Psicólogo Académico Investigativo Psicólogo Escolar Médicos Médicos Generalistas Médicos de Familia Médicos Internistas Médicos Acupunturitas Trabajadores Sociales Trabajador Social Clínico (Maestría) Trabajador Social Bachillerato Técnicos Socisociales Enfermería Enfermera Especialita Enfermera Generalista Enfermera Asociada Enfermera Prácticas Ayudante de Enfermería o Auxiliares Consejeros Consejeros en Adicción Consejeros en Rehabilitación Vocacional Terapistas Terapistas Ocupacionales Licenciado Asistente Terapia Ocupacional Licenciado Terapista Recreativo Líder Recreativo Masajistas ACTIVO CONSULTOR CORTESÍA

7 SECCIÓN III: RECURSOS HUMANOS (Continuación) Página 6 CLASIFICACIÓN Educador en Salud Farmacéuticos Licenciados Auxiliares de Farmacia Licenciados Especialista en Nutrición y Dietética Administrador de Récord Médico Técnicos y Especialistas en Récord Médico Otro Personal de Servicios Indirecto Administrador (Incluye personal Directivo como Director Clínico, Director Médico y Gerente) Asistente Administrativo (Otras posiciones administrativas) Secretarias Oficinistas Recepcionistas Operador de Cuadro Telefónico Mantenimiento, Lavandería y Limpieza Encargado de Alimentos Cocinero Guarda Almacén ACTIVO CONSULTOR CORTESÍA de Personal SECCIÓN IV: SERVICIOS El período de la información que se solicita deberá corresponder al ultimo año estadístico (período de doce meses) que la facilidad de servicios de salud mental, drogas o alcohol hay completado. Especifica si la facilidad posee o no los servicios o si los mismos son contratados fuera de la facilidad Institución con Servicios Institución sin servicios Servicios Contratados SERVICIOS Servicios Hospitalización Salud Mental Servicios Hospitalización Desintoxicación Drogas Servicios Hospitalización Desintoxicación Alcohol Indique el volumen de servicios que ofrece su facilidad. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. VOLUMEN

8 SECCIÓN IV: SERVICIOS (Continuación) Página 7 Especifica si la facilidad posee o no los servicios o si los mismos son contratados fuera de la facilidad Institución con Servicios Institución sin servicios Servicios Contratados SERVICIOS Servicios de Emergencia Psiquiátrica (24 Horas) Estabilización Psiquiátrica (23 a 7 horas) Estabilización Alcohol Estabilización Sustancias Servicios Ambulatorios de Salud Mental Ambulatorio Intensivo Hospitalización Parcial Clínicas Ambulatorias Psicología Clínicas Ambulatorias Psiquiatría Clínicas de Medicación (Inyectables) Servicios Ambulatorios Tratamiento Drogas Alcohol Servicios Ambulatorios de Desintoxicación Drogas Alcohol Servicios de Tratamiento Residencial Salud Mental Indique el volumen de servicios que ofrece su facilidad. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. VOLUMEN de Visitas de Visitas de Visitas de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes Capacidad de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas de Pacientes de Sesiones de Visitas

9 SECCIÓN IV: SERVICIOS (Continuación) Página 8 Especifica si la facilidad posee o no los servicios o si los mismos son contratados fuera de la facilidad Institución con Servicios Institución sin servicios Servicios Contratados SERVICIOS Servicios de Tratamiento Residencial Drogas Alcohol Servicios de Hogares de Salud Mental Sustituto Grupal Prolongado Servicios de Tratamiento Comunitarios Salud Mental Drogas Alcohol Indique el volumen de servicios que ofrece su facilidad. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. VOLUMEN

10 SECCIÓN V: TRATAMIENTOS Página 9 El período de la información que se solicita deberá corresponder al ultimo año estadístico (período de doce meses) que la facilidad de servicios de salud mental, drogas o alcohol hay completado. Especifica si la facilidad realiza o no los tratamientos especificados o si los mismos son contratados fuera de la facilidad Institución con Servicios Institución sin servicios Servicios Contratados TRATAMIENTO Evaluación Psiqquiátrica Evaluación Psicológica Evaluación Social Psicoanálisis Farmacoterapia Aislamientos Terapia Electroconvulsiva Restricción Física Terapia Familiar Terapia Grupal Terapia Matrimonial Terapias Individuales Terapia Ocupacional Terapia Recreativa Ingresos Involuntarios Ingresos Voluntarios SECCIÓN VI: SERVICIOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS Indique el volumen de tratamientos que ofrece su facilidad. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. Comience los encasillados de la derecho y lleno los espacios a la izquierda con ceros. VOLUMEN Indique los servicios que ofrece su facilidad y el volumen de servicios prestados durante el año. Comience con los encasillados de la derecha y rellene los espacios de la izquierda con ceros. SERVICIOS VOLUMEN Hospitales, Centros de Desintoxicación, Residenciales, Hogares 1. Número de Admisiones 2. Número de Readmisiones (30 días o menos) 3. Número de Altas 4. Número de Días Pacientes/Residentes 5. Número de Pacientes/Residentes al Finalizar el año 6. Número de Muertes Ocurridas 7. Estadía Promedio o Mediana Hospitalización Parcial 1. Número de Admisiones 2. Número de Altas 3. Número de Días Pacientes/Residentes 4. Número de Pacientes/Residentes al Finalizar el año 5. Número de Asistencia

11 SECCIÓN VI: SERVICIOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS (Continuación) Indique los servicios que ofrece su facilidad y el volumen de servicios prestados durante el año. Comience con los encasillados de la derecha y rellene los espacios de la izquierda con ceros. SERVICIOS VOLUMEN Servicios Ambulatorios 1. Número de pacientes atendidos durante el año 2. Número de casos nuevos 3. Número de sesiones individuales 4. Número de sesiones individuales 5. Número de otros servicios (ej. Cernimiento, Evaluaciones) 6. Número de Readmisiones Servicios de Emergencia 1. Número de Visitas a Sala de Emergencia 2.Número de Visitas a Sala Estabilizadora SECCIÓN VII: DESCRIPCIÓN DE MOVIMIENTO DE LOS PACIENTES QUE RECIBIERON EL SERVICIO Admisiones y Altas por Grupos de Edad y Sexo. Página 10 CATEGORÍA ADMISIONES ALTAS DE EDAD VARONES HEMBRAS VARONES HEMBRAS 0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 29 años 30 a 34 años 35 a 39 años 40 a 44 años 45 a 49 años 50 a 54 años 55 a 59 años 69 a 64 años 65 a 69 años 70 a 74 años 75 a 79 años 80 a 84 años 85 ó más años TOTAL TOTALES B. Número de Admisiones, Altas, Días Pacientes y Muertes por Sexo. INDICADOR Admisiones Altas Días Pacientes Muertes VARONES HEMBRAS TOTAL

12 Página 11 CERTIFICACIÓN Soy responsable por la información suministrada en esta Declaración de Información Estadística. A mi mejor entender es correcta y podrá estar sujeta a verificación si la Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción lo estima necesario. Nombre del Declarante Titulo del Declarante Firma del Declarante Fecha LFO/2003

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