Apollo Constellation Health (HMO) Olympus Constellation Health (PPO) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Apollo Constellation Health (HMO) Olympus Constellation Health (PPO) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Formulary ID: Version 10 Este formulario se actualizó en febrero de Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con nosotros, Constellation Health, llamando al o, para usuarios de TTY, , lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Nota a miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros o nuestro, quiere decir Constellation Health. Cuando se refiere a plan o nuestro plan, significa Apollo Constellation Health (HMO) / Olympus Constellation Health (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día en febrero de Para ver el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe usar las farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de Apollo Constellation Health (HMO) / Olympus Constellation Health (PPO)? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, nuestro plan, cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, que la receta se surta en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información sobre cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cubierta. Y0099_2015_S028 CMS Accepted Page 1 of 109

2 Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día en febrero de Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera La mayoría de los cambios en la cubierta de medicamentos se producen al comienzo de cada año (1 de enero). No obstante, durante el año, el plan podría realizar muchos tipos de cambios a la lista de medicamentos. Podemos: Agregar o quitar medicamentos de la lista de medicamentos. Trasladar medicamentos a un nivel superior o inferior de costo compartido. Agregar o quitar una restricción a la cubierta de un medicamento. Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico. En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios a la lista de medicamentos del plan. El plan le notificará si se produce un cambio en la cubierta de medicamentos que está tomando. Normalmente, le informaremos con al menos 60 días de anticipación. Sin embargo, las actualizaciones al formulario aparecerán en o también puede comunicarse con Servicio al Cliente. Los números de teléfono están en la primera y última página de este documento. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo Page 2 of 109

3 la categoría, cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 94. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 103. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que nuestro plan que no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 por receta para LYRICA. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Qué tengo que hacer para solicitar una excepción al formulario de Apollo Constellation Health (HMO) / Olympus Constellation Health (PPO)? en la página 5 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Page 3 of 109

4 Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por nuestro plan. Le puede pedir a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Apollo Constellation Health (HMO) / Olympus Constellation Health PPO)? Le puede pedir a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, tiering o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, tiering o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse severamente dañada si espera 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. Page 4 of 109

5 Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario pero su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, permitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Constellation Health tiene una política del proceso de transición para los afiliados nuevos y existentes del plan. El proceso de transición se aplica a los afiliados recientemente elegibles a un plan de Medicare Parte D de otra cubierta, la transición de los afiliados de un plan a otro después del inicio de un año del plan (es decir, después del 1 de enero), el movimiento de los afiliados dentro o fuera de las instalaciones de un LTC, o los afiliados actualmente inscritos en un plan de Constellation Health afectados por cambios en el formulario de un año del plan a otro. El copago y la participación en los costos para las reclamaciones de transición se procesan de acuerdo con el diseño de beneficio completo de la persona inscrita. Constellation Health extiende su proceso de transición de un año contrato a otro si un afiliado se inscribe en un plan con una fecha de inscripción efectiva de ya sea el 1 de noviembre o 1 de diciembre y necesite acceso a un suplido de transición. Una notificación por escrito es enviada a la persona afiliada posterior a un despacho temporero recibido durante el período de transición. El aviso está en conformidad con las guías de Medicare y contiene la siguiente información: una explicación del suplido temporero de transición que el afiliado recibió durante el período de transición, las instrucciones para trabajar con Constellation Health y el médico del afiliado para identificar alternativas terapéuticas apropiadas que se encuentran en los formularios de Constellation Health o los formularios de solicitud de excepción (disponibles para el afiliado a través de correo electrónico, página Web o fax) para los medicamentos del formulario que necesitan una autorización, una explicación del derecho del afiliado para solicitar una excepción, y una descripción del procedimiento para solicitar una Page 5 of 109

6 excepción. Para obtener más información sobre nuestra política de transición, por favor visite nuestro sitio web Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de nuestro plan, examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de nuestro plan, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Apollo Constellation Health (HMO) / Olympus Constellation Health (PPO) El formulario que comienza en la próxima página proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 103. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, ANAPROX) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna de Requisitos/Límites le dice si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Page 6 of 109

7 Constellation Health 2015 Apollo-Olympus Drug (Medicamento) ANALGESICS (ANALGÉSICOS) Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (Anti-inflamatorios No Esteroidales) ANAPROX tabs 275 mg, 550 mg 3 CATAFLAM tabs 50 mg 3 CELEBREX caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 3 QL [60/30] celecoxib caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 1 CELEBREX QL [60/30] diclofenac potassium tabs 50 mg 1 CATAFLAM diclofenac sodium dr tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 VOLTAREN diclofenac sodium tabs sr 24hr 100 mg 1 VOLTAREN XR etodolac caps 200 mg, 300 mg, tabs 400 mg, 500 mg 1 LODINE etodolac tabs sr 24hr 400 mg, 500 mg, 600 mg 1 LODINE XL FELDENE caps 10 mg, 20 mg 3 flurbiprofen tabs 100 mg, 50 mg 1 ANSAID ibuprofen tabs 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MOTRIN indomethacin caps 25 mg, 50 mg 1 INDOCIN QL [120/30] indomethacin cr caps 75 mg 1 INDOCIN QL [60/30] ketorolac inj 15 mg/ml, 30 mg/ml, 60 mg/2ml 1 TORADOL meloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg 1 MOBIC QL [30/30] MOBIC tabs 15 mg, 7.5 mg 3 QL [30/30] nabumetone tabs 500 mg, 750 mg 1 RELAFEN NAPROSYN susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg, mg NAPROSYN EC tabs 375 mg, 500 mg 3 naproxen susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 NAPROSYN naproxen ec tabs 375 mg, 500 mg 1 NAPROSYN EC naproxen sodium tabs 275 mg, 550 mg 1 ANAPROX piroxicam caps 10 mg, 20 mg 1 FELDENE sulindac tabs 150 mg, 200 mg 1 CLINORIL Page 7 of 109

8 VOLTAREN topical gel 1 % 3 VOLTAREN XR tabs sr 24hr 100 mg 3 Opioid Analgesics, Long-acting (Analgésicos Opiodes, Larga Duración) DURAGESIC 72hr td patch 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 3 QL [15/30] fentanyl 72hr patch 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr 1 DURAGESIC QL [15/30] morphine sulfate cr tabs 200 mg 1 MS CONTIN QL [60/30] morphine sulfate cr tabs 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 1 MS CONTIN QL [90/30] MS CONTIN cr tabs 200 mg 3 QL [60/30] MS CONTIN cr tabs 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg 3 QL [90/30] OXYCONTIN tabs er 12hr 80 mg 3 QL [60/30] OXYCONTIN tabs er 12hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg 3 QL [90/30] Opioid Analgesics, Short-acting (Analgésicos Opiodes, Corta Duración) acetaminophen & codeine soln mg/5ml 1 TYLENOL / CODEINE acetaminophen & codeine tabs mg 1 TYLENOL / CODEINE QL [180/30] acetaminophen & codeine tabs mg, mg 1 TYLENOL / CODEINE QL [360/30] acetaminophen & hydrocodone soln mg/15ml, tabs 1 HYCET / XODOL mg acetaminophen & hydrocodone tabs mg, mg, mg, mg, mg 1 XODOL / NORCO QL [180/30] acetaminophen & oxycodone tabs mg 1 PERCOCET QL [180/30] acetaminophen & oxycodone tabs mg 1 PERCOCET QL [240/30] acetaminophen & oxycodone tabs mg, mg 1 PERCOCET QL [360/30] acetaminophen & tramadol tabs mg 1 ULTRACET QL [240/30] ACTIQ lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 3 QL [120/30] PA Page 8 of 109

9 butalbital & acetaminophen & caffeine tabs mg 1 ESGIC QL [40/30] butorphanol inj 1 mg/ml, 2 mg/ml 1 STADOL butorphanol nasal soln 10 mg/ml 3 STADOL DEMEROL inj 100 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 PA^ DILAUDID inj 1 mg/ml, 10 mg/ml 3 DURAMORPH inj 0.5 mg/ml, 1 mg/ml 1 ESGIC tabs mg 3 QL [40/30] fentanyl citrate lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg 1 ACTIQ QL [120/30] PA HYCET soln mg/15ml 3 hydrocodone & ibuprofen tabs mg, mg 1 VICOPROFEN QL [150/30] hydromorphone inj 1 mg/ml, 10 mg/ml 1 DILAUDID LAZANDA nasal spray 100 mcg/act, 400 mcg/act 3 PA meperidine inj 100 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml 1 DEMEROL PA^ morphine sulfate soln 10 mg/5ml, 20 mg/5ml, 20 mg/ml 1 morphine sulfate tabs 15 mg, 30 mg 1 QL [120/30] NORCO tabs mg, mg, mg 3 QL [180/30] oxycodone caps 5 mg, tabs 15 mg, 30 mg, 5 mg 1 OXYIR QL [180/30] PERCOCET tabs mg 3 QL [180/30] PERCOCET tabs mg 3 QL [240/30] PERCOCET tabs mg, mg 3 QL [360/30] REPREXAIN tabs mg 3 QL [150/30] ROXICODONE tabs 15 mg, 30 mg, 5 mg 3 QL [180/30] tramadol tabs 50 mg 1 ULTRAM QL [240/30] TYLENOL/CODEINE tabs mg 3 QL [180/30] TYLENOL/CODEINE tabs mg 3 QL [360/30] ULTRACET tabs mg 3 QL [240/30] Page 9 of 109

10 ULTRAM tabs 50 mg 3 QL [240/30] VICOPROFEN tabs mg 3 QL [150/30] XODOL tabs mg 3 XODOL tabs mg, mg 3 QL [180/30] ANESTHETICS (ANESTÉSICOS) Local Anesthetics (Anestésico Local) EMLA topical cream % 3 lidocaine soln 2 %, topical gel 2 %, oint 5 % 1 XYLOCAINE lidocaine inj 0.5 % 1 XYLOCAINE PA^ lidocaine & prilocaine topical cream % 1 EMLA lidocaine patch 5 % 1 LIDODERM QL [90/30] PA LIDODERM patch 5 % 3 QL [90/30] PA XYLOCAINE inj 0.5 %, 1 % 3 PA^ ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS (TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS/CONTRA LA ADDICIÓN) Alcohol Deterrents/Anti-craving (Disuasivos de Alcohol/Anti-ansiedad) acamprosate dr tabs 333 mg 1 CAMPRAL ANTABUSE tabs 250 mg, 500 mg 3 CAMPRAL dr tabs 333 mg 3 disulfiram tabs 250 mg, 500 mg 1 ANTABUSE naltrexone tabs 50 mg 1 REVIA REVIA tabs 50 mg 3 Opioid Dependence Treatment (Tratamiento Contra la Dependencia a Opiodes) buprenorphine sl tabs 2 mg, 8 mg 1 SUBUTEX PA buprenorphine & naloxone sl tabs mg, 8-2 mg 1 SUBOXONE PA naltrexone tabs 50 mg 1 REVIA REVIA tabs 50 mg 3 SUBOXONE sl film 12-3 mg, mg, 4-1 mg, 8-2 mg 3 PA VIVITROL inj 380 mg 3 Page 10 of 109

11 ZUBSOLV sl tabs mg, mg 3 PA Opioid Reversal Agent (Reversión de Efecto Opioide) naloxone inj 0.4 mg/ml, 1 mg/ml 1 NARCAN Smoking Cessation Agents (Cesación de Fumar) BUPROBAN tabs sr 12hr 150 mg 1 CHANTIX pack mg, tabs 0.5 mg, 1 mg 3 NICOTROL inhal system 10 mg, nasal spray 10 mg/ml 3 ZYBAN SR tabs sr 12hr 150 mg 3 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (ANTI-INFLAMATORIOS) Glucocorticoids (Glucocorticoides) A-HYDROCORT inj 100 mg 1 budesonide caps sr 24hr 3 mg 1 ENTOCORT CORTEF tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 3 CORTENEMA rectal enema 100 mg/60ml 3 cortisone acetate tabs 25 mg 1 CORTONE DEPO-MEDROL inj 20 mg/ml, 40 mg/ml, 80 mg/ml 3 PA^ dexamethasone conc 1 mg/ml, elixir 0.5 mg/5ml, tabs DECADRON mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 4 mg, 6 mg, inj 10 mg/ml, 100 mg/10ml, 120 mg/30ml, 20 mg/5ml, 4 mg/ml dexamethasone tabs 1 mg, 2 mg 3 DECADRON ENTOCORT EC caps sr 24hr 3 mg 4 hydrocortisone tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 CORTEF MEDROL pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 3 methylprednisolone pack 4 mg, tabs 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 1 MEDROL mg methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml, 80 mg/ml 1 DEPO-MEDROL PA^ methylprednisolone sodium succinate inj 125 mg, 40 mg 1 SOLU-MEDROL PA^ MILLIPRED tabs 5 mg 1 ORAPRED soln 15 mg/5ml 3 PEDIAPRED soln 6.7 mg/5ml 3 prednisolone sodium phosphate soln 15 mg/5ml, ORAPRED / mg/5ml PEDIAPRED prednisone tabs 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 DELTASONE prednisone tabs 50 mg 3 DELTASONE SOLU-CORTEF inj 100 mg, 250 mg 3 SOLU-MEDROL inj 125 mg, 40 mg, 500 mg 3 PA^ Page 11 of 109

12 Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (Anti-inflamatorios No Esteroidales) ANAPROX tabs 275 mg, 550 mg 3 CATAFLAM tabs 50 mg 3 CELEBREX caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 3 QL [60/30] celecoxib caps 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 1 CELEBREX QL [60/30] diclofenac potassium tabs 50 mg 1 CATAFLAM diclofenac sodium dr tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 VOLTAREN diclofenac sodium tabs sr 24hr 100 mg 1 VOLTAREN XR etodolac caps 200 mg, 300 mg, tabs 400 mg, 500 mg 1 LODINE etodolac tabs sr 24hr 400 mg, 500 mg, 600 mg 1 LODINE XL FELDENE caps 10 mg, 20 mg 3 flurbiprofen tabs 100 mg, 50 mg 1 ANSAID ibuprofen tabs 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 MOTRIN indomethacin caps 25 mg, 50 mg 1 INDOCIN QL [120/30] indomethacin cr caps 75 mg 1 INDOCIN QL [60/30] ketorolac inj 15 mg/ml, 30 mg/ml, 60 mg/2ml 1 TORADOL meloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg 1 MOBIC QL [30/30] MOBIC tabs 15 mg, 7.5 mg 3 QL [30/30] nabumetone tabs 500 mg, 750 mg 1 RELAFEN NAPROSYN susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg, mg NAPROSYN EC tabs 375 mg, 500 mg 3 naproxen susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 NAPROSYN naproxen ec tabs 375 mg, 500 mg 1 NAPROSYN EC naproxen sodium tabs 275 mg, 550 mg 1 ANAPROX piroxicam caps 10 mg, 20 mg 1 FELDENE sulindac tabs 150 mg, 200 mg 1 CLINORIL VOLTAREN topical gel 1 % 3 VOLTAREN XR tabs sr 24hr 100 mg 3 Page 12 of 109

13 ANTIBACTERIALS (ANTIBACTERIANOS) Aminoglycosides (Aminoglicósidos) dexamethasone & tobramycin ophth susp % 1 TOBRADEX GARAMYCIN ophth soln 0.3 % 3 GENTAK ophth oint 0.3 % 1 gentamicin ophth oint 0.3 %, soln 0.3 % 1 GARAMYCIN gentamicin topical cream 0.1 %, oint 0.1 % 1 GARAMYCIN gentamicin inj 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 GARAMYCIN PA^ neomycin tabs 500 mg 1 MYCIFRADIN paromomycin caps 250 mg 1 HUMATIN streptomycin inj 1 gm 3 PA^ TOBRADEX ophth oint %, susp % 3 tobramycin ophth soln 0.3 % 1 TOBREX tobramycin inj 10 mg/ml, 40 mg/ml 1 TOBRAMYCIN PA ^ TOBREX ophth oint 0.3 %, soln 0.3 % 3 Antibacterials, Other (Antibacterianos, Otros) acetic acid otic soln 2 % 1 VOSOL acetic acid & hydrocortisone otic soln 1-2 % 1 VOSOL HC bacitracin ophth oint 500 u/gm 3 bacitracin & polymixin & neomycin & hc ophth oint 1 % 1 CORTISPORIN BACTROBAN cream 2 %, topical oint 2 % 3 chloramphenicol inj 1 gm 3 PA^ CLEOCIN caps 150 mg, 300 mg, 75 mg, topical gel 1 %, 3 soln 1 %, vaginal cream 2 %, supp 100 mg CLEOCIN inj 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, PA^ mg/6ml CLINDAGEL topical gel 1 % 3 clindamycin hcl caps 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 CLEOCIN clindamycin phosphate topical gel 1 %, soln 1 %, vaginal 1 CLEOCIN cream 2 % clindamycin phosphate inj 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 1 CLEOCIN PA^ gm/60ml, 900 mg/6ml colistimethate inj 150 mg 1 COLY-MYCIN-M PA^ COLY-MYCIN-M inj 150 mg 3 PA^ CORTISPORIN otic soln 1 % 3 CUBICIN inj 500 mg 3 PA^ FLAGYL caps 375 mg, tabs 250 mg, 500 mg 3 Page 13 of 109

14 FLAGYL ER tabs sr 24hr 750 mg 3 HIPREX tabs 1 gm 3 hydrocortisone & neomycin & polymyxin b otic soln 1 %, 1 CORTISPORIN / susp 3.5 mg/ml unit/ml-1% PEDIOTIC MACROBID caps 100 mg 3 MACRODANTIN caps 100 mg, 25 mg, 50 mg 3 MAXITROL ophth oint 0.1 %, susp 0.1 % 3 methenamine hippurate tabs 1 gm 1 HIPREX / UREX METROCREAM topical cream 0.75 % 3 METROGEL vaginal gel 0.75 % 3 METROLOTION topical lot 0.75 % 3 metronidazole caps 375 mg, tabs 250 mg, 500 mg, topical 1 FLAGYL / cream 0.75 %, gel 0.75 %, lot 0.75 %, vaginal gel 0.75 % METROCREAM / METROGEL / METROLOTION metronidazole inj 500 mg/100ml 1 FLAGYL PA^ mupirocin topical oint 2 % 1 BACTROBAN mupirocin cream 2 % 3 BACTROBAN neomycin & bacitracin & polymyxin ophth oint 400u-5mg- 1 NEOSPORIN 10000u/gm neomycin & polymyxin & dexamethasone ophth oint 0.1 %, 1 MAXITROL susp 0.1 % neomycin & polymyxin & gramicidin ophth soln 1 NEOSPORIN neomycin & polymyxin & hydrocortisone ophth susp 3 CORTISPORIN NEOSPORIN ophth soln 3 nitrofurantoin macrocrystalline caps 100 mg, 50 mg 1 MACRODANTIN nitrofurantoin monohydrate macrocrystals caps 100 mg 1 MACROBID polymyxin b & trimethoprim ophth soln u/ml-0.1 % 1 POLYTRIM POLYTRIM ophth soln u/ml-0.1 % 3 SILVADENE topical cream 1 % 3 silver sulfadiazine topical cream 1 % 1 SILVADENE SIVEXTRO tabs 200 mg 3 PA SIVEXTRO inj 200 mg 3 PA^ SYNERCID inj 500 mg ( mg) 3 PA^ trimethoprim tabs 100 mg 1 PROLOPRIM TYGACIL inj 50 mg 3 PA^ VANCOCIN caps 125 mg, 250 mg 4 vancomycin caps 125 mg, 250 mg 1 VANCOCIN vancomycin inj 1000 mg, 500 mg, 750 mg 1 VANCOMYCIN PA^ VOSOL HC otic soln 1-2 % 3 Page 14 of 109

15 XIFAXAN tabs 200 mg, 550 mg 3 ZYVOX susp 100 mg/5ml, tabs 600 mg 4 PA ZYVOX inj 2 mg/ml 4 PA # Beta-lactam, Cephalosporins (Cefalosporinas, Beta-lactámicas) cefaclor caps 250 mg, 500 mg 1 CECLOR cefaclor tabs sr 12hr 500 mg 3 CECLOR cefadroxil caps 500 mg, susp 250 mg/5ml, 500 mg/5ml, 1 DURICEF tabs 1 gm cefazolin inj 1 gm, 500 mg 1 CEFAZOLIN PA^ cefdinir caps 300 mg, susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml 1 OMNICEF cefepime inj 1 gm, 2 gm 1 MAXIPIME PA^ cefpodoxime susp 100 mg/5ml, 50 mg/5ml, tabs 100 mg, 1 VANTIN 200 mg cefprozil susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 250 mg, CEFZIL mg ceftazidime inj 1gm, 2gm 1 FORTAZ PA^ CEFTIN susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 250 mg, mg ceftriaxone inj 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg 1 ROCEPHIN PA^ cefuroxime axetil susp 125 mg/5ml, tabs 250 mg, 500 mg 1 CEFTIN cefuroxime sodium inj 1.5 gm, 750 mg 1 ZINACEF PA^ cephalexin caps 250 mg, 500 mg, susp 125 mg/5ml, KEFLEX mg/5ml FORTAZ inj 1 gm, 2 gm, 500 mg 3 PA^ KEFLEX caps 250 mg, 500 mg 3 MAXIPIME inj 1 gm, 2 gm 3 PA^ ROCEPHIN inj 1 gm, 500 mg 3 PA^ SUPRAX susp 100 mg/5ml, 200 mg/5ml, 500 mg/5ml, 3 tabs 400 mg TEFLARO inj 400 mg, 600 mg 3 PA^ ZINACEF inj 1.5 gm, 750 mg 3 PA^ Beta-lactam, Other (Beta-lactámicos, Otros) AZACTAM inj 1 gm 3 PA^ AZACTAM & DEXTROSE inj 1 gm/50 ml, 2 gm/50 ml 3 PA^ aztreonam inj 1 gm 1 AZACTAM PA^ imipenem & cilastatin inj 250 mg, 500 mg 1 PRIMAXIN INVANZ inj 1 gm 3 PA^ meropenem inj 1 gm, 500 mg 1 MERREM PA^ Page 15 of 109

16 MERREM inj 1 gm, 500 mg 3 PA^ PRIMAXIN inj 250 mg, 500 mg 3 Beta-lactam, Penicillins (Penicilinas, Beta-lactámicas) amoxicillin caps 250 mg, 500 mg, chew tabs 125 mg, AMOXIL mg, susp 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml, tabs 500 mg, 875 mg amoxicillin & k clavulanate chew tabs mg, AUGMENTIN 57 mg, susp mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, tabs mg, mg, mg amoxicillin & k clavulanate tabs sr 12hr mg 1 AUGMENTIN XR ampicillin caps 250 mg, 500 mg, susp 125 mg/5ml, PRINCIPEN mg/5ml ampicillin & sulbactam inj 10-5 gm, 2-1 gm 1 UNASYN PA^ ampicillin sodium inj 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, OMNIPEN-N PA^ mg AUGMENTIN susp mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, tabs mg, mg AUGMENTIN XR tabs sr 12hr mg 3 BICILLIN C-R inj u/2ml, u/ml 3 BICILLIN L-A inj u/2ml, u/4ml, u/ml dicloxacillin caps 250 mg, 500 mg 1 DICLOXACILLIN nafcillin inj 1 gm, 2 gm 1 NAFCILLIN PA^ penicillin g procaine inj u/ml 3 penicillin v potassium soln 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 1 VEETIDS 250 mg, 500 mg piperacillin & tazobactam inj gm, gm, 4-1 ZOSYN PA^ 0.5 gm UNASYN inj 10-5 gm, 2-1 gm 3 PA^ ZOSYN inj gm, gm, gm 3 PA^ Macrolides (Macrólidos) azithromycin susp 100 mg/5ml, 200 mg/5ml, tabs 250 mg, 1 ZITHROMAX 500 mg, 600 mg azithromycin inj 500 mg 1 ZITHROMAX PA^ BIAXIN susp 250 mg/5ml, tabs 250 mg, 500 mg 3 clarithromycin susp 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, tabs 250 mg, 500 mg 1 BIAXIN Page 16 of 109

17 ERYGEL topical gel 2 % 3 ERYPED susp 200 mg/5ml, 400 mg/5ml 3 ERYTHROCIN tabs 250 mg 1 ERYTHROCIN inj 500 mg 3 PA^ erythromycin ophth oint 5 mg/gm, topical gel 2 %, soln 2 1 ILOTYCIN / ERYGEL / % T-STAT erythromycin tabs 250 mg, 500 mg 3 erythromycin ethylsuccinate tabs 400 mg 1 E.E.S ZITHROMAX susp 100 mg/5ml, 200 mg/5ml, tabs mg, 500 mg, 600 mg ZITHROMAX inj 500 mg 3 PA^ Quinolones (Quinolonas) AVELOX tabs 400 mg 3 CILOXAN ophth soln 0.3 % 3 CIPRO susp 250 mg/5ml, 500 mg/5ml, tabs 250 mg, mg CIPRO XR tabs sr 24hr 1000 mg, 500 mg 3 CIPRODEX otic susp % 2 ciprofloxacin susp 250 mg/5ml, 500mg/5ml, tabs 250 mg, 1 CIPRO / CILOXAN 500 mg, 750 mg, ophth soln 0.3 % ciprofloxacin inj 1 %, 200 mg/20ml 1 CIPRO PA^ ciprofloxacin tabs sr 24hr 1000 mg, 500 mg 1 CIPRO XR LEVAQUIN tabs 250 mg, 500 mg, 750 mg 3 levofloxacin tabs 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 LEVAQUIN levofloxacin inj 25 mg/ml 1 LEVAQUIN PA^ MOXEZA ophth soln 0.5 % 2 moxifloxacin tabs 400 mg 1 AVELOX OCUFLOX ophth soln 0.3 % 3 ofloxacin tabs 200 mg, 300 mg, 400 mg, ophth soln 0.3 %, 1 FLOXIN / OCUFLOX otic 0.3 % VIGAMOX ophth soln 0.5 % 2 Sulfonamides (Sulfonamidas) BACTRIM tabs mg, mg 3 BLEPH-10 ophth soln 10 % 3 BLEPHAMIDE ophth oint %, susp % 3 sulfacetamide sodium ophth soln 10 % 1 BLEPH-10 sulfacetamide sodium & prednisolone ophth soln % 1 VASOCIDIN Page 17 of 109

18 sulfadiazine tabs 500 mg 3 sulfamethoxazole & trimethoprim susp mg/5ml, 1 BACTRIM / SEPTRA tabs mg, mg sulfamethoxazole & trimethoprim inj mg/5ml 3 BACTRIM / SEPTRA PA^ Tetracyclines (Tetraciclinas) demeclocycline tabs 150 mg, 300 mg 1 DECLOMYCIN doxycycline hyclate caps 100 mg, 50 mg, tabs 100 mg, 20 1 VIBRAMYCIN / mg VIBRATAB MINOCIN caps 100 mg, 50 mg, 75 mg 3 minocycline caps 100 mg, 50 mg, 75 mg 1 MINOCIN tetracycline caps 250 mg, 500 mg 3 VIBRAMYCIN caps 100 mg 3 ANTICONVULSANTS (ANTICONVULSIVANTES) Anticonvulsants, Other (Anticonvulsivantes, Otros) KEPPRA soln 100 mg/ml, tabs 1000 mg, 250 mg, 500 mg, mg KEPPRA inj 500 mg/5ml 3 PA^ KEPPRA XR tabs sr 24hr 500 mg, 750 mg 3 levetiracetam soln 100 mg/ml, tabs 1000 mg, 250 mg, KEPPRA mg, 750 mg levetiracetam inj 500 mg/5ml 1 KEPPRA PA^ levetiracetam tabs sr 24hr 500 mg, 750 mg 1 KEPPRA XR POTIGA tabs 200 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg 3 Calcium Channel Modifying Agents (Modificadores de Canales de Calcio) CELONTIN caps 300 mg 3 ethosuximide caps 250 mg, soln 250 mg/5ml 1 ZARONTIN LYRICA soln 20 mg/ml 2 LYRICA caps 225 mg, 300 mg 2 QL [60/30] LYRICA caps 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 QL [90/30] ZARONTIN caps 250 mg, soln 250 mg/5ml 3 ZONEGRAN caps 100 mg, 25 mg 3 zonisamide caps 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 ZONEGRAN Page 18 of 109

19 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents (Aumentadores del Acido Gamma-Aminobutírico) ATIVAN tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 3 QL [90/30] clonazepam tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, odt mg, KLONOPIN mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate tabs 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 1 TRANXENE QL [90/30] DEPACON inj 100 mg/ml 3 PA^ DEPAKENE caps 250 mg, syrup 250 mg/5ml 3 DEPAKOTE sprinkle caps 125 mg 3 DEPAKOTE EC dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 3 DEPAKOTE ER tabs sr 24hr 250 mg, 500 mg 3 DIASTAT ACUDIAL rectal gel 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 3 diazepam soln 1 mg/ml, 5 mg/ml, rectal gel 10 mg, 2.5 mg, 1 VALIUM / DIASTAT 20 mg diazepam tabs 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 VALIUM QL [120/30] divalproex sprinkle caps 125 mg 1 DEPAKOTE divalproex dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 1 DEPAKOTE EC divalproex tabs sr 24hr 250 mg, 500 mg 1 DEPAKOTE ER gabapentin caps 100 mg, 300 mg, 400 mg, soln NEURONTIN mg/5ml gabapentin tabs 600 mg, 800 mg 1 NEURONTIN QL [120/30] GABITRIL tabs 12 mg, 16 mg, 2 mg, 4 mg 3 KLONOPIN tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 3 lorazepam tabs 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 1 ATIVAN QL [90/30] MYSOLINE tabs 250 mg, 50 mg 3 NEURONTIN caps 100 mg, 300 mg, 400 mg, soln mg/5ml NEURONTIN tabs 600 mg, 800 mg 3 QL [120/30] ONFI susp 2.5 mg/ml 3 ONFI tabs 20 mg 3 QL [120/30] ONFI tabs 10 mg 3 QL [60/30] phenobarbital soln 20 mg/5ml 1 Page 19 of 109

20 phenobarbital tabs 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 1 QL [90/30] primidone tabs 250 mg, 50 mg 1 MYSOLINE SABRIL powder 500 mg, tabs 500 mg 3 LA tiagabine tabs 2 mg, 4 mg 1 GABITRIL TRANXENE tabs 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 3 QL [90/30] VALIUM tabs 10 mg, 2 mg, 5 mg 3 QL [120/30] valproate sodium syrup 250 mg/5ml 1 DEPAKENE valproate sodium inj 100 mg/ml 1 DEPACON PA^ valproic acid caps 250 mg 1 DEPAKENE Glutamate Reducing Agents (Reductores de Glutamato) felbamate susp 600 mg/5ml, tabs 400 mg, 600 mg 1 FELBATOL FELBATOL susp 600 mg/5ml, tabs 400 mg, 600 mg 3 FYCOMPA tabs 10 mg, 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 3 QL [30/30] LAMICTAL odt 25 mg, 5 mg, tabs 100 mg, 150 mg, mg, 25 mg LAMICTAL XR tabs sr 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, mg, 300mg, 50 mg lamotrigine odt 25 mg, 5 mg, tabs 100 mg, 150 mg, LAMICTAL mg, 25 mg lamotrigine tabs sr 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 1 LAMICTAL XR 300mg, 50 mg TOPAMAX sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg, mg, 25 mg, 50 mg topiramate sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg, TOPAMAX mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR caps sr 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 3 Sodium Channel Agents (Canales de Sodio) APTIOM tabs 200 mg, 400 mg, 800 mg 3 QL [30/30] APTIOM tabs 600 mg 3 QL [60/30] BANZEL susp 40 mg/ml, tabs 200 mg, 400 mg 3 carbamazepine chew tabs 100 mg, susp 100 mg/5ml, tabs 200 mg 1 TEGRETOL Page 20 of 109

21 carbamazepine tabs sr 12hr 200 mg, 400 mg 1 TEGRETOL XR DILANTIN caps 100 mg, 30 mg, chew tabs 50 mg, susp mg/5ml oxcarbazepine susp 300 mg/5ml, tabs 150 mg, 300 mg, TRILEPTAL mg OXTELLAR XR tabs sr 24hr 150 mg, 300 mg, 600 mg 3 PEGANONE tabs 250 mg 3 phenytoin caps 100 mg, chew tabs 50 mg, susp 125 mg/5ml 1 DILANTIN phenytoin inj 50 mg/ml 1 DILANTIN PA^ TEGRETOL susp 100 mg/5ml, tabs 200 mg 3 TEGRETOL-XR tabs sr 24hr 100 mg, 200 mg, 400 mg 3 TRILEPTAL susp 300 mg/5ml, tabs 150 mg, 300 mg, mg VIMPAT soln 10 mg/ml, tabs 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 3 mg VIMPAT inj 10 mg/ml 3 PA^ ANTIDEMENTIA AGENTS (ANTIDEMENCIA) Antidementia Agents, Other (Antidemencia, Otros) ergoloid tabs 1 mg 1 Cholinesterase Inhibitors (Inhibidores de Colinesterasa) ARICEPT odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 23 mg, 5 mg 3 QL [30/30] donepezil odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 23 mg, 5 mg 1 ARICEPT QL [30/30] EXELON 24hr td patch 13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr 3 QL [30/30] EXELON caps 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 3 QL [60/30] galantamine soln 4 mg/ml 1 RAZADYNE galantamine tabs 12 mg, 4 mg, 8 mg 1 RAZADYNE QL [60/30] galantamine caps sr 24hr 16 mg, 24 mg, 8 mg 1 RAZADYNE ER QL [30/30] RAZADYNE soln 4 mg/ml 3 RAZADYNE tabs 12 mg, 4 mg, 8 mg 3 QL [60/30] RAZADYNE ER caps sr 24hr 16 mg, 24 mg, 8 mg 3 QL [30/30] Page 21 of 109

22 rivastigmine caps 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg 1 EXELON QL [60/30] N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist (Antagonista del Receptor NMDA) NAMENDA caps sr 24hr pack 7 mg & 14 mg & 21 mg & 2 28 mg NAMENDA caps sr 24hr 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg 2 QL [30/30] NAMENDA soln 2 mg/ml 3 NAMENDA tabs 10 mg, 5 mg, pack 5 mg & 10 mg 3 ANTIDEPRESSANTS (ANTIDEPRESIVOS) Antidepressants, Other (Antidepresivos, Otros) ABILIFY soln 1 mg/ml 3 ABILIFY inj 9.75 mg/1.3ml 3 PA^ ABILIFY tabs 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 3 QL [30/30] ABILIFY odt 15 mg 3 QL [60/30] ABILIFY odt 10 mg 3 QL [90/30] ABILIFY inj 300 mg, 400 mg 4 PA^ bupropion tabs 100 mg, 75 mg 1 WELLBUTRIN bupropion tabs sr 12hr 100 mg, 150 mg, 200 mg 1 WELLBUTRIN SR QL [60/30] bupropion tabs sr 24hr 150 mg, 300 mg 1 WELLBUTRIN XL QL [30/30] mirtazapine odt 15 mg, 30 mg, 45 mg, tabs 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1 REMERON QL [30/30] quetiapine tabs 300 mg, 400 mg 1 SEROQUEL QL [60/30] quetiapine tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 SEROQUEL QL [90/30] REMERON odt 15 mg, 30 mg, 45 mg, tabs 15 mg, 30 mg, 45 mg 3 QL [30/30] SEROQUEL tabs 300 mg, 400 mg 3 QL [60/30] Page 22 of 109

23 SEROQUEL tabs 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 3 QL [90/30] SEROQUEL XR tabs sr 24hr 150 mg, 200 mg, 50 mg 2 QL [30/30] SEROQUEL XR tabs sr 24hr 300 mg, 400 mg 2 QL [60/30] WELLBUTRIN tabs 100 mg, 75 mg 3 WELLBUTRIN SR tabs sr 12hr 100 mg, 150 mg, 200 mg 3 QL [60/30] WELLBUTRIN XL tabs sr 24hr 150 mg, 300 mg 3 QL [30/30] Monoamine Oxidase Inhibitors (Inhibidores de Monoamina Oxidasa) EMSAM td patch 12 mg/24hr, 6 mg/24hr, 9 mg/24hr 3 QL [30/30] MARPLAN tabs 10 mg 3 NARDIL tabs 15 mg 3 PARNATE tabs 10 mg 3 phenelzine sulfate tabs 15 mg 1 NARDIL tranylcypromine tabs 10 mg 1 PARNATE SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors / Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors) (SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación Selectiva de Serotonina / Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)) BRINTELLIX tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 3 QL [30/30] CELEXA tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg 3 QL [30/30] citalopram soln 10 mg/5ml 1 CELEXA citalopram tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 CELEXA QL [30/30] CYMBALTA ec caps 30 mg, 60 mg 3 QL [60/30] CYMBALTA ec caps 20 mg 3 QL [90/30] duloxetine ec caps 30 mg, 60 mg 1 CYMBALTA QL [60/30] duloxetine ec caps 20 mg 1 CYMBALTA QL [90/30] EFFEXOR XR caps sr 24hr 150 mg, 37.5 mg 3 QL [30/30] Page 23 of 109

24 EFFEXOR XR caps sr 24hr 75 mg 3 QL [90/30] escitalopram soln 5 mg/5ml 1 LEXAPRO escitalopram tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 LEXAPRO QL [30/30] FETZIMA caps sr 24hr pack 20 mg & 40 mg 3 FETZIMA caps sr 24hr 120 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 3 QL [30/30] fluoxetine soln 20 mg/5ml 1 PROZAC fluoxetine caps 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 PROZAC QL [60/30] fluvoxamine tabs 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 LUVOX QL [90/30] LEXAPRO soln 5 mg/5ml 3 LEXAPRO tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 3 QL [30/30] maprotiline tabs 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 LUDIOMIL nefazodone tabs 150 mg 3 SERZONE QL [120/30] nefazodone tabs 100 mg, 250 mg, 50 mg 3 SERZONE QL [60/30] nefazodone tabs 200 mg 3 SERZONE QL [90/30] paroxetine hcl tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 PAXIL QL [30/30] paroxetine hcl tabs 30 mg 1 PAXIL QL [60/30] paroxetine hcl tabs sr 24hr 12.5 mg, 25 mg 1 PAXIL CR QL [30/30] paroxetine hcl tabs sr 24hr 37.5 mg 1 PAXIL CR QL [60/30] PAXIL susp 10 mg/5ml 3 PAXIL tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg 3 QL [30/30] PAXIL tabs 30 mg 3 QL [60/30] PAXIL CR tabs sr 24hr 12.5 mg, 25 mg 3 QL [30/30] PAXIL CR tabs sr 24hr 37.5 mg 3 QL [60/30] Page 24 of 109

25 PRISTIQ SR tabs sr 24hr 100 mg, 50 mg 3 QL [30/30] PROZAC caps 10 mg, 20 mg, 40 mg 3 QL [60/30] sertraline conc 20 mg/ml 1 ZOLOFT sertraline tabs 25 mg, 50 mg 1 ZOLOFT QL [30/30] sertraline tabs 100 mg 1 ZOLOFT QL [60/30] trazodone tabs 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg 1 DESYREL venlafaxine tabs 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg 1 EFFEXOR venlafaxine caps sr 24hr 150 mg, 37.5 mg 1 EFFEXOR XR QL [30/30] venlafaxine caps sr 24hr 75 mg 1 EFFEXOR XR QL [90/30] VIIBRYD tabs 10 mg, 20 mg, 40 mg 3 QL [30/30] ZOLOFT conc 20 mg/ml 3 ZOLOFT tabs 25 mg, 50 mg 3 QL [30/30] ZOLOFT tabs 100 mg 3 QL [60/30] Tricyclics (Tricíclicos) amitriptyline tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 1 ELAVIL 75 mg amoxapine tabs 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 3 ASENDIN ANAFRANIL caps 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 clomipramine caps 25 mg, 50 mg, 75 mg 1 ANAFRANIL desipramine tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 1 NORPRAMIN 75 mg doxepin caps 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 1 ADAPIN mg, conc 10 mg/ml imipramine hcl tabs 10 mg, 25 mg, 50 mg 1 TOFRANIL NORPRAMIN tabs 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 3 mg, 75 mg nortriptyline caps 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, soln 10 1 PAMELOR mg/5ml PAMELOR caps 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 perphenazine & amitriptyline tabs 10-2 mg, 10-4 mg, 25-2 mg, 25-4 mg, 50-4 mg 1 TRIAVIL Page 25 of 109

26 protriptyline tabs 10 mg, 5 mg 1 VIVACTIL SURMONTIL caps 100 mg, 25 mg, 50 mg 3 TOFRANIL tabs 10 mg, 25 mg, 50 mg 3 VIVACTIL tabs 10 mg, 5 mg 3 ANTIEMETICS (ANTIEMÉTICOS) Antiemetics, Other (Antieméticos, Otros) chlorpromazine tabs 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 1 THORAZINE mg chlorpromazine inj 25 mg/ml 3 THORAZINE COMPAZINE tabs 10 mg, 5 mg 3 diphenhydramine inj 50 mg/ml 1 BENADRYL meclizine tabs 12.5 mg, 25 mg 1 ANTIVERT metoclopramide soln 5 mg/5ml, tabs 10 mg, 5 mg 1 REGLAN metoclopramide inj 5 mg/ml 3 REGLAN perphenazine tabs 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 TRILAFON PHENERGAN inj 25 mg/ml, 50 mg/ml 3 prochlorperazine tabs 10 mg, 5 mg, inj 5 mg/ml, rectal 1 COMPAZINE supp 25 mg promethazine syrup 6.25 mg/5ml, tabs 12.5 mg, 25 mg, 50 1 PHENERGAN mg, inj 25 mg/ml, 50 mg/ml, rectal supp 12.5 mg, 25 mg PROMETHEGAN rectal supp 50 mg 1 REGLAN tabs 10 mg, 5 mg 3 TRANSDERM SCOP td patch 72hr 1.5 mg 3 Emetogenic Therapy Adjuncts (Adjuvantes para Terapia Emetogénica) dronabinol caps 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 MARINOL EMEND caps 125 mg, 40 mg, 80 mg, pack 80&125 mg 2 PA^ MARINOL caps 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 3 ondansetron odt 4 mg, 8 mg, tabs 4 mg, 8 mg, inj 4 1 ZOFRAN PA^ mg/2ml, 40 mg/20ml ZOFRAN odt 4 mg, 8 mg, tabs 4 mg, 8 mg, inj 40 mg/20ml 3 PA^ ANTIFUNGALS (ANTIFUNGALES) Antifungals (Antifungales) ABELCET inj 5 mg/ml 3 PA^ AMBISOME inj 50 mg 3 PA^ Page 26 of 109

27 amphothericin b inj 50 mg 1 FUNGIZONE PA^ ANCOBON caps 250 mg, 500 mg 3 CANCIDAS inj 50 mg, 70 mg 4 PA^ ciclopirox topical cream 0.77 %, gel 0.77 %, nail lacquer 1 LOPROX / PENLAC 8 %, shampoo 1 %, susp 0.77 % clotrimazole troche 10 mg, topical cream 1 %, soln 1 % 1 MYCELEX clotrimazole & betamethasone topical cream %, lot 1 LOTRISONE % DIFLUCAN susp 10 mg/ml, 40 mg/ml, tabs 100 mg, mg, 200 mg, 50 mg econazole topical cream 1 % 1 SPECTAZOLE ERAXIS inj 100 mg, 50 mg 3 PA^ fluconazole susp 10 mg/ml, 40 mg/ml, tabs 100 mg, DIFLUCAN mg, 200 mg, 50 mg fluconazole & dextrose inj 200 mg/100ml, 400 mg/200ml 1 DIFLUCAN PA^ flucytosine caps 250 mg, 500 mg 1 ANCOBON GRIS-PEG tabs 125 mg, 250 mg 3 griseofulvin microsize tabs 500 mg 1 GRIFULVIN griseofulvin ultramicrosize tabs 125 mg, 250 mg 1 GRIS-PEG itraconazole caps 100 mg 1 SPORANOX ketoconazole tabs 200 mg, topical cream 2 %, shampoo 2 1 NIZORAL % LAMISIL tabs 250 mg 3 LOPROX topical shampoo 1 % 3 LOTRISONE topical cream % 3 MYCAMINE inj 50 mg 3 PA^ MYCAMINE inj 100 mg 4 PA^ NATACYN ophth susp 5 % 3 NIZORAL topical shampoo 2 % 3 NOXAFIL dr tabs 100 mg, susp 40 mg/ml 3 nystatin susp u/ml, tabs u, topical cream 1 NYSTATIN u/gm, oint u/gm nystatin & triamcinolone topical cream u/gm- 1 MYCOLOG %, oint u/gm-% PENLAC nail lacquer 8 % 3 SPORANOX caps 100 mg 3 TERAZOL vaginal cream 0.4 %, 0.8 %, supp 80 mg 3 terbinafine tabs 250 mg 1 LAMISIL terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 %, supp 80 mg 1 TERAZOL VFEND susp 40 mg/ml, tabs 200 mg, 50 mg 3 Page 27 of 109

28 VFEND inj 200 mg 3 PA^ voriconazole susp 40 mg/ml, tabs 200 mg, 50 mg 1 VFEND voriconazole inj 200 mg 1 PA^ ANTIGOUT AGENTS (ANTIGOTA) Antigout Agents (Antigota) allopurinol tabs 100 mg, 300 mg 1 ZYLOPRIM colchicine & probenecid tabs mg 1 COLBENEMID COLCRYS tabs 0.6 mg 3 probenecid tabs 500 mg 1 BENEMID ZYLOPRIM tabs 100 mg, 300 mg 3 ANTIMIGRAINE AGENTS (ANTIMIGRAÑA) Ergot Alkaloids (Alcaloides de Ergotamina) D.H.E 45 inj 1 mg/ml 3 PA^ dihydroergotamine inj 1 mg/ml 1 D.H.E 45 PA^ ERGOMAR sl tabs 2 mg 3 Prophylactic (Profilaxis) DEPAKENE caps 250 mg 3 DEPAKOTE sprinkle caps 125 mg 3 DEPAKOTE EC dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 3 DEPAKOTE ER tabs sr 24hr 250 mg, 500 mg 3 divalproex sprinkle caps 125 mg 1 DEPAKOTE divalproex dr tabs 125 mg, 250 mg, 500 mg 1 DEPAKOTE EC divalproex tabs sr 24hr 250 mg, 500 mg 1 DEPAKOTE ER timolol maleate tabs 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 BLOCADREN TOPAMAX sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg, mg, 25 mg, 50 mg topiramate sprinkle caps 15 mg, 25 mg, tabs 100 mg, TOPAMAX mg, 25 mg, 50 mg valproic acid caps 250 mg 1 DEPAKENE Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists (Agonistas del Receptor de Serotonina) ALSUMA inj 6 mg/0.5ml 3 AMERGE tabs 1 mg, 2 mg 3 QL [9/30] IMITREX inj 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 3 Page 28 of 109

29 IMITREX tabs 25 mg, 50 mg 3 QL [18/30] IMITREX tabs 100 mg 3 QL [9/30] MAXALT odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 5 mg 3 naratriptan tabs 1 mg, 2 mg 1 AMERGE QL [9/30] rizatriptan odt 10 mg, 5 mg, tabs 10 mg, 5 mg 1 MAXALT sumatriptan inj 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml 1 IMITREX sumatriptan tabs 25 mg, 50 mg 1 IMITREX QL [18/30] sumatriptan tabs 100 mg 1 IMITREX QL [9/30] ANTIMYASTHENIC AGENTS (ANTIMIASTÉNICOS) Parasympathomimetics (Parasimpatomiméticos) guanidine tabs 125 mg 3 MESTINON syrup 60 mg/5ml, tabs 60 mg 3 MESTINON TIMESPAN cr tabs 180 mg 3 pyridostigmine tabs 60 mg 1 MESTINON ANTIMYCOBACTERIALS (ANTIMICOBACTERIANOS) Antimycobacterials, Other (Antimicobacterianos, Otros) dapsone tabs 100 mg, 25 mg 2 MYCOBUTIN caps 150 mg 3 rifabutin caps 150 mg 1 MYCOBUTIN Antituberculars (Antituberculosos) CAPASTAT inj 1 gm 3 PA^ ethambutol tabs 100 mg, 400 mg 1 MYAMBUTOL isoniazid tabs 100 mg, 300 mg 1 isoniazid syrup 50 mg/5ml 3 MYAMBUTOL tabs 100 mg, 400 mg 3 PASER cr granules pack 4 gm 3 pyrazinamide tabs 500 mg 1 RIFADIN caps 150 mg, 300 mg 3 RIFADIN inj 600 mg 3 PA^ RIFAMATE caps mg 3 Page 29 of 109

30 rifampin caps 150 mg, 300 mg 1 RIFADIN rifampin inj 600 mg 1 RIFADIN PA^ RIFATER tabs mg 3 SIRTURO tabs 100 mg 4 PA TRECATOR tabs 250 mg 3 ANTINEOPLASTICS (ANTINEOPLÁSICOS) Alkylating Agents (Alquilantes) HEXALEN caps 50 mg 3 LEUKERAN tabs 2 mg 2 lomustine caps 10 mg, 40 mg, 100 mg 3 CEENU MATULANE caps 50 mg 4 TREANDA 0.45 mg/0.5ml 4 PA^ Antiandrogens (Antiandrógenos) bicalutamide tabs 50 mg 1 CASODEX QL [30/30] CASODEX tabs 50 mg 3 flutamide caps 125 mg 1 EULEXIN NILANDRON tabs 150 mg 3 QL [60/30] XTANDI caps 40 mg 4 QL [120/30] PA ZYTIGA tabs 250 mg 4 PA Antiangiogenic Agents (Antiangiogénicos) POMALYST caps 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg 4 PA LA REVLIMID caps 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 25 mg, 5 4 PA LA mg THALOMID caps 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 4 PA Antiestrogens/Modifiers (Antiestrógenos/Modificadores) EMCYT caps 140 mg 3 FARESTON tabs 60 mg 3 QL [30/30] FASLODEX inj 250 mg/5ml 3 PA^ SOLTAMOX soln 10 mg/5ml 3 tamoxifen tabs 10 mg, 20 mg 1 NOLVADEX Page 30 of 109

31 Antimetabolites (Antimetabolitos) ALIMTA inj 100 mg, 500 mg 4 PA^ azacitidine inj 100 mg 1 VIDAZA PA^ HYDREA caps 500 mg 3 hydroxyurea caps 500 mg 1 HYDREA mercaptopurine tabs 50 mg 1 PURINETHOL PURINETHOL tabs 50 mg 3 PURIXAN susp 2000 mg/100ml 4 TABLOID tabs 40 mg 3 VALCHLOR topical gel 0.16 % 4 VIDAZA inj 100 mg 4 PA^ Antineoplastics, Others (Antineoplásicos, Otros) amifostine inj 500 mg 3 ETHYOL PA^ BELEODAQ inj 500 mg 4 PA^ bleomycin inj 15 u, 30 u 1 BLENOXANE PA^ CAMPTOSAR inj 100 mg/5ml, 300 mg/15ml, 40 mg/2ml 3 PA^ ELITEK inj 1.5 mg, 7.5 mg 4 PA^ ERWINAZE inj u 4 PA^ irinotecan inj 100 mg/5ml, 40 mg/2ml, 500 mg/25ml 1 CAMPTOSAR PA^ ISTODAX inj 10 mg 4 PA^ leucovorin tabs 5 mg 1 LEUCOVORIN leucovorin inj 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg 1 LEUCOVORIN PA^ mesna inj 100 mg/ml 1 MESNEX PA^ MESNEX tabs 400 mg 3 MESNEX inj 100 mg/ml 3 PA^ mitoxantrone inj 20 mg/10ml, 25 mg/12.5ml, 30mg/15ml 1 NOVANTRONE PA^ ONCASPAR inj 750 u/ml 4 PA^ PROLEUKIN inj 22 mu 4 PA^ SYLATRON inj 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg, kit 4 x PA mcg, 4 x 444 mcg, 4 x 888mcg SYNRIBO inj 3.5 mg 4 PA # TRISENOX inj 10 mg/10ml 3 PA^ VELCADE inj 3.5 mg 4 PA^ ZOLINZA caps 100 mg 4 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation (Inhibidores de Aromatasa, 3ra generación) anastrozole tabs 1 mg 1 ARIMIDEX QL [30/30] Page 31 of 109